La opción de cuidado de la salud de Kentucky. Manual para. Miembros

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La opción de cuidado

de la salud de Kentucky

Manual para

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BIENVENIDO A WELLCARE

¡Nos complace que se haya unido a nuestra familia! WellCare es el plan de cuidado de la salud que le permite asumir el control. Usted dispone de una amplia red de médicos y hospitales para elegir. Y obtendrá el cuidado que necesita para mantenerse saludable, más beneficios adicionales como estos:

• Artículos gratis de cuidado personal enviados por correo directamente a su hogar todos los meses

• Medicamentos con receta ilimitados • Vacunas sin cargo contra la gripe

• Línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) las 24 horas

Este manual le informará más sobre sus beneficios. Esperamos que este responda la mayoría de sus preguntas. Para obtener más ayuda, visítenos en Internet en kentucky.wellcare.com. Esta página le ofrece una manera fácil de aprender más sobre nosotros y sobre sus beneficios, y cómo administrar su cuidado con nuestro plan. También puede llamar a Servicio al Cliente al 1-877-389-9457 (TTY 1-877-247-6272). Contamos con un personal atento y capacitado para responder todas sus preguntas de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m., hora del este.

A medida que trabaje con todos en WellCare, verá que ponemos a usted y a su familia en primer lugar para que reciban un mejor cuidado de la salud. Nuevamente, bienvenido a WellCare. ¡Le deseamos buena salud!

Atentamente,

WellCare of Kentucky

DO YOU NEED THIS INFORMATION in English? This handbook has information that you need to know. To obtain this handbook in English, call Customer Service at 1-877-389-9457 (TTY 1-877-247-6272). You can also call to have someone read for you the handbook in English.

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TABLA DE CONTENIDO

ESTAMOS AQUÍ PARA AYUDAR 2

Ayuda de Servicio al Cliente de WellCare 2 Otros números de teléfono importantes 3

EL DICCIONARIO DE WELLCARE 4

CÓMO EMPEZAR 8

Verifique su tarjeta de ID y guárdela en un lugar seguro 8 Conozca a su proveedor de cuidado primario (PCP) 8

Cómo elegir su PCP 9 Cómo cambiar de PCP 9 Cómo recibir servicios antes de tener un PCP 10

Cuando el tamaño de su familia cambia 10 Conozca la línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) las 24 horas ....10

En caso de emergencia 11 Los miembros de WellCare tienen ciertos derechos y responsabilidades 11

Llámenos para obtener ayuda 11

INFORMACIÓN SOBRE SERVICIOS 12

¿Qué servicios están cubiertos? 12 Cómo recibir servicios no cubiertos 12 Servicios cubiertos para Global Choices 13 Servicios cubiertos para Family Choices 21 Servicios de medicamentos con receta 30

¿Cómo obtengo una receta? 30 ¿En qué farmacias puedo dispensar mis recetas? 30

¿Qué debo hacer para dispensar una receta? 30

¿Qué medicamentos paga WellCare? 30 ¿Existen medicamentos que WellCare no pague? 30

¿Puedo adquirir cualquier medicamento que desee? 30 ¿Son los medicamentos genéricos tan eficaces como los medicamentos de marca? ...31

Medicamentos de venta libre (OTC) 31 ¿Cubre WellCare los medicamentos de venta libre (OTC)? 31

Acceso a servicios cubiertos 32 Servicio de transporte sin carácter de emergencia 33

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Ayuda de su coordinador de servicios 34 Servicios de salud del comportamiento 35

Qué hacer si usted tiene un problema 35 Qué hacer en una emergencia de salud del comportamiento 35

Limitaciones y exclusiones de la salud del comportamiento 36

Otros programas 36 Planificación familiar 36 Asesoramiento y prueba de VIH 37

CÓMO RECIBIR SERVICIOS 37

Servicios que requieren un referido 37 Servicios disponibles sin un referido (servicios autorreferidos) 37

Servicios que requieren autorización previa 38 Programa de administración de utilización 38

Evaluación de nueva tecnología 39

Segunda opinión médica 40 Proveedor fuera de la red 40 Cómo obtener cuidado fuera del horario de atención 40

Servicios de emergencia 40 Qué hacer en una emergencia 41

Servicios de postestabilización 43 Cuidado de emergencia fuera del área 43

Qué debe hacer si necesita cuidado urgente 43

Cobertura fuera del área 44 Cuidado durante el embarazo y del recién nacido 44

Servicios de cuidado a largo plazo 45 Servicios basados en la comunidad 45

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2 | Bienvenido a WellCare.

ESTAMOS AQUÍ PARA AYUDAR

Usted puede llamar a Servicio al Cliente si necesita nuestra ayuda.

AYUDA DE SERVICIO AL CLIENTE

Nuestros representantes de Servicio al Cliente pueden responder muchas de sus preguntas. Puede comunicarse con ellos de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m., hora del este. Por favor no dude en llamarlos cada vez que tenga preguntas sobre:

• Beneficios

• Cómo reemplazar una tarjeta de ID perdida • Cómo presentar una protesta (queja)

• Cómo cambiar su médico

• Cómo recibir una lista de los médicos y las farmacias en nuestra red • Cómo recibir materiales en un idioma o formato diferente

El número de teléfono sin cargo de Servicio al Cliente es: 1-877-389-9457 (TTY 1-877-247-6272)

También puede comunicarse con Servicio al Cliente escribiendo a: WellCare Customer Service

P.O. Box 438000 Louisville, KY 40253

Si usted no habla inglés, podemos ofrecerle ayuda. Deseamos que usted sepa cómo utilizar su plan de cuidado de la salud, sin importar qué idioma hable. Simplemente llámenos y encontraremos la manera de hablarle en su propio idioma. Tenemos servicios de traducción disponibles. Asimismo, contamos con información en letras de mayor tamaño, sistema Braille y medios audibles. Todos estos servicios están disponibles sin costo alguno. Nuestro número de teléfono de TTY es 1-877-247-6272. DO YOU NEED THIS INFORMATION IN English? This book contains information that you need to know. To receive this book in English, call Customer Service at 1-877-389-9457 (TTY 1-877-247-6272). You may also call for the book to be read to you in English.

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kentucky.wellcare.com |

OTROS NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES

Servicio al Cliente 1-877-389-9457 Servicio de TTY 1-877-247-6272 Línea de asesoramiento atendida por

enfermeros(as) las 24 horas 1-800-919-8807 Servicio de transporte 1-888-941-7433 Servicio al Cliente de servicios de salud

del comportamiento 1-855-620-1861 Línea directa las 24 horas para crisis de salud

del comportamiento 1-855-661-6973 Servicios de la visión 1-855-776-9466 Servicios dentales 1-855-806-5641 Servicios a Miembros de Medicaid

de Kentucky 1-800-635-2570 Servicios de Inscripción de Medicaid

de Kentucky 1-855-446-1245

3 | kentucky.wellcare.com Oficina del Ombudsman

La Oficina del Ombudsman para el Gabinete para la Salud y Servicios a la Familia actúa como un defensor de la población de Kentucky. Trabaja para garantizar que las personas que reciban servicios públicos sean tratadas de manera justa. Usted puede comunicarse con ellos para presentar las quejas que pueda tener.

Para comunicarse con la oficina por teléfono: 1-877-807-4027 (TTY 1-800-627-4702) Por Internet: chfs.ky.gov/os/omb

Por correo:

The Office of the Ombudsman

Cabinet for Health and Family Services 275 E. Main St., 1E-B

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| Bienvenido a WellCare. 4

EL DICCIONARIO DE WELLCARE

Directiva anticipada

Documento legal que indica a su médico y a su familia cómo desea ser asistido cuando usted está enfermo y necesita cuidado para prolongar la vida. Adquiere vigencia cuando usted está tan enfermo que no puede tomar decisiones por sí mismo.

Apelación

Solicitudes que usted presenta cuando no está de acuerdo con nuestra decisión de negar, reducir o suspender un servicio. Una persona que lo esté representando también puede solicitar una apelación.

