CARTA DE AUTORIZACIÓN DE LOS AUTORES PARA LA CONSULTA, REPRODUCCIÓN PARCIAL O TOTAL Y PUBLICACIÓN ELECTRÓNICA DEL TEXTO COMPLETO
1 Bogotá, D.C., 07 de Diciembre de 2009
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Trabajo de Grado X Tesis Señores
BIBLIOTECA GENERAL
Cuidad
Estimados Señores:
Yo, Jeannette Rocío Hoyos Segura identificada con C.C. No 52909727 de Bogotá autora del trabajo de grado titulado: Determinación de la calidad de vida del paciente cardiovascular asistente al programa de rehabilitación cardiaca en fase II en una institución de IV nivel en la ciudad de Bogotá presentado en el año de 2009 como requisito para optar el título de Enfermera; autorizo a la Biblioteca General de la Universidad Javeriana para que con fines académicos:
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De conformidad con lo establecido en el artículo 30 de la Ley 23 de 1982 y el artículo 11 de la Decisión Andina 351 de 1993, “Los derechos morales sobre el trabajo son propiedad de los autores”, los cuales son irrenunciables, imprescriptibles, inembargables e inalienables.
Firma y documento de identidad
Jeannette Rocío Hoyos Segura
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO DE GRADO AUTOR O AUTORES
Apellidos Completos Nombres Completos
Hoyos Segura Jeannette Rocío
DIRECTOR (ES)
Apellidos Completos Nombres Completos
Ortiz
Gonzales
Consuelo
Priscila
ASESOR (ES) O CODIRECTOR
Apellidos Completos Nombres Completos
Achury Saldaña
Rodríguez Colmenares
Diana Marcela
Sandra Mónica
FACULTAD: Enfermería
PROGRAMA: Carrera X Especialización _____ Maestría ____ Doctorado ___
NOMBRE DEL PROGRAMA: Enfermería
TRABAJO PARA OPTAR EL TÍTULO DE: profesional en Enfermería
TÍTULO COMPLETO DEL TRABAJO DE GRADO O TESIS: Determinación de la calidad de vida del paciente con enfermedad cardiovascular asistente al programa de rehabilitación cardiaca en fase II en una institución de IV nivel en la ciudad de Bogotá.
CIUDAD: BOGOTA AÑO DE PRESENTACIÓN DEL TRABAJO DE GRADO:2009
NÚMERO DE PÁGINAS: 131
TIPO DE ILUSTRACIONES:
DESCRIPTORES O PALABRAS CLAVES EN ESPAÑOL E INGLÉS:
ESPAÑOL INGLÉS
Rehabilitación Cardiaca Cardiac Rehabilitation Fase II Phase II
Calidad de vida Quality of life
Enfermedad Cardiovascular Cardiovascular disease Instrumento Mac-New MacNew Instrument
Beneficios de la rehabilitación cardiaca Benefits of cardiac rehabilitation Instrumentos de calidad de vida Quality of life instruments
DETERMINACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ASISTENTE AL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDIACA EN FASE II EN UNA INSTITUCIÓN DE IV NIVEL
EN LA CIUDAD DE BOGOTÁ.
RESUMEN
intervenciones tradicionalmente centradas en parámetros biomédicos paralelamente se está utilizando la CV que permite hacer una evaluación mas compresiva e integral desde el punto de vista del paciente; no obstante a nivel nacional no se encontraron estudios al respecto. Objetivo general: Determinar la CV del paciente con EC asistente al programa de rehabilitación cardiaca en fase II. Metodología: Estudio evaluativo pre-test y post prospectivo longitudinal, participaron 30 pacientes con EC asistentes al programa de rehabilitación cardiaca en fase II. Resultados: La mayoría de los pacientes eran hombres adulto medio, casados, trabajadores, convivían predominantemente con su conyugue e hijos; su nivel de escolaridad y socioeconómico fue alto. Su CV a nivel global como por dimensiones, mejoró al finalizare la fase II, sobre todo en la dimensión emocional, seguida por la física y social exceptuando los ítems de ansiedad, estrés y sobreprotección.
DETERMINING THE QUALITY OF LIFE FOR PATIENTS WITH
CARDIOVASCULAR WIZARD CARDIAC REHABILITATION PROGRAM IN PHASE II IN AN INSTITUTION OF IV LEVEL IN THE BOGOTA CITY
ABSTRACT
interventions. These traditional practices are based on biometrics parameters that allows to have a more detail evaluation from the patient point of view. Unfortunaly, at National level there are no studies to show any significant advances to this matter.
Objective: To determine the QOL of the patient with CHD wizard cardiac rehabilitation program in Phase II.
Methodology: evaluate pre-test and post prospective longitudinal, involving 30 patients with CHD attending the cardiac rehabilitation program in Phase II.
DETERMINACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR QUE ASISTE AL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDIACA EN UNA INSTITUCIÓN DE IV NIVEL EN LA
CIUDAD DE BOGOTÁ.
JEANNETTE ROCÍO HOYOS SEGURA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE ENFERMERÍA PREGRADO EN ENFERMERÍA
DETERMINACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR QUE ASISTE AL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDIACA EN UNA INSTITUCIÓN DE IV NIVEL EN LA
CIUDAD DE BOGOTÁ.
JEANNETTE ROCÍO HOYOS SEGURA
Trabajo presentado como requisito para optar al título de profesional en Enfermería
ASESORAS
Diana Marcela Achury Saldaña
Enfermera. Magister en Enfermería, con énfasis en Cardiovascular
Sandra Mónica Rodríguez Colmenares
Enfermera. Especialista en Cardio-respiratorio. Aspirante al título de Magister en Política social
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE ENFERMERIA PREGRADO EN ENFERMERIA
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Nota de Aceptación
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Firma Presidente del Jurado
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Firma del jurado
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Firma del jurado
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DEDICATORIA
“A Dios, que me ha acompañado a lo largo de mi vida, quien me guía y me protege, por darme salud y la oportunidad de vivir y cumplir con mi sueño.
A mis padres Rosalba y José, por su amor, apoyo incondicional, comprensión y paciencia que día a día se convirtieron en el motor que me dio impulso y las ganas de seguir estudiando y pensar no solo en el presente si no en el futuro. Por ser padres ejemplares.
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AGRADECIMIENTOS
Dar gracias resulta ser una labor no muy fácil, nunca son suficientes las palabras, hace falta el gesto adecuado que corrobore la gratitud que se tiene, hoy con nostalgia, alegría y satisfacción quiero dar gracias; primordialmente a Dios que permitió que todo esto fuera una hermosa realidad y me dio la posibilidad de construir lo que hoy por hoy soy.
A mis profesoras Diana Marcela Achury Saldaña y Sandra Mónica Rodríguez Colmenares quiénes gracias a sus conocimientos y sabiduría supieron guiarme de manera adecuada, corrigiendo a tiempo errores y dando palabras de aliento que sirvieron como uno de los motivos que me impulsaba a seguir adelante, siempre mostrándose como un buen ejemplo a seguir.
A la Jefe Carmen Beatriz Peña, enfermera de la unidad de cardiología del Hospital Universitario San Ignacio, que me colaboró en el transcurso de esta investigación, a los pacientes asistentes al programa de rehabilitación cardiaca que me ayudaron en la realización de este estudio, a Lina y Jenny por su apoyo en el transcurso de esta investigación.
4
CONTENIDO
Pág.
