Fracaso escolar y epilepsia infantil pdf

Introducción

Los trastornos comórbidos como el fracaso escolar, las alteraciones del aprendizaje, los déficits cogniti­ vos, los problemas de conducta y las dificultades en la esfera psicosocial son frecuentes entre los niños epilépticos, y muchas veces son aún más invalidan­ tes que las propias crisis epilépticas al repercutir muy negativamente sobre la calidad de vida del ni­ ño y de sus padres [1­4].

Hablamos de fracaso escolar cuando un niño no es capaz de alcanzar el nivel de rendimiento medio esperado para su edad y nivel pedagógico [5,6]. Dado que el único criterio para evaluar el éxito o el fracaso en el progreso escolar de los niños son las calificaciones, el fracaso escolar se traduce en sus­ pensos. No se trata de uno o dos suspensos en algu­ na evaluación, que pueden ser absolutamente nor­ males y superables, sino de cuando las calificacio­ nes son negativas al finalizar el curso escolar.

Los trastornos del aprendizaje representan uno de los factores más importantes en la génesis del fracaso escolar y se definen como aquellas dificulta­ des en la adquisición y el uso de la lectura, la escri­ tura, el razonamiento y las habilidades matemáticas en sujetos con un cociente intelectual normal [7].

El objetivo de esta revisión es analizar los diver­ sos factores que pueden condicionar el fracaso es­

colar en el niño epiléptico y conocer así mejor cómo se puede identificar a los pacientes de riesgo.

Fracaso escolar en el niño epiléptico

Las personas con epilepsia tienen como grupo un nivel cognitivo y sociocultural menor que la pobla­ ción general [2,4]. Sin embargo, en aquellos con una epilepsia bien controlada durante la edad pe­ diátrica y que logran un buen nivel de educación básica, dicho nivel se equipara al de la población ge­ neral [4,7,8].

Importancia del problema

Hasta un 60% de los niños epilépticos muestran una capacidad intelectual normal [9,10]. Sin embargo, un 25­50% de la población epiléptica infantil tiene conocimientos escolares inferiores a la media para su edad, lo cual implica un alto riesgo evolutivo de fracaso escolar [9­11].

Los trastornos del aprendizaje con alto riesgo de fracaso escolar se presentan en el 57% de los niños epilépticos con cociente intelectual normal, en el 67% de aquellos con inteligencia límite y en el 100% de los que tienen discapacidad intelectual [11]. La al­ teración más frecuente es la que afecta a la adquisi­

Fracaso escolar y epilepsia infantil

Juan José García-Peñas

Introducción. El fracaso escolar, los trastornos de aprendizaje y las alteraciones de conducta son más frecuentes en el niño epiléptico que en la población general. El objetivo de este trabajo es estudiar los diversos factores que pueden afectar al rendimiento escolar del niño con epilepsia.

Desarrollo. Los aspectos que condicionan el fracaso escolar y las alteraciones de aprendizaje en el niño epiléptico son muy heterogéneos, e incluyen factores propios de la epilepsia, factores de índole psicosocial y factores derivados del trata-miento antiepiléptico. La edad de comienzo de la epilepsia, el tipo de síndrome epiléptico, la etiología de la epilepsia y la respuesta al tratamiento antiepiléptico son algunos de los factores más importantes. Todos los fármacos antiepilépticos disponibles pueden producir efectos adversos cognitivos, que son más frecuentes en politerapia, con dosis totales altas y niveles séricos elevados.

Conclusiones. Una buena valoración de cada uno de los posibles factores implicados es fundamental para garantizar un mejor pronóstico. El desarrollo de alteraciones en el rendimiento escolar en un niño con epilepsia debe conducir a una inmediata y exhaustiva evaluación diagnóstica y terapéutica.

Palabras clave. Cognición. Fármacos antiepilépticos. Fracaso escolar. Epilepsia. Rendimiento escolar. Trastorno de aprendizaje.

Sección de Neuropediatría; Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Unidad de Epilepsia; Hospital San Rafael. Madrid, España.

correspondencia:

Dr. Juan José García Peñas. Sección de Neuropediatría. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Avda. Menéndez Pelayo, 65. E-28009 Madrid.

fax:

+34 915 744 669.

e-mail:

[email protected]

declaración de intereses:

El autor declara la inexistencia de conflictos de interés en relación con este artículo.

aceptado tras revisión externa:

15.01.15.

cómo citar este artículo:

García-Peñas JJ. Fracaso escolar y epilepsia infantil. Rev Neurol 2015; 60 (Supl 1): S63-8.

ción y el uso de la lectura [10]. Por otra parte, hasta un tercio de los niños epilépticos puede presentar sintomatología de trastorno por déficit de atención/

hiperactividad (TDAH)[7­11].

