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Recibido: 7 de diciembre de 2001 Aceptado: 2 de abril de 2002
Palabras clave 9educación médica 9medición
educacional 9aptitud clínica 9anestesiología
Key words
9education, medical 9educational
measurement 9aptitude 9anesthesiology
Instrumento para evaluar
aptitud clínica en anestesiología
Martha Pantoja Palmeros,1
Juventino Barrera Monita,2
Myriam Insfrán Sánchez3
1Anestesióloga, Hospital General
de Zona 6, San Nicolás de Los Garza,
Nuevo León 2Médico familiar
3Pediatra Autores 2 y 3 adscritos al Centro de Investigación
Educativa y Formación Docente, Nuevo León Instituto Mexicano
del Seguro Social
Correspondencia: Martha Pantoja Palmeros, Dirección electrónica: [email protected]
SUMMARY
Objective: To design and validate an instrument that approaches evaluation of the clinical apti-tude of first-year residents in anesthesiology in transanesthesic period.
Design: Cross-sectional study.
Material and Methods: Six actual clinical cases were selected with which 161 reagents were processed that explored clinical abilities in first-year anesthesiology residents for transanes-thesic period. It was validated by six expert anesthesiologists by four rounds and agreement in five or six of six of experts was obtained. The instrument was applied to residents of first, sec-ond, and third years of anesthesiology and to a group of pediatrics residents to discriminate experiences in the specialty. According to the obtained scores, residents were classified as very high, high, fair, low, very low and explained by chance.
Results: Consistency of 0.91 with Kuder-Richardson was obtained. There was no sta-tistically significant difference in global score between anesthesiology groups with Kruskal-Wallis test. There was statistically significant difference when all groups of residents of anes-thesiology were compared with group of pediat-ric residents. Level of clinical aptitude in residents of anesthesiology was in low and fair in the four groups, and those of pediatrics, very low. No resi-dent obtained score by chance.
Conclusions: Level of clinical aptitude in 3 years of residency is fair and low; thus, we inferred that the educative processes does not deepen into development of complex abilities that lead to a refined clinical practice.
RESUMEN
Objetivo: diseñar y validar un instrumento que se aproxime a evaluar la aptitud clínica en el periodo transanestésico de los residentes de anestesiología de primer año.
Diseño: estudio transversal.
Material y métodos: se seleccionaron seis ca-sos clínicos reales de los cuales se elaboraron 161 reactivos, que exploran habilidades clínicas en residentes del primer año de anestesiología. Mediante cuatro rondas, el instrumento fue vali-dado por seis expertos anestesiólogos. El instru-mento se aplicó a residentes de primer, segundo y tercer año de anestesiología, así como de pri-mer año de pediatría para determinar qué tanto discrimina experiencia de la especialidad. De acuerdo con las puntuaciones, el nivel de apti-tud se clasificó como muy alto, alto, medio, bajo, muy bajo y explicado por azar.
Resultados: se obtuvo una consistencia de 0.91 con la prueba de Kuder-Richardson. Con la prue-ba de Kruskal-Wallis no se encontró diferencia estadísticamente significativa en la puntuación global entre los grupos de anestesiología. Hubo diferencia estadísticamente significativa cuando la comparación se llevó a cabo con el grupo de pediatría. El nivel de aptitud clínica en los resi-dentes de anestesiología se encontró en me-dio y bajo en los tres grupos, y en los de pediatría fue muy bajo. Ningún residente obtuvo puntua-ción explicada por azar.
Conclusiones: el nivel de aptitud clínica en los tres años de la residencia es medio y bajo, por lo se infiere que en los procesos educativos no se está profundizando en el desarrollo de habi-lidades complejas que lleven a una práctica clí-nica refinada.
Artemisa
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Introducción
La evaluación, considerada como la culmina-ción de los procesos educativos, ha sido siem-pre un reto para los profesores porque ningún método es suficiente para medir el aprendizaje de los alumnos en forma global.