Beneficios

Cuidado de la salud que cubrimos. Queja (lo mismo que protesta)

Procedimiento por el cual usted nos informa que no está satisfecho. Puede hacerlo por escrito o verbalmente. Una queja puede ser presentada con o sin una razón. Copagos/coseguro

Monto que debe pagar al recibir cuidado de los proveedores de WellCare. Cancelación de la inscripción

Pasos que debe seguir cuando usted ya no desea ser parte de nuestro plan y desea retirarse de WellCare (cancelación voluntaria). Cuando Medicaid de Kentucky determina que usted no puede continuar siendo parte del plan (cancelación involuntaria).

Equipo médico duradero

Artículos médicos, como sillas de ruedas y tanques de oxígeno. Emergencia

Una condición médica muy grave. Debe ser tratada de inmediato. Adaptaciones de accesibilidad al entorno

Cambios en el hogar que son necesarios para asegurar su salud, bienestar y seguridad. También le ayudan a funcionar por su cuenta en el hogar. Exámenes, Diagnósticos y Tratamientos Precoces y Periódicos (EPSDT) Exámenes de salud regulares para niños. Se utilizan para encontrar y tratar problemas médicos.

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5 kentucky.wellcare.com | Medicamento genérico

Medicamento que tiene los mismos ingredientes básicos que un medicamento de marca. Protestas

Procedimiento por el cual usted nos informa que no está satisfecho con un proveedor, el plan, o un beneficio. Puede hacerlo por escrito o verbalmente. Agencia de cuidado de la salud en el hogar

Una compañía que le brinda servicios de cuidado de la salud en su hogar. Estos servicios incluyen cosas tales como visitas de enfermería o tratamientos de terapia. Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO)

Compañía que trabaja con un grupo de médicos, farmacias, laboratorios y hospitales. Ellos lo hacen para proveer cuidado de la salud de calidad a sus miembros (vea

también Organización de Cuidado Administrado y plan de Cuidado Administrado). Inmunizaciones

Vacunas que previenen muchas enfermedades graves. Hay algunas vacunas que su hijo debe recibir antes de que él o ella pueda asistir a un centro de cuidado diurno o a la escuela en Kentucky.

Paciente internado

Una persona que permanece en el hospital durante un período de tiempo, generalmente superior a 24 horas.

Cuidado a largo plazo

Cuidado y ayuda para personas mayores o discapacitadas. Puede proporcionarse en el hogar, en la comunidad o en una institución.

Organización de Cuidado Administrado (MCO)

Una organización de mantenimiento de la salud (HMO) o aseguradora que tiene un contrato con el Departamento de Servicios a Miembros (DMS).

Plan de Cuidado Administrado

Un plan que usted puede elegir para ayudarle con todas sus necesidades de cuidado de la salud. Los planes de cuidado administrado como WellCare trabajan con usted, su PCP y otros proveedores de salud para coordinar el cuidado de su salud. Los proveedores incluyen clínicas, médicos, hospitales, farmacias, entre otros.

Servicios médicamente necesarios

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Miembro

Una persona que se ha inscrito en nuestro plan. Tarjeta de ID de miembro

Una tarjeta de identificación (ID) que demuestra que usted es un miembro de nuestro plan.

Paciente ambulatorio

Una persona que recibe tratamiento médico, por lo general en un hospital, pero que no necesita pasar la noche allí.

Medicamentos de venta libre (OTC)

Medicamentos que usted puede adquirir, que no están colocados detrás del mostrador de la farmacia y que no requieren la orden de un médico.

Artículos de cuidado personal

Artículos de venta libre proporcionados por su plan. Los artículos de cuidado personal serán enviados por correo directamente a su hogar cada mes. Algunos artículos son vitaminas, medicinas y pañales.

Red de farmacias

Un grupo de farmacias que los miembros pueden utilizar. Postestabilización

Servicios relacionados con una condición médica de emergencia que se proveen luego de que usted ha sido estabilizado, a fin de mantener o mejorar su condición. Lista de Medicamentos Preferidos (PDL)

Medicamentos aprobados por el Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T), integrado por médicos y farmacéuticos.

Medicamento con receta

Un medicamento para el que su médico le hace una receta. Proveedor de Cuidado Primario (PCP)

Su médico personal o un(a) enfermero(a) registrado(a) de práctica avanzada. Él o ella administra todas sus necesidades de cuidado de la salud.

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7 kentucky.wellcare.com | Autorización previa

Procedimiento por el cual aprobamos un tratamiento o medicamentos de manera anticipada.

Proveedores

Aquellos que trabajan con el plan para brindar cuidado médico. Incluyen médicos, hospitales, farmacias, laboratorios, entre otros.

Referido

Cuando su PCP lo envía a consultar a otro proveedor de cuidado de la salud. Especialista

Un médico que trabaja en un campo específico de la medicina. Tratamiento

El cuidado que usted recibe de los médicos y centros. Mujeres, bebés y niños (WIC)

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CÓMO EMPEZAR�

Le resultará sencillo comenzar. Siga estos pasos. Estará en camino de obtener el cuidado que necesita.

1. Verifique su tarjeta de ID y guárdela en un lugar seguro

Usted ya debe haber recibido por correo su tarjeta de ID de miembro de WellCare. Lleve esta tarjeta y su tarjeta de Medicaid con usted en todo momento.

Necesitará su tarjeta de ID cada vez que reciba servicios de cuidado médico. Esto quiere decir que usted necesitará su tarjeta cuando:

• Visite a su proveedor de cuidado primario (PCP), un especialista u otro proveedor • Vaya a una sala de emergencias, un centro de cuidado urgente o un hospital

por cualquier razón�

• Obtenga suministros médicos y recetas • Se haga exámenes médicos

Llame a Servicio al Cliente de WellCare tan pronto como sea posible si: • Todavía no ha recibido su tarjeta

• Cualquier parte de la información de la tarjeta es incorrecta • Pierde su tarjeta

2. Conozca a su proveedor de cuidado primario (PCP)

Su PCP es su médico personal o su enfermero(a) registrado(a) de práctica avanzada. Llame a su PCP tan pronto como sea posible para programar un examen físico. De hecho, si usted se inscribió recientemente en el plan, es conveniente que visite a su PCP dentro de los 90 días. Su PCP atenderá la mayoría de sus necesidades de cuidado de la salud y, si es necesario, podrá coordinar el cuidado de especialistas y de hospital. Él o ella le hará controles y le administrará vacunas. Usted puede comunicarse con su PCP llamando a su consultorio. El nombre y el número de teléfono de su PCP están impresos en su tarjeta de ID.

Nuestros PCP están capacitados en distintas especialidades. Ellas incluyen: • Medicina familiar e interna

• Medicina general • Geriatría

• Pediatría

• Obstetricia/Ginecología (OB/GYN)

• Servicios de enfermeros(as) registrados(as) de práctica avanzada

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9 kentucky.wellcare.com |

También hay ocasiones en que un especialista puede ser su PCP, siempre que: • Usted tenga una condición crónica e históricamente haya mantenido una

relación con el especialista� Y

• El especialista y nuestro director médico acuerden por escrito asumir las responsabilidades del PCP�

Por favor tenga en cuenta que es posible que algunos proveedores no proporcionen ciertos servicios debido a razones religiosas o morales.

3. Cómo elegir a su PCP

La mayoría de los miembros de WellCare deben elegir un proveedor de cuidado primario (PCP). Es posible que usted ya lo haya hecho. Si no lo hizo, se le asignará uno. La asignación se basa en lo siguiente:

• Dónde recibió servicios anteriormente • Dónde vive

• Su preferencia de idioma

• Disponibilidad del PCP (si el PCP está aceptando nuevos pacientes) • Sexo (en caso de que esté disponible un OB/GYN como PCP) Algunos miembros no tienen que elegir a un PCP. Estos incluyen:

• Miembros doblemente elegibles • Miembros presuntamente elegibles • Niños discapacitados

• Niños bajo cuidado sustituto

Si tiene preguntas acerca de la asignación de su PCP o si desea hacer un cambio, puede llamar a Servicio al Cliente o visitar nuestro sitio web en kentucky.wellcare.com.