Epilepsia como enfermedad crónica con repercusión sobre el rendimiento escolar

Entre las dificultades que existen para conocer cuál es el impacto real de esta patología crónica sobre el rendimiento escolar, se hallan la estrecha relación de la epilepsia con otras condiciones que afectan al desempeño escolar (incluyendo procesos como re­ traso mental, parálisis cerebral infantil o autismo), la gran variabilidad de evolución neurocognitiva de las distintas epilepsias y síndromes epilépticos de la infancia y la influencia adversa concomitante de la gran mayoría de los fármacos antiepilépticos (FAE) sobre el rendimiento escolar [4].

Cuando se compara la epilepsia con otras enfer­ medades crónicas infantiles como el asma o la dia­ betes mellitus, encontramos que los niños con epi­ lepsia obtienen un peor rendimiento global en ta­ reas escolares como lectura, escritura, matemáticas y lengua [7,8]. Estos resultados son claramente in­ feriores en aquellos niños con una epilepsia no bien controlada con FAE [7]. Por otra parte, a diferencia de otras enfermedades crónicas pediátricas, las di­ ficultades académicas tienden a cronificarse duran­ te la evolución natural de la enfermedad [8].

Factores que se implican en el fracaso escolar del paciente epiléptico

Los factores que condicionan el fracaso escolar y las alteraciones de aprendizaje en el niño epiléptico son muy heterogéneos y de muy diferente gravedad clí­ nica. Estos son, entre otros, factores propios de la epilepsia, factores de índole psicosocial y factores derivados del tratamiento antiepiléptico. En la gran mayoría de los pacientes, el fracaso escolar es un problema multifactorial, no sólo atribuible a la epi­ lepsia o a los fármacos de forma aislada, sino que además se debe considerar siempre la influencia de los factores psicosociales escolares y familiares.

Papel de la epilepsia en el fracaso escolar del niño epiléptico

En este aspecto influyen factores muy diversos [3,7­ 24],como son el inicio de la epilepsia en edades tempranas de la vida, el efecto nocivo de determi­ nadas crisis epilépticas repetidas, la etiología es­ tructural de la epilepsia, la refractariedad precoz de

la epilepsia al tratamiento médico, el desarrollo de encefalopatías epilépticas, los estados epilépticos re­ currentes, la presencia de frecuentes crisis subclíni­ cas y la alta tasa de descargas epileptiformes inter­ críticas en el electroencefalograma (EEG).

Factor edad

El inicio de la epilepsia en los dos primeros años de vida se relaciona con un mayor riesgo de afectación cognitiva y de problemas de aprendizaje. Esto se debe a muy diversos factores [7­15],como son la mayor incidencia global de epilepsias sintomáticas en este grupo de edad, la mayor tasa de epilepsia refractaria en esta población, la acción deletérea de los FAE sobre los procesos de desarrollo y madura­ ción cerebral y la influencia de las crisis y de las descargas epileptiformes repetidas sobre el estable­ cimiento de los circuitos neuronales del aprendiza­ je en edades críticas del neurodesarrollo.

Recurrencia de las crisis y tipo de crisis

Otro factor importante ligado a la propia epilepsia es el denominado ‘carga de crisis’ [13,14]. Esta ‘car­ ga’ está en función de la frecuencia de las crisis, la duración de la epilepsia y el tipo de crisis epilépti­ cas. Así, un alto número de crisis epilépticas, la re­ fractariedad evolutiva de la epilepsia, la presencia de determinadas crisis (como espasmos epilépticos y ausencias atípicas) y el desarrollo de distintos ti­ pos de crisis se relacionan con una alta tasa de pro­ blemas de aprendizaje [13].

Encefalopatías epilépticas

En estos pacientes, la actividad epiléptica contribu­ ye por sí misma al desarrollo de un deterioro pro­ gresivo de las funciones corticales cerebrales [16]. La actividad paroxística epiléptica mantenida, prin­ cipalmente en las edades críticas del neurodesarro­ llo, altera el desarrollo madurativo cerebral y con­ duce a una afectación grave evolutiva en las funcio­ nes neurocognitivas y conductuales [16,17].

Tipo de epilepsia

En pacientes con epilepsias rolándicas benignas se encuentran alteraciones de aprendizaje en un 30­ 40% de los casos, principalmente evidentes en aten­ ción sostenida, lectura, escritura y comprensión lec­ tora, de forma independiente de la frecuencia y gra­ vedad de las crisis [18]. Por otra parte, la alta tasa de descargas epileptiformes en el EEG de sueño en estos pacientes se relaciona con peores resultados en tareas de percepción visual, memoria operativa, atención, fluidez verbal y comprensión lectora. Pre­ dominan las alteraciones atencionales en los casos de localización derecha y la afectación de tareas ver­ bales en los de localización izquierda [18,19].