Para diseñar los instrumentos de evaluación es necesario tomar en cuenta los indicadores más representativos del proceso educativo que se lleva a cabo, estimando éstos en su dimen-sión temporal. La elección de esos indicadores depende de la concepción que se tenga de la educación. En términos generales, las corrien-tes educativas se agrupan en dos grandes orienta-ciones:
Pasivo-receptiva, que es la tradicional Activo-participativa
En el enfoque pasivo-receptivo, los esfuer-zos se dedican a la superación de la enseñanza a través de modificar el quehacer del profe-sor, haciendo más énfasis en la memoria que en la reflexión y el análisis.1,2 En el enfoque
activo-participativo el profesor busca promo-ver la participación del alumno en la elabora-ción de su conocimiento, es decir, su contacto con la información proviene de una búsqueda activa y orientada, el énfasis recae en el apren-dizaje y en el desarrollo de capacidades comple-jas basadas en la crítica.3
La tendencia dominante en el ámbito edu-cativo en nuestro país es la pasivo-receptiva. La formación del médico no es la excepción, incluso en posgrado donde se abordan los con-tenidos teóricos enfatizando el cumplimento del programa, desvinculados de la práctica clínica y privilegiando la memoria, lo cual se hace evidente al llevar a cabo la evaluación.4
En el enfoque participativo lo importante es la búsqueda, la selección, el cuestionamiento, la contrastación y confrontación de la informa-ción originada por la necesidad de resolver un problema, relacionando la información con la acción, en donde la teoría proporciona elemen-tos para recuperar la experiencia, establecién-dose un ir y venir de la práctica a la teoría para construir el conocimiento, y mediante la discu-sión analítica con los participantes del equipo se logra el desarrollo de aptitudes complejas.5
Desde hace más de 20 años, Viniegra y colaboradores han investigado instrumentos teóricos que se aproximen a la medición del aprendizaje derivado de la práctica clínica; cuando su contenido se vincula estrechamente con ésta puede constituirse en testimonio in-directo del aprendizaje efectivo, aunque se ne-cesita el contacto constante con cierto tipo de pacientes (problema) para llevar al alum-no a una práctica más reflexiva y que tenga impacto en los resultados de esa evaluación.6-8
Los instrumentos de evaluación del apren-dizaje vinculados con la práctica clínica se han afinado conforme se han realizado más inves-tigaciones al respecto. Los instrumentos de aptitud clínica tipo verdadero, falso y no sé, potencialmente permiten explorarla con ma-yor profundidad, ya que el alumno necesita recurrir a su experiencia para decidir sus res-puestas, enjuiciando y proponiendo alterna-tivas; además con dichos instrumentos se alcanza mayor índice de discriminación y se dis-minuyen las respuestas por azar.9
La aptitud clínica es la capacidad para afron-tar y resolver problemas clínicos, lo cual im-plica habilidades como la reflexión, donde se pone en juego el propio criterio.10 Si bien es
difícil escudriñar todos los componentes del quehacer clínico, el desafío es buscar indicios que aporten una visión penetrante y esclare-cedora de los acontecimientos, por lo que la manera de aproximarse a una evaluación de la aptitud clínica es mediante instrumentos sis-tematizados que amplíen las posibilidades, de los llamados de opción múltiple tipo una de cinco, que exploran la capacidad de recordar y escasamente otras habilidades de mayor re-levancia o complejidad.11,12
Bajo este enfoque, para reproducir la rea-lidad clínica de los residentes de anestesiolo-gía se procedió a evaluar su aptitud clínica mediante casos clínicos reales, utilizando indi-cadores que exploran capacidades para la re-solución de problemas, situando al alumno en la condición de recurrir a su experiencia para ello.10 El instrumento para medir la aptitud
clí-nica intenta indagar en el criterio del alumno para el manejo de un paciente específico, y tie-ne más alcances que los tradicionales.
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dentro de la práctica diaria, sin embargo, en ocasiones tiende a llevarse de manera rutina-ria e irreflexiva, principalmente si no hay com-plicaciones.
Por un lado, los instrumentos utilizados para evaluar la capacidad del residente miden el área cognoscitiva, destreza psicomotora y afectiva, y, por otro, no son suficientes para medir la aptitud ante la problemática particular que se presenta con cada paciente. De ahí la necesidad de evaluar el aprendizaje de los residentes, con-siderando capacidades más complejas, desarro-lladas a través de la experiencia clínica, por lo que el propósito de este estudio fue diseñar y validar un instrumento que se aproximara a eva-luar esas capacidades y valorar con más pro-fundidad el aprendizaje que, al final, repercute en la atención de los pacientes.