4. Cómo cambiar su PCP

Usted puede cambiar su PCP. Para hacerlo, visite nuestro sitio web en kentucky.wellcare.com. O puede completar el formulario de cambio de PCP que le enviamos junto con su carta de� bienvenida como miembro nuevo. También puede llamar a Servicio al Cliente.�

Usted puede cambiar su PCP en cualquier momento. Si el cambio es realizado entre los primeros 10 días del mes, entrará en vigencia inmediatamente. Los cambios realizados después del día 10 del mes entrarán en vigencia el primer día del mes siguiente.

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Después de recibir su solicitud de cambio, le enviaremos una tarjeta nueva de ID. También le enviaremos una carta para informarle que su PCP ha sido cambiado. Por favor continúe usando su tarjeta anterior para recibir servicios hasta que su tarjeta nueva le llegue por correo. Una vez que reciba su tarjeta nueva de ID, asegúrese de que la información sea correcta. Luego proceda a destruir la tarjeta anterior.

Encontrar una lista de nuestros PCP es muy sencillo: • Consulte su directorio de proveedores

• Visite nuestro sitio web en kentucky.wellcare.com • Llame a Servicio al Cliente

Un PCP puede optar por no atenderlo si considera que no puede llevarse bien con usted o satisfacer sus necesidades de cuidado de la salud.

5. Cómo recibir servicios antes de tener un PCP

Usted puede recibir servicios después de inscribirse en WellCare y antes de tener un PCP. Simplemente consulte el directorio de proveedores incluido con este paquete. Luego seleccione un proveedor que sea parte de nuestra red. También puede ver una lista de proveedores por Internet, en kentucky.wellcare.com. Por último, llame a Servicio al Cliente. Ellos le ayudarán a recibir los servicios que necesita hasta que le llegue su tarjeta de ID con el PCP que usted eligió o le fue asignado.

6. Cuando el tamaño de su familia o su dirección cambia

La composición o el tamaño de su familia puede cambiar mientras usted es

miembro. (Por ejemplo, usted puede tener un bebé, casarse o sufrir una muerte en la familia). Si esto ocurre, llame a la Oficina de Administración del Seguro Social (SSA) o al Departamento de Servicios Basados en la Comunidad (DCBS). También puede llamar a Servicio al Cliente de WellCare al 1-877-389-9457 (TTY 1-877-247-6272). Si usted se muda, infórmeles también su nueva dirección.

7. Conozca la línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) las 24 horas Nuestra línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) está disponible para usted sin costo alguno. Usted puede llamar a la línea las 24 horas del día, los 7 días de la semana, todos los días del año. Llame al 1-800-919-8807. Llame siempre que alguien de su familia esté enfermo o lastimado, o necesite asesoramiento médico. Cuando llame, un(a) enfermero(a) le hará algunas preguntas acerca de su problema. Dele a él o ella tanta información como pueda – dónde le duele, qué aspecto tiene y qué siente. Él o ella puede ayudarle a decidir si usted necesita:

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11 kentucky.wellcare.com | • Ir al médico o al hospital

• Cuidarse usted mismo en su hogar

Llame cuando necesite ayuda con problemas como los siguientes: • Dolor de espalda • Quemaduras • Resfríos/gripe • Tos • Cortes • Mareos

Un(a) enfermero(a) está allí para ayudar. Por eso, llame a la línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) antes de llamar a un médico o ir al hospital. En caso de emergencia, vaya al hospital o llame primero al 911.

8. En caso de emergencia

En caso de una EMERGENCIA MÉDICA, vaya al hospital o llame al 911. Por favor lea la sección de Servicios de Emergencia de este manual. Allí se indica cómo recibir cuidado. También le ofrece ejemplos de emergencias.

9. Los miembros de WellCare tienen ciertos derechos y responsabilidades

Como miembro del plan, usted tiene derechos. También tiene ciertas responsabilidades. Puede leer sobre esto en las páginas 71 a 73.

10. Llámenos para obtener ayuda

¿Preguntas? Llámenos. Podemos conseguir intérpretes para de todos los idiomas. Tenemos materiales disponibles en otros idiomas, letra de mayor tamaño, cintas de audio y sistema Braille. Los miembros con dificultades auditivas también disponen de servicios de lenguaje de señas. Todos estos servicios están disponibles sin costo alguno. Llame al 1-877-389-9457 (TTY 1-877-247-6272), los días de semana de 7 a.m. a 7 p.m., hora del este.

También puede comunicarse con Servicio al Cliente escribiendo a: WellCare Customer Service

P.O. Box 438000 Louisville, KY 40253

Ahora, usted está listo para comenzar a utilizar todos los beneficios que obtiene con WellCare. Esperamos poder brindarle nuestros servicios.

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INFORMACIÓN SOBRE SERVICIOS�

¿QUÉ SERVICIOS ESTÁN CUBIERTOS?

Usted puede recibir cuidado de médicos, hospitales y otros profesionales que forman parte de nuestra red de proveedores. Su cuidado debe ser aprobado por un médico perteneciente a la red del plan o por el plan mismo. El plan paga el cuidado que aprueba. Posiblemente usted deba pagar por el cuidado que no esté aprobado por el plan.

El plan aprobará el cuidado médicamente necesario. Esto se refiere a servicios que: • Corresponden a una enfermedad que puede poner su salud en peligro

• Siguen prácticas médicas aceptadas

• Se proporcionan en un lugar seguro, adecuado y con eficiencia de costos, según el diagnóstico y el grado de la enfermedad del paciente�

• No son solo por conveniencia

• Es posible que usted deba pagar un copago en el momento de recibir el cuidado.

CÓMO RECIBIR SERVICIOS NO CUBIERTOS

Usted todavía puede recibir un servicio que no esté cubierto. Sin embargo, tendrá que pagar directamente al proveedor. Le recomendamos que usted y su proveedor hagan ese acuerdo por escrito.

El hecho de no pagar servicios que no estén cubiertos no dará lugar a la pérdida de los beneficios de Medicaid.

Encontrará una lista de servicios cubiertos y copagos en las siguientes páginas. Si usted no está seguro si el plan paga o no un servicio, llame a Servicio al Cliente.

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SERVICIOS CUBIERTOS PARA GLOBAL CHOICES

Global Choices es el plan de beneficios para la mayoría de los miembros de Medicaid de Kentucky. Este plan cubre servicios médicos básicos. Esta no es una lista completa de servicios. Si un servicio no está listado, no se aplica copago. Algunos de los límites de los servicios pueden ser aumentados si el servicio es médicamente necesario (requiere aprobación previa).

Si tiene alguna pregunta sobre qué servicios están cubiertos, comuníquese con Servicio al Cliente. Llame al 1-877-389-9457 (TTY 1-877-247-6272).

Servicio Detalles y costos compartidos

Miembros exentos de copagos

Niños no pertenecientes a KCHIP, niños menores de 19 años de edad bajo cuidado sustituto, mujeres embarazadas, miembros bajo cuidado de hospicio y miembros bajo cuidado personal o en hogares de cuidado familiar

Máximo de gastos de bolsillo (MOOP)

El máximo de gastos de bolsillo (MOOP) es de $225 por año calendario, pero no más del 5% de los ingresos familiares por trimestre

Diagnósticos médicos para admisiones por

condiciones agudas $50 por admisión Admisiones para

servicios de la

salud mental $0 por admisión Cuidado agudo de la salud relacionado con el abuso de sustancias y/o la desintoxicación $0 por admisión Servicios de centro

de enfermería $0 por visita; se cubren los servicios de médicos en un centro de enfermería Servicios de centro

de salud mental comunitario (CMHC)

$0 por admisión; programa terapéutico como paciente internado para personas que requieren menos de 24 horas al día de cuidado, pero requieren más asesoramiento como paciente ambulatorio

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Servicio Costos compartidos y detalles

Centros de tratamiento psiquiátrico residencial (PRTF) (para niños de 6 a 21 años)