INTRODUCCION 11
1. MARCO REFERENCIAL 14
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 14
1.2 DEFINICIÓN OPERATIVA DE TÉRMINOS 21
1.3 JUSTIFICACIÓN 23
1.4 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS 27
1.4.1 Objetivo General 27
1.4.2 Objetivos Específicos 27
1.5 Propósitos 28
2. MARCO TEORICO 29
2.1 CONTEXTO EPIDEMIOLÓGICO DE LAS ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES 29
2.2 PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDIACA 38
2.2.1 Fases de la rehabilitación cardiaca 45
2.2.1.1 Fase I o fase intrahospitalaria 45
2.2.1.2 Fase II o fase activa 46
2.2.1.3 Fase III o fase de mantenimiento 53
2.2.1.4 Fase IV o de evaluación y seguimiento 54 2.2.2 Componentes de las sesiones de rehabilitación cardiaca 54
2.3 CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE CARDIOVASCULAR 54
2.3.1 Dimensión física 59
2.3.2 Dimensión social 62
2.3.3 Dimensión emocional 65
2.4 HERRAMIENTAS PARA LA DETERMINACION DE LA CALIDAD DE
VIDA 68
2.4.1 Instrumentos Genéricos 68
2.4.2 Instrumentos Específicos 72
3. MARCO METODOLÓGICO 77
3.1 TIPO DE DISEÑO 77
3.2 POBLACIÓN DE ESTUDIO 77
3.3 CALCULO DEL TAMAÑO DE MUESTRA 77
3.4 TIPO DE MUESTREO 77
5
3.6 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 78
3.7 PROCEDIMIENTO 78
3.7.1 Primera fase 78
3.7.2 Segunda fase 78
3.7.3 Tercera fase 80
3.8 CONSIDERACIONES ÉTICAS 80
4. PRESENTACION Y ANALISIS DE RESULTADOS 81
4.1 DESCRIPCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS
SOCIODEMOGRÁFICAS 81
4.2 DESCRIPCIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA GLOBAL 92 4.3 DESCRIPCIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA POR DIMENSIONES 95 4.3.1 Descripción de la calidad de vida dimensión física 95 4.3.2 Descripción de la calidad de vida dimensión social 101 4.3.3 Descripción de la calidad de vida dimensión emocional 104
5. CONCLUSIONES 110
6. RECOMENDACIONES 113
BIBLIOGRAFIA 125
6
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Escala de Borg para determinar la percepción del esfuerzo físico
durante el ejercicio. 51
Tabla 2. Relación de la dimensión física, social y emocional con el MacNew
QLMI-2. 76
Tabla 3. Rangos ponderales establecidos para determinar los niveles de calidad de vida global y por dimensiones. 79
Tabla 4. Características sociodemográficas de los pacientes asistentes al programa de rehabilitación cardiaca fase II según la edad. 81
Tabla 5. Características sociodemográficas de los pacientes asistentes al programa de rehabilitación cardiaca fase II según género y estado civil.
83
Tabla 6. Características sociodemográficas de los pacientes asistentes al programa de rehabilitación cardiaca fase II según la variable con quien vive.
86
Tabla 7. Características sociodemográficas de los pacientes asistentes al programa de rehabilitación cardiaca fase II según escolaridad. 87
Tabla 8. Características sociodemográficas de los pacientes asistentes al programa de rehabilitación cardiaca fase II según estrato económico.
88
Tabla 9. Características sociodemográficas de los pacientes asistentes al programa de rehabilitación cardiaca fase II según la ocupación. 89
Tabla 10. Características sociodemográficas de los pacientes asistentes al programa de rehabilitación cardiaca fase II según diagnostico. 91
Tabla 11. Descripción de la calidad de vida a nivel global del paciente cardiovascular al iniciar y al finalizar el programa de rehabilitación cardiaca fase II.
92
Tabla 12. Descripción de la calidad de vida del paciente cardiovascular al iniciar y al finalizar el programa de rehabilitación cardiaca fase II en la dimensión física.
7
Tabla 13. Descripción de la calidad de vida del paciente cardiovascular al iniciar y al finalizar el programa de rehabilitación cardiaca fase II en la dimensión social.
101
Tabla 14. Descripción de la calidad de vida del paciente cardiovascular al iniciar y al finalizar el programa de rehabilitación cardiaca fase II en la dimensión emocional.
8
Lista de Anexos
Pág.
Anexo A. Cuestionario Mac New QLMI-2. 120
Anexo B. Consentimiento informado. 126
Anexo C. Dimensión física al inicio del programa de rehabilitación cardiaca
fase II. 130
Anexo D. Dimensión social al inicio del programa de rehabilitación cardiaca
fase II. 131
Anexo E. Dimensión emocional al inicio del programa de rehabilitación
cardiaca fase II. 132
Anexo F. Dimensión física al finalizar el programa de rehabilitación de
rehabilitación cardiaca fase II. 133
Anexo G. Dimensión social al finalizar el programa de rehabilitación de
rehabilitación cardiaca fase II. 134
Anexo H. Dimensión emocional al finalizar el programa de rehabilitación de
9
INTRODUCCIÓN
La enfermedad cardiovascular se ha convertido en un problema de salud pública en expansión, es la principal causa de muerte a nivel mundial, en el 2005 causó 17.5 millones de muertes originadas por factores de riesgo cardiovascular y determinantes subyacentes como el envejecimiento, la globalización, la urbanización y los estilos de vida poco saludables1. Esta problemática no es ajena a Colombia, pues las enfermedades cardiovasculares también constituyen la primera causa de morbimortalidad, en el país, la tasa de mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio es de 130.2 por 100.000 habitantes2.
El impacto derivado de estas enfermedades se ve reflejado en diferentes aspectos. A nivel económico se generan grandes gastos tanto a las instituciones como a los pacientes por los altos costos derivados de la atención médica y los reingresos que originan incapacidades y ausentismos laborales. El impacto físico que el paciente experimenta derivado de las limitaciones originadas por su sintomatología clínica (disminución de la respiración, fatiga muscular y dolor en el pecho) van a causar la disminución de la tolerancia al ejercicio lo cual conlleva a una percepción de discapacidad mayor3
1
WHO. The Atlas of Heart Disease and Stroke. Part three: the burden. [Articulo de Internet]. 2004.pp.18-55. Disponible EN: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_03_risk_factors.pdf [citado el 14 de abril de 2008]
. Esta situación emocional por la que atraviesa el paciente, genera una gran ansiedad e incluso depresión, factores que son reconocidos como generadores de riesgo para el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares, los cuales van afectar la dinámica familiar dando como resultado conflictos familiares y sociales entre otros.
2 MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL. Indicadores de Salud. Bogotá [Articulo de Internet]. 2007.
Disponible EN: http://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/NewsDetail.asp?ID=15895&IDCompany=3. [citado el 16 de abril de 2008]
3
10
A partir de lo anterior se ha dado origen al desarrollo e implementación de estrategias para la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación, enfocados en diversos programas entre los que encontramos: el programa de falla cardíaca, hipertensión, factores de riesgo y el de principal atención en este trabajo de grado: el programa de rehabilitación cardiaca; creado como una alternativa apropiada para restaurar la calidad de vida, promoviendo y fomentando la adherencia terapéutica, por medio del autocuidado del paciente, reflejada en la calidad de vida del mismo.
La enfermedad cardiovascular genera un impacto negativo en la calidad de vida del paciente cardiópata, donde las dimensiones física, social y emocional se ven claramente afectadas; por lo que se ha evidenciado la necesidad de establecer una estrategia para controlar la enfermedad cardiovascular de manera integral. Esta estrategia hace referencia al desarrollo e implementación de programas de rehabilitación cardiaca la cual muestra tres objetivos claros: restaurar al paciente cardiovascular llevándolo a tener un estado óptimo físico, social y emocional; asegurar la prevención primaria y secundaria en los pacientes de alto riesgo coronario; y disminuir la morbimortalidad cardiovascular. El papel que cumple la rehabilitación cardiaca a corto y largo plazo, es plantear una alternativa apropiada para restaurar la calidad de vida, la autonomía y la integración social, además de mejorar la capacidad física, lo que se realiza en la Fase II del programa.
11
Para determinar la calidad de vida del paciente con enfermedad cardiovascular asistente al programa de rehabilitación cardiaca en fase II (PRHC), se realizó un estudio evaluativo pre-test y pos-test prospectivo longitudinal a un grupo de 60 pacientes, por medio de la aplicación de la versión española del instrumento específico Mac-New Heart Disease health-related quality of life” (Mac-New QLMI-2), para la determinación de calidad de vida en pacientes cardiópatas. Al revisar la literatura se encontró que este instrumento ha sido utilizado en varios estudios para la determinación de la calidad de vida en los PRHC específicamente en fase II. Dicho instrumento tiene una validez y confiabilidad del 0.7 y está conformado por 27 ítems, los cuales valoran tres dimensiones: física, social y emocional. Cuenta con una escala tipo likert con 7 opciones de respuesta donde 1 representa la peor situación y 7 la mejor situación. Para determinar la calidad de vida se establecieron rangos ponderales a nivel global y por dimensiones.
