Tema 8: Médula espinal
Parte inferior del tubo neural. Contenido en el conducto vertebral. Los somitos forman las vertebras, las cuales protegen a la médula. Esta llega al segmento más inferior del embrión, con el tiempo se va 'acortando' (en verdad los huesos van creciendo) hasta llegar a una longitud de 45 cm en adultos. Junto con el desarrollo de la médula aparecen ganglios espinales que pertenecen a los nervios espinales. Estos ganglios son neuronas que migraron de la cresta neural y que tienen prolongaciones que conectan con la médula espinal.
La médula termina en L1 o en el disco entre L1-L2. Tiene forma cilíndrica.
Su límite superior es convencional, línea o plano imaginario que pasa por la articulación occipitoatlantoidea y por la decusación de las pirámides (este último limite es impreciso). La médula termina en el cono medular (límite inferior) La médula presenta 2 intumescencias (engrosamientos), la cervical y la lumbar (debido a las extremidades). De cada segmentos (31) sale 1 par de nervios espinales. Son 8 nervios cervicales, 12 nervios torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coxígeo.
El conducto vertebral está formado por: Cuerpo de la vertebra (cara posterior)
Ligamento longitudinal posterior y cara posterior del disco intervertebral Agujero intervertebral (entre pedículos)
Láminas y base de apófisis espinosa
Entre las láminas esta el ligamento amarillo. Las paredes laterales del conducto están delimitadas por la apófisis articular de las vertebras
La médula ocupa parte del conducto vertebral, el resto lo ocupa el tejido adiposo (espacio epidural), arterias, plexos venosos y el espacio subaracnoideo (donde se encuentra el LCR)
La posición de la médula se mantiene por su continuación superior con el bulbo, por inferior por el filum terminale (prolongación de piamadre) el cual se inserta en la base del coxis y por lateral por las prolongaciones de la piamadre, que se inserta en la cara profunda de la duramadre y aracnoides (ligamento dentado)
Cada nervio espinal sale por el agujero intervertebral que le corresponde, pero como la médula es más corta, a medida que bajamos por la medula los nervios tienen que ir bajando cada vez más para llegar al agujero que le corresponde. Los nervios que siguen bajando luego de L1 o L2 conforman la cola de caballo.
MORFOLOGÍA EXTERNA DE LA MÉDULA
1. Cara anterior
a. Surco medio anterior: Surco profundo que recorre toda la médula de arriba abajo b. Surco colateral anterior: De el emergen las raíces anteriores de los nervios espinales 2. Cara posterior
FACULTAD DE MEDICINA Ayudante: María José Mendoza 3. Cara lateral: Delimitada entre el surco colateral anterior y el posterior. Convexa
MORFOLOGÍA INTERNA
Presenta el conducto ependimario. Las neuronas (cuerpos) se ubican cerca de este formando la sustancia gris. Esta sustancia tiene forma de mariposa.
Asta anterior: Gruesa y corta, tiene neuronas motoras. Asta posterior: Delgada y larga, tiene neuronas sensitivas.
Comisura: Conexión entre estructuras iguales, de un lado con el otro.
o Comisura gris anterior y posterior.
o Comisura blanca anterior
Sustancia blanca: Prolongaciones de las neuronas, se divide en cordones
o Cordón anterior: Separados por surco medio anterior, unidos por comisura blanca anterior.
o Cordón lateral: Entre surcos colaterales anterior y posterior.
o Cordón posterior: No están unidos debido al tabique medio.
Segmentos cervicales
o Surcos intermedios: Subdividen al cordón posterior Fascículo Grácil (más medial)
Fascículo Cuneiforme (más lateral)
Asta lateral
o Segmentos C8-T1 a L1-L2: Neuronas simpáticas
En el tubo surgió un surco limitante, el cual separó las neuronas motoras de las sensitivas. El espacio intermedio corresponde a neuronas del SN vegetativo o autónomo (asta lateral). La zona más dorsal serán neuronas viscerosensitivas y la más ventral neuronas visceromotoras
Fasc Gracil Fasc cuneiforme
Surco colateral post Cordón posterior
Cordón lateral
Conducto ependimario
Cordón ant
Comisura blanca ant
Surco medio ant Surco colateral ant
Comisura gris ant y post Tabique
Surco intermedio Surco
SEGMENTOS MEDULARES
1. Cervical
2. Torácico
3. Lumbar
En segmentos S2-S4 hay un núcleo que contiene neuronas visceromotoras parasimpáticas NERVIOS ESPINALES
Neuronas sensitivas: Mixto (somato y viscero sensitivo). Asta posterior Neuronas somatomotoras: Asta anterior
Neuronas visceromotoras: Asta lateral (C8 L1 S // S2 S4 PS) Presencia de surco intermedio
Hay más sustancia blanca que gris
Asta lateral (C8L1)
Surco intermedio llega hasta T1
Asta anterior más delgada debido al poco movimiento SOMATÍCO, baja musculatura a nivel torácico
FACULTAD DE MEDICINA Ayudante: María José Mendoza
El tronco espinal es mixto (sensitivo y motor), este sale por el agujero intervertebral y se dividirá en un ramo anterior y otro posterior (ambos mixtos). En los ramos también van las fibras visceromotoras.
El primer nervio cervical sale entre el atlas y el occipital, desde ahí hacia abajo sales por los agujeros de conjunción o intervertebrales.
En el sacro, el tronco se divide dentro del conducto sacral y salen sus ramos por agujeros sacros anterior o posterior según corresponda. En el sacro hay 4 pares de agujeros y hay 5 pares de nervios espinales. El último par sale por el hiato sacro, sale acompañado por el filum terminale externo.