En pacientes con epilepsia de ausencia infantil, se describen alteraciones de aprendizaje en un 25­ 35% de los casos [20], con una alta tasa de TDAH en este grupo, principalmente del tipo inatento, pro­ bablemente en relación con la afectación del lóbulo frontal que se describe en esta epilepsia [21].

Descargas epileptiformes interictales

La ocurrencia de descargas epileptiformes en el EEG tiene un efecto adicional e independiente en los procesos atencionales y en la rapidez de proce­ sado de la información sólo en aquellos pacientes con descargas epileptiformes muy habituales [22,23]. Por otra parte, se describe un potencial efecto acu­ mulativo en aquellos pacientes con frecuentes epi­ sodios de descargas epileptiformes en el EEG de forma mantenida en el tiempo, con una repercusión funcional a largo plazo similar a la que presentan los pacientes con reiteradas crisis no convulsivas y a los modelos de encefalopatías epilépticas [17,23].

Papel de los estados epilépticos

La presencia de estados epilépticos recurrentes, convulsivos y no convulsivos, se relaciona con una alta tasa de trastornos de aprendizaje [17,24]. El de­ sarrollo de estados epilépticos convulsivos repeti­ dos durante los primeros años de vida produce un descenso evidente en las capacidades intelectuales con alteraciones importantes en atención sostenida y memoria operativa, de forma independiente de la presencia o no de esclerosis mesial temporal [17]. Por otra parte, la recurrencia de estados epilépticos no convulsivos induce alteraciones cognitivas y del aprendizaje global a largo plazo [24].

Localización anatómica de las crisis epilépticas

En general, se encuentra una mayor tasa de trastor­ nos de aprendizaje en los pacientes con una epilep­ sia del lóbulo frontal o del lóbulo temporal, ya sea como un trastorno de aprendizaje global, con o sin TDAH asociado, o bien como una disfunción cog­

nitiva específica [7­15]. Los niños con epilepsia de origen en el lóbulo frontal presentan frecuentemen­ te déficits en tareas de coordinación motora, aten­ ción y en funciones ejecutivas, como memoria de trabajo, planificación y control de interferencia [9, 13]. El inicio de la epilepsia temporal en la niñez confiere un peor pronóstico cognitivo que el inicio en la edad adulta, predominando las alteraciones mnésicas, con una afectación de memoria verbal o no verbal dependiendo de si se afecta el hemisferio cerebral dominante o bien el no dominante [13,15].

Papel de los factores psicosociales en el fracaso escolar del niño epiléptico

En este apartado destacan diversos factores [4,7,8,

12,25­27],como son el estigma social, el estilo so­

breprotector de padres y educadores, el mayor ab­ sentismo escolar del niño epiléptico, la baja autoes­ tima y la tendencia al aislamiento social, el poten­ cial riesgo de acoso escolar por los compañeros o por los profesores, el abandono precoz de la escue­ la, la falta de programas escolares con una adecua­ da adaptación curricular y con apoyos psicopeda­ gógicos bien reglados y el mayor riesgo de maltrato infantil en el niño epiléptico.

Papel del estigma social

Entendemos por estigma aquella condición, atribu­ to, rasgo o comportamiento que hace que su porta­ dor sea incluido en una categoría social hacia cuyos miembros se genera una respuesta negativa y se les ve como culturalmente inaceptables o inferiores [25]. Éste es un aspecto importante, dado que es todavía muy común asociar invariablemente epilepsia con enfermedad mental o con discapacidad intelectual [4,25]. Otro factor generador de estigma deriva mu­ chas veces del hecho de tomar una medicación a diario, sobre todo cuando alguna de las tomas coin­ cide con el horario escolar [12,25].

Papel del entorno escolar

de los FAE o bien por asistencia a consultas, realiza­ ción de pruebas u hospitalización [4,8,25­27].

Aunque se ha mejorado mucho en la actitud ante la epilepsia entre los propios compañeros del niño epiléptico, sigue existiendo una falta de conocimien­ to global y una alta tasa de reacciones negativas ante el problema y de potencial estigmatización, princi­ palmente entre la población adolescente [8].

Papel de los FAE en el desarrollo del fracaso escolar

Los trastornos de aprendizaje y de conducta en la epilepsia infantil se presentan muchas veces como expresión del desequilibrio existente entre los be­ neficios potenciales de la terapia antiepiléptica y los efectos adversos cognitivos de los FAE.

Factores implicados

Todos los FAE comercializados en la actualidad pue­ den afectar a la función cognitiva, la conducta o el aprendizaje global [9,12,28­33]. Sin embargo, esos trastornos son mucho más frecuentes cuando con­

sideramos FAE de primera generación, pautas de politerapia, titulación rápida de dosis del FAE y presencia de niveles séricos elevados [28­33]. Con respecto a los FAE de primera generación, existe evidencia de clase I con respecto a los efectos ad­ versos cognitivos deletéreos de fenobarbital, ben­ zodiacepinas y fenitoína [28,30]. En cuanto a los FAE de segunda y tercera generación, existe aún muy poca información disponible, y ésta es muy contra­ dictoria [28,32]. Sin embargo, se conocen bien los efectos adversos cognitivos específicos de algunos FAE como el topiramato sobre memoria, atención y lenguaje, con un nivel de evidencia de clase III [28]. En la figura podemos ver el perfil cognitivo de los diversos FAE.

