Caracterización de las mezclas de nutrición parenteral

(1)

CIE

A

limentarias

M

ae

;

UNIVERSIDAD VERACRUZANA

INSTITUTO DE CIENCIAS BASICAS

Caracterización de las mezclas de nutrición parenteral

Tesis que para obtener el Grado de MAESTRO EN CIENCIAS

ALIMENTARIAS

Presenta:

Irma Patricia Polanco Medina

Director de Tesis

Dr. César Ignacio Beristain Guevara

(2)

Caracterización de las mezclas de nutrición parenteral

RESUMEN

La nutrición parenteral (NP) es una importante terapia para pacientes que requieren ser nutridos, ayudándolos a superar el estado critico de salud. Se

trata de un alimento líquido en forma de mezcla especial, administrado

directamente al torrente circulatorio a través de un catéter introducido en una vena de gran calibre. Las mezclas de nutrición parenteral son extremadamente

complejas, ya que contienen aminoácidos, dextrosa, ácidos grasos, agua,

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mostraron que los ácidos grasos, glúcidos y aminoácidos se mantienen

estables. El análisis de las vitaminas evidenció una pérdida acelerada para las

vitaminas A y C. La vitamina A disminuyó en un 70% respecto a la

concentración inicial. La vitamina C se degradó después de las seis primeras horas de haber sido aplicada a la mezcla, Se recomienda continuar la investigación detallada sobre las propiedades que presentaron modificaciones durante la fase de estudio, para poder establecer los tiempos recomendables de infusión, las concentraciones seguras de los nutrientes, asi como la respuesta del paciente a dichas recomendaciones.

(4)

Summary

(5)

that show changes during the period of the study in order to establish the recommended times of the infusion, the assured concentrations of the nutrients as well as the response of the patient to such recommendations.

(6)

JAgraxíe cimientos

Agradecem os arnpda y sinceram ente eC apoyo otorgado para,

Ca reatízacíón de este traBajo a Cas siguientes instituciones:

U n ive rsid a d yera cru za n a y Secretaria, de SaCud, asi. como aC

Instituto de Ciencias 'Básicas y Centro de 'Especiaddades M édicas

“D r. ‘R a fa elL u cio", S A R A (Servicios de A p o y o de Resonancia

AnaCítica), L A ItE X (LaBoratorio de A fta ‘TecnoCogía de XaCapa) y

Ccmacyt

Gracias.

A Ca m aestra Irm a Zam ora Cortina secretaría regíonaC deC

JFRSATAVy, así como aCpersonaC que CaBora en esta secretaria,

p o r su apoyo oportuno e incondicional.

M uchas gracias.

A Cristo

que es eC a m or p a r a ser amado,

eC cam ino p a r a ser recorrido,

Ca v e r d a d p a r a ser procCamadd,

Ca vid a p a r a ser vivid a ...

(7)

JA [os HonoraBtes integrantes de [ju ra d o .

Tonque su em peño fu e dirigido a fo rm a r

jrrofesionistas con ca lid a d y caCidez....

(gracias.

JA mis queridos padres...

Sra. Carlota M agdalena M ed in a de Toüm co

Sr. JAtfredo D a río ToCanco S ervín

T or todo su amor..

(gracias

JA mis amados Hermanos...

M a ría de[C on su eto, Tere sita y

Car[os D a río

Qracías.

JA m í amado esposo.

(gracias.

JA mis amados Hijos..

Jesús Tnrique

Juan TaBío

p o r su g ra n am or y to ta l comprensión.,

(8)

JA ios Drs. César I. 'Berístain Cjnevara y TBner JAzuara.

'Por su p acien cia y dirección acertada,

en eCdesarrollo de esta investigación.

JAiDr. Iñigo derdaiet Quzmán

P o r Ca confianza depositada....

una v e z más.... y su invaCuaBCe a m ista d

JAI M aestro y m édico José B. ‘Ramírez CaBrera.

P o r Id confianza depositada...

y su invaCuaBCe a m ista d

JA (os D rs. SamueC, Oscar, R a fa el

JA Ca M aestra 'Remedios

(9)

A Arare (i, Ctaudia, Patricia, Concepción,

P o r su inagotable p a cien cia y disponibilidad

M uch a s gracias,

A todo eCgrandioso p e rs o n a l adm inistrativo, quienes con g ra n

-ProfesíonaRsmo y entusiasm o realizan y p erm iten J fu ír e t trabajo

d efo rm a agradable y corcüaC

M ia ñ a s gracias,

A ustedes.... Que con todo su am or,

am istad y

disposición incondicional

ñ on ñecño posible este anfieCado sueño...

(10)

INDICE

Contenido

I INTRODUCCION... II MARCO DE REFERENCIA...

2.1. Definición... ■... 2.2. Antecedentes... 2.3. Requerimientos... 2.4. Energía... 2.5. Glúcidos... 2.6. Proteínas... 2.7. Lípidos... 2.8. Minerales... 2.9. Vitaminas... 2.10. Preparación de las mezclas de nutrición parenteral total 2.11. Estabilidad... 2.12. Estados de inestabilidad... PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA... IV OBJETIVOS E HIPOTESIS... 4.1. Objetivo general... 4.2. Objetivos particulares... 4.3. Hipótesis... V MATERIAL Y METODOS... 5.1. Materiales... 5.2. Metodología...

5.2.1. Propiedades físicas... 5.2.2. Propiedades químicas... VI RESULTADOS Y DISCUSION...

Página 1 4 5 6

8

9 10 11 13 14 16 20 23 25

III Z0

(11)

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INDICE DE CUADROS

Número de cuadro Página

1. Indicaciones de Nutrición parenteral... 5

2. Requerimientos básales de líquidos y electrolitos... S 3. Requerimientos energéticos por edad... 9

4. Ecuaciones para predecir GER según FAO/OMS/ONU 1985 (kcal/día)... 10

5. Requerimientos de proteína según grado de estrés... 13

6. Requerimiento de minerales... 17

7. Requerimiento de vitaminas... 13

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Caracterización de las mezclas de nutrición parentera

INDICE DE FIGURAS

Número de figura Página

1. Diagrama de flujo de la metodología aplicada a la mezcla... 33

2. Tamaño de partícula de grasa... 42

3. Fotografía de partícula de grasa de tamaño recomendado... 43

(14)

CapítuCo I

m T'RO'D'UCCION

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I INTRODUCCIÓN

La nutrición parenteral total (NPT) es un alimento liquido en forma de mezcla especial que se aplica directamente al torrente circulatorio por medio de un catéter introducido en una vena de gran calibre. Su administración se realiza a través de una vena de alto flujo (cava superior), abordada de forma percutánea desde la subclavia,

a fin de evitar los inconvenientes de la alta osmolaridad (Dickinson, 1994; Driscoll et

al., 1995).

La necesidad de nutrir a pacientes en estado crítico es una medida relevante que tiene como objetivo incrementar la probabilidad de recuperación, reduciendo las

estancias hospitalarias y quizás coadyuvando a una menor mortalidad (Detsky et al.,

1987; Anderson et al., 1992; Moore et al., 1992; Heys et al,, 1999). También

persigue modificar la respuesta a la agresión o inflamación que sufre el organismo por la enfermedad subyacente; incluso busca influir en el metabolismo tumoral,

además de adaptar el soporte para mejorar la calidad de vida y reducir el número de complicaciones.

En los últimos años ha habido gran avance en los conocimientos acerca de las mezclas de NPT y de las complicaciones que pueden aparecer durante su elaboración, infusión y administración. Debido a la complejidad de la mezcla, la NPT presenta un elevado riesgo de incompatibilidades, precipitaciones e inestabilidades físicas y químicas entre los ingredientes, la bolsa, el oxígeno, la temperatura, la luz o las partículas lipídicas superiores a 6 pm, la concentración de nutrientes, el pH, la osmolaridad de la mezcla, por mencionar algunos; asi como cambios en factores químicos como secuencia de la mezcla de los componentes, degradación causada por luz, oxigeno, elementos traza; además de la inestabilidad que puedan presentar las emulsiones que se agregan a la mezcla que, como se ha visto, pueden llegar incluso a comprometer la vida del paciente (Goulet, 1997; Martínez, 1997; Albiñana

et al.. 2001).

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cambiara alguno de los componentes. De esta forma, la comprobación de resultados hace imprescindible una investigación donde se analicen las características convenientes, de acuerdo a los factores ambientales que intervienen en la modificación de propiedades físicas y químicas, que impedirían la infusión de la mezcla al paciente.

El objetivo de esta investigación fue describir las características físicas y químicas de las mezclas de nutrición parenteral que se desarrollan en condiciones ambientales

similares a las de un hospital. Se estudiaron las propiedades físicas: sólidos

solubles, viscosidad, densidad, pH, tamaño de partícula y estabilidad; y las propiedades químicas: estabilidad de ácidos grasos y de vitaminas A y C, en dos tiempos, al iniciar la administración al paciente y al finalizar las 24 horas de la misma

(García et al., 1991; Anderson et al., 1992).

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Capítulo I I

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Caracterización de ¡as mezclas de nutrición parenteral Il MARCO DE REFERENCIA

2.1. Definición

La nutrición parenteral consiste en la provisión de nutrientes mediante su infusión al torrente circulatorio a través de catéteres específicos, con la finalidad de cubrir los requerimientos metabólicos y de crecimiento del paciente. Cuando constituye el único aporte de nutrientes se habla de nutrición parenteral total. La nutrición parenteral parcial proporciona sólo un complemento al aporte realizado por vía enteral (Noel y Udall, 1997).

En general, la nutrición parenteral total está indicada para prevenir o corregir los efectos adversos de la malnutrición en pacientes que no son capaces de obtener aportes suficientes por vía oral o enteral, durante un periodo superior de 5 a 7 días o antes, si el paciente está previamente malnutrido. En el Cuadro 1 se señalan las indicaciones de nutrición parenteral más frecuentes.

Cuadro 1. Indicaciones de nutrición parenteral.

Condición Cuadro clínico Tracto gastrointestinal • Pacientes en quimioterapia

• Radioterapia

• Trasplante de medula ósea • Pancreatitis aguda grave « Desnutrición severa

Cirugías

• Estrés por cirugía • Fístulas entero cutáneas

• Enfermedad inflamatoria intestinal • Hiperémesis gravidica

• Obstrucción del intestino delgado • Postoperatorio inmediato a periodo de

estrés

Fuente: Garcia, 2000.

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La nutrición parenteral no debe suministrarse por periodos inferiores a una semana y debe mantenerse hasta que se consiga una adecuada transición a una alimentación oral o enteral (cuando dichos aportes alcancen 2/3 de los requerimientos nutricionales estimados). La nutrición parenteral se ha usado con éxito para promover el crecimiento en infantes, en un amplio grupo de enfermedades desde los primeros estadios de la vida, sobre todo, en situaciones con afectación grave de la función intestinal. El desarrollo de nuevas formulaciones de nutrientes y el mejor conocimiento de los requerimientos han llevado a una reducción de la frecuencia de complicaciones, principalmente metabólicas.

Las complicaciones pueden disminuir si la nutrición parenteral es supervisada por un equipo de soporte nutricional y si se siguen protocolos de prescripción adecuados (Noel y Udall, 1997).

2.2. Antecedentes

Pamperl y Kleinberger (1982) investigaron cuatro soluciones de nutrición parenteral (NP), encontrando que un almacenamiento prolongado produce grandes alteraciones, por lo que recomendaron almacenarlas a 3o C y utilizarlas lo antas posible después de ser mezcladas. Actualmente éstas se almacenan a 4o C después de su preparación. Holíis y Frank (1986) estudiaron la estabilidad de la vitamina D?, calcio, magnesio y fósforo en nutrición parenteral en infantes, donde encontraron que estos nutrientes permanecen estables durante las 24 h de infusión.

Smith et al. (1988) analizaron la estabilidad de las vitaminas en NP con emulsión

de Intralipid y cuatro soluciones de aminoácidos, en almacenamiento en bolsas de plástico o cristal a temperaturas de 5 y 25° C por 48 horas, concluyendo que hay grandes pérdidas de vitaminas C y D en las soluciones almacenadas en bolsas de plástico y en cristal a 25° C.

Bettner et al. (1986) investigaron los efectos de pH, temperatura, concentración y

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de 1.6 a 25.4 pm. identificaron grandes deterioros en la mezcla y también

percibieron cambios durante la observación visual.

El trabajo desarrollado por Barnett y Cosslett (1990) se considera como el que marcó el inicio en la estabilidad y compatibilidad de la NP, encontrando que la desestabilización de los lipidos en presencia de electrolitos es el mayor problema a

controlar. Neuzil et al. (1995) propusieron la hipótesis de que la vitamina E puede

actuar como prooxidante de la emulsión de lipidos, ya que las emulsiones de lipidos usadas en nutrición parenteral son suspensiones de lipoproteinas ricas en ácidos grasos poliinsaturados y vitamina E. Ellos analizaron específicamente la marca comercial de lipidos llamada Intralipid y concluyeron que la luz ambiental y la luz para fototerapia causaban significativa perooxidación de la fórmula de lipidos.

Yamaguchi et al. (1995) proponen que el ácido oleico contenido en las emulsiones

lipídicas como cosurfactante previene de floculación y coalescencia a la emulsión.

Grzegorzewsha et al. (1995) sugieren que la emulsión de lipidos es el componente

más sensible de la NP y encontraron que la temperatura, la luz, el volumen y el

tiempo provocaron aparentes cambios. Driscoll et al., (1995) estudiaron la

estabilidad de la emulsión, llegando a la conclusión de que la concentración de cationes trivalentes afecta la estabilidad de las emulsiones, así como la adición de 0.4 % de grandes partículas de grasa (>5 micrones en diámetro) está asociada a la inestabilidad de la emulsión para el 65 % de los casos.

Desport et al. (1997) evaluaron el tamaño de la partícula de grasa en 6 regímenes

de NP, concluyendo que todas las fórmulas testigo fueron estables durante 28 días a

4o C y a 24 horas a la temperatura ambiente. Driscoll et al. (2000) encontraron que

las mezclas son inestables cuando los glóbulos de grasa mayores a 5 |jm de

diámetro constituyen mas del 0.4 % del total de grasa presente en ellas, siendo inadecuadas para su administración ya que pone en riesgo la salud del paciente. Consideraron una propiedad inherente de triglicéridos de cadena media (MCI) al hecho de mantener la gotita de grasa del mismo tamaño.

Fomuso et al. (2002) estudiaron los efectos de la lecitina como emulsificante

sobre la estabilidad de un modelo de emulsión de aceite en agua, llegando a la conclusión de que después de una homogenización a alta presión la oxidación no es

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significativa durante 48 dias de almacenamiento. Dupertius et al. (2002) analizaron

las características físicas de nutrición parenteral total en bolsas que

significativamente afectan la estabilidad de la Vitamina C y B1, encontrando que la degradación de ambas vitaminas es reducida en bolsas multicapa.

2.3. Requerimientos

Los requerimientos energéticos de una persona normal se manifiestan en 60% en

forma de glucosa, 30% en forma de grasa y 10% en forma de proteína. Los

requerimientos de agua y electrolitos varían con la edad, el peso, el estado de

hidratación y la enfermedad de base. Hay que tener siempre en cuenta las

condiciones que pueden modificar estos requerimientos: por aumento de las

necesidades como por ejemplo en presencia de fiebre, vómitos o diarrea, o por disminución de las mismas, como en los casos de insuficiencia renal o en existencia de edemas. Los requerimientos de líquidos y electrólitos en nutrición parenteral se especifican en el Cuadro 2.

Cuadro 2. Requerimientos básales de líquidos y electrolitos.

Líquidos

Recién nacidos: 40 - 60 ml/Kg/día ( el primer dia) hasta 150-180 ml/Kg/dla Lactantes y niños:

Primeros 10 Kg 100ml/Kg

Entre 10 y 20 Kg 1 000 mi por los primeros 10 Kg más 50 ml/Kg por encima de 10 A partir de 20 Kg 1 500 mi por los primeros 20 Kg más 20 ml/Kg por encima de 20

Electrolitos RNPT Lactante (Kg/dla)

1 -1 1 años (Kg/día)

11 años (total/día) Sodio (mEq' 2-6 2-4 2-3 60-150 Potasio (mEq) 1-3 2-3 2-3 60-150 Cloro (mEq) 2-3 2-3 2-3 60-150 Acetato (mEq) _1-4 1-4 1-4 1-4 mEq/dia

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Los requerimientos de los nutrimentos deben establecerse de acuerdo a líneas generales, pero su exacta dosificación dependerá de las determinaciones séricas y de la estimación de las pérdidas por fístulas, secreciones, orina, etc,, así como de la evaluación de la patología particular, el grado de estrés y de estado nutricional (Noel yUdall, 1997; Puntis, 2001).

2.4. Energía

Las necesidades de energía también varían considerablemente de un individuo a otro, dependiendo de la edad, de su actividad física y su estado de salud. En el Cuadro 3 se muestran los requerimientos energéticos por edad. (Noel y Udall, 1997 y Puntis, 2001).

Cuadro 3. Requerimientos energéticos por edad.

Edad (años) Requerimientos energéticos Prematuros

0 - 1 1 meses

(kcai/Kg/dia) 120 • 150

9 0 - 120 1 - 7

8 - 1 1

12 - 18 Adultos

75 - 90 60 - 75 3 0 -6 0 30 - 40

Fuente: Gomis, 2002.

Para el cálculo de las necesidades energéticas se puede medir el gasto

energético en reposo (GER) por medio de una calorimetría indirecta o bien,

estimarlo a partir de fórmulas. Las más utilizadas son las de la OMS/FAO/ONU (Cuadro 4) y las de Harris-Benedict.

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Cuadro 4. Ecuaciones para predecir GER según FAO/OMS/ONU 1985 (kcal/dia).

Edad (años) Hombres Mujeres

< 3 60.7 x Peso - 54 61.0 x Peso - 51

3 a 9 22.7 x Peso+ 495 22.5 x Peso + 499

10 a 17 17.5 x Peso + 651 12.2 x Peso + 746

18 a 30 15.3 x Peso+ 679 14.7 x Peso + 496

Fuente: Kinney, 1995

Las ecuaciones para calcular el gasto energético basal (GEB) según Harris- Benedict son las siguientes:

GEB (Mujeres) = 665+ (peso x 9.6) + (talla x 1.8) - (edad x 4.6)

GEB (Hombres) = 66 + (peso x 13.7) + (talla x 5) (edad x 6.7)

GED = GEB x Factor actividad x Factor estrés X Factor térmico (Apéndice 1) Un método práctico para el cálculo de las necesidades totales utiliza el peso como

medida de referencia, de forma similar a como se calculan los requerimientos

líquidos. En este cálculo de requerimientos se incluyen las calorías procedentes de las proteínas (Noel y Udall, 1997; Puntis, 2001).

2.5. Glúcidos

La glucosa es el único hidrato de carbono usado en nutrición parenteral en niños y adultos, aunque han sido ensayadas otras fuentes como son la fructosa, la maltosa, el sorbitol, el xilitol. La glucosa se administra como dextrosa (D-glucosa) y proporciona 3.4 kcal/g. (Muller, 1993).

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corre el riesgo de esteatosis hepática, hiperbilirrubinemia y elevación de la fosfatasa alcalina. La NPT se debe iniciar con aportes bajos de glucosa para evitar hiperglicemias y deberá irse aumentando paulatinamente según la tolerancia, hasta aportar entre un 40 a un 70% de las calorías no proteicas como hidratos de carbono.

Las concentraciones utilizadas dependerán de la cantidad a aportar y del volumen total de alimentación calculado (Muller, 1993); éstas poseen la mayor osmolaridad de las soluciones parenterales de acuerdo a su concentración y a un pH ácido entre 3.5 y 5.5. Por lo que, dependiendo del aporte se determinará la vía de administración. Si el aporte es bajo (5%), podrá utilizarse una vía periférica, si el aporte es elevado (50%), la vía deberá ser una vena de gran calibre a fin de evitar la irritación de las venas ocasionada por una alta osmolaridad (Flebitis) (Anderson, 1983; Badía, 1998; Allwood, 1999).

2.6. Proteínas

Las necesidades de proteínas varían también con la edad. Los aportes recomendados para garantizar un buen balance nitrogenado y un crecimiento

adecuado son:

3.0 g/Kg/día en recién nacidos pretérmino; 2.5 g/Kg/día en lactantes menores de 2 años;

1.5 a 2.0 g/Kg/día en los niños hasta la adolescencia, y 1.0-1.5 g/ Kg/día en adolescentes y adultos.

Se usan soluciones de aminoácidos cristalinos. Algunos aminoácidos, en especial taurina y cisterna, son condicionalmente esenciales en recién nacidos y lactantes, por lo que es aconsejable el uso de soluciones específicas de aminoácidos para niños, con un mayor contenido de estos aminoácidos y menor cantidad de aminoácidos aromáticos y sulfurados. No existe un acuerdo sobre hasta qué edad deben emplearse estas soluciones, aunque en la práctica se usan en niños menores de 10 años.

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Caracterización de ias mezclas de nutrición parenteral

los aminoácidos esenciales y preferiblemente todos los no esenciales. Para lograr las proporciones adecuadas de aminoácidos debe existir un balance de concentración y no debe haber toxicidad ni antagonismo entre ellos; además de contener aditivos (acetato de sodio, de potasio o de magnesio) para el ajuste de pH; asimismo pueden o no, contener electrolitos (Noel'y Udall, 1997; Puntis, 2001).

Es posible administrarlas solas o en combinación con glucosa y lipidos. Tienen un pH aproximado de 6 y una osmolaridad de 900, variando según su concentración en aminoácidos (Coss-Bu, 2001).

Es importante determinar la relación entre cabrias no proteicas y nitrógeno, esto es, la cantidad de calorías proporcionadas por hidratos de carbono y grasas por gramo de nitrógeno. En un enfermo estable, en el que se intenta inducir anabolismo, la relación óptima es de 150:1. En cambio, en un paciente sometido a estrés severo, con intolerancia a hidratos de carbono, en el que se proporciona apoyo metabòlico, cuya finalidad primordial es la preservación de la masa proteica, dicha relación se fija en 100:1. Los balances nitrogenados (BN) periódicos son una gula de prueba para evaluar la seguridad de la estimación proteica.

Debe iniciarse con aportes bajos de 0.6 - 0. 8 g/kg de peso para evitar alzas del nitrógeno ureico, posteriormente se va aumentando de acuerdo a la tolerancia, hasta llegar a aportar los requerimientos (Coss-Bu. 2001). El ideal consiste en calcular los requerimientos a través de balance nitrogenado, midiendo la excreción nitrógeno ureico en orina de 24 horas (si es posible conseguir una recolección confiable). La fórmula utilizada para el cálculo de requerimientos es la que sigue:

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Cuadro 5. Requerimientos de proteina según el grado de estrés.

GRADO DE ESTRÉS LEVE MODERADO SEVERO

Proteínas (g/Kg/día) 0 .8 - 1.0 1 .0 - 1.5 1 .5 -2 .0

Fuente: Coss-Bu, 2001.

2.7. Lípidos

Los lípidos poseen el poder más alto de energía (9 kcal/g) y una osmolaridad baja (270 mOms/L), por lo que pueden administrarse por vía periférica. Su uso previene además el déficit de ácidos grasos esenciales. Los lípidos pueden administrarse en perfusión separada del resto de los nutrientes o en una mezcla con aminoácidos y dextrosa (mezclas ternarias o todo en uno), previa comprobación de su estabilidad. Proporcionan habitualmente el 30% del aporte calórico total, pero en caso de un paciente grave pueden alcanzar el 50% (Sardesai, 1992). El uso de ácidos grasos de cadena media (MCT) en esta cantidad, proporciona una mejor oxidación por los hepatocitos, sistema de transporte dual (dependiente y no dependiente de carnitina) y, sobre todo, lá ventaja de no interferir con la respuesta inmune del enfermo.

La infusión no debe exceder de 0.1 g/Kg/hora y se observan reacciones adversas con cantidades cercanas a 3 g/Kg/día (Sardesai, 1992). Se dispone en el mercado de distintos tipos de soluciones lipídicas que pueden emplearse: triglicéridos de cadena larga (LCT al 20% o al 30%), mezclas físicas de triglicéridos de cadena larga (LCT) y triglicéridos de cadena media (MCT) al 50%, y soluciones conteniendo ácido oleico.

Los lípidos para administración parenteral usados actualmente tienen las siguientes características: son una emulsión, una mezcla de lípidos y agua en la cual las partículas de lípidos se mantienen dispersas en el medio acuoso por agentes emulsificantes como los lípidos polares, formando una capa superficial que separa la masa principal del material no polar de la fase acuosa y los mantienen estables y

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dispersos. El emulsificante utilizado en todas las preparaciones en uso es la lecitina de la yema del huevo o de soya.

Los ácidos grasos empleados se extraen y purifican de aceites vegetales; son principalmente ácidos grasos de cadena larga, linoleico, linolénico, oleico y palmltico de cadena media, principalmente cáprico, láurico y caproico. Las marcas comerciales Intralipid y Liposyn contienen ácidos grasos de cadena larga y el Lipofundin contiene ácidos grasos de cadena media y de cadena larga en el mismo porcentaje. Se administran solas o en combinación con aminoácidos y dextrosa. No se debe añadir ningún medicamento al frasco de la emulsión para evitar la posibilidad de trastornos en la estabilidad física.

La administración intermitente es preferible a la administración continua debido a que el compromiso del sistema ¡nmunológico es mayor en infusiones continuas (Juliano, 1988; Noel y Udall, 1997; Puntis, 2001).

2.8. Minerales

La nutrición parenteral total deberá cubrir los requerimientos de minerales de

acuerdo al estado nutricio del paciente. Los minerales son elementos químicos simples, cuya presencia e intervención es imprescindible para la actividad de las células. Su contribución a la conservación de la salud es esencial. Se conocen más de veinte minerales necesarios para controlar el metabolismo o bien, para conservar las funciones de los diversos tejidos. Los minerales se pueden dividir en tres grupos: los macroelementos, que son los que el organismo necesita en mayor cantidad y se miden en gramos: calcio, fósforo, magnesio, potasio y sodio; los microelementos, que se necesitan en menor cantidad y se miden en miligramos (milésimas de gramo); y por último, los oligoelementos o elementos traza, que se precisan en cantidades pequeñísimas del orden de microgramos (millonésimas de gramo): cinc, flúor, hierro y yodo.

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Cuadro 6. Requerimiento diario de minerales.

Categoría Edad (años) o condición Peso (Kg) Altura (cm) Calcio (mg) Fósforo (mg) Magnesio (mg) Hierro (mg) Cinc (mg) Yodo (M9) Selenio (pg) Lactantes Q o I Ö LO 8 60 400 300 40 6 5 40 10

0 .5 - 1.0 9 71 600 500 60 10 5 50 15 Niños 1 - 3 13 90 800 800 80 10 10 73 20 4 - 6 20 112 800 800 120 10 10 90 20 7 - 10 28 132 800 800 120 10 10 120 30 Varones 11-14 45 157 1200 1200 270 12 15 150 40 15 - 18 66 176 1200 1200 400 12 15 150 50 19 - 24 72 177 1200 1200 350 10 15 150 70 2 5 -5 0 79 176 800 800 350 10 15 150 70 51 + 77 173 800 800 350 10 15 150 70 Mujeres 11-14 46 157 1200 1200 280 15 12 150 45 15 - 18 55 163 1200 1200 300 15 12 150 50 1 9-24 58 164 1200 1200 280 15 12 150 55 2 5 -5 0 63 163 800 800 280 15 12 150

150 175 55 55 05 Embarazo

51 +

1er trimestre

65 160 800 1200 800 1200 280 320“ “ 10 30 12 15

Lactantes 1er semestre 1200 1200 355 15 19 200 200 ’

75 75 ’

2o semestre 1200 1200 340 15 16

Fuente: FAO, 2002.

Existen preparados comerciales de las distintas sales inorgánicas solas o en preparados multielectrollticos. También se dispone de formulaciones independientes de sales orgánicas del calcio y del fosfato para mejorar las condiciones de compatibilidad. Es importante considerar el fosfato, procedente de la lecitína, que aportan las emulsiones lipídicas (entre 12 a 15 mmol/litro) (Sabin y Lalueza, 1996).

Los oligoelementos o elementos traza son generalmente parte de muchas enzimas. Es recomendable, para evitar las deficiencias, la inclusión rutinaria de cinc, cobre, selenio, cromo y manganeso. En caso de existir colestasis, el cobre y el manganeso deben administrarse con cautela, ya que estos minerales se secretan

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2.9. Vitaminas

La nutrición parenteral debe contener vitaminas hidrosolubles y liposolubles. Los aportes recomendados se encuentran en el Cuadro 7. A partir de los 11 años pueden utilizarse los preparados multivitamínicos de adultos, que no contienen vitamina K. Por definición, las vitaminas son de vital importancia y deben incluirse cuando se considere la alimentación completa intravenosa. Son componentes de la dieta esenciales para el crecimiento, mantenimiento y funciones normales del organismo.

Estos nutrimentos funcionan como cofactores enzimáticos en una amplia variedad de vías metabólicas vitales, como utilización de energía, síntesis proteica, mantenimiento del sistema de defensa del huésped, cicatrización de heridas, etc, En aquellos casos en que se indica la nutrición parenteral parcial, la suplencia de vitaminas estará supeditada a requerimientos particulares según la patología; en nutrición artificial esto es aún incierto debido a que no existe un concapto general en cuanto a la dosificación exacta.

(30)

Cuadro 7. Requerimiento diario de vitaminas.

Vitaminas RNPT (unidades /Kg/d)

RNT - laño (unidades /Kg/d)

Resto de edades (unidades /Kg/d) Vitamina A (Ul) 1.500 2.300 2.300 Vitamina E (mg) 2.8 7 7 Vitamina K (mg) 80 200 200 Vitamina D (Ul) 160 400 400 Ascórbico (mg) 25 80 80 Tiamina (mg) 0.35 12 1.2 Riboflavina (mg) 0.15 1 4 1 4 Piridoxina (mg) 0.18 1 1 Niacina (mg) 6 8 17 17 Pantoténico (mg) 2 5 5

Biotina (mg) 6 20 20

Folato (mg) 56 140 140 Vitamina B12(mg) 0 3 1 1

RNPT: Recién nacido pretérmino RNT: Recién nacido a término

Fuente: Gomis, 2002.

La vitamina A es necesaria para un crecimiento normal y una adecuada respuesta inmune, para la reproducción y el desarrollo fetal, y es fundamental para

que se lleve a cabo correctamente el ciclo visual. La deficiencia de vitamina A no va acompañada de ningún síndrome de deficiencia neta como ocurre con otras vitaminas. En animales de laboratorio la carencia trae aparejado un cese en el crecimiento (no esquelético), la aparición de xeroftalmia y cornificación de los epitelios en los aparatos digestivo, respiratorio, urinario y en la vagina.

La deficiencia extrema de vitamina A en adultos es muy rara debido a la gran capacidad de reserva que posee el hígado (hasta 600 dias). Los síntomas son xeroftalmia, hiperqueratosis folicular, xerosís cutánea y ceguera nocturna que, de no solucionarse puede producir la perforación de la córnea, con la consecuente ceguera irreversible. Esto no sucede comúnmente en adultos pero si en niños menores de 5 años que padecen grandes deficiencias. Un consumo excesivo de vitamina A en embarazadas produce teratogénesis (malformaciones en el feto), es por esto que los suplementos de vitamina A para embarazadas no contienen mas de 10 000 U.l.

(31)

Estos defectos en el nacimiento se dan usualmente cuando el suplemento que contiene altas dosis de retinol o éster de retinilo, es ingerido diariamente por varios días o semanas, durante el primer trimestre de embarazo. La hipervitaminosis crónica trae anorexia, irritabilidad, hepatomegalia, alopecia y jaqueca. En los niños se produce hidrocefalia e. hipertensión craneana. Puede producirse también hípercarotenosis por un consumo prolongado de altas cantidades de verduras. El exceso de carotenos se deposita debajo de la piel y el síntoma mas notorio es un color amarillo característico en las palmas de las manos (Streitwieser y Heathcock,

1989; Prankerd, 1990).

La vitamina A y los carotenoides son sensibles a la oxidación. Es por esto que la cantidad de vitamina presente en el alimento va a depender del tiempo de

almacenamiento y la forma de conservación (Idoate, 1992; Robert et a/, 1993;

Nalubola y Nestel, 1999).

El Palmitato de retinol ha sido reportado como estable durante 20 días en mezclas de nutrición parenteral total, almacenadas a 4o C, puede ser degradado por arriba del 90 % después de 2 a 4 horas de exposición a la luz natural y después adherirse a

las paredes de la bolsa que la contiene (Shenai el al., 1981; BiliioivRey et al., 1993;

Crítical Care, 1995).

Allwood (2000) no consideró una importante pérdida de vitamina A con bolsas protegidas de los rayos solares. En esa investigación la emulsión de grasas fue un poderoso protector de la penetración de los rayos ultravioleta. Es más, el uso de éster palmitato en lugar de éster acetato tiene el poder de impedir la fuerte adhesión de retinol a las paredes de la bolsa y su degradación subsecuente. De manera similar algunos investigadores han sugerido que el retinol no es afectado por la luz ambiental en las mezclas completas de nutrición parenteral, así como otros investigadores han observado 90% de degradación (Dupertius, 2002).

(32)

(proteína que transporta el hierro en sangre) y también de la ferritina (una de las principales formas de almacenamiento del hierro).

Es de importancia su participación en la formación del colágeno y mucopolisacáridos, ya que es necesaria junto con el Cb y el Fe+2 para formar hidroxiprolina e hidroxilisina (componentes del colágeno). El colágeno es una sustancia de la que depende la integridad de todos los tejidos fibrosos, como la piel, el tejido conjuntivo, la dentina, la matriz ósea, el cartílago y los tendones; en la formación de esta proteína radica su importancia como cicatrizante de heridas y fracturas. Participa también en la formación de ciertos neurotransmisores como la serotonina, en la conversión de dopamina a noradrenalina y en otras reacciones de hidroxilación que incluyen a los aminoácidos aromáticos y a los corticoides.

Su concentración disminuye bajo situaciones de estrés, cuando hay mucha actividad de las hormonas de la corteza suprarrenal. La vitamina C cumple una función importante en el sistema inmunológico, al ayudarlo a luchar contra las infecciones y las células cancerosas. Esto se logra gracias a la actividad de los leucocitos, la estimulación de anticuerpos, neutrófilos y fagocitos, la producción dé interferón, el proceso de la reacción inflamatoria o la integridad de las mucosas.

Comúnmente se le atribuyen a la vitamina C variados poderes curativos, desde simples resfríos hasta enfermedades como el cáncer, pero aunque se ha demostrado que reduce los síntomas y la duración del resfrío, se aconseja no consumir megadosis de la vitamina por largos períodos (Muneyuki, 1989).

La vitamina C es la más inestable de las vitaminas, ya que es muy sensible a la

luz, temperatura y O2 (Antonelli, 2002). Los seres humanos necesitan consumir

vitamina C de forma externa, porque el cuerpo no produce cantidades suficientes de ella. El requerimiento mínimo de vitamina C necesario para que desaparezcan los síntomas del escorbuto es de 10 mg, mientras que la recomendación alcanza a los 60 mg y es la adecuada para mantener de forma óptima el requerimiento corporal. La vitamina C es mejor absorbida en dosis pequeñas, pero la absorción decrece cuando la dosis incrementa.

Asi. la biodisponibilidad de tomar oralmente una dosis es 87% para 30 mg, o 80% para 100 mg, 72% para 200 mg y 63% para 500 mg. Menos de 50% para 1250 mg

(33)

de la dosis es absorbida, y mas de la dosis absorbida es excretada en la orina. Cuando el ácido ascòrbico se administra intravenosamente el limitado mecanismo de absorción se desvia y se logran muy altos niveles en plasma. La administración de 1.25 g intravenosa alcanza un pico en el nivel del plasma de 1000 pmi/L, no logrado por una dosis oral. Cuando 5 a 10 g se infunden, el resultado en el plasma se da en niveles mayores a 5000 pml/L (Muneyuki, 1989).

Normalmente, los productos que contienen bajas concentraciones de vitamina C, la pierden con más facilidad que aquéllos con mayor contenido de ella. Además, la luz tiene un efecto catalítico sobre la oxidación de la vitamina C, con el tiempo este decremento se favorece más rápidamente en alimentos que son transparentes, en mayor grado cuando su densidad es baja y en menor, cuando la matriz es compleja (Antonelli, 2002).

La principal limitación de las mezclas de nutrición parenteral es la degradación de las vitaminas, que ocurre entre los compuestos de la mezcla de nutrición parenteral y el final de la infusión al paciente. La evaluación de las cantidades de vitaminas actualmente sugeridas para pacientes difiere entre los estudios publicados, sobre todo, debido a las diferentes condiciones experimentales. Aunque hay una tendencia a extender el tiempo de almacenado más allá de 24 horas, el consenso sobre la aceptable vida de anaquel no ha sido alcanzado aún (Dupertius, 2002). La vida media del ácido ascòrbico ha sido reportada entre 2 y 52 horas (Allwood, 1984; Proot, 1994).

2.10. Preparación de las mezclas nutrición parenteral total

(34)

compatibilidad, así como la composición y dosis establecidas (Martínez, 1997; A.S.H.P, 2000).

Se considera que pueden existir varias formas alternativas de adición y que se debe distinguir el llenado con bombas de infusión (orden de nutriente a nutriente) respecto de los sistemas habituales (p.e., vacío, gravedad). En este último caso, algunas de las recomendaciones más aceptadas y que se consideran válidas son las siguientes: (Martínez, 1997; A.S.H.P, 2000; Montejo, 2002).

Método A:

A las soluciones de aminoácidos se les agregará la fuente de fosfato. A las soluciones de glucosa se les agregará el resto de aportes por este orden, como son glucosa mas las vitaminas o bien, glucosa mas los cationes monovalentes (Na-r y K+) o una tercera combinación sería glucosa más oligoelementos (tener en cuenta que si contienen hierro, la carga trivalente puede desestabilizar la emulsión y que no se podrían añadir conjuntamente con las vitaminas), y una cuarta combinación consistiría en añadir los cationes bivalentes, en este caso el fosfato y el calcio, a la glucosa (no introducir nunca oligoelementos y vitaminas en el mismo frasco). Agregar la solución multielectrolítica. Y por último adicionar la emulsión.

Método B:

Como norma se agregarán: primero, el fosfato; segundo, el magnesio, y por último, el calcio.

Añadir el fosfato a la glucosa (tiene un pH ácido que favorece la formación de especies ácidas de fosfato y, por tanto, la compatibilidad) y el calcio a los aminoácidos, en primer lugar. Distribuir los otros aportes en los frascos restantes.

Realizar la mezcla añadiendo primero el fosfato, después los otros micronutrientes excepto las vitaminas y el calcio, agitando regularmente de forma suave para evitar precipitación local y finalmente añadir el calcio. No añadir el fosfato y el calcio de forma secuencial (para evitar los precipitados). Agitar la solución y observar la posible aparición de precipitados.

Posteriormente añadir los preparados nutrientes coloreados (vitaminas) y por último, los opacos (emulsión grasa), invirtiendo la bolsa varias veces para conseguir la homogeneidad de la mezcla.

(35)

En ambos métodos se introducen los lípidos en último lugar, así se facilita la inspección visual de la fase acuosa y se reduce el riesgo de rotura de la emulsión por los cationes divalentes. El equipo de llenado de la bolsa deberá ser lavado entre la adición de cualquier componente potencialmente incompatible. La dextrosa por su pH ácido y los electrolitos tienen capacidad para desestabilizar la emulsión, por lo que, no se deben añadir directamente a la emulsión lipidica (Escribano y Fresneda, 1997; Martínez, 1997; A.S.H.P., 2000).

Es necesario llevar una secuencia adecuada con todos los componentes para

asegurar la estabilidad de la mezcla (Sandstrom et al., 1995; Martínez 1997).

Martínez (1997) y Martínez et al. (2000) recomendaron agregar el fosfato a la

solución de dextrosa debido a que un pH ácido (< 5) favorece la estabilidad del calcio con las sales inorgánicas de fosfato. Mientras que el pH de máxima estabilidad de la emulsión lipidica es de 5 a 10. Al añadir los lípidos a la mezcla aumenta ei pH y teóricamente disminuye la solubilidad del calcio y fósforo, ya que habrá más fosfato dibàsico disponible, aumentando la probabilidad de precipitar con el calcio.

No obstante, esto lo evita la solución tamponada de aminoácidos; si la concentración de aminoácidos es baja, su capacidad tampón disminuye y se podré dar la situación anteriormente descrita. Se recomienda no añadir el fosfato y el calcio en el mismo recipiente ni con la misma jeringa, para evitar la formación de precipitados (Martínez, 1997; A.S.H.P, 2000). Se añadirá las vitaminas hidrosolubles y liposolubles a la emulsión de lípidos. Si se va a preparar mezclas sin lípidos (2 en 1) agregar las vitaminas hidrosolubles a la solución de glucosa. Transferir todo a una

bolsa estéril, especial para mezclas NPT (Martínez el al., 2000). Retirar el aíre del

interior presionando la bolsa NPT, luego sellarla y mezclar para homogeneizar,

Se recomienda etiquetar la bolsa con datos sobre los nutrimentos utilizados y su concentración, fecha de elaboración y de caducidad, así como el nombre del paciente, la sala, el número de cama, hora en que inicia y termina la infusión, y el nombre de la persona que la preparó. Si la mezcla no tiene lípidos pero sí vitaminas hidrosolubles. preferiblemente proteger la bolsa de la luz ambiental (Aspen, 1998;

(36)

Se observará ópticamente el producto terminado contra fondos blancos y negros para revisar los posibles cambios de color: Si estos fueran ligeros entre tonos blancos y amarillos se agitará y se usará si la mezcla se homogeniza o se desechará si esto no sucediera. Cuando los colores sean marcados, por ejemplo, ligeramente marrón, no se deberá infundir y se deberá revisar que los ingredientes añadidos coincidan con la etiqueta y con la hoja de cálculo de requerimientos; se deberá revisar el procedimiento. Preferiblemente se recomienda empaquetar las mezclas NPT individualmente en una bolsa y refrigerar de 2 a 8o C (± 6 días) sin vitaminas, a temperatura ambiente de 22 a 25° C (no más de 24 horas).

Asimismo se recomienda no infundir una mezcla que accidentalmente se haya dejado a temperatura ambiente por más de 6 horas, debido a que se puede presentar inestabilidad entre sus componentes. Proteger de la luz no es necesario cuando las mezclas contienen lípidos, porque su opacidad protege a las vitaminas.

Siempre evite la luz directa del sol (Martínez, 1997; Aspen, 1998; Martínez el al.,

2000; Montejo, 2002).

2.11. Estabilidad

En la NPT se debe considerar, además de las necesidades, la posibilidad de incompatibilidades físicas y químicas entre el calcio y el fosfato, y la inestabilidad de la emulsión producida por la adición de los cationes divalentes especialmente

(Driscoll et al., 2000; Sabin y Lalueza, 1996). Los siguientes procesos pueden

producir inestabilidad de las mezclas: entre ellos se mencionará a la precipitación; ésta ocurre cuando se sobrepasan los límites de solubilidad de calcio y fosfato, elementos traza y aminoácidos.

Los factores que influyen en la precipitación son, de acuerdo a Goulet (1997), el tiempo -la precipitación puede ocurrir instantáneamente en algunos casos y en otros hacerlo lentamente-, la temperatura -usualmente acelera las reacciones, a mayor concentración mayor riesgo de precipitación- y la solubilidad de las diferentes sales -

varía según el pH-, Una mezcla puede aparecer inicialmente sin ningún precipitado, pero con el paso de unas horas o días e influenciada por la temperatura ambiente, la

precipitación puede ocurrir (Greene et al., 1988; Groves, 1988).

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Otro de los procesos es la incompatibilidad química que se presenta como consecuencia de la mezcla de los componentes de la nutrición parenteral. De acuerdo con Goulet (1997), se menciona la degradación: la reducción de eficacia y/o actividad de algunos elementos, como los aminoácidos y las vitaminas que son los componentes más sensibles a la degradación química. Entre los factores que la inician se menciona a la luz -especialmente la solar- al oxigeno -por su presencia en el intercambio de gases principalmente dentro de la bolsa- y a los elementos traza - cuya mayor concentración permite la degradación de algunos componentes

El tercer proceso es la inestabilidad de los lipidos. Las emulsiones lipídicas pueden ser fácilmente inestables puesto que se componen de pequeños glóbulos grasos dispersos en agua por medio de emulsificadores como los fosfolípidos. Al preparar la mezcla debemos ser muy cuidadosos de que los pequeños glóbulos

grasos no se conviertan en grandes aglomerados y finalmente en aceite. Los

emulsificadores fosfolípidos tienen una parte no-polar (Lipofílica o Hidrofóbica) que son los ácidos grasos y una parte polar (Hidrofílica o Lipofóbica) la cual está cargada negativamente. La parte no-polar se orienta hacia el interior del glóbulo graso y la parte hidrofílica hacia el exterior ó superficie del glóbulo. Así, el potencial de cargas negativas que se presenta en la superficie del glóbulo genera una repulsión entre ellos; de esta forma, se puede mantener por largo tiempo la estabilidad de la emulsión (Bornett y Cosslett 1995; Lattarulo, 1995).

Goulet (1997) refiere que el potencial superficial (negativo) del glóbulo graso es afectado por la concentración de iones positivos de Na y K, que a su vez afectan la estabilidad de la emulsión; generalmente no hay problema en las concentraciones clínicas. Los iones de Ca y Mg son los que más frecuentemente pueden neutralizar la carga negativa de los glóbulos. El Al tiene un fuerte poder neutralizante y genera alto riesgo de inestabilidad en la emulsión. El pH estándar de las mezclas debe estar alrededor de 6,0. Un pH bajo disminuye la estabilidad, al bajar el potencial superficial del glóbulo. Un pH alto no se considera crucial para la estabilidad.

Concentraciones altas de glucosa son peligrosas para la estabilidad de la emulsión, su pH ácido (3.5 a 5.5) puede neutralizar el potencial superficial del glóbulo

(38)

Caracterización de ias mezclas de nutrición parenteral

2.12. Estados de inestabilidad

Los diferentes estados en los que se rompe la estabilidad de los componentes de la mezcla de NPT son descritos por Goulet (1997):

Agregación. Se observa cuando se presenta reducción del potencial negativo del glóbulo, porque baja la repulsión de cargas negativas y se forman pequeños coágulos de glóbulos grasos. Este estado es reversible, lográndose restablecer mediante agitación suave hasta que se rompen los coágulos.

Cremado. Se presenta cuando se forma una pequeña nata blanca en la superficie de la mezcla, debida a la menor densidad de los lipidos frente al agua, pero que es reversible, ya que desaparece con la agitación.

Goalescencia. Se muestra al neutralizarse definitivamente el potencial superficial del glóbulo graso. Es un estado irreversible en el cual, se forma una nata amarilla que no desaparece con la agitación. No se recomienda su administración en este estado.

Los cambios químicos que suelen ocurrir durante largos periodos de

almacenamiento de las emulsiones, incluidos hidrólisis y / o perooxídación de

la ¡nsaturación de los ácidos grasos del lado de esa cadena de los fosfolipidos emulsificados tan bueno como en la fase oleosa de los triglicéridos, son estados de inestabilidad de las mismas (Hill, 1992; Irles, 2001). Sin embargo, esas reacciones pueden ser minimizadas por un cuidadoso ajuste del pH durante la homogenización y por una protección adecuada contra oxigeno. Por ejemplo, la capa continua de nitrógeno durante todos los pasos de la producción es una práctica estándar a minimizar la oxidación de los lipidos insaturados y de los múltiples componentes cuando estén presentes (Juliano, 1988; Johansson, 1995).

Los problemas potenciales con el uso de emulsiones lipídicas incluyen el riesgo

de embolismos. Las partículas mayores a 7 pm de diámetro se pueden alojar en

los capilares especialmente en los pulmones, provocando embolismo graso pulmonar (Juliano, 1988; Martínez, 1997). Por lo tanto, los procesos de manufacturación para los productos parenterales deben ser bajo estricto control de calidad, así como deben

observar y respetar el orden de la mezcla recomendado, la homogenización, el almacenamiento, la infusión, etc.

(39)

CapítuCo III

(40)

III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La nutrición parenteral total (NPT) es una formulación liquida que contiene todos los macro y micro nutrimentos necesarios para cubrir los requerimientos de un paciente que no puede utilizar el tubo digestivo para nutrirse, por lo que debe hacerlo a través de la administración de esta alimentación al torrente circulatorio; cuya finalidad es mantener o mejorar el estado nutricio de los que la reciben.

Debido a que la información existente sobre este tipo de nutrición no es precisa ni generalizada a todas la formulaciones por la gama de nutrimentos utilizados, asi como tampoco a las diferentes concentraciones, según sean las características del paciente a nutrir, es difícil unificar criterios para regular los procesos que pudieran ser idóneos en el cálculo de requerimientos, preparación, administración y seguimiento de la aplicación de dicha alimentación en los pacientes, asegurando el aporte de nutrimentos y los beneficios esperados de esta práctica.

En este contexto surge el interés de buscar y dar respuesta a las siguientes interrogantes ¿se desarrollarán cambios físicos y químicos dentro de la bolsa que

contiene la nutrición parenteral total durante el tiempo de Infusión?, ¿las reacciones físicas y químicas que se llevan a cabo en las mezclas de nutrición parenteral total modifican la concentración de nutrimentos durante su infusión?.

Tales planteamientos dan origen a la presente investigación, con la intención de describir las características de las mezclas de nutrición parenteral total física y químicamente, para plantear recomendaciones que permitan un manejo seguro tanto para el médico que la prescribe como para el paciente que la necesita, resaltando la importancia del conocimiento sobre esta nutrición durante el largo proceso que su administración implica.

(41)

CajyítuCo

/V

(42)

IV OBJETIVOS E HIPÓTESIS

4.1. Objetivo General

Describir las características físicas (sólidos solubles, viscosidad, densidad, pH, tamaño de partícula, estabilidad) y químicas (ácidos grasos y vitaminas A y C) que se desarrollan en las mezclas de nutrición parenteral total durante las 24 horas requeridas para su administración al paciente critico.

4.2. Objetivos particulares

1. Determinar sólidos solubles, viscosidad, densidad, pH, tamaño de partícula y

estabilidad de las fórmulas de nutrición parenteral total al inicio de su

administración.

2. Estudiar los cambios en los ácidos grasos contenidos en las fórmulas de nutrición parenteral total en dos tiempos: al iniciar (primer momento de administración al paciente) y al finalizar (a las 24 horas de administración),

3. Describir la concentración de vitamina A en las fórmulas de nutrición

parenteral total al inicio y a las 24 h de administración.

4. Especificar la concentración de vitamina C en intervalos de veinte minutos durante la primera hora y cada hora durante las siguientes, hasta que sea evidente la disminución de la concentración dentro de la mezcla de nutrición parenteral total.

4.3. Hipótesis

Existen cambios físicos y químicos durante la administración de las mezclas de nutrición parenteral total. Éstos provocan que el aporte de nutrientes requeridos por el paciente se cubra solo parcialmente.

(43)

CapítuCo

" V

(44)

V MATERIAL Y MÉTODOS

5.1. Materiales

5.1.1. Materia prima

La muestra de nutrición parenteral fue obtenida en un hospital de la localidad, tomada en una bolsa EVA (etil-vinil acetato) de nutrición preparada, bajo los lineamientos de ese nosocomio (Apéndice 2). Una vez que la nutrición parenteral se terminó de preparar, se identificó con fecha y nombre, se almacenó en refrigeración a 4o C hasta el momento de ser utilizada en el laboratorio donde se realizaron los análisis.

5.1.2. Equipo

• refractómetro manual Atago 9097.

• estufa de vacío

• viscos ¡metro Brookfield LVT

• frasco densimétrico de 2 mi (Duran Germany)

• analizador de partícula Beckman Coulter LS Series.

• potenciómetro marca Orion Model 420 A

• equipo Hewlett Packard (HP) G1800B GCD. (cromatografía de gases)

• espectrómetro de Resonancia Magnética Nuclear, marca VARIAN Modelo MERCURY PLUS a 300 MHz en Hidrógeno.

• espectrofotómetro Génesis 5

5.1.3. Materiales

• vasos de precipitado de diferentes tamaños

• matraces volumétricos de diferentes tamaños

• buretas

• pipetas de diferentes tamaños

• termómetro

(45)

5.1.4. Reactivos

Los reactivos utilizados para el análisis de las propiedades físicas y químicas se describen en el apéndice 3.

5.1.5. Métodos

Se utilizó el método de espectrofometria para el análisis de presencia y permanencia de la vitamina A (INNSZ, 1984).

Para la vitamina C se aplicó el Método Oficia! de la AOAC No. 967.21, de titulación 2,6-Dicloroindofenol.

5.1.6. Preparación de la materia prima

Los nutrientes utilizados en la mezcla de nutrición parenteral fueron principalmente de la marca Pisa®, aunque también se utilizaron da Beta® Interpharma® USV Grossman® y Fresenius® (Apéndice 2). La secuencia de nutrientes mezclados fue la siguiente: Solución con glucosa al 50%, aminoácidos al 8%, fosfato de potasio, sulfato de magnesio, gluconato de calcio, oligoelementos, L- carnitina, insulina, heparina, vitamina C, multivitamínico (en este caso se solicitó una con vitaminas y otra sin vitaminas) y, finalmente, intralipidos al 20%. La nutrición parenteral se preparó en una bolsa EVA de tres litros marca Pisa®, bajo condiciones estériles en campana de flujo laminar horizontal. La composición de la mezcla (Apéndice 2) corresponde a una dieta estándar de 2000 kcal, con una concentración

de 60 % de dextrosa, 40% de lípidos con 1.2 g/Kg/dia, de aminoácidos. Los

componentes de la mezcla se introdujeron en la bolsa mediante jeringas. La presencia de aire durante la preparación fue mínima; el aire residual en la bolsa se

eliminó antes de cerrar la misma. El almacenamiento de la mezcla fue en

(46)

Caracterización de las mezclas de nutrición parenteral 5.2. Metodología

En la figura 1 se presenta el diagrama de flujo que se siguió para el análisis de las muestras de nutrición parenteral.

Estabilidad

! relativa

t

Wmm 1>M | I

M V

Waync-tii'a _Wm?mm _I

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I- ilr .d ¡ inn iii.r

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I \tr.U' i ’iúri'

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I:-x í i, .í.í j í ’in

7

Glucosa ViUimlnrj'A 1 aminoácidos p (•¡apyclrninetriu

Ácidos grasos V¡l;jm¡in;.|Q lílrilacíó'ri:

(47)

5.2.1. Propiedades físicas

Sólidos solubles. Se midieron a través de un refractómetro manual Atago 9097.

• Se tomó una alícuota

• Se colocó en el refractómetro • Se tomó la lectura

Estabilidad. Se removieron 10 mi de la emulsión inicial y después de 24 h de almacenamiento a 45° C. Se determinó por la fórmula 1. La humedad se tomó como

índice de estabilidad (Elizalde et al., 1988).

El = M24 h- M or'9inai x 100

|y| original

Donde:

El = índice de estabilidad M or'9'nal = humedad inicial

M24 h= humedad a las 24 h

(1)

Viscosidad. Se determinó con un equipo Brookfield LVT a 25° C, utilizando un adaptador de muestras pequeñas para 2 mi.

Densidad relativa. Ésta se midió en un frasco de 2 mi densimétrico (Duran

Germany), utilizando la siguiente ecuación (2):

Densidad relativa = Peso del densímetro lleno de liquido a pesar - peso del deriSl01g.iíg_.VágJ.Q. (2)

(48)

C a ia d s ré a d é » «te las m eadas de m ám iM pssmSsta^

Tamaño de partícula promedio. Se detenninó en un analizador de partícula Bectanan Coutter LS Serles. El diámetro medio aritmético para cada emulsión se

calcu lo usando Sa ecuación 3.

D(3,2) = * J ) ntfó / T « « 2 0 )

Donde ni = No. De gotas con diámetro tft.

E lp H se midió en un potenciómetro marca Orion Model 420 A. • Se encendió el potencióm etro

• Se estabilizó el potenciómetro • Se midió el pH d e ia mezcla. 5.2.2. ITropíe^ctes químicas

La determinación de ácidos grasos se realizó por Cromatografía de Gases acoplada

a Espectrometría de masas, en un sistema Hewlett Packard (HP) <318008 GCD Para la

separación, se utilizó una columna HP 5 para gas Helio. La identificación se realizó por el método PBAL.M, mediante comparación de los tiempos de retención y el espectro de masas de un estándar analizado bajo las mismas condiciones. El tiempo de la corrida fue de 16 minutos, utilizando una rampa de 100° C por tres minutos; 200° C por 1 minuto y 280° C por 0.6 de minuto.

Para el análisis de los ácidos grasos se aplicó la siguiente técnica:

• Agregar 2 mi de solución de metano! 0.5 M a 2 mi de NPT y agitar

• Poner a baño María con 70° C x 15 minutos, con agitación.

• Agregar 2 mi de BF3, (trifluoruro de Boro) calentar a 70° C x 15 minutos

• Sacar del baño

• Agregar 2 m! de hexano HPLC (Egan et al,, 1981).

• Analizar en CG.

(49)

La determinación de ácidos grasos y, de aminoácidos y glucosa, se estudiaron en un espectrómetro de Resonancia Magnética Nuclear, marca VARIAN Modelo MERCURY PLUS a 300 Mhz en hidrógeno. Las muestras fueron analizadas empleando la técnica Presat por saturación de la señal de agua. Para las muestras orgánicas se utilizó una técnica de rutina a través de resonancia de hidrógeno.

Técnica para la extracción de glucosa y aminoácidos

• A 3 mi de NPT se le agregaron 3 mi de hexano calidad HPLC • Se agitó esta solución

• Se toma la fase orgánica

• Se filtra

Técnica para extracción de los ácidos grasos

• A 3ml de NPT se le agregaron 3 mi de hexano calidad HPLC • Se agitó esta solución

• Se toma la fase de hexano • Se filtra

Posteriormente se analizaron ambas alícuotas en Resonancia Magnética Nuclear.

Determinación de vitamina A. Se realizó de acuerdo a la técnica siguiente:

• Agregar a 1 g de NPT 2.5 mi de solución de NH^iOH (hidróxido de amonio) al 2.5%

• Poner en baño a 60° C por 10 minutos

• Agregar 20 mi de etanol

• Agregar éter de petróleo

• Cubrir de la luz durante 15 minutos

® Leer fase etérea