Material y métodos
Variables
La aptitud clínica es definida como la capaci-dad del médico para afrontar y resolver situa-ciones clínicas problematizadas; significa que el alumno debe sopesar, discriminar, elegir y decidir. Se manifiesta a través de los siguientes indicadores:
1. Reconocimiento de indicadores clínicos. Reco-nocimiento de datos clínicos y paraclínicos que en conjunto integran con alta probabi-lidad una hipótesis diagnóstica, sindromática y nosológica.
2. Manejo de indicadores diagnósticos. La habi-lidad de integrar los datos clínicos, de la-boratorio y gabinete, para determinar una entidad nosológica, estado físico del paciente según ASA y establecer riesgo anestésico quirúrgico, de acuerdo con predictores y factores de riesgo.
3. Estudios paraclínicos para el diagnóstico. Indicación adecuada de los recursos de la-boratorio o gabinete que potencialmente resultan benéficos para precisar un diag-nóstico con el mínimo posible de riesgo de daño para el paciente.
4. Comisión iatrogénica. Realización de accio-nes perjudiciales en un caso determinado.
5. Omisión iatrogénica. Cuando se dejan de realizar acciones indispensables con conse-cuencias claramente perjudiciales.
6. Uso de recursos anestésicos y terapéuticos. Decisión de los alumnos por los proce-dimientos anestésicos y terapéuticos que son los más efectivos en la situación, con claros beneficios potenciales y escasos efec-tos indeseables.
7. Crítica a las acciones efectuadas. Juzgar si en la situación descrita las acciones clínicas fueron claramente o potencialmente bené-ficas o perjudiciales para el paciente 8. Fisiopatología. Aspectos fisiopatológicos
bá-sicos reconocidos dentro de la medicina como explicativos de una entidad nosológica y que deben considerarse para el manejo del paciente.
Diseño y tipo de estudio
Prospectivo, comparativo, transversal. El instrumento fue diseñado para evaluar el aprendizaje de los residentes de primer año, mediante la exploración de experiencia clí-nica en la especialidad. El estudio se llevó a cabo con residentes de anestesiología de primer año (n = 13), de segundo (n = 10) y tercer año (n = 7) de anestesiología, y un grupo de resi-dentes de primer año de pediatría (n = 7),
Cuadro I
Puntuaciones de tres grupos de residentes de anestesiología en la evaluación de su aprendizaje
Mediana
Grupo (máxima puntuación 161)
R1 n = 13 76
R2 n = 10 80
R3 n = 7 80
p* ns
* Kruskal-Wallis ns = no significativa R1 = residentes primer año
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para probar la discriminación del instrumento por áreas.
Se incluyeron residentes de la delegación Nuevo León del Instituto Mexicano del Se-guro Social, que efectuaban su rotación en hos-pitales sede y subsedes. Se excluyeron quienes no aceptaron participar en el estudio o que no estuvieron presentes el día de la aplicación del instrumento; un residente de segundo fue ex-cluido por ausencia y dos de tercer año de anes-tesiología no aceptaron participar. Criterios de eliminación: que el encuestado contestara me-nos de 90 % de los enunciados. Ningún resi-dente fue eliminado.
Construcción y validación
del instrumento
Se seleccionaron seis casos reales de pacientes sometidos a procedimientos anestésicos y que cubrían los requisitos para explorar aspectos diagnósticos y terapéuticos como determina-ción del riesgo anestésico quirúrgico, selecdetermina-ción del procedimiento anestésico, indicaciones, contraindicaciones, complicaciones y monitori-zación, acorde con las actividades que se efec-túan en un hospital de segundo nivel, en las especialidades de cirugía general, ginecología,
obstetricia, otorrinolaringología y oftalmolo-gía, con los ocho indicadores ya mencionados. El instrumento fue sometido a revisión por seis expertos anestesiólogos con actividades docentes, mediante rondas, en relación con la pertinencia de los casos, los enunciados y las respuestas correctas, hasta lograr un acuerdo en por lo menos cinco expertos (cuatro rondas).