Filum terminale: Comienza en el vértice del cono medular (nivel de L1-L2). La duramadre termina formando un saco (saco dural) a nivel de S2. En filum que se ubica dentro del saco dural se llama filum terminal interno. La proyección del filum que llega al coxis se llama filum terminal externo.
Los nervios espinales inervan estructuras derivadas de los somitos (piel, musculo y hueso), pero también estructuras derivadas del endodermo (vísceras). A la raíz posterior llegan neuronas exteroceptivas y propioceptivas
(somatosensitivas, piel y musculo) y también neuronas interoceptivas (viscerosentitivo, vasos sanguíneos).
En los segmentos donde hay asta lateral salen neuronas visceromotoras, están tienen que hacer sinapsis en un ganglio del cual sale la fibra post ganglionar y llegará a una víscera/musculo liso/glándula. La cadena de ganglios simpáticos se ubican por fuera de la médula, a cada lado de la columna vertebral.
Donde no hay asta lateral no hay neuronas visceromotoras simpáticas, por lo tanto NO HAY comunicante blanco pre ganglionar. Solo hay comunicante gris post ganglionar que lleva fibras de otras neuronas de otros segmentos con asta lateral, que se unirán al tronco espinal que las lleve al sector que van a inervar.
Los ramos anteriores se anastomosan entre si formando plexos nerviosos. Plexo cervical, braquial, lumbar, sacro y coxígeo. En la región torácica los ramos anteriores no forman plexos, siguen independientes den los espacios entre las costillas (nervios intercostales). Los ramos posteriores irán a la parte dorsal a cada lado de la línea media, inervando piel, músculos y vasos. El ramo posterior de T1 (nervio suboccipital) es solo motor, inerva los músculos profundos de la nuca, en cambio T2 (gran nervio occipital) inerva lo que le corresponde a él y al sector de T1.
MENINGES ESPINALES
1. Duramadre: Rígida, resistente. Se continúa hacia arriba con la duramadre craneal y por abajo termino en el saco dural (S2). Se prolonga hacia lateral a las raíces anteriores, posteriores y al nervio espinal. Cuando sale del agujero intervertebral se transforma y forma el perineuro, rodea a todos los nervios. La cara profunda de la duramadre esta adherida a la aracnoides, existe un espacio entre ambos pero ahí no hay nada (espacio virtual)
2. Aracnoides: Más delgada que la duramadre. Forma junto con la piamadre el espacio subaracnoideo, donde hay LCR
3. Piamadre: La más delgada de todas, tiene entre sus fibras los vasos sanguíneos que irrigan a la médula espinal. Esta meninge se pega a la médula, se introduce en sus surcos y por lateral se prolonga y forma el ligamento dentado.
a. Ligamento dentado: Recibe este nombre porque tiene puntas que se insertan en la duramadre, dejando escotaduras entre un diente u otro, permitiendo la unión de las raíces de los nervios espinales. este ligamento separa parcialmente el espacio subaracnoideo en un espacio anterior y posterior.
IRRIGACIÓN
Depende de la arteria vertebral, la cual se origina de la subclavia. Las arterias vertebrales (2) ascienden y se meten en los 6 agujeros transversos de C1 a C6, llegan al Atlas, rodean a las masas laterales del atlas e ingresan al cráneo por el agujero magno. Estas 2 arterias vertebrales se unen en la llegada al puente para formar la arteria bacilar. Antes de juntarse, estas arterial vertebrales originan a 2 arterias espinales anterior y 2 posteriores. Las anteriores se unen en la línea media de la cara anterior de la médula espinal en el surco medio anterior, donde bajan hasta el final de la médula. Las arterias espinales posteriores no se anastomosan, bajan a lo largo de la médula por los surcos colaterales
posteriores. Debido al largo de la médula estas arterias necesitan aporte sanguíneo extra, el cual llega por lateral por las arterias radiculares (se originan también de la arteria vertebral a nivel cervical - a nivel torácico se originan de las arterias intercostales - a nivel lumbar de las arterias lumbares - a nivel sacro de las arterias sacrales laterales). Las arterias radiculares o espinales laterales entran por el agujero de conjunción y se
dividen en dos, una posterior y una anterior. Estas se anastomosan con las a. espinales anterior y posterior, formando un círculo alrededor de la médula. Desde el círculo salen ramas pequeñas que ingresan al tejido nervioso de la médula. Son ramas terminales (no hay anastomosis entre ellas) por lo tanto si una de ellas deja de irrigar se producirá un infarto medular.
FACULTAD DE MEDICINA Ayudante: María José Mendoza PATOLOGÍAS
Espina bífida/Disrrafia espinal: No hay cierre completo de la vertebra por posterior, se comunica el conducto intervertebral con el exterior. Puede no pasar nada y se una espina bífida oculta (generalmente pasa en región lumbosacral), la zona descubierta es directamente tapada por piel, la cual suele presentar mayor vellosidad de lo normal
o Meningocele: Salida de meninges y LCR
o Mielomeningocele: Puede salir hasta médula y raíces nerviosas.
Hernia del núcleo pulposo: Salida del núcleo pulposo del disco intervertebral lo que puede llegar a comprimir raíces nerviosas
Meningioma: tumores en cara anterior, posterior o lateral. Comprimen la médula espinal.
PUNCIÓN LUMBAR
La idea es llegar al espacio subaracnoideo para estudiar el LCR principalmente. Se hace Bajo L2 y sobre L5. Planos que hay que atravesar:
Piel
tejido subcutáneo Ligamento supraespinoso Ligamento interespinoso Ligamento amarillo Espacio epidural Duramadre Aracnoides
Espacio subaracnoideo
ANESTECIA EPIDURAL