12
1. MARCO REFERENCIAL
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
La enfermedad cardiovascular se ha convertido en un problema de salud pública, en el 2005 causaron 17.5 millones de defunciones, convirtiéndose en el 30% de las muertes a nivel mundial. Según las proyecciones de la organización mundial de la salud (OMS), entre el 2006 y el 2015 el índice de mortalidad por esta causa aumentará en un 7%4, encontrándose así una mortalidad elevada en los menores de 70 años. Lo anterior confirma que las enfermedades cardiovasculares son una epidemia en extensión y que cada día se van presentando a más temprana edad por modificación de hábitos nutricionales, disminución de la actividad física y tabaquismo, entre otros5,6.
Esta problemática de salud pública no es ajena a Colombia. Según el informe “Situación de salud en Colombia Indicadores Básicos 2007” actualmente la tasa de mortalidad por enfermedad cardiovascular es de 130.2 por cada 100.000 habitantes, la mortalidad por enfermedad isquémica del corazón en personas de 45 y más años es de 265.9 por cada 1000 habitantes7,8
.
Simultáneamente, la enfermedad cardiovascular genera un impacto negativo tanto para el paciente como para la familia, afectando su calidad de vida en sus
4
WHO. Cardiovascular diseases [Articulo de Internet].. página principal de la Organización Mundial De La Salud, febrero 2007 Disponible EN: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/index.html [Consultado el 14 Abril de 2008].
5 WHO. Óp. cit. p 52 6
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (2005). Prevención de las enfermedades crónicas: Una inversión vital. [Articulo de Internet]. Word Wide Web, octubre 2005. Disponible EN: http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/overview_sp.pdf. [Consultado 14 Abril de 2008].
7 MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL. Indicadores de Salud. Bogotá [Articulo de Internet]. 2007.
Disponible EN: http://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/NewsDetail.asp?ID=15895&IDCompany=3. [citado el 16 de abril de 2008]
8
13
diferentes dimensiones. Iniciando por la dimensión física, la cual se determina por la actividad funcional, donde el paciente refiriere sentir fatiga, dolor torácico, tos e incapacidad para ejecutar una serie de actividades que son cotidianas para la mayoría de personas. Así mismo, se verá afectada la dimensión social, ya que el paciente no puede realizar sus actividades recreativas o laborales habituales que le impiden cumplir con el papel asignado socialmente, necesitando de ayuda externa, lo que tiene que ver con las funciones y relaciones, el afecto y la intimidad, la apariencia, el entretenimiento, el aislamiento, el trabajo, la situación económica y el sufrimiento familiar. En las modificaciones relacionadas con la dimensión emocional se encuentran sentimientos como el temor, ira, estrés, hostilidad, ansiedad, depresión, incertidumbre, negación, la angustia que genera la enfermedad, el tratamiento y el pronóstico adverso de su recuperación completa.
14
limitándose a proveer información generalizada de momento sin tener en cuenta las características individuales de cada paciente9,10
.
El segundo enfoque es la prevención secundaria y terciaria, éste, se fundamenta en el control, manejo y rehabilitación de las enfermedades crónicas, la enfermedad cardiovascular busca que el paciente pueda reintegrarse a una vida emocional, familiar y laboral plena con un óptimo nivel de funcionamiento físico, reduciendo así la aparición de nuevos episodios cardiovasculares11.
El objetivo de los programas cardiovasculares es restaurar al individuo con enfermedad cardiovascular a su estado óptimo físico, psicológico y social; por medio de la prevención primaria y secundaria en los enfermos con alto riesgo coronario, disminuyendo así la morbi-mortalidad cardíaca y la sintomatología del paciente cardiovascular.
Uno de estos programas es el de rehabilitación cardiaca que a nivel nacional, comprende tres fases: la fase I, es intrahospitalaria y se inicia desde las 48 horas posteriores al evento cardiovascular, sus objetivos son evitar las complicaciones del reposo prolongado (descalcificación ósea, infecciones respiratorias, parálisis frénica, formación de trombos y episodios de trombo embolismo) y aumentar la capacidad física.
9 GARCÍA OSPINA, Consuelo. Algunas reflexiones sobre la educación para la salud. [Articulo de Internet].
Rev. hacia la promoción de la salud. Diciembre-Enero, 2001. No. 6 disponible EN:http://promocionsalud.ucaldas.edu.co/downloads/Revista%206_3.pdf. [Consultado 8 mayo 2008]
10
VALADEZ FIGUEROA, Isabel; VILLASEÑOR FARÍAS, Martha y ALFARO, Noé. Educación para la Salud: la importancia del concepto. [Articulo de Internet]. EN: Revista de Educación y Desarrollo. Enero-marzo. 2004. No. 1, p 44-47. Disponible en: http://cenedic.ucol.mx/ccmc-construccion/recursos/1011.pdf> [Citado el 8 mayo 2008]
11
RODRÍGUEZ ARTALEJO, Fernando y REY CALERO, Juan del. La prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular es prioritaria pero resulta insuficiente. Rev. Esp. Salud Pública [Articulo de
Internet]. 1999, vol. 73, no. 4 pp. 435-437. disponible EN:
15
La fase II suele comenzar un mes después del evento, comprende el acondicionamiento físico para restaurar la tolerancia al ejercicio, educar al paciente sobre factores de riesgo mediante sesiones educativas individualizadas y grupales con el fin de generar cambios en el estilo de vida tanto del paciente como de su familia. Conjuntamente se brinda apoyo emocional facilitando su reincorporación a las actividades de la vida cotidiana y laboral, impactando de manera importante la calidad de vida del paciente de forma integral. Finalmente, la fase III comprende el resto de la vida del paciente y es considerada como un programa extramural de duración indefinida. Es la fase de mantenimiento y equivale a la prevención terciaria, donde el paciente y su familia se empoderan de su propia salud e incluyen cuidados básicos a nivel cardiaco, haciendo énfasis en los factores de riesgo multifactoriales y las acciones en el campo físico, emocional y social por toda la vida en pacientes que han superado la fase II. En esta fase el paciente se encuentra en su ambiente habitual previo a la enfermedad cardiovascular haciéndose necesario que se mantengan los hábitos de vida saludables aprendidos en las fases anteriores12.
Teniendo en cuenta que la meta final del programa de rehabilitación cardiaca es optimizar la calidad de vida reflejada en: a) facilitar el control de factores de riesgo que comprende la identificación y el tratamiento del mismo, la enseñanza y reforzamiento de estilos de vida saludables que favorezcan el pronóstico y la capacidad física; b) aumentar la clase funcional; c) evitar el deterioro psicológico d) normalizar las relaciones socio-familiares, sexuales y acrecentar la incorporación laboral; se deberá determinar la calidad de vida en la fase II interviniendo en estos aspectos a través de un programa de ejercicio individualizado, sesiones educativas, consejería y asesoría. Con lo anterior se logra modificar y controlar los factores de riesgo, mejorar la capacidad funcional que conduce a la reducción de los síntomas invalidantes, lo que lleva a una
12
16
calidad de vida satisfactoria del paciente con descenso de la ansiedad, depresión y estrés que a su vez va a favorecer el sistema simpático y parasimpático en la disminución de arritmias y muerte súbita13.
Durante el desarrollo de los diferentes programas de rehabilitación cardiaca se utilizan herramientas para la determinación de la calidad de vida de estos programas, una variable subjetiva que mide el impacto de la enfermedad y su tratamiento en la vida de los pacientes modificando así el valor asignado a la duración de la vida en función de la percepción de limitaciones físicas, emocionales, sociales y de disminución de oportunidades a causa de la enfermedad, sus secuelas, el tratamiento y/o las políticas de salud14.
Por lo tanto, la calidad de vida se considera un elemento fundamental para conocer la efectividad del programa y emprender la toma de decisiones sobre los posibles cambios y su aplicabilidad potencial. Es por esto, que los diferentes programas cardiovasculares que se desarrollan a nivel mundial y nacional cuentan con instrumentos de seguimiento como: Nottingham Health Profile (NHP), Angina Pectoris Quality of Life Questionnaire (APQLQ), Cuestionario de Velasco del Barrio, Myocardial Infarction Dimensional Assessment Scale (MIDAS), Cardiovascular Limitations and Symptoms Profile (CLASP), el Sickness Impact Profile (SIP), el cuestionario SF-36 instrumento y el The Mac-New Heart Disease health-related quality of life instrument (QLMI-2),que miden la calidad de vida relacionada con la salud15.
