Trombo intraprotésico após tratamento endovascular de aneurismas da aorta

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www.elsevier.pt/acv

ANGIOLOGIA

E

CIRURGIA

VASCULAR

ARTIGO

DE

REVISÃO

Trombo

intraprotésico

após

tratamento

endovascular

de

aneurismas

da

aorta

♦

Nelson

Oliveira

a,b,∗

_,

_Sanne

_Hoeks

a

_,

_Sander

_Ten

_Raa

a

_,

_Klaas

_Ultee

a

_,

Ellen

Rouwet

a

,

Johanna

Hendriks

a

,

Hence

Verhagen

a

e

Frederico

Bastos

Gonc

¸alves

a,c

a_Servic_¸o_de_Angiologia_e_Cirurgia_Vascular,_Erasmus_University_Medical_Center,_Roterdão,_Países_Baixos b_Servic_¸o_de_Angiologia_e_Cirurgia_Vascular,_Hospital_do_Divino_Espírito_Santo,_Ponta_Delgada,_Portugal

c_Servic_¸o_de_Angiologia_e_Cirurgia_Vascular,_Hospital_de_Santa_Marta,_Centro_Hospitalar_Lisboa_Central,_Lisboa,_Portugal

Recebidoa3demaiode2015;aceitea24dejunhode2015 DisponívelnaInterneta28deagostode2015

PALAVRAS-CHAVE Trombose; Tromboembolismo; Aneurismaaorta abdominal; Procedimento endovascular

Resumo AformaçãodetrombointraprotésicoéumeventocomumapósEVAR.Contudo,asua histórianaturaleimpactoclínicosãocontroversos.Consequentementeasindicaçõeseotipode tratamentoparaestasituaçãonãoseencontramaindaestabelecidos.Nesteartigo,osautores realizamumarevisãodaliteraturaprocurandoclarificarafisiopatologia,oimpactoclínicoe discute-seasuaabordagemterapêutica.

© 2015 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Publicado por Else-vier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob a licença de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Thrombosis; Thromboembolism; Abdominalaortic aneurysm; Endovascular procedure

Intraprostheticthrombusfollowingendovascularaorticaneurysmrepair

Abstract Intraprostheticthrombusaccumulation isacommoneventfollowingEVAR. Howe-ver,its’naturalcourseandclinicalimpacthaveremainedcontroversial.Consequently,optimal treatmentisyettobeestablished.Thisarticleprovidesareviewoftheliteraturewhich focu-seshighlightingtheavailableevidenceregardingthepathophysiology,clinicalsigniﬁcanceand therapeuticapproachofthisentity.

© 2015 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Published by Else-vier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

♦_Prémio_Melhor_Comunicac_¸ão_Jovem_---₂₁_de_Junho,_Braga.

∗_Autor_para_{correspondência.}

Correioeletrónico:[email protected](N.Oliveira).

Introduc

¸ão

A reparac¸ão endovascular dos aneurismas da aorta abdo-minal infrarrenal (EVAR) tem sido adotada cada vez mais frequentemente como modalidade terapêutica primária, http://dx.doi.org/10.1016/j.ancv.2015.06.002

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sobretudoem doentes de risco anestésico-cirúrgico inter-médioouelevado1_._Entre_as_complicac_¸ões_que_têm_limitado

osucessoclínicoalongoprazoapósEVARencontram-se os eventostromboembólicosassociadosàendoprótese, nome-adamentetrombose de ramoou detoda aendoprótese e comfrequênciamenor,aemboliadosmembrosinferiores2,3_.

Afisiopatologia destes eventosnãoestá aindatotalmente esclarecida,masalgunsautoressugeremqueaacumulação progressivadetrombonointeriordasendoprótesespoderá precederoeventooclusivofinal4,5_.

Formac

¸ão

de

trombo

intraprotésico

---um

processo

dinâmico

Aformac¸ãode depósitosmurais detrombo intraprotésico ocorreemcercadeumquintoaumterc¸odosdoentes sub-metidosaEVAR6---8_._Contudo,_este_evento_não_é_exclusivo_às

endopróteses abdominais,tendo já sido identiﬁcado tam-bémemdispositivosaórticostorácicos9,10_.

Estaformac¸ãodetrombopareceiniciar-seprecocemente após a implantac¸ão da endoprótese. Nos doentes estuda-dospor Wu etal.11_, _o _trombo_{intraprotésico}_foi _detetado

emmédiaaos10mesesapósEVAR (intervalo1-24meses). Jánogrupo reportadoporWegener etal.(n=82), os pri-meiroscasosforamdemonstradoslogonaprimeirasemana após a intervenc¸ão4_. _À _semelhanc_¸a _deste _último _autor, _o

nossogrupoidentificouapresençadedepósitosdetrombo intraprotésico logo na primeira angiografia por tomogra-fiacomputorizada(angio-TC)pós-operatóriaem22doentes (correspondendoa32,4%dogrupodeestudoreportado)12_.

