Enfermedad de Paget extramamaria axilar
Resumen
La enfermedad de Paget extramamaria es un adenocarcinoma intraepitelial poco frecuente (6.5%) de crecimiento lento. Se clasifica en primario, originado en las glándulas apocrinas intraepidérmicas sin malignidad subyacente, o secundario, aso-ciado con malignidad concomitante en el aparato gastrointestinal o genitourinario. Su manifestación clínica es inespecífica, simulauna gran variedad de afecciones dermatológicas, por lo que es importante conocer sus manifestaciones clínicas para establecer el diagnóstico y tratamiento oportunos. Se comunica el caso de una paciente de 78 años de edad, con lesión en la región axilar de cuatro años de evolu-ción, valorada por el servicio de Dermatología, donde se confirmó el diagnóstico de enfermedad de Paget extramamaria axilar, a quien se le realizó cirugía micrográfica de Mohs obteniendo márgenes y lecho negativo en el primer tiempo quirúrgico y la reconstrucción con cierre directo. La enfermedad de Paget extramamaria axilar, a pesar de ser una enfermedad poco frecuente, debe tenerse en cuenta después de descartar los diagnósticos diferenciales y considerar primera línea de tratamiento la cirugía micrográfica de Mohs.
PALABRAS CLAVE:Enfermedad de Paget extramamaria; tratamiento; cirugía de Mohs. Abstract
Extramammary Paget’s disease is a rare intraepithelial adenocarcinoma (6.5%) of slow growth. It is classified in primary when originated at intraepidermic apocrine glands that show no underlying malignity, or in secondary when it is associated to malignity of the gastrointestinal or genitourinary tract. Its clinical presentation is non-specific, resembling to a wide variety of dermatologic conditions. Thus, it is important to know its typical manifestations in order to establish a prompt diagnosis and treatment. Here we present the case of a 78-year-old female patient, with an axillar lesion that had progressed gradually over four years; she was assessed by our dermatology service confirming the extramammary Paget’s diagnosis, the pa-tient was treated with a micrographic Mohs surgery, obtaining negative margins in the first surgical time and reconstruction with direct closure. Although the axillary extramammary Paget’s disease is an uncommon pathology, it should be suspected after ruling out other differential diagnosis, once diagnosed it should be treated with micrographic Mohs surgery.
KEYWORDS: Extramammary Paget’s disease; Therapeutics; Mohs surgery.
Miguel Olmos,1 Nathalia Correa,1 María Angélica Ospina,1 Astrid Carolina Romero-Piñeres,2 Samuel Morales,3 Carlos Alberto Castro4
1 Servicio de Dermatología. 2 Médico en Servicio Social Obligatorio–
Semillero de investigación.
3 Servicio de Anatomía Patológica. 4 Servicio de Epidemiología.
Hospital de San José, Fundación Univer-sitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá, Colombia.
Correspondencia
Astrid Carolina Romero Piñeres [email protected]
Este artículo debe citarse como
Olmos M, Correa N, Ospina MA, Rome-ro-Piñeres AC y col. Enfermedad de Pa-get extramamaria axilar. Dermatol Rev Mex. 2019 enero-febrero;63(1):95-100.
Recibido: julio 2018
Aceptado: septiembre 2018
ANTECEDENTES
La enfermedad de Paget se define como la existencia de una lesión intraepitelial de origen adenocarcinomatoso en áreas con gran propor-ción de glándulas apocrinas;1,2 se clasifica en mamaria, que corresponde a 93.5% de todas las formas de enfermedad de Paget y el 6.5% restante a extramamaria, de las que menos de 1% se ubican en la región axilar. La enfermedad de Paget extramamaria fue descrita por primera vez en 1889 por Crocker y se distingue por ser un tumor de crecimiento lento, que es más fre-cuente en mujeres de raza blanca, entre 50 y 80 años de edad. En términos clínicos, se manifiesta con lesiones eritemato-eccematosas, bien deli-mitadas, que causan dolor y prurito.3-5 Debido a que su manifestación clínica es inespecífica y puede simular una gran variedad de afecciones dermatológicas, su diagnóstico en la mayoría de los casos es tardío.6 De acuerdo con lo anterior se describe el caso de una paciente con diagnóstico de enfermedad de Paget extramamaria axilar.