Tipo de alteraciones

Los efectos adversos cognitivos y conductuales de los FAE se pueden presentar desde las primeras se­ manas del tratamiento, como expresión de un efec­ to neurotóxico agudo directo que incide principal­ mente sobre capacidad de concentración y veloci­ dad de pensamiento, o bien aparecen de forma dife­ rida e insidiosa con alteraciones cognitivas y con­ ductuales evolutivas con repercusión negativa sobre aprendizaje y adaptación psicosocial [28,33].

Los FAE producen generalmente un trastorno global del aprendizaje, aunque algunos de ellos alte­ ran funciones específicas, como pueden ser la flui­ dez verbal, la memoria operativa, la atención soste­ nida y la velocidad de procesamiento [12,28­33]. Muchos de estos problemas pueden darse incluso en presencia de niveles séricos normales o infrate­ rapéuticos de los distintos FAE [12,28].

Papel del TDAH en el fracaso escolar del niño epiléptico

La prevalencia de TDAH en los pacientes con epi­ lepsia infantil alcanza cifras de hasta un 30­40%, y es claramente superior al 3­7% de la población ge­ neral [34]. En estos casos, predomina el subtipo in­ atento, con mayor clínica de déficit de atención sos­ tenida [34,35]. Los pacientes epilépticos con TDAH que tienen un buen control de crisis, con al menos dos años libres de crisis, suelen ofrecer una buena respuesta al tratamiento farmacológico del TDAH con metilfenidato o atomoxetina sin empeoramien­ to de las crisis ni del EEG [34,35]. La presencia evo­ lutiva de crisis en estos pacientes no está determi­ nada por los fármacos usados para tratar el TDAH, sino por la existencia concomitante de crisis epilép­ ticas o por mostrar un EEG con una alta tasa de anomalías epileptiformes, principalmente multifo­ cales o generalizadas [35].

Figura. Gradación de efectos adversos cognitivos de los fármacos anti-epilépticos en el niño (en la parte superior se colocan los fármacos con peor perfil cognitivo).

+

↑

–

Clonacepam Clobazam

Fenobarbital

Primidona

Topiramato

Fenitoína

Zonisamida

Tiagabina

Estiripentol

Ácido valproico

Carbamacepina Pregabalina

Oxcarbacepina

Acetato de eslicarbacepina

Gabapentina

Felbamato

Rufinamida

Vigabatrina

Lamotrigina

Lacosamida

Conclusiones

El fracaso escolar en el paciente epiléptico tiene un origen multifactorial. El plan de actuación global en estos pacientes debe incluir aspectos como la de­ tección precoz de las alteraciones del aprendizaje, de las posibles anomalías neurocognitivas, de las alteraciones comportamentales y de los datos de un posible TDAH; evitar la actitud negativa de los pro­ fesores, la actitud sobreprotectora de padres y pro­ fesores y el desarrollo de baja autoestima en el niño epiléptico; regular correctamente los apoyos psico­ pedagógicos y una potencial adaptación curricular de contenidos escolares.

En la práctica clínica cotidiana, ya no se trata de controlar las crisis a cualquier precio, sino que, en cada revisión del niño epiléptico, se debe considerar la posibilidad de que existan trastornos comórbidos cognitivos, conductuales y psicosociales, identifi­ carlos precoz y correctamente, conocer si guardan o no relación con el tratamiento con FAE y realizar las intervenciones psicopedagógicas, farmacológicas y conductuales adecuadas para mejorar la calidad de vida global del paciente con epilepsia.

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Fosi T, Lax­Pericall MT, Scott RC, Neville BG, Aylett SE. 35.

School failure and pediatric epilepsy

Introduction. School failure, learning and behavioral problems are more common in children with epilepsy than the general population. The aim of this study is to examine the different factors which can affect the school performance of children with epilepsy.

Development. Various psychosocial, medication-related, and epilepsy-related factors may be associated with learning disorders in epilepsy. The age of onset of epilepsy, the type of syndrome, its aetiology, and the response to treatment are some of the most important epilepsy-related factors. All of the established antiepileptic drugs can produce cognitive side effects, which are increased with polypharmacy and with increasing dosage and anticonvulsant blood levels.

Conclusions. Judicious management of all related factors is essential for an optimal outcome. Recent onset of educational problems in a child with epilepsy deserves immediate and exhaustive evaluation and management.