Preparación de las mezclas nutrición parenteral total

Entre los factores que afectan la compatibilidad de los nutrimentos se encuentran, la incompatibilidad que se produce entre el calcio y el fósforo al agregarlos simultáneamente a la mezcla, y la de estabilidad de la emulsión; las cuales merecen una atención especial, debido a la yatrogenia potencial de mezclas con precipitados de fosfato càlcico o partículas lipídicas superiores a 5 pm, que pueden llegar incluso a comprometer la vida del paciente. La preparación de mezclas nutrientes se debe reconocer como un servicio farmacéutico que necesita ser desarrollado por personal cualificado y entrenado para ello, garantizando la esterilidad, estabilidad y

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compatibilidad, así como la composición y dosis establecidas (Martínez, 1997; A.S.H.P, 2000).

Se considera que pueden existir varias formas alternativas de adición y que se debe distinguir el llenado con bombas de infusión (orden de nutriente a nutriente) respecto de los sistemas habituales (p.e., vacío, gravedad). En este último caso, algunas de las recomendaciones más aceptadas y que se consideran válidas son las siguientes: (Martínez, 1997; A.S.H.P, 2000; Montejo, 2002).

Método A:

A las soluciones de aminoácidos se les agregará la fuente de fosfato. A las soluciones de glucosa se les agregará el resto de aportes por este orden, como son glucosa mas las vitaminas o bien, glucosa mas los cationes monovalentes (Na-r y K+) o una tercera combinación sería glucosa más oligoelementos (tener en cuenta que si contienen hierro, la carga trivalente puede desestabilizar la emulsión y que no se podrían añadir conjuntamente con las vitaminas), y una cuarta combinación consistiría en añadir los cationes bivalentes, en este caso el fosfato y el calcio, a la glucosa (no introducir nunca oligoelementos y vitaminas en el mismo frasco). Agregar la solución multielectrolítica. Y por último adicionar la emulsión.

Método B:

Como norma se agregarán: primero, el fosfato; segundo, el magnesio, y por último, el calcio.

Añadir el fosfato a la glucosa (tiene un pH ácido que favorece la formación de especies ácidas de fosfato y, por tanto, la compatibilidad) y el calcio a los aminoácidos, en primer lugar. Distribuir los otros aportes en los frascos restantes.

Realizar la mezcla añadiendo primero el fosfato, después los otros micronutrientes excepto las vitaminas y el calcio, agitando regularmente de forma suave para evitar precipitación local y finalmente añadir el calcio. No añadir el fosfato y el calcio de forma secuencial (para evitar los precipitados). Agitar la solución y observar la posible aparición de precipitados.

Posteriormente añadir los preparados nutrientes coloreados (vitaminas) y por último, los opacos (emulsión grasa), invirtiendo la bolsa varias veces para conseguir la homogeneidad de la mezcla.

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En ambos métodos se introducen los lípidos en último lugar, así se facilita la inspección visual de la fase acuosa y se reduce el riesgo de rotura de la emulsión por los cationes divalentes. El equipo de llenado de la bolsa deberá ser lavado entre la adición de cualquier componente potencialmente incompatible. La dextrosa por su pH ácido y los electrolitos tienen capacidad para desestabilizar la emulsión, por lo que, no se deben añadir directamente a la emulsión lipidica (Escribano y Fresneda, 1997; Martínez, 1997; A.S.H.P., 2000).

Es necesario llevar una secuencia adecuada con todos los componentes para

asegurar la estabilidad de la mezcla (Sandstrom et al., 1995; Martínez 1997).

Martínez (1997) y Martínez et al. (2000) recomendaron agregar el fosfato a la

solución de dextrosa debido a que un pH ácido (< 5) favorece la estabilidad del calcio con las sales inorgánicas de fosfato. Mientras que el pH de máxima estabilidad de la emulsión lipidica es de 5 a 10. Al añadir los lípidos a la mezcla aumenta ei pH y teóricamente disminuye la solubilidad del calcio y fósforo, ya que habrá más fosfato dibàsico disponible, aumentando la probabilidad de precipitar con el calcio.

No obstante, esto lo evita la solución tamponada de aminoácidos; si la concentración de aminoácidos es baja, su capacidad tampón disminuye y se podré dar la situación anteriormente descrita. Se recomienda no añadir el fosfato y el calcio en el mismo recipiente ni con la misma jeringa, para evitar la formación de precipitados (Martínez, 1997; A.S.H.P, 2000). Se añadirá las vitaminas hidrosolubles y liposolubles a la emulsión de lípidos. Si se va a preparar mezclas sin lípidos (2 en 1) agregar las vitaminas hidrosolubles a la solución de glucosa. Transferir todo a una

bolsa estéril, especial para mezclas NPT (Martínez el al., 2000). Retirar el aíre del

interior presionando la bolsa NPT, luego sellarla y mezclar para homogeneizar,

Se recomienda etiquetar la bolsa con datos sobre los nutrimentos utilizados y su concentración, fecha de elaboración y de caducidad, así como el nombre del paciente, la sala, el número de cama, hora en que inicia y termina la infusión, y el nombre de la persona que la preparó. Si la mezcla no tiene lípidos pero sí vitaminas hidrosolubles. preferiblemente proteger la bolsa de la luz ambiental (Aspen, 1998;