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 78 años de edad, quien fue valorada inicialmente por su aseguradora de salud por padecer una lesión en la axila de-recha, recibiendo múltiples tratamientos contra dermatitis con síntomas como prurito, desca-mación y dolor, sin mejoría. Por la persistencia de los síntomas la paciente consultó para un segundo concepto al servicio de Dermatología del Hospital de San José, Bogotá, Colombia, evidenciando un cuadro clínico de cuatro años de evolución consistente en la aparición de una lesión eritematosa en la axila derecha, sin síntomas a la evaluación clínica y aumento progresivo de su tamaño. Al examen físico se ob-servó una placa eritematosa con centro atrófico de 31 x 13 mm de diámetro en la axila derecha (Figura 1) sin adenopatías axilares palpables. La biopsia de piel mostró una población de
células atípicas dispuestas y diseminadas entre las células escamosas de citoplasmas amplios claros y núcleos hipercromáticos (Figura 2) e inmunohistoquímica positiva para citoqueratina 5.2 (CAM 5.2), antígeno epitelial de membrana (EMA), antígeno de la proteína del líquido de la enfermedad quística (GCDFP15-mamoglobina) y citoqueratina 7 (CK7) y negativa para marcadores de diferenciación neuroectodérmica HMB45 y S100 (Figura 3). De manera concomitante la paciente fue valorada por el servicio de Masto-logía del Hospital de San José, con mamografía que reportó una lesión benigna BI-RADS 2 y ecografía de la axila con edema de los tejidos
blandos. Por lo anterior,se consideró examen
clínico negativo para enfermedad mamaria. Con este diagnóstico se decidió realizar resección de la lesión mediante cirugía micrográfica de Mohs, con márgenes iniciales de 6 mm, obteniendo lecho y márgenes negativos en el primer tiempo quirúrgico, más reconstrucción con cierre prima-rio. El procedimiento no tuvo complicaciones. Posteriormente, la paciente fue controlada a los 5, 14 y 49 días, con evolución clínica satisfac-toria (Figura 4).
Figura 1. Lesión tumoral, placa eritematosa con centro
atrófico (flechas negras) de 31 x 13 mm de diámetro,
DISCUSIÓN
La enfermedad de Paget extramamaria es un ade-nocarcinoma intraepitelial poco común que se
Figura 3. Inmunohistoquímica.
Figura 2. Células atípicas dispuestas y diseminadas entre las células escamosas de citoplasmas amplios
claros y núcleos hipercromáticos (flechas negras).
origina a partir de células madre queratinocíticas pluripotentes dentro de la epidermis.7 Se clasifica en primaria y secundaria; la primaria se origina en las glándulas apocrinas intraepidérmicas sin malignidad subyacente;8 los sitios afectados con más frecuencia son la vulva en 65%, la región perianal (más frecuente en hombres) en 15%, seguida del escroto, el pene y la región inguinal en 14% y menor a 1% en los párpados, el canal auditivo externo, la región umbilical, el tronco, las extremidades y la región axilar.5,6 La secun-daria se asocia con cáncer anexial subyacente en 24-33% de los casos y visceral en 12-15%, incluyendo tumores del aparato gastrointestinal o genitourinario.8,9
eccema, psoriasis o candidiasis, lo que fue com-patible con este caso, pues la paciente inició con estos síntomas y se trataron como dermatitis, lo que retrasa el diagnóstico, con repercusión en su pronóstico y complicación de la enfermedad.