Fueron eliminados 35 reactivos, quedando un total de 161 con 91 enunciados verdaderos y 70 enunciados falsos, y la distribución de los indicadores de la siguiente manera:
1. Reconocimiento de indicadores clínicos, 63 enunciados (39.2 %).
2. Manejo de indicadores diagnósticos, 12 enunciados (7.6 %).
3. Estudios paraclínicos para el diagnóstico, 13 enunciados (8 %).
4. Comisión iatrogénica, 12 enunciados (7.5 %). 5. Omisión iatrogénica, 5 enunciados (3.2 %). 6. Uso de recursos anestésicos y terapéuticos,
34 enunciados (21 %).
7. Crítica a las acciones efectuadas, 18 enun-ciados (11 %).
8. Fisiopatología, cuatro enunciados, (2.5 %).
Se aplicó una prueba piloto a un grupo de residentes de anestesiología de primer año, con lo que se realizaron ajustes relacionados con la claridad de los enunciados. El instru-mento fue de tipo falso, verdadero y no sé.
Las respuestas correctas se calificaron con un punto, con las incorrectas se restó un punto y con las respuestas no sé no se sumaron ni restaron puntos. La calificación se llevó a cabo en forma ciega por una persona ajena a la in-vestigación.
Análisis estadístico
Se midió la consistencia global del instrumento con la prueba de Kuder-Richardson. La prueba de Kruskal-Wallis se utilizó para determinar las diferencias entre tres o más grupos, y la U de Mann-Whitney para buscar diferencias entre dos grupos. La χ2 se utilizó para estimar el
ni-vel de aptitud clínica en los grupos.13 Se
calcu-laron las puntuaciones explicables por azar con la fórmula de Pérez Padilla y Viniegra.14
Cuadro II
Puntuaciones de residentes de anestesiología y de pediatría, obtenidas mediante un instrumento que evalúa aptitud clínica en anestesiología
Mediana
Grupo (máxima puntuación 161)
R1 n = 13 76
R2 n = 10 80
R3 n = 7 80
R1P n = 7 43
p * < 0.001
* Kruskal-Wallis
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Resultados
La consistencia global del instrumento fue de 0.91. Al comparar los tres grupos de anestesiología no hubo diferencia estadísticamente significa-tiva (cuadro I). Se encontró diferencia estadísti-camente significativa cuando mediante la prueba de Kruskal-Wallis se compararon los cuatro grupos, y cuando con U de Mann-Whitney se comparó el grupo de pediatría con los residen-tes de primer año (p < de 0.001), de segundo año (p <0.001), y de tercer año (p < 0.02) de anes-tesiología (cuadro II). La puntuación explicable por efectos del azar fue de 24. Ninguna de las puntuaciones quedó dentro de este rubro. Con base en las calificaciones explicables por efectos del azar se construyó una escala para estratificar las puntuaciones obtenidas en muy alto, alto, me-dio, bajo, muy bajo y explicable por azar.
La mayoría de las puntuaciones de los resi-dentes de anestesiología se encontraron en ni-veles bajo y medio (cuadro III), mientras que las de pediatría en muy bajo. La distribución de indicadores y la puntuación de aptitud clí-nica por indicadores en los grupos de anestesio-logía se muestran en el cuadro IV.
No se encontró diferencia estadísticamente significativa al aplicar la prueba de Kruskal-Wallis entre los grupos de anestesiología en nin-guno de los indicadores.
Discusión
Un instrumento para evaluar aptitud clínica debe reunir ciertas características que permitan explorar la capacidad del alumno para recono-cer y caracterizar situaciones clínicas variadas, así como discernir entre las acciones acertadas y las inútiles o perjudiciales. El instrumento diseñado tiene la fortaleza de que fue elabora-do con casos representativos de un hospital de segundo nivel, lo que permite enfrentar a los residentes a la realidad concreta al confrontar su experiencia adquirida en la práctica clínica diaria, con casos reales problematizados (anexo). Otras fortalezas son la consistencia alta, impor-tante para valorar los resultados, sus variacio-nes y las diferencias tangibles; su adecuación teórica, así como el proceso de validación la-borioso para conferirle validez de contenido, con el fin de tener una aproximación al apren-dizaje clínico de los residentes de anestesiolo-gía, respecto al periodo transanestésico.