$0 por visita; se cubren servicios para residentes de 6 a 21 años que necesitan un tratamiento intensivo y un ambiente más estructurado que el que pueden recibir con su familia y en otros entornos basados en la comunidad, alternativos a la hospitalización

Servicios de trasplante $0 por servicio de trasplante Hospital para pacientes

ambulatorios $3 por visita Hospital para pacientes

internados $50 por visita Centro quirúrgico

ambulatorio (ASC) $3 por visita

Centros de maternidad alternativos

• $0 por visita

• Visitas prenatales según correspondan • Suministros y materiales necesarios • Examen posterior al parto

• Visitas posnatales

• Servicios de laboratorio Centros de maternidad

alternativos (servicios posnatales)

2 visitas posnatales dentro de las seis semanas del parto

Servicios de la sala de emergencias

$0 por visita en caso de emergencia; se aplicará un coseguro menor del 5% o $6 por visita, si no es una condición médica de emergencia

Servicios de centro

de cuidado urgente $2 por visita Ambulancia de

emergencia y transporte aéreo

• $0 por servicio

• Servicios de ambulancia de soporte vital básico (BLS) y soporte vital avanzado (ALS)

Servicios de ambulancia en camilla sin carácter de emergencia

Se cubren cuando otros medios de transporte podrían poner en peligro la salud del miembro

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Servicio de transporte sin carácter de

emergencia (NET)

No está cubierto por WellCare; este servicio está cubierto como Cargo por Servicio (FFS) por Medicaid de Kentucky

Comidas y alojamiento Se cubren para las personas correspondientes que acompañan a los miembros a fin de recibir servicios médicos cubiertos

Servicios de laboratorio $3 por visita Servicios de radiología $0 por visita Servicios de médicos

(PCP, especialistas, asistentes médicos, enfermeros(as)

profesionales, parteras)

$2 por visita; los servicios cubiertos incluyen visitas al consultorio, consultas y cuidado médico y quirúrgico, diagnóstico y tratamiento

Clínicas de salud rurales (RHC), centros de salud con calificación federal (FQHC) y centros de cuidado primario (PCC) $2 por visita Clínicas de servicios especializados para niños

$0 por visita; se cubre un examen médico por abuso sexual infantil, si es médicamente necesario y proporcionado a un beneficiario menor de 18 años Segunda opinión $0 por visita

Telesalud

$0 por servicio; uso de las telecomunicaciones y la tecnología de la información para proporcionar acceso a evaluaciones de la salud, diagnóstico, intervención, consulta, supervisión e información a distancia

Servicios para las alergias

$0 por visita; las vacunas y los tratamientos para las alergias están limitados a los niños menores de 21 años

Servicios de podiatría $2 por visita Cuidado podiátrico de

rutina de los pies No están cubiertos, a excepción de ciertas condiciones que requieren supervisión profesional 15�

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Servicios de maternidad $0 por visita Servicio de ultrasonido

por maternidad 2 por cada período de 9 meses, a menos que se necesiten más

Cirugía oral y maxilofacial (OMS)

$2 por visita; para corregir enfermedades, lesiones y defectos en la cabeza, cuello, cara, mandíbula y los tejidos duros y blandos de la boca, mandíbula, cara, cráneo y estructuras asociadas

Servicios quiroprácticos $2 por visita Terapia física $2 por visita Terapia ocupacional $0 por visita Terapia del habla $1 por visita Servicios de salud del

comportamiento

$0 por visita; incluye rehabilitación/estabilización de la salud mental, apoyo del comportamiento y servicios psicológicos

Servicios dirigidos de administración de casos

Un mínimo de cuatro sesiones en un mes, que incluye: 1 contacto personal con el beneficiario; 1 contacto personal con uno de los padres, un familiar, tutor u otra persona que tenga control de custodia o supervisión del beneficiario; y 2 contactos adicionales que pueden ser por teléfono o personales

Servicio de programa después de la escuela/ de verano

Actividades terapéuticas y de rehabilitación que se centran en el desarrollo de comportamiento apropiado y habilidades sociales

Servicios intensivos de salud del

comportamiento para pacientes ambulatorios

Un programa estructurado de actividades terapéuticas individuales y grupales

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Servicio de cuidado sustituto terapéutico

Servicios en un entorno terapéutico, con supervisión las 24 horas y tratamiento en una casa de familia por parte de un padre sustituto terapéutico

Servicio terapéutico residencial para grupos

Servicios en un entorno terapéutico, con supervisión las 24 horas y tratamiento en un centro residencial para grupos

Servicio de

estabilización para situaciones de crisis

Hasta 10 días consecutivos en un entorno terapéutico que ofrece evaluación completa, diagnóstico y

tratamiento de necesidades complejas de la salud del comportamiento

Psicoterapia Sesiones de psicoterapia individual, familiar y grupal

Servicios por abuso

de sustancias $0 por visita; limitados a mujeres embarazadas y miembros menores de 21 años de edad Servicios para dejar

de fumar $0 por visita; 2 evaluaciones personales por año calendario; $0 por recetas para medicamentos Cuidado preventivo Los copagos son de _{lo contrario} $0 a menos que se indique Servicios de control

de la salud (EPSDT) para menores de 21 años

• Desde el nacimiento hasta los 2 años: 1 examen al nacer (examen neonatal) y luego a los 1, 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18 y 24 meses de edad

• De 3 a 20 años: 1 examen cada año desde los 3 hasta los 20 años Examen de diagnóstico de cáncer cervical y vaginal (exámenes de Papanicolaou; exámenes pélvicos)

1 procedimiento por miembro por año, a menos que se necesiten más

Examen de diagnóstico de VIH

Está cubierto para las personas que están

embarazadas o en riesgo de contraer la infección, incluida cualquier persona que solicite la prueba

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Inmunizaciones Incluye inmunizaciones y vacunas para niños y vacunas para la gripe, la neumonía y la hepatitis B; $0 de copago

Asesoramiento en

nutrición Para promover la salud y reducir el riesgo asociado con los factores dietéticos

Enfermedad Renal de Etapa Final (ESRD) con diálisis

$0 por visita; servicios y procedimientos destinados para promover y mantener el funcionamiento de los riñones y los órganos relacionados

Servicios de cuidado de la salud en el hogar

$0 por visita; incluye servicios de enfermería especializada, servicios de asistencia de salud en el hogar, servicios de terapia física, del habla y

ocupacional; limitados a 25 visitas por año calendario Equipos médicos

duraderos (DME) Desde el 3% del coseguro hasta un máximo de por mes $15 Prótesis y dispositivos

ortésicos $0 por visita

Planificación familiar $0 por visita; disponible para todas las personas en edad fértil; se provee a través de visitas médicas de rutina o por medio de clínicas de planificación familiar

Servicios dentales para menores de 21 años

• $0 por visita

• 1 examen oral por un período de 12 meses • 2 limpiezas por un período de 12 meses

• 1 serie de radiografías por un período de 12 meses • Según corresponda: extracciones, empastes,

servicios de emergencia y otros servicios dentales

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Servicios dentales para adultos de 21 años en adelante

• $2 por visita

• 1 visita dental por mes por proveedor • 1 examen oral por un período de 12 meses • 1 limpieza por un período de 12 meses

• 1 serie de radiografías por un período de 12 meses • Extracciones y empastes

Servicios de audición para menores de

21 años Los copagos son de $0 Servicios de audífonos/

instrumentos para menores de 21 años

• Incluye evaluación de audífonos, prueba de adaptación, orientación y reparación

• No deben exceder $800 por cada oído cada 36 meses

• 1 visita al audiólogo por año calendario

Servicios de la visión para menores de 21 años

• $0 de copago por visita • 1 examen por año calendario

• $200 de límite por año para anteojos Servicios de la visión

para adultos mayores de 21 años

• $2 por visita

• 1 examen ocular por año calendario

Medicamentos con receta para miembros que no tienen la Parte D de Medicare

• $1 de copago por medicamentos genéricos • $2 de copago por medicamentos de marca

preferidos

• $3 de copago por medicamentos de marca no preferidos

Máximo de gastos de bolsillo (MOOP) de farmacia

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Los servicios listados a continuación no están cubiertos por Global Choices: • Cualquier servicio de laboratorio realizado por un proveedor sin certificación

vigente de acuerdo con la Enmienda para el Mejoramiento de Laboratorios Clínicos (CLIA). Este requisito se aplica a todos los centros y proveedores individuales de cualquier servicio de laboratorio

• Procedimientos cosméticos o servicios realizados exclusivamente para mejorar la apariencia

• Procedimientos de histerectomía, si se realiza por razones de higiene o con fines de esterilización exclusivamente�

• Tratamiento médico o quirúrgico de la infertilidad (por ejemplo, reversión de esterilización, fecundación in vitro, etc.)