13 ACEVEDO, Cielo; LOPEZ, Yolanda y ROJAS, Julie. Protocolo de Rehabilitación Cardiaca. Bogotá: Hospital
Universitario San Ignacio, 2009.
14
GARCÍA ALCARAZ, Francisco, ALFARO ESPÍN, Antonia y MORENO SOTOS, José Luis. Evaluación de Resultados de Salud. Panorama sobre el uso de medidas de Resultados de Salud basadas en el paciente en la práctica clínica. En: REV CLÍN MED FAM. 2009. Vo. 2, no. 6, p. 286-293.
15
17
El Mac-New Heart Disease health-related quality of life instrument (QLMI-2), es uno de los instrumentos más utilizados en los programas cardiovasculares a nivel internacional para determinar la calidad de vida de los pacientes asistentes al programa de rehabilitación cardiaca, ya que todos sus ítems son lo suficientemente sensibles para captar los cambios en las dimensiones física social y emocional, del paciente cardiópata en las diferentes fases del programa, específicamente en la Fase II y para todos los grupos diagnósticos que tienen indicación de rehabilitación cardíaca. Además, ha resultado ser muy efectivo para valorar la calidad de vida de pacientes ambulatorios y se ha convertido en una herramienta de ayuda en las unidades de cardiología para llevar a cabo una gestión fluida y costo-efectiva16,17, haciendo de la determinación de la calidad de vida una herramienta en la que se tienen en cuenta los resultados del programa valorando las actividades diarias, en los aspectos físico, emocional, y social que se ven afectados por la enfermedad y su tratamiento18,19. Por este motivo, en el presente estudio se utilizó el Mac-New Heart Disease health-related quality of life instrument; versión española o Mac-New QLMI-2 como instrumento para medir la calidad de vida del paciente cardiovascular asistente al programa de rehabilitación cardiaca, debido a que en la mayoría de estimaciones ejecutadas a los diferentes programas se tiene en cuenta el efecto del programa de rehabilitación cardiaca, en términos de calidad de vida siendo esta última un marcador importante del empoderamiento y el cambio de los estilos de vida de los pacientes.
Por ello, no solo basta con implementar programas fundamentados en la restauración de las dimensiones física, emocional y social, sino que es necesario determinar el efecto en la calidad de vida, no solo a corto plazo entendido como la
16 MAES, Stan y et al. Is the MacNew quality of life questionnaire a useful diagnostic and evaluation
instrument for cardiac rehabilitation. En: European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Abril, 2008. Vol. 15. No 5, p.518.
17
HÖFER, Stefan. Cardiac rehabilitation in Austria: short term quality of life improvements in patients with heart disease. En: Wien Klin Wochenschr .2006. vo. 118, no.23–24, p.744–753
18
SOTO, M. y FAILDE, I. Op. cit., p. 54-59
19 VELARDE-JURADO, Elizabeth y AVILA-FIGUEROA, Carlos. Consideraciones metodológicas para evaluar
18
permanencia del paciente en el programa, que se valora en términos de resultados; sino también a mediano y largo plazo con el fin de determinar el cambio producido en el paciente después de finalizar el programa de rehabilitación cardiaca que es alcanzado gracias a la adherencia terapéutica, siendo esta reflejada en una mejor calidad de vida.
Poder determinar la calidad de vida de los pacientes se ha convertido en una ayuda vital para el personal del área de la salud, ya que a través de ésta se pueden detectar fallas en la atención al paciente, así como de la familia; además, se logra establecer si lo que se hace es suficiente o no, y así diseñar cada vez mejores métodos para ayudar al paciente. Sin la determinación de la calidad de vida es imposible saber si los recursos están siendo aprovechados adecuadamente, si las acciones emprendidas se están realizando según lo planeado y si esas acciones están provocando los cambios deseados en las dimensiones de calidad de vida que constituyen las metas de impacto final para cualquier proyecto o programa de salud.
Teniendo en cuenta la revisión anterior y la importancia de desarrollar una evaluación en términos de calidad de vida se plantea la siguiente pregunta de investigación: ¿Cuál es la calidad de vida del paciente con enfermedad cardiovascular asistente al programa de rehabilitación cardiaca en la fase II de una institución de IV nivel en la ciudad en Bogotá durante marzo-septiembre de 2009?
1.2. DEFINICIÓN OPERATIVA DE TÉRMINOS:
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expectativas, valores e intereses20. Integra aquellos aspectos de la vida que están
directamente relacionados con la dimensión física, social y emocional.
• La Dimensión física: es definida como la percepción que tiene cada individuo de su estado físico, entendido como el grado de ejecución de las actividades habituales relacionadas con la autonomía y el autocuidado21.
• Dimensión social: es definida como el grado en que los problemas de salud física o emocional interfieren en la vida social habitual, se ve reflejado en el trastorno de las actividades sociales normales, tiene que ver con las funciones, las relaciones, afecto, intimidad, apariencia, entretenimiento, aislamiento, trabajo, situación económica y sufrimiento familiar22.
• Dimensión emocional: definida como la percepción, conocimiento, que le permite al ser humano actuar o decidir bajo parámetros de razón23.
Para determinar la calidad de vida se utilizó la adaptación española del cuestionario Mac-New (QLMI-2) que consta de 3 dimensiones representadas en 27 ítems; física (10 ítems), emocional (10 ítems) y social (7 ítems) este cuestionario se aplicó en la fase II del programa de rehabilitación cardiaca.
Paciente con Enfermedad Cardiovascular: para el estudio se define como toda aquella persona que ha sufrido de enfermedades que afectan al corazón y vasos sanguíneos (venas y arterias)24
20SCHWARTZMANN, LAURA. Calidad de vida relacionada con la salud: aspectos conceptuales. En: Revista
Ciencia y enfermería. Diciembre, 2003. Vol. 9, No. 2, p 1-13 [Articulo de Internet]. http://www.scielo.cl/pdf/cienf/v9n2/art02.pdf ISSN 0717-9553. [Citado 2009-09-25].
.
21
Ibid., p. 14.
22 VARGAS TOLOZA, Ruby et al. Calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes postinfarto. En:
Revista ciencia del cuidado. Vol. 5, no. 1, p. 40-48. ISSN 17949831
23 ACUÑA, Jenny y AGUDELO Lina. Calidad de vida del paciente con enfermedad cardiovascular, asistente al
programa de rehabilitación cardiaca en la fase II en una institución de IV nivel en la ciudad de Bogotá. Trabajo de grado. Enfermera. Bogotá D.C. Pontificia Universidad Javeriana. Facultad de enfermería. 2009. 58-62 p.
24
20
Programa de Rehabilitación Cardíaca (PRC): para el estudio será entendido como el conjunto de acciones terapéuticas que son aplicadas sobre los pacientes cardiovasculares, diseñadas para limitar los efectos dañinos tanto fisiológicos como psicológicos de las cardiopatías, reducir el riesgo de muerte súbita o pre-infarto, controlar la sintomatología cardiovascular, estabilizar o revertir el proceso de ateroesclerosis y mejorar el estado biopsico-social de los pacientes25.
Fase II: para el estudio se define como el periodo de convalecencia que inicia luego del alta hospitalaria, encontrando tolerancia a la actividad física con un numero de 12 sesiones y una frecuencia de dos a tres veces por semana; finaliza cuando el paciente completa 12 sesiones o adquiere una independencia funcional. Su objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente cardiópata por medio de un programa de ejercicio individualizado, modificando y controlando los factores de riesgo y brindando el apoyo emocional26.
Institución de IV Nivel: para el estudio se define como la capacidad de atención de una institución prestadora de servicios de salud (IPS), que está constituido por: recursos humanos, desarrollo técnico, tecnológico e infraestructura destinados al diagnostico y tratamiento de patologías de tipo catastrófico, son aquellas que representan una alta complejidad en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y alto costo-efectividad en su tratamiento, que requieren servicios especializados y subespecialidades de alta complejidad; caracterizados por cubrir además, la educación y la investigación de alta calidad27
25
ACEVEDO. et al. Op. cit., p. 1
.