Al analizar los resultados, en el grupo de pediatría no hubo puntuaciones explicables por azar, la mayoría de éstas fue a expensas de los indicadores donde se exploran aspectos médicos en general y de laboratorio, que fue-ron incluidos porque el residente de anestesio-logía debe considerarlos antes de elaborar un plan anestésico para un paciente.
Cuadro III
Nivel de aptitud clínica registrado mediante aplicación de un instrumento de reactivos tipo “falso, verdadero y no sé”, en tres grupos de residentes de anestesiología
R1 (n = 13) R2 (n =10) R3 (n =7) p*
Puntuación n % n % n % ns
Muy alta (133 a161) 0 0 0
Alta (106 a 132) 0 0 1 14.25
Media (79 a 105) 6 46 5 50 3 43.00
Baja (52 a 78) 7 54 4 40 2 28.50
Muy baja (25 a 51) 0 1 10 1 14.25
Explicable por azar (24) 0 0 0
∗ χ2reagrupación ns = no significativa
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La totalidad de los residentes de pediatría obtuvo calificaciones muy bajas y hubo dife-rencia estadísticamente significativa, por lo que juzgamos que el instrumento discrimina el do-minio de la especialidad de anestesiología, lo cual es importante para valorar las puntuacio-nes obtenidas por los residentes de apuntuacio-nestesio- anestesio-logía, en la evaluación del aprendizaje.
Al comparar los grupos de anestesiología no se encontró diferencia estadísticamente sig-nificativa, como se esperaría dada la práctica de cada grupo. Lo anterior pudiera tener ex-plicación en que los alumnos no reflexionan sobre los indicadores evaluados, pues su expe-riencia frecuentemente está basada en la ruti-na y el proceso educativo que llevan no les ha permitido la profundización necesaria para la adquisición de aptitudes complejas a través de la crítica, ya que en el enfoque tradicional el énfasis es hacia la enseñanza fragmentada.4
Aunque con instrumentos de aptitud clínica de este tipo se esperan puntuaciones más bajas que con los tradicionales (al restar puntos por las respuestas incorrectas), los niveles de aptitud clínica medio y bajo encontrados —que coinci-den con los de otros estudios2,3,8— hacen
supo-ner que en nuestro país el ambiente educativo para el aprendizaje de la medicina favorece poco el desarrollo de una práctica clínica depurada mediada por la crítica.
Si bien entre los grupos de anestesiología no hubo diferencia estadísticamente significativa en ninguno de los indicadores, se observaron algu-nas diferencias sutiles en las puntuaciones: en cuanto a indicadores diagnósticos y estudios paraclínicos se encontró un ligero dominio de los residentes de tercer año sobre los otros gru-pos, como se esperaría de médicos con más tiempo en la práctica clínica; sin embargo, en el reconocimiento de indicadores clínicos este grupo tiene una puntuación más baja que los otros dos. Lo anterior podría interpretarse como que en ese nivel académico los residentes se apoyan mucho en los estudios paraclínicos, necesarios o innecesarios, para el diagnóstico de una entidad y le dan gran importancia a la tecnología, perdiendo la acuciosidad en el arte de la clínica para llegar a una hipótesis diagnós-tica sólida donde las pruebas de laboratorio y gabinete solamente sirven para corroborar o debilitar dicha hipótesis.
En relación con los indicadores de comi-sión y omicomi-sión iatrogénica interpretamos que es más reconocible lo que no se hace, que lo hecho en forma iatrogénica. A pesar del esca-so número de enunciados relativos a omisión iatrogénica, los hallazgos concuerdan con otros resultados publicados donde el motivo se atri-buye al mayor énfasis en los programas edu-cativos hacia lo que el alumno debe hacer, más
Cuadro IV
Comparación de medianas por indicadores de la aptitud clínica, en residentes de anestesiología evaluados con un instrumento de reactivos tipo “falso, verdadero y no sé”
R1 R2 R3
Indicadores Mediana Mediana Mediana p*
1. Reconocimiento de indicadores clínicos 33 35 25 ns
2. Manejo de indicadores diagnósticos 6 4 8 ns
3. Estudios paraclínicos para el diagnóstico 7 7 9 ns
4. Comisión iatrogénica 6 5 8 ns
5. Omisión iatrogénica 5 5 5 ns
6. Uso de recursos anestésicos y terapéuticos 11 11 14 ns
7. Crítica a las acciones efectuadas 8 8 8 ns
8. Fisiopatología 2 2 2 ns
* Kruskal-Wallis ns = no significativa
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que hacia lo que no debe hacer.5,11,15 Se
en-contró un ligero dominio de los residentes de tercer año para reconocer la comisión iatrogénica, lo cual indica que sí hay una consecuencia deri-vada de la mayor experiencia en la práctica clínica. La proporción más baja se observó en uso de recursos anestésicos y terapéuticos y crítica a las acciones efectuadas, más acentuada en los resi-dentes de primer y segundo año.
Si bien la capacidad de decisión estuvo más desarrollada en los estudiantes de tercer año, como era de esperarse, todavía es limitada considerando el tiempo transcurrido en la re-sidencia, lo cual puede deberse a que con la estrategia educativa no se ha propiciado la re-flexión en el manejo integrado de los pacientes y se hace énfasis en el consumo de informa-ción. Por otro lado, en general las decisiones están basadas en lo observado en los médicos anestesiólogos con los cuales se lleva la prác-tica clínica; sin reflexión, el proceso se con-vierte en rutina.
En el indicador 8, que explora la memo-ria, la puntuación es igual en los tres grupos, con una proporción de 50 %, y es explicable incluso en los alumnos de tercer año, ya que conforme avanza el tiempo se olvidan los con-ceptos memorizados, sobre todo si no se re-lacionan con la práctica clínica como sucede con los estudiantes de segundo y tercer año, al no tener contacto con pacientes quirúrgicos manejados en hospitales de segundo nivel.
Aunque el grupo de tercer año fue más pe-queño por la dificultad de reunir a los resi-dentes pues algunos se encontraban haciendo su servicio en el campo, se identifican diferen-cias entre este grupo y los primer y segundo año, especialmente en los indicadores para re-conocer las acciones efectuadas y la capaci-dad de decisión. Infortunadamente todavía no se logra identificar el refinamiento en la prác-tica clínica al enfrentar los problemas, que debería manifestarse en su aprendizaje. Esto nos lleva a examinar el proceso educativo en que estamos inmersos con nuestros alumnos residentes, los problemas que enfrentamos para establecer la vinculación teórico-práctica, el predominio de las estrategias tradicionales donde no se propicia la reflexión, lo cual nos impulsa a buscar la manera de cambiar nues-tra concepción de la educación replanteando
los procesos hacia la educación para la parti-cipación con estrategias que la promuevan.
La debilidad del instrumento consiste en la falta de equilibrio entre el primer indicador y el resto, así como de las respuestas falsas y ver-daderas, lo cual es necesario para problematizar al residente en relación con lo explorado. En un futuro estudio se perfeccionará el instru-mento antes de llevar a cabo una comparación entre una estrategia tradicional y una promo-tora de la participación con los residentes de primer año, para el manejo del paciente en el periodo transanestésico, en donde se propicie la reflexión, la confrontación de su experien-cia con la literatura y con los mismos inte-grantes del grupo, con el fin de desarrollar la capacidad de discriminación, elección y deci-sión para el manejo del paciente; de tal suerte que sea posible determinar los alcances de un proceso educativo que contribuya finalmente al beneficio de los pacientes, a través de una práctica clínica más sutil.
Referencias
1. Bigge ML. Teorías del aprendizaje para maestros. México: Trillas; 1983. p. 115-118, 234-283. 2. Ausubel DP. Psicología educativa. Un punto de vista
cognoscitivo. México: Trillas; 1976. p. 57-88. 3. Viniegra L. La investigación como herramienta
de aprendizaje. Rev Invest Clin 1988;40:191-197. 4. Ramírez B. Competencia clínica de los alumnos de pregrado. Rev Invest Clin 2000;52:132-139. 5. García A, Viniegra L. Competencia clínica del
médico familiar e hipertensión arterial sistémica. Rev Invest Clin 1999;51:94-98.
6. Viniegra L, Montes J, Sifuentes O, Uscanga L. Com-paración de la utilidad de dos tipos de exámenes teóricos para evaluar el aprendizaje clínico. Rev Invest Clin 1982;34:73-78.
7. Viniegra L, Ponce-de-León S, Lisker R. Efecto de la practica clínica sobre los resultados de exámenes de opción múltiple. Rev Invest Clin 1981;33:313-317. 8. Viniegra L, Lisker R. Los exámenes de selección
múltiple en la evaluación del aprendizaje ocurrido durante un adiestramiento clínico intenso. Rev Invest Clin 1979;31:407.
9. Viniegra L, García H, Briceño A, Carrillo R, Gómez L, Herrera M. Utilidad comparativa de dos tipos de exámenes empleados con fines selectivos. Rev Invest Clin 1985;37:253-256.
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Anexo
Ejemplo del instrumento Ejemplo del instrumento Ejemplo del instrumento Ejemplo del instrumento Ejemplo del instrumento
Niño de seis años que ingresó a quirófano en julio de 1998 para corrección de estrabismo convergente. Antecedentes: asma bronquial tratada con inmunoterapia y salbutamol en las crisis; última crisis cinco meses antes. En mayo de 1997, traumatismo craneoencefálico leve al chocar con otro niño, con probable edema cerebral manifestado por convulsiones en una ocasión; no volvió a presentarlas. A la exploración física: peso 26 kg, presión arterial 90/50 mm Hg, frecuencia cardiaca 90 por minuto; mucosas bien hidratadas, orofaringe normal, cuello normal, tórax, campos pulmonares normales, ruidos cardiacos arrítmicos, sin otros fenómenos agregados. Exámenes de laboratorio y gabinete: hemoglobina de 11.3 g/dL, tipo sanguíneo A y factor Rh positivo. Electro-cardiograma: arritmia sinusal intermitente. Se llevó a cabo la inducción con 60 mg de propofol, relajación con 12.5 mg de besilato de atracurio; intubación orotraqueal con tubo 5 con globo, mantenimiento con halotano a dosis variables, con O2/N2O a 50 % en sistema BAIN adulto, con flujo de 4 L por minuto. Se aplicó 200 μg de atropina IV transanestésica. Signos vitales: presión arterial con variaciones de 104/68 a 86/44 mm Hg, frecuencia cardiaca de 90 a 120 por minuto. Líquidos administrados: 250 mL de solución glucosada a 5%. Tiempo anestésico: 2 horas.
Indicador
En este caso son factores que incrementan el riesgo anestésico quirúrgico:
__1___ La arritmia sinusal intermitente __1___ El antecedente de las convulsiones __1___ El antecedente de asma bronquial __1___ El edema cerebral
Son estudios paraclínicos preoperatorios útiles en este caso:
__3___ Radiografía de tórax __3___ El electrocardiograma __3___ Pruebas de función pulmonar
Son procedimientos apropiados en este caso:
__7___ Propofol para la inducción
__7___ Besilato de atracurio para relajación __7___ El flujo de gases para ventilación __7___ La aplicación de atropina __7___ El manejo de líquidos
Se consideran procedimientos apropiados en este caso que no se llevaron a cabo:
__6___ Inducción con halotano __6___ Inducción con enfluorano __4___ Inducción con tiopental
__4___ Mantenimiento con ketamina en bolos __6___ Mantenimiento con propofol en infusión __6___ Fentanyl en bolos para el mantenimiento __6___ Salbutamol preanestésico por inhalación
11. Viniegra L, Jiménez J, Pérez J. El desafío de la evaluación de la competencia clínica. Rev Invest Clin 1991;43:87-85.
12. Viniegra L. Evaluación de la competencia clínica: ¿describir o reconstruir? Rev Invest Clin 2000;52: 109-110.
13. Siegel S. Estadística no paramétrica. México: Trillas; 1986.
14. Pérez PJ, Viniegra L. Método para calcular las calificaciones esperadas por azar en un examen del tipo falso, verdadero, no sé. Rev Invest Clin 1989;41:375-379.