• Aborto inducido y aborto involuntario realizado de conformidad con las leyes federales y las leyes y los fallos judiciales de Kentucky

• Pruebas de paternidad

• Servicios personales o artículos para el confort • Servicios de autopsia

• Servicios que incluyen, pero no se limitan a, medicamentos bajo investigación, principalmente con fines de investigación o de carácter experimental

• Servicios de transformación de sexo

• Esterilización de un miembro mentalmente incompetente o institucionalizado • Servicios provistos en países distintos de los Estados Unidos, a menos que sean

aprobados por el Secretario del Gabinete para la Salud y Servicios a la Familia de Kentucky

• Servicios o suministros que excedan las limitaciones o los máximos establecidos en las leyes federales o estatales, los fallos judiciales y las reglamentaciones del programa Medicaid de Kentucky mencionadas en este documento

• Los servicios que el miembro no tiene la obligación de pagar y por los cuales ninguna otra persona tiene la obligación legal de pagar están excluidos de la cobertura�

• Servicios de diagnóstico por abuso de sustancias en adultos, excepto para mujeres embarazadas o en los casos en que los servicios de cuidado agudo de la salud física, en relación con el abuso de sustancias o la desintoxicación, se requieran necesariamente�

(27)

SERVICIOS CUBIERTOS PARA FAMILY CHOICES

Family Choices es el plan de beneficios de Medicaid de Kentucky para la mayoría de los niños. Este plan cubre servicios médicos básicos. El Programa de Seguro de Salud para los Niños de Kentucky (KCHIP) forma parte del plan Family Choices. Esta no es una lista completa de servicios. Si un servicio no está indicado, no se aplica ningún copago. Algunos de los límites de los beneficios pueden aumentar si el servicio es médicamente necesario (requiere aprobación previa).

Si tiene alguna pregunta sobre qué servicios están cubiertos, comuníquese con Servicio al Cliente. Llame al 1-877-389-9457 (TTY 1-877-247-6272).

Miembros exentos de copagos

Niños no pertenecientes a KCHIP, niños menores de 19 años de edad bajo cuidado sustituto, mujeres embarazadas, miembros bajo cuidado de hospicio y miembros bajo cuidado personal o de hogares de cuidado familiar

Máximo de gastos médicos de bolsillo (MOOP)

Diagnósticos médicos

para admisiones agudas $0 por admisión Admisiones para

servicios de la

salud mental $0 por admisión Cuidado agudo de la

salud relacionado con el abuso de sustancias y/o la desintoxicación

$0 por admisión

Servicios de centro

de enfermería $0 por visita; se cubren los servicios de médicos en un centro de enfermería Servicios de centro

de salud mental comunitario (CMHC)

$0 por admisión; programa terapéutico para pacientes internados para personas que requieren menos de 24 horas de cuidado al día, pero requieren más asesoramiento como paciente ambulatorio

(28)

Centros de tratamiento psiquiátrico residencial (PRTF)

$0 por visita; para miembros de 6 a 21 años que necesitan un tratamiento continuo y un ambiente más estructurado que el que pueden recibir con su familia y en otros

entornos basados en la comunidad, alternativos a la hospitalización

Servicios de trasplante $0 por servicio de trasplante Hospital para pacientes

ambulatorios $0 por visita Hospital para pacientes

internados $0 por visita Centro quirúrgico

ambulatorio (ASC) $0 por visita

Centros de parto alternativos

• $0 por visita

• Visitas prenatales según correspondan • Suministros y materiales necesarios • Examen posterior al parto

• Visitas posnatales

• Servicios de laboratorio Centros de parto

alternativos (servicios

posnatales) 2 visitas posnatales dentro de las seis semanas del parto Servicios de la sala

de emergencias

$0 por visita de emergencia; se aplicará un coseguro menor del 5% o $6 por visita, si no es una condición médica de emergencia

Servicios de centro de cuidado urgente

$0 por visita por una enfermedad o lesión urgente cuando el consultorio del PCP no está abierto o no es posible comunicarse

Ambulancia de emergencia y transporte aéreo

• $0 por servicio

• Servicios de ambulancia de soporte vital básico (BLS) y soporte vital avanzado (ALS)

Servicios de ambulancia en camilla sin carácter de emergencia

Se cubren cuando otros medios de transporte podrían poner en peligro la salud del miembro

(29)

Servicio de transporte sin carácter de

emergencia (NET)

No está cubierto por WellCare; este servicio está cubierto como Cargo por Servicio (FFS) por Medicaid de KY

Comidas y alojamiento Se cubren para las personas correspondientes que acompañan a los miembros a fin de recibir servicios médicos cubiertos

Servicios de

laboratorio $0 por visita Servicios de radiología $0 por visita Servicios de médicos

(PCP, especialistas, asistentes médicos, enfermeros(as)

profesionales, parteras)

$0 por visita; incluyen visitas al consultorio, consultas y cuidado médico y quirúrgico, diagnóstico y tratamiento

Clínicas de salud rurales (RHC),

centros de salud con calificación federal (FQHC) y centros de cuidado primario (PCC) $0 por visita Clínicas de servicios especializados para niños

$0 por visita; se cubre un examen médico por abuso sexual infantil a un beneficiario menor de 18 años, si es médicamente necesario

Segunda opinión $0 por visita

Telesalud

$0 por servicio; el uso de las telecomunicaciones y la tecnología de información para proporcionar acceso a evaluaciones de la salud, diagnóstico, intervención, consulta, supervisión e información a distancia Servicios para las

alergias $2 por visita; las vacunas y los tratamientos para las alergias están limitados a los niños menores de 21 años 23�

(30)

Servicios de podiatría $0 por visita Cuidado podiátrico

de rutina de los pies No están cubiertos, a excepción de ciertas condiciones que requieren supervisión profesional Servicios de

maternidad $0 por visita Servicios de ultrasonido

por maternidad 2 por un período de 9 meses, a menos que se necesiten más

Cirugía oral y maxilofacial (OMS)

$0 por visita; para corregir enfermedades, lesiones y defectos en la cabeza, cuello, cara, mandíbula y los tejidos duros y blandos de la boca, mandíbula, cara, cráneo así como las estructuras asociadas

Servicios

quiroprácticos $0 por visita Terapia física $0 por visita Terapia ocupacional $0 por visita Terapia del habla $0 por visita Servicios de salud del

comportamiento $0 por visita; incluye rehabilitación/estabilización de la salud mental, apoyo del comportamiento y servicios psicológicos Servicios dirigidos

de administración de casos

Un mínimo de cuatro sesiones en un mes, que incluye: 1 contacto personal con el beneficiario; 1 contacto personal con uno de los padres, un familiar, tutor u otra persona que tenga control de custodia o supervisión del beneficiario; y 2 contactos adicionales que pueden ser por teléfono o personales

Servicios intensivos de salud del

comportamiento para pacientes ambulatorios

Un programa estructurado de actividades terapéuticas individuales y grupales

Servicio de cuidado sustituto terapéutico

Servicios en un entorno terapéutico, con supervisión las 24 horas y tratamiento en una casa de familia por parte de un padre sustituto terapéutico

(31)