26 Ibíd., p. 2 27
21
Determinar: para este estudio, se tiene en cuenta la definición de la real academia española que la define como acción de señalar o fijar algo para algún efecto28.
1.3. JUSTIFICACIÓN
La Calidad de Vida es un concepto complejo y subjetivo construido por la experiencia de cada persona considerando su cultura y sistema de valores, su nivel actual de funcionamiento en las dimisiones física, social y emocional29. Este concepto ha venido cobrando gran importancia en la determinación de la calidad de vida en los programas cardiovasculares convirtiéndose en un marcador importante a alcanzar, dado que es una herramienta que brinda la oportunidad de ir más allá de los indicadores biomédicos tradicionales30.
Por lo anterior, la determinación de la calidad de vida, se considera como una nueva estrategia para el análisis de los resultados de los programas de rehabilitación cardiaca reforzando así la eficacia y efectividad de estos. Dicha estrategia se utiliza cada vez más, con el fin de determinar el efecto de la enfermedad y de las intervenciones terapéuticas (farmacológicas y no farmacológicas), integrando el conocimiento subjetivo del paciente cardiovascular; cambiando el valor asignado a la duración de la vida en función de la valoración
28 REAL ACADEMIA ESPAÑOLA, Diccionario de la lengua española, vigésima segunda edición [En línea].
disponible EN: http://buscon.rae.es/draeI/SrvltConsulta?TIPO_BUS=3&LEMA=determinar [citado el 30 de Noviembre de 2009]
29
RAMÍREZ, Robinson. Calidad de vida relacionada con la salud como medida de resultados en salud: revisión sistemática de la literatura. En; Revista Colombiana de Cardiología. Julio-Agosto, 2007, vol.14, no. 4, p 209. [citado el 24 de febrero de 2009]
30 ESPINOSA CALIAN, Salvador. Rehabilitación cardíaca postinfarto de miocardio en enfermos de bajo riesgo:
22
de limitaciones físicas, sociales, emocionales y disminución de oportunidades a causa de la enfermedad, sus secuelas, el tratamiento y/o políticas de salud31,32
.
La determinación de la calidad de vida tiene como objetivo mejorar ésta en los programas de rehabilitación cardiaca, valorando el contexto socioeducativo en todos sus aspectos. Además, busca saber si mediante las intervenciones se han conseguido lo propuesto, fomenta un análisis prospectivo sobre cuáles y cómo deben ser las intervenciones futuras teniendo en cuenta los puntos débiles y fuertes identificados del programa de rehabilitación.
En la revisión de la literatura consultada y analizada a nivel mundial se encontraron diferentes estudios que determinaron la calidad de vida de programas de rehabilitación cardiaca33, no obstante, a nivel nacional no se encontraron
estudios que fundamentaran la determinación de la calidad de vida de los pacientes asistentes a los programas de rehabilitación cardiaca en Fase II a mediano y largo plazo.
Debido a lo anterior es importante realizar una investigación que determine la calidad de vida del paciente cardiovascular asistente al programa de rehabilitación cardiaca en fase II, la cual constituye una importante variable de medida subjetiva del efecto de la enfermedad y el tratamiento sobre la vida del paciente cardiovascular. Su valoración permite detectar alteraciones e intervenir precozmente; destacando el estado funcional del paciente que refleje su salud física, emocional y social así como establecer comparaciones entre las distintas
31 GARCÍA ALCARAZ, Francisco, ALFARO ESPÍN, Antonia y Moreno Sotos, José Luis. Evaluación de
Resultados de Salud. Panorama sobre el uso de medidas de Resultados de Salud basadas en el paciente en la práctica clínica. En: Rev. Clín. Med. Fam. 2009. Vol. 2, no. 6, p. 286-293.
32
Robinson Ramírez, FT. Calidad de vida relacionada con la salud como medida de resultados en salud: revisión sistemática de la literatura. Vol. 14 No. 4 ISSN 0120-5633
33
23
opciones terapéuticas. La determinación de la calidad de vida en el área de la salud aporta un resultado final de salud enfocado en la persona y no en la enfermedad.
Esta determinación ayuda a identificar y corregir errores en la implementación de los programas; puesto que se pueden llevar a cabo valoraciones intermedias al inicio del programa para conocer el progreso del mismo; se puede conocer la medida en la que han sido alcanzados los objetivos de salud planteados. Así mismo, se puede identificar si el programa debe continuar, modificarse, ampliar o cancelarse y si es posible utilizarla para asignarle prioridad a las acciones públicas lo cual conlleva a generar programas más eficaces, eficientes y efectivos34.
Simultáneamente, el realizar la determinación de la calidad de vida representa beneficios tanto para el paciente, la institución hospitalaria y los profesionales de enfermería. Por un lado, el paciente aumentará la seguridad dado que logra conocer los efectos del programa de rehabilitación cardiaca sobre su calidad de vida. También se puede detectar tempranamente pequeños cambios que se producen en la dimensión física, social y emocional a partir de los cuales se pueden orientar las intervenciones pertinentes a fin de fomentar y potenciar el auto cuidado del paciente, para el control y cambios en los estilos de vida del mismo, que de no ser modificados lo conducirán a enfrentarse con varios riesgos potencialmente letales. Así mismo, permite determinar el estado funcional y de salud del paciente a nivel social, físico y emocional al inicio y al final de la rehabilitación cardiaca y su nivel de satisfacción al concluir el programa en relación a los objetivos planteados35
34
BAKER JL. Evaluación del impacto de los proyectos de desarrollo en la pobreza: manual para profesionales. Washington: Banco Mundial; 2000. [Articulo de Internet]. Disponible en: http://www.cddhcu.gob.mx/bibliot/publica/inveyana/polisoc/pdf/0403.pdf. [Consultado: 15 agosto 2008].
. Por otra parte, el uso de instrumentos de
35 TUESCA, Rafael. La Calidad de Vida, su importancia y cómo medirla. En: Salud Uninorte. Barranquilla.
24
determinación de la calidad de vida se convierte en una herramienta que los profesionales utilizan para tener un acercamiento con el paciente36.
A la institución, esta investigación le permitió fortalecer su programa en términos de calidad y eficacia con el fin de alcanzar una calidad asistencial adecuada, segura, efectiva, eficiente y equitativa para ayudar al profesional sanitario y a otros agentes decisores a tomar medidas más acertadas y razonables37. De esta manera se disminuyen reingresos, número de pacientes hospitalizados, días de estancia hospitalaria, consultas ambulatorias y costos38.
Al profesional de enfermería le permitió aplicar herramientas útiles para la determinación de la calidad de vida en los programas de rehabilitación cardiaca, logrando así una medición más comprensiva, integral y valida del estado de salud de los pacientes con enfermedades cardiovasculares y una valoración más precisa de los posibles riesgos con el fin de mejorar la calidad y efectividad de la atención ofrecida dentro del programa. Además, ayudar a decidir las intervenciones que deberían ser ofrecidos a cada paciente, y también, actualizar sus conocimientos en cuanto al tratamiento integral de los pacientes en rehabilitación cardiaca. A su vez, permitió que los profesionales de enfermería puedan conocer la efectividad de las intervenciones realizadas con el paciente cardiovascular y realizar un seguimiento de los cuidados ejecutados a estos pacientes.
36
Zúñiga M, Carrillo-Jiménez G, Fos J, et al. Health status evaluation with the SF-36 Survey: preliminary results in Mexico. Salud Pública Mex. 1999; 41: 110- 118.
37
GARCÍA ALCARAZ, Francisco, ALFARO ESPÍN, Antonia y Moreno Sotos, José Luis. Evaluación de Resultados de Salud. Panorama sobre el uso de medidas de Resultados de Salud basadas en el paciente en la práctica clínica. En: REV CLÍN MED FAM. 2009, Vo. 2, no. 6, p. 287
38 ILARRAZA LOMELÍ, Hermes. Rehabilitación y prevención cardiovascular: El complemento necesario a la
25
1.4. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
1.4.1 Objetivo General
Determinar la calidad de vida del paciente con enfermedad cardiovascular asistente al programa de rehabilitación cardiaca en fase II de una institución de IV nivel en Bogotá en el periodo de Marzo-Septiembre de 2009.