La orientación para el diagnóstico clínico de la enfermedad de Paget extramamaria debe tener en cuenta la utilización de herramientas como el dermatoscopio que puede evidenciar áreas de color rojo lechoso, patrones vascu-lares (vasos glomeruvascu-lares, vasos en horquilla y vasos con puntos), estructuras pigmentadas (red pigmentada y puntos/glóbulos grises), escamas superficiales, úlceras, líneas blancas brillantes y áreas blancas sin estructura, que son características de la enfermedad de Paget inde-pendientemente de su ubicación. Para confirmar el diagnóstico debe realizarse biopsia de piel más un estudio histopatológico e inmunohisto-química con el fin de clasificar la enfermedad y contrastarlo con otros diagnósticos diferenciales, que incluyen enfermedad de Bowen y melanoma de extensión superficial amelanótico (Cuadro 1).
Además, deben considerarse otros diagnósticos, como lesiones eccematosas, liquen simple cró-nico, liquen plano, psoriasis invertida, intertrigo candidiásico y eritoplasia de Queyrat.9,11,12
En este caso, se realizaron estudios de extensión de acuerdo con lo sugerido en la bibliografía, se encontró propagación intraepidérmica de célu-las de Paget grandes con abundante citopcélu-lasma anfófilo y núcleos grandes.13 De igual forma, con la inmunohistoquímica pudo determinarse la existencia de los marcadores característicos
de la enfermedad de Paget extramamaria.3
En cuanto al tratamiento de la enfermedad de Paget extramamaria localizada, se recomienda la resección local amplia o la cirugía micrográfica de Mohs, esta última es la primera opción de acuerdo con la frecuencia de las recidivas de la enfermedad de Paget extramamaria reportadas en la bibliografía, donde con la resección local amplia se han descrito entre 33 y 60% y con la cirugía de Mohs entre 8 y 28%,5,9,14 por lo que decidió realizarse en este caso la cirugía
gráfica de Mohs, con evolución posoperatoria satisfactoria y sin complicaciones. En los casos donde la técnica quirúrgica no es la primera op-ción, deben considerarse tratamientos tópicos y sistémicos con imiquimod, 5-fluorouracilo, mito -micina C, docetaxel o etopósido y el láser CO2.9 En las formas secundarias, el enfoque se basa en el tratamiento del tumor primario y en el caso de tumores localmente avanzados o inoperables, la radioterapia es una opción.5
El pronóstico de la enfermedad de Paget extrama-maria se ha descrito en estudios de seguimiento, donde se evalúa la incidencia de recaída, re-portando supervivencia de 90% a cinco años, estos valores dependen del momento en que se establece el diagnóstico (fases tempranas), existencia de invasión dérmica y concomitancia de cualquier neoplasia donde se han reportado tumores anexiales y viscerales. De acuerdo con lo anterior y considerando la posibilidad de re-caída se recomienda realizar seguimiento a largo plazo de los pacientes y determinar la evolución de la enfermedad.9,15
CONCLUSIÓN
La enfermedad de Paget extramamaria axilar es una afección infrecuente, de difícil diagnóstico por su manifestación clínica inespecífica, que puede simular múltiples afecciones dermato-lógicas y que afecta con mayor frecuencia a mujeres entre 50 y 80 años de edad. Conocer las características clínicas y dermatoscópicas optimiza su diagnóstico y permite detectarla tem-pranamente, así como prescribir el tratamiento oportuno del tumor, lo que es esencial para un pronóstico favorable.11
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Cuadro 1. Expresión de marcadores inmunohistoquímicos
Pruebas de inmunohistoquímica Enfermedad de Paget extramamaria Enfermedad de Bowen
Melanoma de extensión
superficial amelanótico
Primaria Secundaria
Coloración alcian blue/PAS + + + +
CK 7 + + -
-CK 20 - + -
-CK CAM 5.2 + + -
-EMA + + -
-CEA + + -
-GCDFP-15 + + -
-CK AE1/AE3 - - +
-Proteína 63 - - +
-S100§ - - - +
HMB45§ - - - +
PAS: ácido peryódico de Schiff; CK: citoqueratina: EMA: antígeno epitelial de membrana; CEA: antígeno carcinoembrionario; GCDFP: antígeno de la proteína del líquido de la enfermedad quística.
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