(1) Departamento de Medicina, Sección de Gastroenterología, Hospital Clínico Universidad de Chile.
Recibido: 11/12/2007 Aceptado: 13/3/2008
Revisión crítica de los métodos utilizados
en el estudio del tránsito colónico
Ana María Madrid S.(1)
COLONIC TRANSIT ASSESMENT: A CHRITICAL REVIEW
Functional constipation is a disorders frequently observed in clinical practice. In the management of a group of patients who do not respond to established medical treatment, is important to investigate colonic transit. A critical review of the main technical approach for colonic transit estimation is presented. Two main methods are actually availables: isotopic markers, and radiological techniques with radiopaque markers, the last one being the most extensively used. The most basic technique consist in a single administration of markers and a plain abdominal Rx. Information about percentage of markers observed five days after ingestion (normal 20%) and distribution, provide important information: diffuse overall the colon (slow transit constipation) or localized distally (outlet obstruction). Using repeated dosis of markers and one or more Rx, colonic transit time segmental or total can be established. This information may be useful in the assessment of certain pathological conditions, pharmacological effects and diets.
Key words: colon transit constipation.
Introducción
La constipación es una manifestación clíni-ca frecuente, se la ha definido por la presen-cia de menos de 3 evacuaciones semanales y su etiología es variada. Cuando no es posible establecer una causa específica, la constipa-ción se considera de carácter funcional. Los criterios de Roma III para el diagnóstico de constipación funcional han incorporado otros aspectos como: el esfuerzo defecatorio y ca-racterísticas de las deposiciones como el cam-bio en la consistencia entre otros1.
El manejo inicial de estos pacientes com-prende una prueba terapéutica, cuando esta no se acompaña de una respuesta satisfacto-ria, un examen importante es el estudio del tránsito oro-anal (TOA). Este examen
permi-te, en principio establecer si un tánsito es nor-mal o alterado, en este último caso se distin-guen 2 grupos de pacientes, los que presentan un enlentecimiento del tránsito del colon o iner-cia colónica y el grupo de pacientes con alte-raciones a nivel del tracto de salida que pue-den estar relacionadas con distintos trastornos fisiopatológicos: como la contracción paradojal del esfínter anal externo, ausencia de relaja-ción esfinteriana o por una perceprelaja-ción rectal anómala, por aumento del umbral de percep-ción que requiere un mayor volumen intrarectal para desencadenar el deseo defecatorio2.
Los objetivos de la presente revisión son hacer un análisis crítico del estado actual de las técnicas utilizadas en el estudio del tránsito oro-anal.
ti-pos de técnicas para el estudio del TOA. La utilizada con mayor frecuencia es la técnica con marcadores radio-opaco. También se ha utilizado en estos estudios marcadores isotó-picos, aunque esta técnica se ha aplicado en forma menos generalizada y es costosa.
Estudio de tránsito oro anal con marcadores radio opacos
El estudio del TOA con marcadores radio-opacos es un test simple que fue descrito hace tres décadas en el Hospital de San Marcos de Londres3, donde se usó segmentos de una
son-da radio-opaca, los que se dieron a deglutir y luego se controlaron con radiografías abdomi-nales seriadas diariamente durante 10 días. Se demostró que este método no invasivo era re-producible, fácil de realizar e interpretar. A lo largo del tiempo se han desarrollado modifica-ciones a esta técnica original tendientes a re-ducir la exposición a la radiación. La más sim-ple consiste en una sola radiografía de abdo-men 5 días (120 hrs) después que el paciente ha ingerido una cápsula con gelatina que inclu-ye 20 ó 24 anillos radio-opacos, (Figura 1). Lo normal es que al quinto día se haya eliminado
el 80% de los marcadores (Figura 2). Una retención superior al 20% de los marcadores en el colon, se considera anormal4.
Figura 1. Cápsula con los
20 anillos radio-opacos.