4.4.2 Objetivos Específicos
• Caracterizar socio-demográficamente la población asistente al programa de rehabilitación cardiaca en una institución de IV nivel en Bogotá en el periodo de Marzo-Septiembre de 2009.
• Identificar la calidad de vida global de los pacientes, al inicio y al final de la Fase II del Programa de Rehabilitación Cardiaca en una institución de IV nivel en Bogotá en el periodo de Marzo-Septiembre de 2009.
• Realizar un análisis comparativo de la dimensión física al inicio y al final de la Fase II del Programa de Rehabilitación Cardiaca en una institución de IV nivel en Bogotá en el periodo de Marzo-Septiembre de 2009.
• Realizar un análisis comparativo de la dimensión emocional al inicio y al final de la Fase II del Programa de Rehabilitación Cardiaca en una institución de IV nivel en Bogotá en el periodo de Marzo-Septiembre de 2009.
26
1.5. PROPÓSITOS
Mostrar la determinación de la calidad de vida, por medio de la promoción de la aplicación de instrumentos que permitan valorar las intervenciones aplicadas en el programa de rehabilitación cardiaca fase II.
Dar a conocer los instrumentos de medición de calidad de vida principalmente a los profesionales de enfermería para que puedan realizar una valoración más compresiva e integral de los pacientes cardiovasculares antes y después de la rehabilitación cardiaca y así realizar intervenciones más eficaces.
27
2. MARCO TEÓRICO
2.1 CONTEXTO EPIDEMIOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR EN EL MUNDO
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la enfermedad cardiovascular constituye la primera causa de muerte en los países desarrollados y en vía de desarrollo, esta enfermedad no solamente ha aparecido en prácticamente todos los países, sino que a su vez, la carga de mortalidad atribuida a esta enfermedad supera en los países desarrollados la carga impuesta por las enfermedades transmisibles39.
Al analizar la literatura, se encontró que las últimas tendencias sanitarias mundiales muestran que los trastornos cardiovasculares representan un 13% de la carga de morbilidad en adultos de 15 años o más. La cardiopatía isquémica y las enfermedades cerebrovasculares son las dos causas que más contribuyen a la carga de mortalidad y morbilidad en los adultos de edad avanzada (mayores de 60 años). En los países desarrollados, las cardiopatías isquémicas y las enfermedades cerebrovasculares causan conjuntamente más del 36% de las muertes, siendo las tasas de mortalidad más elevadas para los varones que para las mujeres. Mientras que en los países en vía de desarrollo, se observa que, la mortalidad y la morbilidad atribuibles a la enfermedad cardiovascular aumenta cada vez mas. Una de las principales dificultades por las que atraviesan estas regiones son la poca disposición de políticas adecuadas que apoyen la prevención y el control de las enfermedades cardiovasculares en sistemas basados en atención primaria, sin encontrar el justo equilibrio entre la prevención primaria y
39
28
secundaria con el fin de tener una cobertura no solo de la población en situación de alto riesgo sino también la población con la enfermedad declarada.
En el caso particular de Colombia al analizar la información epidemiológica no se deben perder de vista los cambios de transición demográfica que ha sufrido el país, como por ejemplo el cambio en la pirámide poblacional que muestra un envejecimiento de la población y cambios en el estilo de vida que han llevado a un aumento de las enfermedades crónicas no transmisibles alterando el perfil epidemiológico de la población. El panorama nacional se encuentra enmarcado en una población que en el año 2002 era de 43.495.000 habitantes, de ellos 21.467.000 son hombres y 22.028.000 son mujeres, con una distribución en lo urbano de cerca del 76% de la población. Los colombianos gozan de una esperanza de vida al nacer de 71,9 años, 69,2 años para los hombres y 75,3 años para las mujeres. La enfermedad isquémica del corazón representa una tasa específica de mortalidad de 48,8 por 100.000 habitantes, que para la hipertensión arterial es de 11,2 por 100.000 habitantes y para la falla cardíaca de 9,3 por 100.000 habitantes40.
Teniendo en cuenta los anteriores datos se puede observar que la enfermedad coronaria ocupa un lugar muy importante entre las causas de morbimortalidad a nivel nacional, para poder estudiar la enfermedad coronaria se deben conocer a profundidad los factores de riesgo entendidos como todo atributo que altera la frecuencia de aparición de un evento. La presencia de este siempre antecede a la aparición del evento a diferencia del marcador de riesgo que puede modificar tanto la causa como al efecto, cuando hablamos de los factores de riesgo para desarrollar enfermedad cardiovascular que generan una gran carga en morbilidad y mortalidad, las intervenciones del programa de rehabilitación cardiaca van dirigidas a la prevención de los principales factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular entre los que encontramos: la hipertensión arterial (HTA), la
40
29
Diabetes Mellitus (DM), la dislipidemia, la obesidad, el sedentarismo y el tabaquismo41
La Hipertensión Arterial: es la fuerza o tensión que la sangre ejerce sobre las paredes de las arterias al pasar por ellas. Es considerada como la primera causa de enfermedad coronaria isquémica, enfermedad cerebrovascular, falla cardíaca y la segunda causa de enfermedad terminal renal
.
42.
La Diabetes Mellitus: Los pacientes diabéticos (tipo 1 y 2) tienen un riesgo 2 a 4 veces mayor de presentar enfermedad aterotrombótica; también presentan mayor mortalidad por eventos cardiovasculares y mayor número de complicaciones intrahospitalarias por eventos coronarios que los pacientes no diabéticos. La razón para considerar a la Diabetes Mellitus (DM) como de riesgo alto se fundamenta principalmente en el estudio de Hafner16 el cual demostró que a 8,5 años, el riesgo de eventos coronarios fatales y no fatales era similar para los diabéticos sin enfermedad coronaria como para los no diabéticos con enfermedad coronaria. La mortalidad en los diabéticos que presentaron infarto fue dos veces más alta que en los diabéticos que no lo presentaron43.
La Dislipidemia: Son un conjunto de patologías caracterizadas por alteraciones en la concentración de lípidos sanguíneos, considerada como uno de los principales factores de riesgo, ya que está asociada con la progresión de la arteriosclerosis, así como con la disfunción endotelial, por lo cual su manejo debe ser prioritario pues aumentan el riesgo de accidente cerebro-vascular Isquémico y Enfermedad Coronaria; estos niveles altos ocasionan un tercio de las Enfermedades Cardiovasculares causando 4.4 millones de muertes en el mundo44.
41
ESTRADA E.G. y ESTRADA A.M. Texto de cardiología: Factores de riesgo para enfermedad aterotrombótica. Bogotá: Sociedad colombiana de cardiología, 2007. p 396-407
42
SINGH J, LARSON M, MANOLIO T, et al. Blood pressure response during treadmill testing as a risk factor for new-onset hypertension. The Framingham Heart Study. Circulation. 1999; p 1831-1836.
43
American diabetes association: consensus statement. Detection and management of lipids disorders in diabetes. Diabetes Care 1996; (suppl 1): S96-S102.
44
30
La obesidad: es la respuesta fisiológica normal a un ambiente en el cual la ingesta alimentaria rebasa las necesidades energéticas requeridas, llegando a elevar los niveles de colesterol total, causando hipertensión y aumentando el riesgo de enfermedad cardiovascular45.
El Sedentarismo: las personas inactivas tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular, se considera que la inactividad incrementa en un 50% el riesgo de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular isquémico46,47.
El Tabaquismo: el uso del tabaco es responsable de 4.9 millones de muertes a nivel mundial, aumentando el riesgo de enfermedad cardiovascular (IAM, angina de pecho) sobretodo en los hombres que tienen un mayor riesgo de ataque al corazón que las mujeres48. Tanto en las personas que empezaron a fumar antes de los 16 años, como en las personas que son fumadoras pasivas debido a que están expuestas al riesgo cardiovascular para ataques cardiacos, accidentes cerebrovasculares, angina de pecho y a experimentar lesión, taponamiento y debilitamiento de las arterias. Cabe aclarar que fumar promueve las enfermedades cardiovasculares a través de varios mecanismos; donde se lesiona el endotelio, revestimiento de los vasos sanguíneos, aumenta el colesterol (placas depósitos de grasa en las arterias), aumenta la coagulación, aumenta los niveles de LDL-colesterol y disminuye el HDL, promoviendo el vasoespasmo arterial. La nicotina por ser un vasoconstrictor actúa sobre el sistema nervioso simpático acelerando el ritmo cardiaco y aumentando la presión arterial49.