A deposic¸ão de trombo dentro da endoprótese parece serumprocessodinâmico,ocorrendonamaioria doscasos umaprogressivaacumulac¸ãoaolongodotempo.Noentanto, casosderegressãoforamjáreportados6,12_,_tendo_sido

des-critosaté3casosderegressãocompleta(3,7%daamostra) porWegeneretal.4_.

Fatores

preditivos

de

formac

¸ão

de

trombo

intraprotésico

A deposição mural de trombo em endopróteses aórti-cas parece ser um processo multifatorial, resultando da interação de diversos elementos, nomeadamente fatores hemodinâmicoslocaisesistémicos,fatoreshemorreológicos e,porfim,ascaracterísticasdaprópriaendoprótese.

O tabagismo é responsável por um estado pró--inflamatório mantido, o que leva a uma perturbação da função endotelial, com repercussão na adesividade celu-lareaumentodaviscosidadesanguínea13,14_._O_aumento_da

viscosidadesanguíneaporsuavezmodiﬁcaatensãode cisa-lhamento sobre a parede da endoprótese, favorecendo a formac¸ão detrombo15_._Na_populac_¸ão_estudada_pelo _nosso

grupo,nãofoidemonstradaumarelaçãoentreotabagismo ativo ouprévio nomomento daimplantação da endopró-tese e a formação subsequente de trombo intraprotésico (p=0,166)12_._Todavia,_não_eram_conhecidos_os_hábitos

tabá-gicos dos doentes após a realizac¸ão doEVAR, pelo que a interpretac¸ãodestesdadosélimitada.

Até à data, a literatura disponível é omissa relati-vamente ao efeito da antiagregac¸ão plaquetária sobre a

acumulac¸ãointraprotésicadetrombo.NoestudodeMaleux et al. todos os doentes se encontravam antiagregados à datadaimplantac¸ão daendoprótese.Estaterapêutica foi continuadaenãoevitouaocorrênciadetrombomuralem 55 dos doentes estudados (28%)8_. _Noutro _estudo, _à _data

darealização doEVAR, não haviadiferenças significativas entre o grupo de estudo (com trombo mural) e grupo de controlo relativamente à utilização de antiagregação pla-quetária(90,2e85,2%,p=0,13).Aadesãoterapêuticados doentes à antiagregação plaquetária após a intervenção cirúrgicanãofoireportada12_.

Noseu estudo, Mestres etal. sugeriram que o trombo mural da aorta nativa poderia também contribuir para a acumulaçãodetrombointraprotésico.Segundoestes auto-res, uma maior carga trombótica dentro do aneurisma impedia que a endoprótese se expandisse totalmente no saco aneurismático após implantação com consequente alteração daformageométrica daendoprótese e levando àocorrênciadefluxosturbulentosnoseuinterior5_._O_nosso

grupo haviajádemonstrado que,defacto, apóso EVAR o trombomuraldaaortanativa desapareceparticularmente nocoloproximalcontrariandoassimomecanismoproposto por Mestres et al.16_. _Contudo, _este _tende _a

desenvolver--se subsequentemente no interior da endoprótese (odds ratio[OR]1,98,intervalodeconﬁanc¸ade95%[IC95%] 1,21-3,24)12_._Embora_com_uma_amostra_menor,_esta_associac_¸ão_foi

também corroborada em doentes nacionais, apresentados porMachadoetal.(p=0,038)(dadosnãopublicados, apre-sentados noXII Congresso Anual daSociedade Portuguesa deAngiologiaeCirurgiaVascularem2012).Provavelmente fatoreshemorreológicospoderãojustificarestaassociação por contraposição à hipótese daexpansão incompleta da endoprótesepropostaporMestresetal.5_.

Ofluxosanguíneonaaortaabdominalapresentapadrões defluxocomplexos,geradosaolongodaaortatorácica,que influenciamatensãodecisalhamentonaparedeaórtica17,18

e que podem variar signiﬁcativamente de acordo com o estadoﬁsiológicodoindivíduo,nomeadamentecomo exer-cíciofísico19---21_._{Características}_anatómicas_locais_da_aorta

nativa como a angulac¸ão docolo proximal22 _têm_também

impactonofluxosanguíneo,podendogerarfluxos turbulen-tosehipoteticamenteoriginaraformaçãolocaldetrombo. Num modelo in vitro, Chong et al. demonstraram que a angulação docoloproximaldoaneurismalevavaacriação depadrõesdefluxoderecirculaçãodentrodeendopróteses aórticas abdominais23_, _o _que _{hipoteticamente} _favoreceria

a formac¸ão de trombo no interior da endoprótese. Con-tudo,esteefeitonãofoidemonstradoatéàdataemestudos clínicos12_.

Ofactodotrombointraprotésicoserdetetado precoce-mente após EVAR sugere-nos que a implantação da endo-prótese é responsável por introduzir modificações locais no fluxo sanguíneo que poderão promover a acumulação de trombo em alguns doentes4,11,12,24,25_. _A _configurac_¸ão

do componente principal da endoprótese tem sido con-sistentemente associada a este acontecimento5,8,26,27_. _As

endopróteses aorto uni-ilíacas (AUI) têm sido associadas a um risco aumentado de formação de trombo. Num estudoretrospetivodeumcentronacionalapresentadopor Machado et al. (n=92) a correlação entre este tipo de configuraçãodeendopróteseeodesenvolvimentodetrombo intraprotésicoesteve pertodeobtersignificadoestatístico

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(p=0,076).Já numaanálisedonossogrupo,frutodeuma maiordimensãodaamostra,estacorrelac¸ãofoijámaisclara (OR 2,66, IC95% 1,19-5,94)12_. _Wu _et _al_. _sugeriram _que _o

rápido afunilamento que severifica nasendopróteses AUI gera uma desaceleração do fluxo sanguíneo a montante, sendoesteomecanismoqueparecefavoreceraformação detrombo11_.

A disposição geométrica do componente principal da endoprótese dentro do saco aneurismático pode também levar à formação de trombo intraprotésico. Embora a expansão da endoprótese no colo proximal seja limitada pelodiâmetrodaaortanativa,nosaco aneurismáticonão existegeralmentequalquerrestriçãoàsuacompleta expan-são.Assim,asendoprótesesassumemumadisposição«em barril», em que a área de secção ao nível do colo proxi-malenatransiçãoparaosramosilíacosdaendoprótesesão inferioresàáreadesecçãointermédiadocomponente prin-cipal. Devidoa esta configuração pensa-se que a geração depadrões de fluxo turbulentos e derecirculação à peri-feriadaendopróteselevarãoàacumulaçãodetrombo12,26_.

Adicionalmente,estaconfiguraçãoembarrilserámais pro-nunciadaemdoentescomcolosproximaisdemaiordiâmetro equereceberamendoprótesesdemaiordimensão, justifi-candoassimarelaçãoentreodiâmetrodocoloproximale odesenvolvimentodetrombointraprotésicoreportadapor Machadoetal.(p=0,02).Similarmente,eemanálise multi-variada,osdadosapresentadospelonossogrupoidentificam odiâmetrodo coloproximal≥30mmcomo fatorderisco independenteparaaformaçãodetrombointraprotésico(OR 2,39,IC95%1,25-4,58).

De acordo com a literatura publicada, as próteses de poliéster são mais trombogénicas que as de outros materiais28_._Um_paralelismo_semelhante_tem_também_sido

trac¸adonoquerespeitaasendoprótesesaórticas.Noestudo deMestresetal.5dos35doentes(14,3%)com endopróte-sesrecobertasporpolitetraﬂuoroetilenoexpandido(ePTFE) apresentaramdepósitosdetrombointraprotésico,enquanto 13dos 40doentes (32,5%)comendopróteses cobertaspor poliésterapresentaramesteachado5_._Embora_evidente,_esta

diferença não alcançou significado estatístico (p=0,065), possivelmenteporamostrageminsuficiente.Àsemelhança destes autores, Machado et al. também estiveram perto de demonstrar uma relação estatisticamente significativa entre o poliéster e a acumulação de trombo (p=0,079) (dadosnãopublicados).Contudo,jánogrupodedoentesque reportamos(n=414),amesmaassociaçãoobtevesignificado estatístico(OR2,22,IC95%1,25-3,92)12_.

Impacto

clínico

da

acumulac

¸ão

de

trombo

intraprotésico

O impacto clínico da formac¸ão de trombo intraprotésico apósEVARéaindaumtemacontroverso.Katsargyrisetal.

publicaramumcasodetrombosetardiadeumaartériarenal apósEVARnoqualaresponsabilidadedesteeventofoi atri-buídaàacumulac¸ãodetrombodentrodaendoprótese.Este tromboteráprogredidoproximalmente aolongodo segui-mentoatéenvolveraorigemdaartériarenal26_._No_entanto,

osautores reportamque esta artéria renal(direita) tinha já uma estenose prévia(estimada em 60%) e a iconogra-ﬁado caso pareceatésugerir que podeterocorrido uma

cobertura parcial do ostium da artéria renal pela endo-prótese durante a implantação, lançando dúvida sobre a conclusão dos autores. Mestres etal. reportaram a ocor-rênciadetrombosederamooudaprópriaendopróteseem 5doentesdeumgrupode18(28%)aolongodeumperíodo deseguimentode 24meses econcluíram que a formação detrombointraprotésicopoderiaestarassociadaaeventos tromboembólicossubsequentes5_.

Noutros estudos, uma relação de causalidade entre a formaçãodetrombointraprotésicoeaoclusãoderamoou daendopróteseapósEVARnãoparecetãoclara.Noestudo de Wegener et al., dos 82 doentes seguidos ao longo de um período médio de 12 meses, 3 doentes (3,7%) apre-sentaram oclusão de ramo. Contudo, em nenhum destes doentesfoiidentificadaapresençadetrombointraprotésico naangio-TCprecedenteaoevento4_._De_forma_semelhante,

Wu et al. tambémidentiﬁcaram 3 casos (5,9%) de trom-bose de ramo sem qualquer evidência de trombo mural dentroda endoprótesena angio-TC precedente11_. _Apenas

umdoente(2,0%)apresentouumaemboliafemoralapósa deteção de trombointraprotésico. Segundo Van Zeggeren etal., de maior importância na patogénese da trombose deramoencontram-se a suacompressão e/ou angulação, assimcomoa presençadelesõesobstrutivas significativas noseixosilíacosajusantedaendoprótesequedeverãoser corrigidasatempadamenteparaevitaroeventooclusivo29_.

Por fim, numa população estudada pelo nosso grupo, ao finaldeumperíododeseguimentomedianode3,54anos,a frequênciadeeventostromboembólicosnãofoi significati-vamentediferenteentreosdoentescomousemdepósitos detrombointraprotésico(p=0,70),tendoosúnicos2casos deoclusãodeendopróteseocorridosemteremsido prece-didos por formação de trombointraprotésico nos exames imagiológicosimediatamenteprecedentes12_.

Abordagem

terapêutica

Otratamentodos doentes queapresentamaformac¸ãode trombointraprotésicoapósEVARéalvodecontrovérsiadada aescassezdeevidência.Diversasatitudestêmsido propos-taspelos diversos autores, que variam desde a vigilância clínicaeimagiológica8_até_à_hipocoagulac_¸ão_oral30_._Contudo,

estaúltimanãoparecereduzirataxadeformac¸ãodetrombo intraprotésiconemtãopoucopromoverasuaregressão11_.

A presenc¸a de trombo intraprotésico, por si só, não pareceestarassociadaaeventostromboembólicosdurante oseguimento.Porestemotivo,paraosdoentes assintomáti-cos,aatitudemaissensataparece-nosseravigilânciaclínica eimagiológica.

Para os doentes com eventos tromboembólicos asso-ciados à formação de trombo intraprotésico, as atitudes terapêuticaspoderãoincluirahipocoagulaçãooralouainda aexclusãodafontetromboembólicadacirculaçãocomuma novaendoprótese.Nesteúltimocaso deveráserpreferida umaendopróteserecobertadeePTFE.

Salienta-sequeosestudosatéàdatapublicadosaeste respeitosãoretrospetivos,têmumaamostragemlimitadae umseguimentoreduzido,peloquenãoéaindapossível reti-rarconclusõesﬁrmessobreo impactoclínicodaformac¸ão detrombointraprotésicoeaabordagemterapêuticaater.

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Conclusões

A formação de trombo mural intraprotésico após EVAR é multifatorial, mas parece não estar associada a even-tostromboembólicossubsequentes.Contudo,asevidências disponíveis provêm de estudos retrospetivos de pequena dimensãoecomseguimentoreduzido,peloquenãoé pos-sível aindadefinir com segurança o impactoclínicodeste acontecimento.Sãonecessários maisestudosparamelhor elucidarahistórianaturalearelevânciaclínicadotrombo intraprotésicoapós EVAR. Até lá, dever-se-á manter uma vigilância clínica cuidada destes doentes com um segui-mentoimagiológicobaseadonaangio-TC.

Responsabilidades

éticas

Protec¸ão depessoaseanimais.Osautoresdeclaramque paraesta investigac¸ão nãose realizaram experiênciasem sereshumanose/ouanimais.

Conﬁdencialidadedosdados.Osautoresdeclaramquenão aparecemdadosdepacientesnesteartigo.

Direitoà privacidade econsentimento escrito.Os auto-resdeclaramquenãoaparecem dadosdepacientesneste artigo.

Conﬂito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitodeinteresses.

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