Servicio terapéutico

residencial para grupos Servicios en un entorno terapéutico, con supervisión las 24 horas y tratamiento en un centro residencial para grupos Servicio de

estabilización para situaciones de crisis

Hasta 10 días consecutivos en un entorno terapéutico que ofrece evaluación completa, diagnóstico y tratamiento de necesidades complejas de la salud del comportamiento Psicoterapia Sesiones de psicoterapia individual, familiar y grupal Servicio de programa

después de la escuela/de verano

Actividades de rehabilitación y terapéuticas que se enfocan en el desarrollo de comportamiento apropiado y habilidades sociales

Servicios por abuso de sustancias

• $0 por visita

• Limitados a mujeres embarazadas y miembros menores de 21 años de edad

Servicios para dejar

de fumar $0 por visita; 2 evaluaciones personales por año calendario; $0 por recetas de medicamentos

Cuidado preventivo Los copagos son de $0 a menos que se indique lo contrario Servicios de control

de la salud (EPSDT)

• Desde el nacimiento hasta los 2 años: 1 examen al nacer (examen neonatal) y luego a los 1, 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18 y 24 meses de edad

• De 3 a 20 años de edad: 1 examen cada año desde los 3 a 20 años Examen de diagnóstico de cáncer cervical y vaginal (exámenes de Papanicolaou, exámenes pélvicos)

1 examen por año calendario, a menos que la

documentación médica justifique servicios adicionales

Examen de

diagnóstico de VIH

Está cubierto para las mujeres que están embarazadas o en mayor riesgo de contraer la infección, incluida cualquier persona que solicite la prueba

Inmunizaciones Incluye inmunizaciones y vacunas para niños y vacunas _{contra la gripe, la neumonía y la hepatitis B}

(32)

Asesoramiento en

nutrición Para promover la salud y reducir el riesgo asociado con los factores dietéticos Enfermedad Renal

de Etapa Final (ESRD) con diálisis

$0 por visita; servicios y procedimientos destinados a promover y mantener el funcionamiento de los riñones y los órganos relacionados

Servicios de cuidado de la salud en el hogar

$0 por visita; incluye servicios de enfermería especializada, servicios de asistencia de salud en el hogar, servicios de terapia física, del habla y ocupacional; limitados a 25 visitas por año calendario

Equipos médicos

duraderos (DME) $0 por artículo Prótesis y dispositivos

ortésicos $0 por visita

Planificación familiar $0 por visita; disponible para todas las personas en edad fértil; se provee a través de visitas médicas de rutina o por medio de clínicas de planificación familiar

Servicios dentales $0 por visita; los servicios incluyen, pero no se limitan a exámenes, limpiezas, radiografías, empastes, extracciones, cirugía oral y tratamientos dentales de emergencia

Servicio de audición para menores de

21 años Los copagos son de $0 Servicios de

audífonos/

instrumentos para menores de 21 años

• Incluye evaluación de audífonos, adaptación, orientación y reparación

• No deben exceder $800 por cada oído cada 36 meses • 1 visita al audiólogo por año calendario

Servicios de la visión

• $0 por visita (niños menores de 21 años) • 1 examen ocular por año calendario • _{$400 de límite por año para anteojos}

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Medicamentos con receta para miembros que no tienen la Parte D de Medicare

• Sin límite

• $1 de copago por medicamentos genéricos

• $2 de copago por medicamentos de marca preferidos • Máximo de 5% o $3 de copago por medicamentos de

marca no preferidos Máximo de gastos de

bolsillo (MOOP) de farmacia

Los servicios listados a continuación no están cubiertos por Family Choices: • Cualquier servicio de laboratorio realizado por un proveedor sin certificación

vigente de acuerdo con la Enmienda para el Mejoramiento de Laboratorios Clínicos (CLIA). Este requisito se aplica a todos los centros y proveedores individuales de cualquier servicio de laboratorio

• Procedimientos cosméticos o servicios realizados exclusivamente para mejorar la apariencia

• Procedimientos de histerectomía, si se realiza por razones de higiene o con fines de esterilización exclusivamente�

• Tratamiento médico o quirúrgico de infertilidad (por ejemplo, reversión de esterilización, fecundación in vitro, etc.)�

• Aborto inducido y aborto involuntario realizado de conformidad con las leyes federales y las leyes y los fallos judiciales de Kentucky

• Pruebas de paternidad

• Servicios personales o artículos para el confort • Servicios post mórtem

• Servicios que incluyen, pero no se limitan a, medicamentos bajo investigación, principalmente con fines de investigación o de carácter experimental

• Servicios de transformación de sexo

• Esterilización de un miembro mentalmente incompetente o institucionalizado • Servicios provistos en países distintos de los Estados Unidos, a menos que sean

aprobados por el Secretario del Gabinete para la Salud y Servicios a la Familia de Kentucky

• Servicios o suministros que excedan las limitaciones o los máximos establecidos en las leyes federales o estatales, los fallos judiciales y las reglamentaciones del programa Medicaid de Kentucky mencionadas en este documento

(34)

• Los servicios que el miembro no tiene la obligación de pagar y por los cuales ninguna otra persona tiene la obligación legal de pagar están excluidos de la cobertura

• Servicios de diagnóstico por abuso de sustancias en adultos, excepto para mujeres embarazadas o en los casos en que los servicios de cuidado agudo de la salud física en relación con el abuso de sustancias o la desintoxicación se requieran necesariamente�

Beneficios adicionales – WellCare ofrece beneficios adicionales además de los beneficios estándar que usted recibe como miembro de Medicaid. Estos incluyen:

• Artículos de cuidado personal (OTC) – Su familia puede obtener hasta $10 cada mes en artículos de cuidado personal. Esto incluye vitaminas, medicamentos y suministros para la salud. Usted puede elegir los artículos que se encuentren en el listado incluido en su paquete para miembros nuevos. Haga su selección y luego llame sin cargo al 1-877-389-9457 (TTY 1-877-247-6272) para hacer su pedido. Los artículos se le enviarán por correo a su hogar. Puede consultar nuestro sitio web para obtener la versión más actualizada de este listado.

• Medicamentos con receta ilimitados • Vacunas gratis contra la gripe

• Línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) las 24 horas – Nuestra Línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) está disponible sin costo alguno para usted. Usted puede llamar a la línea las 24 horas del día, los 7 días de la semana, todos los días del año. El número es 1-800-919-8807.

Programa prenatal de recompensas para mujeres embarazadas

• Baby showers gratis para mujeres embarazadas: las madres se reúnen en un lugar de la localidad para recibir canastas de regalos y consejos sobre cómo mantener a las mamás y a los bebés saludables.

• Cochecito gratis para bebé: solo asista a todas sus visitas al médico durante y después del embarazo. Luego, recibirá gratis un cochecito para bebé.

• Folleto educativo gratis sobre maternidad: consejos para ayudarle a mantenerse saludable durante el embarazo.

(35)

29 kentucky.wellcare.com | Administración de casos/enfermedades

• Asesoramiento gratis sobre salud las 24 horas, los 7 días de la semana, cuando llame a su asesor personal de salud

• Guías de cuidado gratis – Folletos que detallan cómo cuidar de enfermedades como el asma y la diabetes

• Programas gratis de administración de enfermedades/casos – Los programas son supervisados y monitoreados por el coordinador de cuidado del miembro o por su administrador de enfermedades, e incluyen:

− � Cuidado auxiliar – Servicios en el hogar y fuera del hogar para familiares que cuidan de miembros elegibles de edad avanzada, ciegos o discapacitados (ABD). El cuidado auxiliar se basa en un cuidado a corto plazo, y proporciona alivio a los cuidadores. Puede ser proporcionado por horas, durante el día y por la noche. Los servicios de cuidado auxiliar son autorizados por el PCP del miembro como parte de su plan de cuidado. El cuidado auxiliar puede ser proporcionado en los siguientes lugares:

◊ El hogar del miembro

◊ El hogar de cuidado sustituto o un hogar de cuidado residencial para adultos con cuidado expandido

◊ Un centro de enfermería certificado por Medicaid ◊ Un centro de cuidado auxiliar diurno con licencia

(36)

SERVICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA

¿Cómo obtengo una receta?

Las recetas deben ser escritas por un médico del plan. ¿En qué farmacias puedo dispensar mis recetas?