Ante estos factores de riesgo, se han realizado intervenciones y cambios en las estrategias adoptadas por los profesionales de la salud con el fín de lograr un
45
ESTRADA. Texto de cardiología. Op cit., p 403-404
46 WHO. Cardiovascular diseases. Op. cit., p. 25 47
ESTRADA. Texto de cardiología. Op cit., p 404-405
48
ANCHIQUE C. y RINCÓN M. Texto de cardiología: Rehabilitación cardiovascular. Bogotá: Sociedad colombiana de cardiología, 2007. p 420-428
49
31
profundo impacto en la morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares a partir del logro del control de los factores de riesgo anteriormente nombrados, mas sin embargo, estas acciones de prevención no han mostrado los resultados esperados y no sorprenden con cifras de diagnóstico, tratamiento y cumplimiento de metas de la terapia hipotensora, de control de las cifras de colesterol y triglicéridos, del abandono del hábito de tabaquismo y de la vida sedentaria tan alejadas de las metas propuestas50, es por esto, que se hace necesario evaluar tanto el impacto de las enfermedades cardiovasculares sobre las personas como las intervenciones que realizan los profesionales de la salud.
En la actualidad, el impacto negativo de las enfermedades cardiovasculares ocurre como consecuencia de desarrollar un evento cardiovascular, viéndose afectado tanto el paciente como su familia, en términos de calidad de vida en todas sus dimensiones. Iniciando por la dimensión física, se define como todas aquellas actividades que realiza la persona como parte de su quehacer diario, que requiere de un gasto energético y esfuerzo variable51
Actualmente, en la literatura se encuentra bien documentado que la mala percepción de la salud es una de las principales consecuencias negativas en la dimensión física de las enfermedades cardiovasculares, esto se debe a que la mayoría de pacientes, tienden a reducir la cantidad de tiempo dedicado a su trabajo o a otra actividad, por otra parte, se debe observar que la frecuencia de dolor corporal entendido como la Intensidad del dolor y su efecto en el trabajo , en consecuencia es el grado en que la salud física interfiere en el trabajo y otras actividades diarias incluyendo rendimiento menor que el deseado, limitación en el tipo de actividades realizadas o dificultad en la realización de actividades; la cual se determina por la actividad funcional, donde el paciente sentirá fatiga, dolor torácico, tos e incapacidad para ejecutar una gama de actividades que son normales para la mayoría de personas.
50
ANCHIQUE Texto de cardiología. Op cit., p 418-422
51 Alonso J,Prieto L, Anto JM. La versión española del SF36 Health Survey (Cuestionario de Salud SF-36): un
32
habitual, tanto fuera de casa como en el hogar eventualmente, podría llegar a afectar dicho bienestar52.
Otra dimensión que se ve afectada en los pacientes que sufren enfermedades cardiovasculares es el bienestar social, entendido como el grado en que los problemas de salud físico o emocional interfieren en la vida social habitual, por ende, no puede realizar actividades recreativas o laborales tradicionales que le impedirán cumplir con el papel asignado socialmente, necesitando de ayuda externa, lo que tiene que ver con las funciones y las relaciones, el afecto y la intimidad, la apariencia, el entretenimiento, el aislamiento, el trabajo, la situación económica y el sufrimiento familiar. Dentro de este apartado el desempeño de roles asociados con el trabajo y la familia cambiaran hasta que puedan reanudar sus actividades. Al analizar la literatura se encuentra que después de que la persona sufre una enfermedad cardiovascular, su recuperación del nivel de funcionamiento habitual es frustrante debido a que el paciente se vuelve retraído, pasivo, dependiente y adopta un papel de enfermo. Esta situación por la que atraviesa el paciente va a afectar la dinámica familiar originando conflictos familiares. Afectando el rol social, lúdico y laboral por ello en las propias familias se desarrollan comportamientos como la sobreprotección, siendo la mayoría de las veces la causa de ello el propio desconocimiento de la situación y la carencia de una información exhaustiva en referencia a la enfermedad53.
Por otro lado, el aspecto sexual, se ve afectado de manera significativa por el diagnostico de una cardiopatía dado que el miedo a la muerte y la inseguridad tanto del paciente como de su pareja, es el factor más importante para evitar la actividad sexual, porque temen que la excitación sexual y ese ejercicio que
52 ABREU Sánchez, A y ARENAS Fernández J, ROJAS Ocaña M.J., RODRIGUEZ y Rodríguez J.B. calidad
de vida de los pacientes post infarto de miocardio. Diferencias según la edad. Madrid Pearson, 2003. 29 p.
53 MARTIN, Alfonso. Repercusiones Para La Salud Pública De La Adherencia Terapéutica Deficiente. Revista
33
representa la actividad puedan producirle una muerte súbita o en el menor de los casos un nuevo infarto, esto, con el agravante, que el paciente recibe escasa información sobre su vida sexual54,55.
La dimensión emocional es otra de las dimensiones del ser humano que se ve afectada como consecuencia de las enfermedades cardiovasculares; está se relaciona con el temor, ansiedad, depresión, negación y angustia que genera la enfermedad, el tratamiento y el diagnóstico adverso de su recuperación completa56.
Lo anterior, sumado al impacto económico que sufren las diferentes instituciones hospitalarias es cada vez mayor, dado a que el número de pacientes que consultan al servicio de urgencias por episodios de enfermedad cardiovascular cada vez va en aumento, y a su vez una cantidad considerable de pacientes reconsultan nuevamente en corto tiempo, pero ya presentando una complicación médica intrahospitalaria, causando altos costos de hospitalización para la seguridad social. Esto, sin contar el impacto que tienen a nivel de la economía nacional ya que se producen incapacidades y ausentismos laborales los cuales dejan un sin número de días productivos no laborados, situación que afecta indirectamente la economía del país.
Por este motivo los diferentes profesionales de la salud deben motivar el fortalecimiento de los diferentes programas que se han constituido con el objetivo de disminuir los factores de riesgo desde la prevención primaria, secundaria y terciaria por medio de la difusión de la información de los contenidos y beneficios de los mismos y el impacto que reflejan los existentes, permitiendo una mayor
54
ILARRAZA, Hermes. Rehabilitación y prevención cardiovascular: el complemento necesario a la terapéutica de hoy. EN: Archivos de cardiología de México. Octubre-Diciembre de 2003. Vol. 73, No. 4 [Articulo de internet]. Disponible EN: http://www.tempusvitalis.com/Revista03/PDF/mitosp.pdf. [Citado el 2009-09-20].
55 GRANERO M, et al. Mitos, creencias y temores en la cardiopatía isquémica. EN: Revista Internacional para
el cuidado del paciente critico 2002. Vol. 2, No.2, p 36 – 48 [On line] Disponible EN: http://www.tempusvitalis.com/Revista03/PDF/mitosp.pdf. [Citado 2009-09-23].
34
cobertura de pacientes los cuales puedan tener acceso a los diferentes programas, disminuyendo las barreras actuales, pero garantizando una infraestructura humana, científica y física idónea capaz de desarrollar y cumplir las metas y objetivos. Al valorar el impacto positivo de estas intervenciones con un continuo seguimiento de las enfermedades cardiovasculares a nivel individual y a nivel del sistema de salud del país con resultados a mediano y largo plazo que marquen la diferencia57.
