Lesiones del labrum de cadera: vascularización y técnicas de reconstrucción

w w w . e l s e v i e r . e s / a r t r o s c o p i a

Artículo

de

revisión

Lesiones

del

labrum

de

cadera:

vascularización

y

técnicas

de

reconstrucción

Luis

Pérez

Carro

_,

_Antonio

_Cruz

_,

_Jesús

_Más

_,

_Victor

_Miranda

_,

Alexander

Ortiz

_y

_Ana

_Alfonso

a_{HospitalClínicaMompía,Santander,Cantabria,Espa ˜na} b_{HospitalRamónNegrete,Santander,Cantabria,Espa ˜na} c_{HospitalClínicaVistahermosa,Alicante,Espa ˜na} d_{HospitalChristusMuguerza,Chihuahua,Mexico}

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel13deoctubrede2015 Aceptadoel29denoviembre de2015 On-lineel13deenerode2016 Palabrasclave: Reparaciónlabral Reconstrucciónlabral Choquefemoroacetabular Labrumcadera Artroscopiacadera

r

e

s

u

m

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n

Objetivos:Laslesionesdellabrumacetabularsonunacausacomúndedolordecadera.Se realizaunarevisióndelestadoactualencuantoalostiposdelesioneslabrales,su vascula-rizaciónylastécnicasdereconstrucciónytratamiento.

Materialymétodos:Realizamosunarevisióndelostiposylasclasificacionesdelaslesiones labrales,suvascularizaciónylastécnicasquirúrgicasparalareparaciónlabral.

Resultadosyconclusiones:Untécnicaquirúrgicareproducibleyeficaz,juntoconladecisión quirúrgicaintraoperatoria,esmuyimportanteparaconseguireléxitoenelmanejodeeste tipodeproblemasdelacadera.

Relevanciaclínica:Unmejorconocimientodelavascularizacióndellabrum,desustiposde lesionesydelastécnicasdereparacióntieneimplicacionesparaeltratamientoquirúrgico delaslesioneslabrales.

Niveldeevidencia:NivelIV,seriesclínicas.

©2016PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.anombredeFundaci ´onEspa ˜nolade Artroscopia.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolaCCBY-NC-NDlicencia(http:// creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).

Hip

labrum

lesions:

Vascularisation

and

reconstruction

techniques

Keywords: Labralrepair Labralreconstruction Femoroacetabularimpingement Hiplabrum HipArthroscopy

a

b

s

t

r

a

c

t

Objectives: Acetabularlabraltearsareacommoncauseofhippain.Theaimofthisarticleisto describethesurgicaltechniqueforarthroscopiclabralrepair,reconstruction,andtreatment. Materialandmethods: Areviewispresentedofthetypesandclassificationoflabrallesions, vascularsupply,andsurgicaltechniquesforlabralrepair.

Resultsandconclusions:Areproducibleandreliablesurgicaltechniqueforarthroscopiclabral repairandtheintraoperativesurgicaldecisionmakingisveryimportanttoachievesuccess inthiskindofhipproblem.

∗ _{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](L.PérezCarro). http://dx.doi.org/10.1016/j.reaca.2015.11.003

2386-3129/©2016PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.anombredeFundaci ´onEspa ˜noladeArtroscopia.Esteesunart´ıculoOpenAccess bajolaCCBY-NC-NDlicencia(http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).

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Clinicalrelevance: Animprovedunderstandingoflabralvasculature,classificationoflabral lesions,andsurgicaltechniqueshaveimplicationsforthesurgicaltreatmentoflabraltears. Levelofevidence: LevelIV,caseseries.