Figura 2. Radiografía de abdomen simple. A: Primer día de la ingesta de la cápsula con los 20 anillos radio-opacos. B:
Además se puede observar en la radiogra-fía el lugar de retención de lo marcadores, si estos se encuentran distribuidos en forma uni-forme en todo el colon o en colon derecho y transverso se considera una constipación por transito lento o inercia colónica. Cuando la ma-yoría de los marcadores se encuentra en el colon izquierdo o en el rectosigmoide se plan-tea el diagnostico de obstrucción funcional al tracto de salida.
Otras técnicas tienen como finalidad esta-blecer el tiempo de tránsito colónico total y en forma segmentaria.
Se han utilizado dos principios básicos: a) ad-ministrar los marcadores en una sola dosis y realizar radiografías de abdomen seriadas cada 24 horas por períodos entre 5 y 10 días y emplear una fórmula matemática para el cál-culo del tiempo de tránsito; b) administrar va-rias dosis de marcadores y realizar radiogra-fías más espaciadas y en menor número.
Un ejemplo de la primera técnica está re-presentado por el trabajo de Arhan5 realizado
tanto en niños como en adultos. En relación con la segunda técnica se registran en la lite-ratura algunos aspectos curiosos y que pueden ser motivo de confusión.
Dos trabajos similares publicados casi al mis-mo tiempo en Francia y USA6,7 utilizaron
mar-cadores radio-opacos con tres diferentes mor-fologías administrado cada uno de ellos en días consecutivos, se realizó igual que en la técnica anterior una radiografía a las 24 horas des-pués de la ingesta del primer set de marcado-res y luego cada 24 horas hasta el paso total de los marcadores. En el cálculo del tiempo de tránsito se utilizó una fórmula matemática. Al analizar sus resultados ambos autores conclu-yeron que no había diferencias en el tránsito colónico para cada uno de los marcadores usa-dos y que el empleo de marcadores diferentes era innecesario, establecieron además que to-mando una radiografía al cuarto día y al sépti-mo y décisépti-mo día cuando los marcadores no se habían eliminado en su totalidad, se obtenían resultados similares disminuyendo de esta for-ma la exposición a los Rx. Simplificaron ade-más el cálculo.
Sobre estas bases se ha establecido la téc-nica más empleada en la actualidad: 1 cápsula
(con 20 marcadores radio-opacos) al día, (con el desayuno) durante tres días consecutivos, posteriormente, se realizan radiografías sim-ples de abdomen al cuarto, al séptimo al déci-mo día en caso de persistir marcadores. La distribución de los marcadores en el colon se establece dividiendo la radiografía en tres áreas, primero mediante una línea que parte del cen-tro de L5 y une todas las apófisis espinosas vertebrales y otras dos líneas desde L5 hasta la espina iliaca antero superior izquierda y otra hasta el centro de la cabeza femoral derecha (Figura 3), por tanto se divide el colon en tres segmentos: proximal (colon ascendente y mi-tad derecha del transverso), distal (mimi-tad iz-quierda del transverso y colon descendente) y rectosigmoide. El tiempo de tránsito para cada segmento y el tiempo total de tránsito se cal-cula multiplicando el número de marcadores presente en la (s) radiografía (s) en los
seg-Figura 3. Radiografía abdomen simple con la división
mentos y el total por una constante 1,2, que se obtiene al dividir el intervalo constante inter radiografías (72 hrs) por el número total de marcadores ingeridos. Ejemplo: si en colon de-recho se encuentran 8 marcadores al cuarto día, 3 marcadores al séptimo y 1 marcador al décimo, el tiempo de tránsito para el colon derecho = (8 + 3 + 1) x 1,2 = 14,4 h. Los resultados en sujetos sanos publicados por el Grupo Español para el Estudio de la Motilidad Digestiva8, utilizando esta técnica
determina-ron un tiempo máximo de tránsito de 71,2 h para el total del colon, 22 h para el colon dere-cho, 37,2 h para el colon izquierdo y 37,2 h para rectosigmoide.
Los resultados obtenidos con esta técnica muestran a veces diferencias importantes en cuanto a los valores máximo del TOA obser-vados en sujetos controles asintomáticos que estarían principalmente relacionadas con la se-lección de estos controles9.
¿Cuales pudieran ser las ventajas de obte-ner valores de tiempo de tránsito total y para los diferentes segmentos del colon?
Si bien los resultados de algunos estudios son difíciles de interpretar, la información de carácter numérico y segmentario permite es-tablecer un conocimiento más adecuado de la fisiología y fisiopatología del tránsito colónico, por ejemplo la respuesta a la alimentación10.
Algunas observaciones sugieren la existen-cia de alteraciones segmentarias del tránsito colónico11, e incluso se ha observado tránsito
lento en un segmento y acelerado en otro, lo que determina a veces un tránsito colónico con tiempo total normal12. Además estos
estu-dios son de utilidad para la evaluación del efecto de fármacos13,14 y dietas11.
En un trabajo donde se estudia la constipa-ción con defecografía los autores concluyen que el TOA segmentario ayuda a identificar las causas fisiopatológicas de la constipación, y a seleccionar a los sujetos que requieren de un estudio con defecografía para evaluar el piso pélvico15.
Estudio de tránsito oro anal con radioisótopos
La cintigrafía de tránsito colónico, ha sido utilizada en la práctica médica por varios años
en el estudio de pacientes con constipación crónica16,17. El test, utiliza un trazador
marca-do administramarca-do vía oral. Se trata de una téc-nica no invasiva, fisiológica, entrega numero-sas imágenes en varios días sin adicionar dosis de radiación. Se han establecido rangos de normalidad, por los diferentes grupos que han podido reproducir estos resultados17,18. La
ma-yoría utiliza como marcador la ingestión de In-DTPA (4 MBq (108 ¼Ci) o Ga- citrato 3 MBq (81 ¼Ci) en solución obteniendo imágenes de abdomen a las 6, 24, 48, 72 y a las 96 hrs. Este estudio permite delinear con más exacti-tud todo el colon y recto dividiéndolo en 8 regiones de interés.
Los altos costos de estos estudios han limi-tado su utilización, en Chile se realizan en al-gunos Centros Universitarios y clínicas priva-das donde sólo se mantienen como un examen de excepción. Es posible que para los estudios de investigación en busca de terapias para la constipación crónica se considere realizar esta técnica más sofisticada.
En conclusión en los pacientes con consti-pación crónica idiopática o funcional que no responden a las medidas terapéuticas conven-cionales se recomienda realizar un estudio con marcadores usando la técnica simple contem-plando una retención mayor al 20% de los marcadores para hacer el diagnóstico de cons-tipación crónica y dependiendo donde se re-tengan estos marcadores se podrá diagnosti-car una inercia colónica o una constipación por obstrucción del tracto de salida.
Sin embargo, la determinación del tiempo de tránsito segmentario y total, que si bien requiere, de dos días adicionales de ingesta de marcadores, pareciera ser una herramienta in-teresante para el estudio de pacientes ya que agrega una importante información adicional. El uso extensivo de la cintigrafía parece ser más difícil.
Resumen
crí-tica en esta presentación las principales técnicas utilizadas en la actualidad con este fin. Existen prin-cipalmente dos métodos: el uso de marcadores isotópicos y técnicas radiológicas con marcadores radiopacos, esta última es la más ampliamente utili-zada. La técnica con marcadores radiopacos más simple consiste en utilizar una dosis de marcadores y una radiografía, informa sobre el porcentaje de retención de marcadores (normal 20% a los 5 días) y su distribución: difusa (constipación por tránsito lento), localizada distalmente, que sugiere un tras-torno del tracto de salida. Usando dosis repetidas de marcadores y una o más radiografías, se puede establecer el tiempo de tránsito para los diferentes segmentos del colon y total, lo que puede ser de utilidad en la evaluación de determinadas condicio-nes patológicas, fármacos y dietas.
Palabras clave: tránsito colónico constipación.
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