A través de la historia de la humanidad se han creado estrategias con el objetivo de mantener, proteger y recuperar la salud, los diferentes gobiernos han organizado sistemas de salud donde se han optimizado recursos físicos, económicos, y ambientales que se han adaptado a los diferentes momentos históricos, hacia 1978 se desarrolla la conferencia internacional más influyente en términos de prevención primaria en el mundo entero donde participaron 134 países y 67 organizaciones internacionales. La conferencia Alma-Ata, definió y otorgó reconocimiento internacional al concepto de "atención primaria de salud" como una política mundial denominada “Salud para todos en el año 2000”.58 Para
esta época la atención en salud se orientaba en la curación de la enfermedad, prevención de factores de riesgo y algunos aspectos puntuales para proteger la salud. A su vez se desarrolla el esquema de Leavell y Clark59
57 WENGER, Nanette. Current Status of Cardiac Rehabilitation. En: J Am Coll Cardiol, 2008, vol. 51, no.7, p
1619-1631.
quienes describen las etapas del proceso salud-enfermedad, y Henry Sigerist quien señalaba que la salud pública abarcaba acciones de los gobiernos en muchos campos para que los diferentes pueblos pudieran tener una vida más digna, estos conceptos llevaron a considerarse como los pilares fundamentales de la nueva “salud pública” haciendo referencia a la primera fase como fomento de la enfermedad; fue en este momento cuando surgieron los conceptos de prevención primaria,
58 ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. El nuevo compromiso de salud para todos en el siglo
XXI EN: comunicado de prensa. Washington, D.C. 27, septiembre, 2004. p.1 [Articulo de internet]. Disponible EN: http://www.paho.org/Spanish/DD/PIN/ps040824.htm [Citado el 2009-09-25].
35
secundaria y terciaria, que corresponden a las intervenciones de tipo preventivo, curativo y paliativo respectivamente.
En la década de los 80 surge la Carta de Ottawa en una Conferencia Internacional de Promoción de la Salud organizada por la OMS, la Asociación Canadiense de Salud Pública y el Ministerio de Salud y Bienestar Social de Canadá. La cual originó un movimiento en el cual estamos actualmente, donde la promoción de la salud sufre el proceso de capacitar a las personas para que se empoderen de acciones que aumenten el control de su propia salud, en Ottawa se discute la aplicación de conceptos y prácticas de la Promoción de la Salud60.
La prevención está íntimamente ligada al concepto de educación que tiene como propósito evitar la aparición de los riesgos para la salud, cuando hablamos de la prevención primaria hablamos de la reducción de factores de riesgo que favorecen la aparición de enfermedades. La prevención secundaria se centra en el reconocimiento de personas que poseen una serie de características que las catalogan como de alto riesgo que han desarrollado la enfermedad; llevándolos a realizar una detección precoz de la población afectada y la modificación de la situación, en la prevención terciaria el principal objetivo es el restablecimiento de la salud una vez que ha aparecido la enfermedad al aplicar un tratamiento para intentar curar o brindar un trato paliativo de una enfermedad o determinados.
Por lo anterior es importante destacar la creación y valoración de estrategias de prevención frente a las enfermedades cardiovasculares; considerándose como una de las principales preocupaciones de los sistemas de salud a nivel internacional y nacional, siendo el papel del profesional de enfermería muy importante al ofrecer respuestas destinadas al control, manejo y prevención de la
60
36
enfermedad cardiovascular en forma integral. Una de las estrategias es el desarrollo e implementación de programas cardiovasculares, dirigidos a pacientes adulto medio y mayor, con patologías y factores de riesgo asociados a enfermedad cardiovascular, en sus diferentes etapas a nivel preventivo, una de las estas estrategias, es el programa de rehabilitación cardiaca, el cual se explica con mayor profundidad a continuación dada su importancia en la prevención de la alta mortalidad causada por enfermedades cardiovasculares en Colombia.
2.2 PROGRAMA DE REHABILITACION CARDIACA
La rehabilitación cardiaca es un tema de gran importancia, debido a la significativa incidencia de enfermedad cardiovascular que se ha observado en el mundo a través de la historia, Sin embargo, a pesar de existir consideraciones opuestas acerca de lo apropiado de la inmovilización, en la primera mitad del siglo XX, el reposo en cama, se consideró como una regla general de tratamiento después de un Infarto Agudo de Miocardio (IAM). Se pensaba en esta época que seis semanas de reposo absoluto en cama eran indispensables, ya que se creía que este periodo de tiempo era el necesario para transformar la zona necrótica del corazón en cicatriz. Fue en 1962 cuando Levine y Loung demostraron que el descanso en sillón durante la primera semana postinfarto tenía efectos benéficos61. Desde este momento se empezaron a observar los beneficios de la
movilización precoz acortando al máximo el período de reposo y convalecencia, dando vital importancia a los problemas emocionales y a la reincorporación laboral. Hoy, no cabe duda que la movilización precoz y el ejercicio físico controlado es el tratamiento adecuado para el manejo de la enfermedad coronaria.
61 DENOLIN, H. READAPTACION Y CUIDADO DE LOS ENFERMOS DESPUES DE UN INFARTO DE
37
En 1964, lo organización Mundial de la salud (OMS) definió la Rehabilitación cardiovascular como el “conjunto de actividades necesarias para asegurar a los enfermos del corazón, una condición física, mental y social optima, que les permita ocupar por sus propios medios un lugar normal en la sociedad”62.
La Sociedad Colombiana de Cardiología define la rehabilitación cardíaca como un conjunto de actividades necesarias para que el paciente cardiovascular tenga un proceso de reacondicionamiento gradual que le permita alcanzar y mantener un nivel funcional óptimo desde el punto de vista físico, mental y social, por medio del cual pueda reintegrarse a la sociedad y a su actividad laboral63.
La institución de IV nivel donde se realizó el estudio, define el programa de rehabilitación cardiaca como “el conjunto de acciones terapéuticas, aplicadas a los pacientes cardiovasculares, diseñadas para limitar los efectos lesivos, tanto fisiológicos como psicológicos de las cardiopatías; reducir el riesgo de muerte súbita o pre infarto; controlar la sintomatología cardiovascular; estabilizar o revertir el proceso de aterosclerosis y mejorar el estado biopsicosocial de los pacientes”64.
Las anteriores definiciones coinciden en la inclusión de algo más que la actividad física como único tratamiento de la enfermedad cardiovascular, ya que se tienen en cuenta aspectos de Calidad de Vida y readaptación a un estatus social, familiar y profesional al menos en iguales condiciones a las que se tenía antes de padecer la enfermedad cardiovascular; también se puede observar el concepto de prevención secundaria implícito, pues las acciones terapéuticas que se aplican a mediano y largo plazo en el paciente cardiovascular se traducen en esfuerzos orientados hacia la reducción de los factores de riesgo coronario a largo plazo, con
62 DEL RÍO, Op. Cit., p. 3. 63
ANCHIQUE Texto de cardiología. Op cit., p 418-422
64 ACEVEDO, Cielo; LOPEZ, Yolanda y ROJAS, Julie. Protocolo de Rehabilitación Cardiaca. Bogotá: Hospital
38
el propósito de disminuir la probabilidad de un nuevo evento coronario y enlentecer o tal vez detener la progresión de la enfermedad coronaria65.
La rehabilitación cardiaca es definida por diferentes entes, los cuales proponen unos objetivos en común, entre los cuales se destaca el ayudar al paciente a recuperar el máximo nivel posible de funcionalidad e independencia y a mejorar su calidad de vida general, tanto en el aspecto físico, como en los aspectos social y psicológico, logrando así una estabilidad psicoemocional y una rápida reincorporación socio-laboral. La Rehabilitación Cardíaca es considerada una terapia claramente beneficiosa que garantiza un notable progreso de la calidad de vida del paciente y que permite en la mayoría de los casos, recuperar una vida completamente normal; ayudándolos a recuperar un rol activo dentro de la sociedad.
A su vez, los pacientes con enfermedad cardiovascular adquieren un conocimiento de su enfermedad y sus factores de riesgo, a lo largo del programa se les brinda educación y recomendaciones para el manejo y control a través de hábitos saludables y motivación para la adherencia al tratamiento en forma integral. Con respecto, a la capacidad física se realizan actividades de ejercicio de modo tal, que el paciente logre alcanzar el máximo de su capacidad funcional de forma individual, teniendo en cuenta la aparición de signos y síntomas de sufrimiento cardiaco, por lo anterior, se llega a mejorar la capacidad de ejercicio; ayudando al paciente a reiniciar las actividades que previamente realizaba además de crear hábitos de ejercicio y mantener el peso corporal, agregando a lo anterior, el programa de rehabilitación cardiaca también se ocupa de la optimización del estado mental, social y ocupacional que permite al paciente integrarse a su núcleo familiar, laboral y social de una mejor forma, lo cual hace referencia a mejorar la calidad de vida; disminuyendo la velocidad de progresión de la enfermedad y a su vez, por medio de la educación se busca actuar de forma directa sobre los