Las recetas deben dispensarse en una farmacia de nuestra red. En el directorio de proveedores y en kentucky.wellcare.com se incluye una lista de estas farmacias. ¿Qué debo hacer para dispensar una receta?

Muestre su tarjeta de ID cuando entregue su receta al farmacéutico. ¿Qué medicamentos paga WellCare?

WellCare paga los medicamentos incluidos en nuestra Lista de Medicamentos Preferidos (PDL). Los encargados de preparar esta lista son los médicos y los farmacéuticos. Su PCP consultará esta lista al recetarle sus medicamentos. (Algunos medicamentos deben ser aprobados por medio de una Solicitud de Determinación de Cobertura (CDR) completada por su médico). La lista también contiene los medicamentos que pueden tener límites como autorización previa, límites de cantidad, terapia escalonada, límites en cuanto a edad o límites en cuanto a sexo. Si desea consultar la lista, la encontrará en nuestro sitio web. Visite kentucky.wellcare.com. También puede llamar a Servicio al Cliente para solicitar que le envíen por correo una lista impresa.

¿Existen medicamentos que WellCare no paga? El plan no cubre los siguientes medicamentos:

• Los utilizados para ayudarle a quedar embarazada

• Los utilizados para tratar la anorexia o el aumento de peso • Los utilizados para la disfunción eréctil

• Los que son cosméticos o contribuyen al crecimiento del cabello

• Medicamentos DESI (Implementación de Estudios de Eficacia de Medicamentos) y medicamentos que son idénticos, relacionados o similares a estos

• Medicamentos experimentales o de investigación ¿Puedo adquirir cualquier medicamento que desee?

Usted obtendrá todos los medicamentos que estén cubiertos y sean médicamente necesarios. Todos los medicamentos que sus proveedores ordenen para usted pueden estar cubiertos si están incluidos en la Lista de Medicamentos Preferidos (ver arriba). Si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente. En algunos casos, le requeriremos que pruebe otro medicamento antes de aprobar el que pidió

originalmente. Posiblemente no aprobemos el medicamento solicitado si no prueba primero el medicamento alternativo.

(37)

¿Son los medicamentos genéricos tan eficaces como los medicamentos de marca? Sí. Los medicamentos genéricos actúan de la misma manera que los medicamentos de marca. Contienen los mismos compuestos activos que los medicamentos de marca.

MEDICAMENTOS DE VENTA LIBRE (OTC)

¿Paga WellCare los medicamentos de venta libre (OTC)?

WellCare paga algunos medicamentos de venta libre. Todos los medicamentos de OTC cubiertos en nuestro plan requieren una receta. Pagamos los siguientes artículos:

• Antiácidos • Aspirina

• Difenhidramina

• Antagonistas de los receptores H2 (un tipo de medicamento que reduce el ácido del estómago)�

• Ibuprofeno • Insulina

• Jeringas de insulina

• Meclizina (un tipo de medicamento que ayuda a calmar las náuseas y los mareos) • Multivitaminas/multivitaminas con hierro

• Antihistamínicos no sedativos • Antifúngicos tópicos

(38)

ACCESO A SERVICIOS CUBIERTOS

Tenemos pautas para asegurar que nuestros miembros puedan recibir servicios de manera oportuna.

Usted debe poder visitar a sus proveedores dentro de los tiempos de viaje indicados a continuación:

PROVEEDOR SI USTED VIVE EN UNA _{ZONA URBANA} SI USTED VIVE EN UNA _{ZONA RURAL}

Proveedores de Cuidado

Primario (PCP) Dentro de los 30 minutos en automóvil o 30 millas

Dentro de los 45 minutos en automóvil o 45 millas

Cuidado en hospital Dentro de los 30 minutos _{en automóvil} Dentro de los 60 _{minutos en automóvil}

Servicios de salud del

comportamiento Dentro de los 60 minutos en automóvil Dentro de los 60 minutos en automóvil

Farmacias Dentro de los 60 minutos en automóvil o 50 millas

Dentro de los 60 minutos en automóvil o 50 millas

Servicios de la visión,

laboratorio y radiología Dentro de los 60 minutos en automóvil Dentro de los 60 minutos en automóvil

Servicios dentales Dentro de los 60 _{minutos en automóvil} Dentro de los 60 _{minutos en automóvil}

También queremos que usted pueda recibir estos servicios médicos dentro de un plazo de tiempo razonable:

• Las citas con su PCP, si son visitas de rutina, deben obtenerse dentro de los 30 días de haberlas solicitado�

• El servicio de cuidado urgente debe recibirse dentro de las 48 horas

• Las citas de rutina al dentista deben obtenerse dentro de las tres semanas, y el cuidado dental urgente dentro de las 48 horas�

• Las citas para recibir servicios de la visión, laboratorio y radiología deben obtenerse dentro de los 30 días, si es un cuidado de rutina, y en 48 horas para cuidado urgente

(39)

TRANSPORTE PARA SERVICIOS MÉDICOS SIN CARÁCTER

DE EMERGENCIA

Medicaid de Kentucky ofrece transporte para servicios médicos sin carácter de emergencia a algunos miembros. Para más información sobre los servicios de transporte, llame al 1-888-941-7433.

PROGRAMAS DE ADMINISTRACIÓN DE CASOS

Y ADMINISTRACIÓN DE ENFERMEDADES

Los miembros disponen de servicios de administración de casos y enfermedades sin costo adicional.

Nuestro programa de administración de casos ofrece ayuda a los miembros con situaciones especiales de salud. Algunos de los servicios – pero no todos – incluyen ayuda con los siguientes problemas:

• Enfermedades crónicas que requieren coordinación de múltiples servicios • Niños con necesidades de cuidado de la salud especiales

• Trasplante

• Embarazo de alto riesgo

• Múltiples enfermedades crónicas

Nuestro Programa de Administración de Enfermedades ofrece apoyo a los miembros con las siguientes condiciones:

• Asma

• Enfermedad coronaria (CAD)

• Insuficiencia cardíaca congestiva (CHF)

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD) • Depresión

• Diabetes • VIH

• Hipertensión

Puede obtener más información o inscribirse en estos servicios llamando al 1-866-635-7045 (TTY 1-877-247-6272). Llame de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m., hora del este.

Línea directa para crisis de salud del comportamiento: 1-855-661-6973

(40)

Control del peso – En WellCare queremos ayudarle. Si usted está dispuesto a bajar de peso y desea obtener más información sobre nutrición y una dieta saludable, puede empezar por comunicarse con la biblioteca de audio sobre la salud de nuestra línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as). Llame al 1-800-919-8807.

Dejar de fumar – Usted es elegible para un programa cuyo fin es ayudarlo a dejar de fumar. Puede comunicarse con nosotros para obtener más información acerca de los recursos disponibles, como hablar con un(a) enfermero(a), asesoramiento por medio de la línea para dejar de fumar y medicamentos, llamando al 1-866-635-7045 (TTY 1-877-247-6272). Llame de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m., hora del este.

Línea directa para crisis de salud del comportamiento – Si necesita hablar con alguien, tenemos disponible una línea directa para la salud del comportamiento. Esta línea está disponible para usted las 24 horas del día, los siete días de la semana. Simplemente, llame al 1-855-661-6973.

Servicio al Cliente puede responder las preguntas que usted pueda tener con respecto a estos programas. Simplemente, llame al 1-877-389-9457 (TTY 1-877-247-6272). Llame de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m., hora del este.

Puede obtener más información o inscribirse en estos servicios llamando al 1-866-635-7045 (TTY 1-877-247-6272). Llame de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m., hora del este.

AYUDA DE SU COORDINADOR DE SERVICIOS

Los miembros que participen en nuestros programas de administración de casos o de administración de enfermedades y que necesiten coordinar sus necesidades de cuidado médico y/o de salud del comportamiento pueden ser asignados a un coordinador de servicios. Él o ella puede ayudarle a:

• Hacer los arreglos para servicios de transporte para ir al médico • Encontrar un proveedor

• Coordinar el cuidado con los médicos

• Encontrar respuestas a sus preguntas acerca de cosas tales como sus beneficios, cuidado médico o medicamentos

Usted puede solicitar el cambio de su coordinador de servicios. Simplemente, llame a Servicio al Cliente al número de teléfono indicado más adelante. También puede enviarnos una solicitud escrita. Puede haber ocasiones en las que debamos cambiar su coordinador de servicios. Su nuevo coordinador de servicios lo llamará y le explicará por qué se hizo el cambio.