©2016PublishedbyElsevierEspa ˜na,S.L.U.onbehalfofFundaci ´onEspa ˜nolade Artroscopia.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Laslesionesdellabrumacetabularsonunacausacomúnde dolordecadera1-3_{;endeportistas,laslesionesdecadera} repre-sentandel3,1al8,4%delaslesionesdeportivasreportadasen laactualidad4,5_{.Laprevalenciaderoturaslabralesen} pacien-tesconenfermedaddecaderavaríandeun22aun55%en funcióndelaliteraturarevisada6,7_{.Hay2importantes} pun-tosdedebatequehanemergidoconrelaciónalareparación dellabrumylamayorprobabilidadderesultados satisfacto-rios.Enprimerlugar,repararellabrumconelobjetivonosolo deresolvereldolorylossíntomasmecánicos,sinotambién enunintentodeevitaroretrasarladegeneraciónarticular. Ensegundolugar,esimportantediagnosticarlacausa subya-centedeldesgarrrolabralycualquierotracausadedisfunción delacaderaenunmismotiempo,debidoaquedeestamanera tendremosmásposibilidadesdeaumentarlosbuenos resul-tadosydisminuirlarecurrencia8_{.Ellabrumacetabularesun} fibrocartílagoarticularlocalizadocircunferencialmente alre-dedordelhuesoacetabularyquesecompletaenlabasedel acetábulo,anterioryposteriormente,porelligamento aceta-bulartransverso9_{.Nohaydistinciónentreambasestructuras} ysuaparienciaesladeunaestructuracontinua.Siserealiza unaseccióntransversaldelmismo,todasubaseseencuentra unidaalrebordeóseo,conformandosubordelibreelvértice. Elladoarticulardellabrumesrelativamenteavascular, com-paradoconelladocapsularaltamentevascularizado(fig.1).

Figura1–Vascularizacióndelladocapsulardellabrum.El ladoarticulardellabrumesrelativamenteavascular, comparadoconelladocapsularaltamentevascularizado.

Ellabrumjuegaunpapelcrucialenlamecánicanormalde lacaderayposeeimportantespropiedadesbiomecánicas: - Selladoarticular,manteniendolafunciónhidrostática de

loslíquidos y favoreciendolalubricaciónynutrición del cartílagoarticular10-13_.

- Aumentode laestabilidad articular yde laresistencia a ladistracción alcrearunapresión negativadentro dela articulación14,15_.

- Distribución de presiones.Disminuye el estrésmecánico sobreelcartílago10-13_.

- Contribuciónalapropiocepciónarticularalposeer termina-cionesnerviosas3,16_.

Clasificación

de

las

lesiones

labrales

Lasroturasdellabrumhansidoclasificadassegúnsu locali-zación,dividiendoelacetábuloen3cuadrantesodefiniendo elacetábuloenformadereloj17_.

Según la etiología, se han clasificado en: traumáticas, degenerativas, choques femoroacetabulares, hiperlaxitud-inestabilidadarticular,displasiaseidiopáticas.

Seldesetal.18_{describieron2tiposdeda ˜nolabraldesdeun} puntodevistahistológico:eltipo1esunadesinsercióndel labrumdesdelasuperficiearticular(separacióncondrolabral), yeltipo2esunalesiónintrasustancia,compuestadeunoo másclivajesdentrodelasustanciadellabrum.Sinembargo, cuandoevaluamosestaclasificaciónenelcontextodeun cho-quefemoroacetabular(CFA),unaroturatipo1seasociamás típicamenteconunCFAtipocamylatipo2,conunCFAtipo pincer.

Lageetal.19_{idearonunsistemadeclasificación} artroscó-pica para la descripciónde roturas labrales eidentificaron 4tiposderoturas:radiales,fibrilares,longitudinalese ines-tables. Elprimertipo(radiales)fue lasmáscomún(56,8%), afectando el borde libre del labrum. Las roturas fibrilares (21,6%) estaban asociadas con degeneración del cartílago articular. Las longitudinales (16,2%) selocalizaron periféri-camente en la unión del anillo acetabular. El cuarto tipo, lasroturasinestables,fueronencontradasenel5,4%delos pacientes.

McCarthyetal.20_{subrayaronlacorrelaciónentreafectación} delcartílagoarticularyroturalabralendiferentesestadios (0-4),de menoramayorseveridad encuantoalda ˜no condral (acetábuloycabezafemoral)ylabral.

Czemy et al.21 _{describieron una clasificación según los} hallazgospatológicosdellabrumenartroresonancia(0,IA,IB, IIA,IIB,IIIAyIIIB),correspondiendoelestadio0aunlabrum normal.

Figura2–Labrumhipoplásico.

ElgrupoMulticenterArthroscopicHipOutcomesResearch Net-work (MAHORN)8 _{ha propuesto unsistema de clasificación} labralparadeterminarsihayunpronósticodiferente entre losdiferentestiposderoturaconrelaciónalosresultados:

ClasificacióndelgrupoMulicentreArthroscopyoftheHip OutcomesResearchNetwork

I Normal

II Hypoplastic/Hyperplastic(fig.2) III Tear

IIIAComplex/Degenerative(fig.3) IIIBLabral-chondralseparation(fig.4) IIICPartial IIIDComplete IIIEFlap IV Intrasubstancechanges IVAMucinoid/Yellow(fig.5) IVBFloppy(fig.6)

Figura3–Roturalabralcompleja/degenerativa.

Figura4– Separacióncondrolabral.

IVCBruising(fig.7)

IVDOssified

IVECalcific

LaclasificacióndeSeldes,aunquesimple,puedeayudara diferenciarentrelesionesreparablesynoreparables,dadas lascaracterísticasespecíficasdevascularizacióndellabrum. Según este concepto, las separaciones condrolabrales con buenaportevasculardesdeelladocapsularacetabularserían reparables, mientras que las roturas intrasustanciales, con malaportesanguíneodentrodelasustanciadellabrum,son de más difícil reparacióncon la tecnologíaactual. De esta manera,laclasificacióndeSeldesnospuederesultarútilcomo guíadetratamiento8_.

Vascularización

e

inervación

del

labrum

Ellabrumacetabularesunaestructurafibrocartilaginosa rela-tivamenteavascular,deformaanálogaacomosucedeconlos

40

Figura6–Labrumblando,flexible.

meniscosdelarodilla,ellabrumglenoideodelhombrooel fibrocartílagotriangulardelamu ˜neca.Lavascularizacióndel labrumacetabularparecetenerdiferenciasregionales, reci-biendolamayoríadelaportevascularatravésdelaperiferia capsular,conunapenetraciónmínimadeestosvasoshacia laregiónarticulardelmismo.Todoslosvasosqueirriganel labrumseoriginaneneltejidoconectivocapsularyatravés delcuerpodellabrumalcanzanlacaraarticular.Ningunode esosvasosatraviesalaunióncondrolabralpara alcanzarel huesoacetabular22_.

Kellyet al.23_{, enunestudio cadavéricoenelque} inyec-tarontintaintraarterialparaestudiarlavascularización del labrum,demostraronestehecho.Parasuestudiodividieron cada sección del labrum en 2zonas: la zona capsular del labrumadyacentealsurcoperiacetabularocapsulolabralse denominózona Iylazona articularadyacentea lacabeza femoralsedenominózonaII.Asuvez,cadaunadeestaszonas fuesubdivididaenzonaAelbordelibreyenzonaBlainsertada enelhuesoacetabular(fig.8).Entodaslasregioneslabrales

Figura7–Labrumcontundido,hemático.

Lado articular Lado capsular IIA IA IIB Acetábulo IB

Figura8–Zonasdellabrumdelacadera.LazonaI

correspondealladocapsulardellabrumyesadyacenteal surcoperiacetabularocapsulolabral.LazonaIIcorresponde alladoarticularyeslaadyacentealacabezafemoral.

existemayorvascularizacióneneláreacapsular(zonaI)que eneláreaarticular(zonaII),demodoquelosvasossolose detectanenesetercioperiféricoocapsulardellabrum, per-maneciendoavasculartodalazonaarticular24_{.Lafuentemás} consistentedevasosenlazonaIesenlasubdivisiónIA(la partenoinsertadaenelhueso),aunqueenalgunos especíme-nesseencontróunafuenteadicionaldevasosenlazonaIB, comocontribuciónóseaalavascularizaciónlabral.

Esta vascularización labral es recibida a través de un anillo anastomóticovascular existentealrededor del acetá-bulo, y que tiene su origen en ramas de laarteria glútea superiorydelaarteriaobturadora,queseanastomosanentre síalrededordelacetábulo25_{.Deesteanillovascular} periace-tabularperiósticoemergenunaseriederamasradialesque atraviesanlauniónoseocapsularporsuladocapsulary conti-núanhaciaelbordelibredellabrum,siendolasresponsables del aporte vascular sanguíneo allabrum. Lacápsula de la cadera,lamembranasinovialyelacetábuloóseonoparecen contribuirsustancialmentealaportevasculardellabrum26_.

Ellabrumtieneabundantesterminacionesnerviosaslibres, fundamentalmenteenlasuperficieyenlazonacondralo arti-cular.Estasterminacionesnerviosaslibresyotrosorgánulos nerviosos de diversos tipos se encuentran predominante-mente en las zonas anterosuperior y posterosuperior del labrum.Ellabrum,envirtuddesuinervación,puede poten-cialmenteserunmediadordeldolorydelapropiocepciónde laarticulacióndelacadera,yestáinvolucradoenla neurose-creciónquepuedeinfluirenlareparacióndeltejidoconectivo. Estehechoesimportantedesdeelpuntodevista fisiopato-lógico,yaqueenestaszonasanterioresyposterosuperiores —quesonlasmásricamenteinervadasdellabrum—esdonde seasientanfundamentalmentelaslesionesdelmismo27_.

Estepatrónvascularydeinervaciónidentificadodebería motivaraloscirujanosdepreservacióndecaderaadesarrollar estrategiasdereparacióndelasroturaslabralesperiféricas,de modoquesepreservensusfuncionesenlacadera.

Técnicas

de

reparación

labral

En pacientes con lesiones del labrum, el tratamiento qui-rúrgicopuedeserlalabrectomíaparcial(desbridamientodel labrum),lareparaciónlabralolareconstrucciónlabral. Philip-ponetal.28_{hanpropuestounalgoritmoparaeltratamientode} laslesionesdellabrumbasadoenlalocalización,eltama ˜no y la calidad del tejido. El desbridamiento del labrum se

Figura9–Exterioresdeinjertodelabrumantesdesuintroducciónintraarticular.

recomiendacuandosepresentadeshilachadoenlaperiferia peroretienesuficientesoporteestructuralparamanteneruna funcionallabralnormal.Encasosdedesinsercióndellabrum odespuésderemodelarelrebordeacetabular—cuandosea posible—,ellabrumsevuelveafijar,yaseaconpuntosde col-chonerooconpuntossimplesdeacuerdoalacalidaddeltejido encontrado.Enelcontextodeunalesiónlabralcontejido dege-nerativoseveramenteda ˜nado,odespuésdeunalabrectomía parcial,sepuedeconsiderarunareconstrucciónlabral.

Reconstruccióndellabrum

Publicacionesrecienteshandescritotécnicasparareconstruir zonaslabralesdeficientesodegenerativasempleando injer-tosautólogos.SierrayTrousdale29_{hanutilizadoelligamento} redondo, mientrasque Philippon et al.30 _{han descrito una}

técnicaconautoinjertodebandailiotibial.Ambosreportaron resultados tempranos prometedores. La ventaja biomecá-nicadereconstruirellabrumestáganandocredibilidad,sin embargoestatécnicatodavíaseencuentrabajoevaluacióny serequierenresultadosclínicosamedioylargoplazopara podervalidarlasestrategiasqueseestándesarrollandoenla actualidad(figs.9y10).

Técnicadereparaciónlabralporreanclajeconsuturas

Enlaliteraturasehandescritovariastécnicasdereparación labralenlascualesseutilizananclajesconsuturacolocadoslo máscercaposibledelbordeacetabularsinpenetrarla super-ficiearticular2,31-34_{.Acontinuaciónseresumenlospasospara} realizarestatécnica:

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Figura11–Perforacióndentro-fuera.

• Identificareldesprendimientolabralolasutilseparación condrolabralqueseasociaconél.

• Inicialmenteseintroduceunsinoviotomoola radiofrecuen-ciaporelportalanterioryseprocedeadesbridareltejido capsularadyacenteallabrum.

• Enlamayoríadeloscasosespreferibleevitardesprenderel labrumparapreservarlazonadetransicióncondrolabral,de

estamanerasemantienelainterfacebiológicaalavezque sefacilitaunreanclajelabralmasanatómicoyserestaura elsellodesucción.

• En algunos pacientes puede sernecesario desprender el labrum,comoenelcasodesobrecoberturaacetabular.Sino existelesióntipopincerolesióncondral,seextirpansolo 1-2mm.Encasosqueexistapinzamientotipopincersesuele

Labrum

Capsule

Figura13–Implantesdedoblesuturaparapoderutilizarindependientementeparalasuturadellabrumyparalasutura delacápsula.

resecarhastaelrebordedelacondrosis(3-5mm).Es impor-tanteconsiderarelángulocentrobordepreoperatoriopara evitarresecardemás.

• Se coloca unaguía de broca a travésde unacánula en el acetábulo, lo más cerca posible de la superficie del

cartílagoarticularperosinpenetrar enelmismo.La per-foraciónpuederealizarseyaseaconlatécnicafuera-dentro oladentro-fuera(figs.11y12).

• Losautoresrecomiendanutilizaranclajesdelmenor diá-metroposibleparapermitirunaadecuadacolocacióndelos

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Figura15–Penetracióndeldispositivoatravésdellabrum pararealizarunasuturatranslabral.

mismos.Losanclajespuedensersimplesodedoblesutura. Eldise ˜nodeanclajesconsuturasdoblespermiteuna repa-racióndellabrumydelacápsulamáseficientedemanera simultáneaenelmismoanclaje(fig.13).

• Sieltama ˜nodellabrumasícomolacalidaddeltejidoson normales,seprefierecolocarpuntosdecolchoneroconel primer pase utilizando un dispositivo para penetrar en eltejidoalaalturadelaunióncondrolabral,paradespués recuperarlasuturaatravésdelaporciónmásanchadel labrum.Siellabrumeshipoplásicoodegenerativose uti-lizaunasuturasimplealrededordellabrum,teniendoen cuentaquelosnudosdebencolocarseenelladocapsular paraasegurarasíquenocontactenconelcartílago adya-cente(figs.14y15).Tambiénsepuedenrealizarimplantes sinnudosconelfindeevitarlaposibleirritacióncapsular porelnudo.

Durantelaperforación,elartroscopiosedebecolocaren unaposición quepermitavalorarel cartílagoarticularpara asegurarquelabrocanoseencuentraentreelhueso subcon-dralylasuperficiedelcartílagoarticular.Paraevitarquelos anclajespenetrenenelcartílagoacetabular,sedebe determi-narelángulodelbordeyasírealizarunacolocaciónadecuada. Unestudiorealizadoencadáverdefiniólazonaseguraparala insercióndelosanclajes:2,3a2,6mmdelbordeconunángulo paraelanclajede10◦35_{.Lafuerzadeanclajeparaevitarel} pull-outsiempresecorroborademanerasuaveparaconfirmarla colocaciónidóneadelanclaje.

Reparacióntransóseadellabrumacetabularcomouna alternativaalosanclajes

Las lesiones labrales en el cuadrante anteroinferior, las caderas displásicas, las trayectorias intraarticulares de la perforación,el rebordeacetabular muyestrecho, o algunas variacionesanatómicasespecíficas,puedengenerargran difi-cultadpara lacolocación delos anclajes.Para estos casos,

Figura16–Imagenartroscópicamostrandolapenetración delabrocade1.4pararealizarunasuturatransósea.

PérezCarro etal.36 _{describenunareparacióntransóseadel} labrumsinanclajesenlacualserecomiendaelusodeguíasy brocasdelmenordiámetroposibleparacrearuntúnelentre elmargensubcondralylacorticalexternadelacetábulo. Pos-teriormente,seutilizaundispositivotipolanzaderadesutura atravésdeltúnelóseodesdefuerahaciadentrodela articula-ción,lacualesrecuperadaporfuera,paraluegopasarelcabo delasuturapermanenteatravésdeltúnelóseoyfinalmente realizarpuntosdesuturasobreellabrumutilizandotécnicas estándar.(figs.16–18).Eltratamientodelaslesioneslabrales consuturastransóseasesunaalternativaalosanclajes, evi-tandoasíutilizarestosimplantesyevitandotambiéntratar susposiblescomplicaciones:fracturadelrebordeacetabular, osteólisis,agrandamientodelosorificiosperforados,asícomo infección.

Figura17–SuturatipoPDSatravésdelagujerotransóseo conelfindeservirdeguíaparalasuturadefinitiva.

Figura18–Suturadefinitiva.

Conclusión

Ellabrumjuegaunpapelcrucialenlamecánica normalde lacaderayposeeimportantespropiedadesbiomecánicas.El conocimientodelosdistintostiposdelesiónydelastécnicas adecuadasparasureparaciónesfundamentaldecaraa rea-lizaruncorrectotratamientoquirúrgico.Esmuyimportante asociaraestareparaciónquirúrgicaeltratamientodelas ano-malíasóseasacompa ˜nantes,yaquelaformamásfrecuentede lalesiónlabraleslaasociadaaunalesiónóseasubyacente37-39_.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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