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Se observará ópticamente el producto terminado contra fondos blancos y negros para revisar los posibles cambios de color: Si estos fueran ligeros entre tonos blancos y amarillos se agitará y se usará si la mezcla se homogeniza o se desechará si esto no sucediera. Cuando los colores sean marcados, por ejemplo, ligeramente marrón, no se deberá infundir y se deberá revisar que los ingredientes añadidos coincidan con la etiqueta y con la hoja de cálculo de requerimientos; se deberá revisar el procedimiento. Preferiblemente se recomienda empaquetar las mezclas NPT individualmente en una bolsa y refrigerar de 2 a 8o C (± 6 días) sin vitaminas, a temperatura ambiente de 22 a 25° C (no más de 24 horas).

Asimismo se recomienda no infundir una mezcla que accidentalmente se haya dejado a temperatura ambiente por más de 6 horas, debido a que se puede presentar inestabilidad entre sus componentes. Proteger de la luz no es necesario cuando las mezclas contienen lípidos, porque su opacidad protege a las vitaminas.

Siempre evite la luz directa del sol (Martínez, 1997; Aspen, 1998; Martínez el al.,

2000; Montejo, 2002).

2.11. Estabilidad

En la NPT se debe considerar, además de las necesidades, la posibilidad de incompatibilidades físicas y químicas entre el calcio y el fosfato, y la inestabilidad de la emulsión producida por la adición de los cationes divalentes especialmente

(Driscoll et al., 2000; Sabin y Lalueza, 1996). Los siguientes procesos pueden

producir inestabilidad de las mezclas: entre ellos se mencionará a la precipitación; ésta ocurre cuando se sobrepasan los límites de solubilidad de calcio y fosfato, elementos traza y aminoácidos.

Los factores que influyen en la precipitación son, de acuerdo a Goulet (1997), el tiempo -la precipitación puede ocurrir instantáneamente en algunos casos y en otros hacerlo lentamente-, la temperatura -usualmente acelera las reacciones, a mayor concentración mayor riesgo de precipitación- y la solubilidad de las diferentes sales - varía según el pH-, Una mezcla puede aparecer inicialmente sin ningún precipitado, pero con el paso de unas horas o días e influenciada por la temperatura ambiente, la

precipitación puede ocurrir (Greene et al., 1988; Groves, 1988).

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Otro de los procesos es la incompatibilidad química que se presenta como consecuencia de la mezcla de los componentes de la nutrición parenteral. De acuerdo con Goulet (1997), se menciona la degradación: la reducción de eficacia y/o actividad de algunos elementos, como los aminoácidos y las vitaminas que son los componentes más sensibles a la degradación química. Entre los factores que la inician se menciona a la luz -especialmente la solar- al oxigeno -por su presencia en el intercambio de gases principalmente dentro de la bolsa- y a los elementos traza - cuya mayor concentración permite la degradación de algunos componentes

El tercer proceso es la inestabilidad de los lipidos. Las emulsiones lipídicas pueden ser fácilmente inestables puesto que se componen de pequeños glóbulos grasos dispersos en agua por medio de emulsificadores como los fosfolípidos. Al preparar la mezcla debemos ser muy cuidadosos de que los pequeños glóbulos

grasos no se conviertan en grandes aglomerados y finalmente en aceite. Los

emulsificadores fosfolípidos tienen una parte no-polar (Lipofílica o Hidrofóbica) que son los ácidos grasos y una parte polar (Hidrofílica o Lipofóbica) la cual está cargada negativamente. La parte no-polar se orienta hacia el interior del glóbulo graso y la parte hidrofílica hacia el exterior ó superficie del glóbulo. Así, el potencial de cargas negativas que se presenta en la superficie del glóbulo genera una repulsión entre ellos; de esta forma, se puede mantener por largo tiempo la estabilidad de la emulsión (Bornett y Cosslett 1995; Lattarulo, 1995).

Goulet (1997) refiere que el potencial superficial (negativo) del glóbulo graso es afectado por la concentración de iones positivos de Na y K, que a su vez afectan la estabilidad de la emulsión; generalmente no hay problema en las concentraciones clínicas. Los iones de Ca y Mg son los que más frecuentemente pueden neutralizar la carga negativa de los glóbulos. El Al tiene un fuerte poder neutralizante y genera alto riesgo de inestabilidad en la emulsión. El pH estándar de las mezclas debe estar alrededor de 6,0. Un pH bajo disminuye la estabilidad, al bajar el potencial superficial del glóbulo. Un pH alto no se considera crucial para la estabilidad.

Concentraciones altas de glucosa son peligrosas para la estabilidad de la emulsión, su pH ácido (3.5 a 5.5) puede neutralizar el potencial superficial del glóbulo graso (Bornett y Cosslett, 1995; Lattarulo , 1995).

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