Usted puede llamar a su coordinador de servicios en cualquier momento que lo necesite durante el horario de atención, y también puede dejarle un mensaje. Su coordinador de servicios le devolverá la llamada dentro de los tres días.

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Usted recibirá información de contacto para poder comunicarse con su coordinador de servicios. También recibirá detalles acerca de su visita personal. Puede anotar esta información aquí:

Nombre de mi coordinador de servicios: Número de teléfono:

SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO

Si usted es un miembro elegible, podemos ayudarle a recibir una evaluación de salud mental o abuso de sustancias. Para averiguar más, llame a Servicio al Cliente. Nuestro personal se complacerá en ayudarle.

No necesita aprobación previa de su PCP.

Le proporcionaremos los nombres de los proveedores que están cerca de usted. Puede elegir entre estos nombres para programar una cita.

Qué hacer si usted tiene un problema

Si usted tiene alguno de estos problemas, llámenos: • Sensación continua de tristeza

• Problemas con drogas o alcohol

• Sentimiento de desesperanza y/o impotencia • Sentimientos de culpa y/o desvalorización • Dificultad para dormir

• Falta de apetito • Pérdida de peso • Pérdida de interés

• Dificultad para concentrarse • Irritabilidad

• Dolores constantes, como dolores de cabeza, estómago y espalda

Usted no necesita llamar a su PCP por un referido. Recibirá la aprobación de los servicios cuando nos llame. Si usted utiliza los servicios de un proveedor sin obtener nuestra aprobación, tendrá que pagar la factura.

Qué hacer en una emergencia de salud del comportamiento

Primero, decida si se trata de una verdadera emergencia de salud del comportamiento. ¿Piensa que usted es un peligro para sí mismo o para otras personas? Si es así, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. Hágalo aunque la sala de emergencias no se encuentre dentro de nuestra área de servicio.

________________________________ _______________________________________________

(42)

Si usted necesita cuidado de salud del comportamiento de emergencia fuera de nuestra área de servicio, por favor infórmenos. Simplemente llame al número indicado en su tarjeta de ID. Si es posible, también llame a su PCP. Llame a su PCP nuevamente en 24 a 48 horas. Una vez que se encuentre estable, se harán los planes correspondientes para transferirlo a un centro de la red.

También puede llamar al número de la línea directa para crisis indicado en su tarjeta de ID.

Limitaciones y exclusiones de la salud del comportamiento No cubriremos servicios si no son médicamente necesarios.

OTROS PROGRAMAS

Además, WellCare ofrece en su área los servicios indicados a continuación. Para aprender más, llame a su PCP o a Servicio al Cliente.

• Programas para dejar de fumar

• Programas para abuso de drogas y alcohol • Apoyo por abuso doméstico

• Programas para futuras mamás y sus bebés • Programas para niños

WellCare también publica un boletín de noticias que recibirá por correo. Este contiene información útil para los miembros, consejos para usar sus beneficios, y artículos sobre aptitud física y educación para la salud.

PLANIFICACIÓN FAMILIAR

Usted puede recibir los siguientes servicios de planificación familiar: • Asesoramiento sobre métodos anticonceptivos

• Pruebas de embarazo • Esterilización

• Un aborto médicamente necesario

Durante estas visitas, también puede hacerse las siguientes pruebas: • Examen para detectar infecciones de transmisión sexual

• Un examen de mamas para descartar cáncer • Un examen pélvico

(43)

Para recibir estos servicios, no necesita ser referido por su PCP. De hecho, usted puede elegir dónde recibir estos servicios. Puede usar su tarjeta de ID de WellCare para ver a uno de los proveedores de servicios de planificación familiar de WellCare. Si necesita ayuda para encontrar a un proveedor, consulte el Directorio de Proveedores del plan o llame a Servicio al Cliente. Consulte a su PCP o llame a Servicio al Cliente al 1-877-389-9457 (TTY 1-877-247-6272).

ASESORAMIENTO Y PRUEBA DE VIH

Como parte de los servicios de planificación familiar, usted puede hacerse la prueba de VIH y recibir asesoramiento en cualquier momento. No necesita un referido de su PCP (proveedor de cuidado primario). Simplemente, programe una cita con uno de nuestros proveedores de planificación familiar.

CÓMO RECIBIR SERVICIOS�

SERVICIOS QUE REQUIEREN UN REFERIDO

Su PCP tendrá que referirlo para que usted reciba determinados servicios. Estos incluyen: • Servicios que su PCP no realiza

• Visitas al especialista en un consultorio o clínica independiente

SERVICIOS DISPONIBLES SIN UN REFERIDO (SERVICIOS

AUTORREFERIDOS)

Para estos servicios, usted no necesita la aprobación de su PCP o de su plan: • Servicios de cuidado de emergencia y cuidado urgente

• Visitas de tratamiento rutinario del niño hasta los 21 años

• Visita anual de bienestar para mujeres, incluido un examen de Papanicolaou • Cuidado de rutina de la visión provisto por proveedores de la visión de WellCare Usted puede visitar a cualquier proveedor de WellCare para recibir los servicios indicados anteriormente. Simplemente llame al proveedor que usted elija y

programe una cita. Dígales que usted es miembro de WellCare y muestre su tarjeta de ID durante su visita.

Los análisis y tratamientos médicos deben ser solicitados por su PCP u otro médico que su PCP le haya recomendado. Su médico puede referirlo a estos servicios sin pedir autorización a WellCare, siempre que sean médicamente necesarios

y solicitados por un médico:

(44)

• Pruebas de laboratorio

• Servicios básicos de radiología

• Algunos procedimientos de rutina realizados en consultorios médicos (no en un hospital)

Puede encontrar una lista de proveedores en Internet. Simplemente visite kentucky.wellcare.com. También puede llamar a Servicio al Cliente y solicitar un directorio.

SERVICIOS QUE REQUIEREN AUTORIZACIÓN PREVIA

Necesitamos aprobar los siguientes servicios antes de que usted pueda recibirlos. Esto se denomina autorización previa. Su PCP o especialista se comunicará con nosotros para solicitar esta aprobación. Le notificaremos nuestra decisión. En caso de no aprobar su solicitud, le brindaremos información sobre el proceso de protestas y apelaciones, y su derecho a una audiencia pública.

Esta lista puede cambiar. Para obtener la lista más actualizada de los servicios que requieren autorización previa, visite kentucky.wellcare.com o llame a Servicio al Cliente:

• Suministros y equipos médicos que son alquilados o comprados por un costo de más de $500

• Determinados exámenes médicos realizados por su PCP o especialista • Programas de rehabilitación cardíaca y pulmonar

• Cuidado de la salud en el hogar

• Terapias (física, ocupacional y del habla) • Procedimientos cosméticos

• Tratamientos y procedimientos experimentales y de investigación

Tomaremos una decisión respecto a una solicitud de servicio regular dentro de los dos días hábiles de recibirla de su médico. Es posible que nosotros o su médico necesitemos más tiempo para tomar esta decisión. En ese caso, tomaremos una decisión dentro de los siguientes 14 días. En el caso de servicios que se necesitan con urgencia para no poner su vida o su salud en peligro, tomaremos una decisión tan pronto como sea posible, en un plazo no superior a dos días hábiles. Estas decisiones suelen tomarse en el término de un día.

PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DE UTILIZACIÓN

Contamos con un programa de administración de utilización (UM). Este programa examina el cuidado y los servicios que usted necesita. También analizamos los servicios que necesitan aprobación antes de ser administrados. Luego comprobamos si ese es el cuidado adecuado para usted antes de que se inicie. Realizamos comprobaciones llamadas: