Manual del miembro. para centro de enfermería de STAR+PLUS

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Manual del

miembro

para centro de enfermería

de STAR+PLUS

Áreas de servicio de Bexar, El Paso,

Harris, Jefferson, Lubbock,

Medicaid Rural Oeste, Tarrant y Travis

1-800-600-4441

www.myamerigroup.com/tx

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www.myamerigroup.com

TX-MHI-0019-16

¡Gracias por ser nuestro miembro! Deseamos informarle sobre unas cuantas actualizaciones a su información de beneficios. Lea esta información con atención y consérvela junto con su manual del miembro.

A partir del 1 de septiembre de 2016, si usted tiene Medicare, ya no ofreceremos el programa Healthy Rewards. Aún puede usar cualquier dinero en la tarjeta de débito que ganó antes del 1 de septiembre de 2016. Si cancela su inscripción en Amerigroup, tiene 90 días después de la cancelación de la inscripción para usar sus fondos.

La siguiente sección del manual del miembro ha sido revisada con fecha efectiva del 1 de

septiembre de 2016:

¿Cuáles beneficios adicionales recibo como miembro de Amerigroup?

Amerigroup le proporciona beneficios de cuidado de la salud adicionales solo por ser miembro nuestro de un centro de enfermería de STAR+PLUS. Estos beneficios adicionales también se denominan beneficios de valor agregado. Le ofrecemos estos beneficios para ayudarlo a mantenerse saludable y para agradecerle por haber elegido a Amerigroup como su plan de cuidado de la salud. Llame a Servicios al Miembro para obtener más información acerca de estos beneficios adicionales o visite nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/TX.

Beneficio de valor agregado Cómo obtenerlo Beneficios de la vista mejorados — anteojos de

plástico/policarbonato — una vez cada 36 meses (para miembros que no tienen Medicare)

Llame al 1-800-600-4441 (TTY 711) o vaya a www.myamerigroup.com/TX para obtener más información

Teléfono celular gratuito y hasta 350 minutos de servicios cada mes si califica, además de:

• Bonificación única de 200 minutos cuando elige recibir mensajes de texto relacionados con salud de Amerigroup

• 100 minutos de bonificación al año en su cumpleaños

• Mensajes de texto entrantes ilimitados además de mensajes de texto con recordatorios de salud, bienestar y renovación de Amerigroup

• Minutos ilimitados al llamar a nuestra línea de Servicios al Miembro

• Los minutos incluyen llamadas internacionales si están disponibles

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Beneficio de valor agregado Cómo obtenerlo Ayuda para dejar de fumar — educación y apoyo

telefónico con su propio entrenador personal y una gama completa de terapias de reemplazo de nicotina entregadas a usted según se necesite (después de haber usado todos los beneficios de Medicaid)

Llame al 1-800-600-4441 (TTY 711) o vaya a www.myamerigroup.com/TX para saber más

Tarjeta de débito de Real Solutions®Healthy Rewards por completar estas actividades saludables (para miembros que no tienen Medicare):

• $20 cada año para un miembro con diabetes quien se haga un examen de los ojos de retinopatía (hasta los 75 años)

• $20 cada 6 meses para un miembro con diabetes quien se haga una prueba de azúcar en la sangre (HbA1c)

• $20 cada 6 meses para un miembro con diabetes quien se haga una prueba de azúcar en la sangre (HbA1c) con un resultado menor de 8

• $20 cada año para un miembro con enfermedad cardiovascular quien se haga un examen de colesterol

Llame al 1-877-868-2004 o vaya a

www.myamerigroup.com/HealthyRewards para obtener más información

Kit para desastres — complete en línea un plan personal para desastres y reciba un kit de

primeros auxilios (1 kit por miembro de por vida)

Kit de ejercicio personal — 1 kit por año (para

miembros que no tienen Medicare) Llame al 1-800-600-4441 (TTY 711) o a su coordinador de servicios Kit de higiene dental — 1 kit por año (para miembros

que no tienen Medicare) Llame al 1-800-600-4441 (TTY 711) o a su coordinador de servicios Álbum fotográfico personal de recuerdos — 1 álbum

de por vida Llame al 1-800-600-4441 (TTY 711) o a su coordinador de servicios Etiquetas personalizadas para identificar efectos

personales — 1 juego cada 2 años Llame al 1-800-600-4441 (TTY 711) o a su coordinador de servicios

Si tiene preguntas acerca de alguna de esta información, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) de lunes a viernes de 7 a.m. a 6 p.m. hora del Centro. Gracias por elegir a Amerigroup como su plan de salud. Estamos complacidos de servirle.

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www.myamerigroup.com

Estimado miembro:

Bienvenido a Amerigroup. Nos complace que nos haya escogido como su plan de salud.

El manual para miembros nos ayuda a comprender cómo trabajar con Amerigroup y de qué manera podemos ayudar a que cuide bien su salud. También indica cómo obtener atención de salud cuando la necesita.

Le enviaremos su tarjeta de identificación de Amerigroup en algunos días. Si solo tiene STAR+PLUS, revise para ver si el nombre de su prestador de atención primaria aparece correctamente en su tarjeta de identificación. Si no está bien, llámenos al 1-800-600-4441 (TTY 711) o puede cambiar su prestador de atención primaria en Internet; para ello, inicie sesión en www.myamerigroup.com/TX. Si tiene tanto Medicare como STAR+PLUS Medicaid, su prestador de atención primaria aparecerá en su plan Medicare y no aparecerá dicho prestador en su tarjeta de identificación de Amerigroup STAR+PLUS.

Queremos conocer su opinión.

 En caso de que necesite contactarnos por cualquier motivo, llame al 1-800-600-4441 (TTY 711) de lunes a viernes de 7 a.m. a 6 p.m. hora del centro. Puede hablar con un representante de Servicios para Miembros sobre sus beneficios.

 En caso de que necesite asesoría médica o desee hablar con una enfermera certificada, llame a nuestra 24-hour Nurse HelpLine al mismo número gratuito, a cualquier hora del día o de la noche.

 Busque prestadores con los que trabajamos en nuestra herramienta de directorio de prestadores en línea. Visite www.myamerigroup.com/TX y seleccione el enlace “Find a Doctor” para buscar por nombre de prestador o tipo de especialidad. Permitimos que busque fácilmente un médico cerca suyo. También tenemos una copia de nuestro directorio impreso en nuestro sitio web.

Gracias por elegirnos como su plan de salud. Atentamente,

Tisch Scott Presidente Amerigroup

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AMERIGROUP

PROGRAMA STAR+PLUS PARA RESIDENTES DE ASILOS

MANUAL PARA MIEMBROS

Área de servicio de Bexar

12500 San Pedro Ave. Suite 400 San Antonio, TX 78216

Área de servicio de El Paso

7430 Remcon Circle Building C, Suite 120 El Paso, TX 79912

Áreas de servicio de Harris and Jefferson

3800 Buffalo Speedway Suite 400 Houston, TX 77098

Área de servicio de Lubbock

3223 S. Loop 289 Suite 110 Lubbock, TX 79423

Área de servicio de Travis

823 Congress Ave. Suite 400 Austin, TX 78701

Área de servicio rural de West Medicaid

2505 N. Highway 360 Suite 300 Grand Prairie, TX 75050

Área de servicio de Tarrant

2505 N. Highway 360 Suite 300 Grand Prairie, TX 75050

1-800-600-4441 (TTY 711)

www.myamerigroup.com/TX Bienvenido a Amerigroup.

En este manual para miembros se le indicará cómo obtener la atención que necesite a través de Amerigroup.

Índice

INFORMACIÓN SOBRE SU NUEVO PLAN DE SALUD ... 1

Su manual para miembros de Amerigroup ... 1

NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES ... 1

Línea gratuita Member Services line de Amerigroup ... 1

24-hour Nurse HelpLine de Amerigroup ... 2

Behavioral Health and Substance Abuse Services line ... 2

Otros números telefónicos importantes ... 2

SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP ... 3

¿CÓMO ES MI TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP? ...3

¿Cómo reemplazo mi tarjeta de identificación de Amerigroup en caso de pérdida o robo? ... 4

La tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits ... 4

¿QUÉ OCURRE SI NECESITO UN FORMULARIO DE VERIFICACIÓN DE IDENTIFICACIÓN TEMPORAL? ...5

PRESTADORES DE ATENCIÓN PRIMARIA ... 6

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¿SE ME ASIGNARÁ UN PRESTADOR DE ATENCIÓN PRIMARIA SI TENGO MEDICARE? ...6

¿CÓMO PUEDO VISITAR A MI PRESTADOR DE ATENCIÓN PRIMARIA SI ESTE NO VISITA MI ASILO? ...6

¿CÓMO PUEDO CAMBIAR MI PRESTADOR DE ATENCIÓN PRIMARIA? ...6

¿CUÁNDO ENTRARÁ EN VIGENCIA EL CAMBIO DE MI PRESTADOR DE ATENCIÓN PRIMARIA? ...6

¿CÓMO RECIBO ATENCIÓN DE SALUD DESPUÉS DE QUE CIERRA LA CONSULTA DE MI PRESTADOR DE ATENCIÓN PRIMARIA? ...6

¿QUÉ ES EL PROGRAMA LOCK-IN DE MEDICAID? ...7

PLANES DE INCENTIVOS PARA DOCTORES ... 7

CAMBIO DE PLANES DE SALUD... 7

¿QUÉ HAGO SI QUIERO CAMBIAR DE PLAN DE SALUD? ...7

¿A QUIÉN LLAMO? ...8

¿CUÁNTAS VECES PUEDO CAMBIAR DE PLANES DE SALUD? ...8

¿CUÁNDO ENTRARÁ EN VIGENCIA EL CAMBIO DE MI PLAN DE SALUD? ...8

¿AMERIGROUP PUEDE PEDIR QUE ABANDONE EL PLAN DE SALUD POR INCUMPLIMIENTO? ...8

MIS BENEFICIOS ... 8

¿CUÁLES SON MIS BENEFICIOS DE ATENCIÓN DE SALUD? ...8

¿Cómo recibo estos servicios? ... 8

¿Qué ocurre si Amerigroup no tiene un prestador para uno de mis beneficios cubiertos? ... 8

¿CUÁNTO DEBO PAGAR POR MI ATENCIÓN DE SALUD? ...9

¿QUÉ SON LOS SERVICIOS Y APOYO A LARGO PLAZO? ...9

¿Cuáles son los beneficios de servicios y apoyo a largo plazo de mi asilo? ... 9

¿Cómo cambiarían mis beneficios si me mudo a la comunidad? ... 9

¿CUÁLES SON MIS BENEFICIOS DE CUIDADOS INTENSIVOS? ... 10

¿Cómo recibo estos servicios? ¿A qué número debo llamar para averiguar sobre estos servicios? ... 12

¿Hay límites para los servicios cubiertos? ... 12

¿QUÉ SERVICIOS NO TIENEN COBERTURA DE AMERIGROUP? ... 12

¿QUÉ ES LA COORDINACIÓN DE SERVICIOS? ... 12

¿Cómo puedo hablar con un coordinador de servicios? ... 12

¿Qué hará por mí un coordinador de servicios? ... 12

¿Cómo sé quién es mi coordinador de servicios? ... 13

¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS DE MIS MEDICAMENTOS RECETADOS? ... 13

¿QUÉ BENEFICIOS ADICIONALES OBTENGO COMO MIEMBRO DE AMERIGROUP? ... 13

¿Cómo obtengo estos beneficios adicionales? ... 15

¿QUÉ CLASES DE EDUCACIÓN SOBRE LA SALUD OFRECE AMERIGROUP O LE AYUDA A ENCONTRAR? ... 15

¿QUÉ ES COMPLEX CASE MANAGEMENT? ... 15

¿QUÉ ES UN MIEMBRO CON NECESIDADES DE ATENCIÓN DE SALUD ESPECIALES? ... 15

¿CUÁLES SERVICIOS PUEDE OBTENER AÚN A TRAVÉS DE MEDICAID REGULAR, PERO QUE NO TIENEN COBERTURA DE AMERIGROUP? ... 16

MIS SERVICIOS DE ATENCIÓN DE SALUD Y DE OTRO TIPO ... 16

¿QUÉ SIGNIFICA MÉDICAMENTE NECESARIO? ... 16

¿CÓMO SE EVALÚA LA NUEVA TECNOLOGÍA? ... 17

¿QUÉ ES UNA ATENCIÓN MÉDICA DE RUTINA? ... 17

¿Con qué frecuencia puedo esperar que me vean? ... 17

¿Están cubiertos los servicios dentales que no son de emergencia? ... 17

¿QUÉ ES UNA ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA? ... 17

¿Con qué frecuencia puedo esperar que me vean? ... 18

(7)

¿Están cubiertos los servicios dentales de emergencia?... 18

¿CON QUÉ FRECUENCIA PUEDO VER A MI MÉDICO?... 19

¿QUE ES LA POSESTABILIZACIÓN? ... 19

¿QUÉ HAGO SI ME ENFERMO CUANDO ESTOY FUERA DE LA CIUDAD O DE VIAJE? ... 19

¿Qué ocurre si estoy fuera del estado? ... 20

¿Qué hago si estoy fuera del país? ... 20

¿QUÉ OCURRE SI NECESITO VER A UN ESPECIALISTA? ... 20

¿Qué es una derivación? ... 20

¿Con qué frecuencia puedo esperar que me vea un especialista? ... 20

¿Qué servicios no necesitan una derivación? ... 20

¿CÓMO PUEDO PEDIR UNA SEGUNDA OPINIÓN? ... 21

¿CÓMO OBTENGO AYUDA SI TENGO PROBLEMAS DE SALUD MENTAL, ALCOHOL O DROGAS? ... 21

¿Necesito una derivación para esto? ... 21

¿QUE SON LOS SERVICIOS DE REHABILITACIÓN DE SALUD MENTAL Y LA ADMINISTRACIÓN DE CASOS ORIENTADOS A SALUD MENTAL? ... 21

¿CÓMO OBTENGO MIS MEDICAMENTOS? ... 22

¿Qué ocurre si también tengo Medicare? ... 22

¿Cómo encuentro una farmacia de la red? ... 22

¿Qué sucede voy a una farmacia que no pertenece a la red? ... 22

¿Qué debo andar trayendo para ir a la farmacia?... 22

¿Qué ocurre si necesito que me envíen los medicamentos? ... 22

¿A quién llamo si tengo problemas para obtener mis medicamentos? ... 22

¿Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió? ... 22

¿Qué ocurre si pierdo mi o mis medicamentos? ... 22

¿Cómo averiguo qué medicamentos están cubiertos? ... 22

¿Tendré un copago? ... 23

¿Cómo obtengo mi medicamento si ando viajando? ... 23

¿Qué ocurre si pago de mi bolsillo un medicamento y deseo que me lo reembolsen? ... 23

¿CÓMO RECIBO SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR? ... 23

¿Necesito una derivación para esto? ... 23

¿Cómo encuentro a un proveedor de servicios de planificación familiar? ... 23

¿Cuándo deben ir a controles los adultos? ... 23

Programación de visitas de bienestar para miembros adultos ... 23

SERVICIOS DE TRANSPORTE DE AMERIGROUP PARA LOS RESIDENTES DE CENTROS PARA CONVALECIENTES ... 24

¿Qué servicios de transporte se ofrecen? ... 24

¿Cómo obtengo este servicio? ... 24

¿A quién debo llamar para obtener transporte a una cita médica? ... 24

¿CÓMO RECIBO SERVICIOS DE ATENCIÓN DE LA VISTA? ... 24

¿ALGUIEN PUEDE REALIZAR UNA INTERPRETACIÓN PARA MÍ CUANDO HABLO CON MI MÉDICO? ¿A QUIÉN LLAMO PARA PEDIR UN INTÉRPRETE? ... 24

¿Con cuánta antelación debo llamar? ... 24

¿Cómo puedo obtener un intérprete en persona en la consulta del prestador? ... 25

¿QUÉ OCURRE SI NECESITO ATENCIÓN DE UN GINECOOBSTETRA? ... 25

¿Cómo escojo un ginecoobstetra? ... 25

Si no escojo un ginecoobstetra, ¿tengo acceso directo? ... 25

¿Necesitaré una derivación? ... 25

¿Qué tan rápido me pueden ver después de contactar a mi ginecoobstetra para una cita? ... 25

¿Puedo seguir viendo a mi ginecoobstetra si no está en Amerigroup? ... 25

¿QUÉ PASA SI ESTOY EMBARAZADA? ¿A QUIÉN DEBO LLAMAR?... 26

¿A QUIÉN DEBO LLAMAR SI TENGO NECESIDADES DE ATENCIÓN DE SALUD ESPECIALES Y NECESITO ALGUIEN QUE ME AYUDE? ... 26

(8)

¿Qué significan abuso, negligencia y explotación? ... 26

¿QUÉ OCURRE SI ESTOY DEMASIADO ENFERMO PARA TOMAR UNA DECISIÓN SOBRE MI ATENCIÓN MÉDICA? ... 27

¿Qué son las instrucciones anticipadas? ... 27

¿Cómo obtengo una instrucción anticipada? ... 27

¿QUÉ HAGO SI PIERDO LA COBERTURA DE MEDICAID? ... 27

¿QUÉ OCURRE SI RECIBO UNA FACTURA DE MI ASILO? ¿A QUIÉN LLAMO? ... 27

¿Qué información necesitarán? ... 28

¿QUÉ SON INGRESOS CONTABLES? ¿CUÁLES SON MIS RESPONSABILIDADES? ... 28

¿QUÉ TENGO QUE HACER SI ME MUDO? ... 28

¿PUEDE MI PROVEEDOR DE MEDICARE ENVIARME UNA CUENTA POR SERVICIOS O ARTÍCULOS SI ESTOY RECIBIENDO MEDICARE Y MEDICAID? ... 28

¿QUÉ OCURRE SI TENGO OTRO SEGURO MÉDICO ADEMÁS DE MEDICAID? ... 28

¿CUÁLES SON MIS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES? ... 29

ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD ... 31

¿QUÉ HACE LA ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD POR USTED? ... 31

¿QUÉ SON LOS ESTÁNDARES DE PRÁCTICAS CLÍNICAS? ... 31

PROCESO DE QUEJAS ... 31

¿QUÉ HAGO SI TENGO UNA QUEJA SOBRE LA ATENCIÓN MÉDICA, MI PROVEEDOR, MI COORDINADOR DE SERVICIOS O MI PLAN MÉDICO? ¿A QUIÉN LLAMO? ... 31

¿Alguien de Amerigroup puede ayudarme a presentar una queja? ... 31

¿Cuánto se tardará en procesar mi queja? ... 32

¿Cuáles son los requisitos y los plazos para presentar una queja? ... 32

¿Cómo presento una queja ante la Health and Human Services Commission una vez que haya realizado el proceso de queja de Amerigroup? ... 32

PROCESO DE APELACIONES ... 32

¿QUÉ PUEDO HACER SI MI MÉDICO SOLICITA UN SERVICIO O MEDICAMENTO PARA MÍ QUE ESTÁ CUBIERTO, PERO AMERIGROUP LO NIEGA O LO LIMITA? ... 32

¿CÓMO ME ENTERARÉ SI SE NIEGAN SERVICIOS? ... 33

¿Cuáles son los planos para el proceso de apelaciones? ... 33

¿Cómo puedo seguir recibiendo mis servicios que ya estaban aprobados? ... 33

¿Alguien de Amerigroup puede ayudarme a presentar una apelación? ... 34

¿Puedo solicitar una audiencia imparcial del estado? ... 34

APELACIONES ACELERADAS ... 34

¿QUÉ ES UNA APELACIÓN ACELERADA? ... 34

¿CÓMO SOLICITO UNA APELACIÓN ACELERADA? ¿TENGO QUE HACER MI SOLICITUD POR ESCRITO? ... 34

¿CUÁLES SON LOS PLAZOS PARA UNA APELACIÓN ACELERADA? ... 34

¿QUÉ OCURRE SI AMERIGROUP NIEGA LA SOLICITUD DE APELACIÓN ACELERADA? ... 35

¿QUIÉN PUEDE AYUDARME A PRESENTAR UNA APELACIÓN ACELERADA? ... 35

AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL ESTADO ... 35

¿PUEDO PEDIR UNA AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL ESTADO? ... 35

INFORMACIÓN DE FRAUDE Y ABUSO ... 36

¿QUIERE DENUNCIAR MALGASTO, ABUSO O FRAUDE? ... 36

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1

TX-MHB-0091-16 STAR+PLUS Nursing Facility MHB 07.16

INFORMACIÓN SOBRE SU NUEVO PLAN DE SALUD

Bienvenido a Amerigroup! Somos una organización de atención administrada, y queremos ayudar a que reciba la atención correcta para sus necesidades. Como miembro de un asilo de Amerigroup STAR+PLUS, usted y su prestador de atención primaria (o médico principal) trabajarán juntos para ayudarlo a mantenerse sano. La atención de los miembros de Amerigroup en el área de servicio rural de Medicaid y el programa STAR Kids está a cargo de Amerigroup Insurance Company. Todos los otros miembros de Amerigroup en Texas reciben atención de Amerigroup Texas, Inc. Para buscar médicos y hospitales en su área, visite www.myamerigroup.com/TX o contacte a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 (TTY 711).

Su manual para miembros de Amerigroup

Este manual lo ayudará a entender su plan de salud de Amerigroup. Si tiene preguntas sobre cualquier cosa que haya leído en este manual, llame a Servicios para Miembros. También puede solicitar este manual en formato con letra grande, audio, Braille u otro idioma. El otro lado del manual está en español.

NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES

Línea gratuita Member Services line de Amerigroup

Si tiene alguna pregunta sobre su plan de salud Amerigroup, puede llamar a la línea gratuita de nuestro Member Services Department al 1-800-600-4441 (TTY 711). Puede llamarnos de lunes a viernes, de 7 a.m. a 6 p.m., hora del centro, excepto en feriados aprobados por el estado. Si llama después de las 6 p.m. o en un fin de semana o feriado, puede dejar un mensaje de voz. Un representante de Servicios para Miembros lo llamará de vuelta al siguiente día hábil.

Estas son algunas de las cosas con las que Servicios para Miembros puede ayudarlo:  Este manual para miembros

 Tarjetas de identificación de miembro  Coordinación de servicios y acceso a servicios  Sus médicos

 Citas con el médico  Transporte

 Beneficios de atención de salud

 Qué hacer en caso de una emergencia o crisis  Bienestar

 Tipos especiales de atención de salud  Vida sana

 Quejas y apelaciones médicas  Derechos y obligaciones

También puede llamar al 1-866-696-0710 (TTY 711) para obtener más información sobre coordinación de servicios.

Si tiene una emergencia, su asilo lo ayudará a coneguir transporte y servicios de emergencia en caso de que los necesite.

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2

TX-MHB-0091-16 STAR+PLUS Nursing Facility MHB 07.16 En el caso de miembros que no hablen inglés, podemos ayudarlos en diversos idiomas y dialectos, incluido el español. Podemos conseguirle un intérprete para las visitas con su médico, sin costo para usted. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita. Llame a Servicios para Miembros para obtener más información.

Para miembros sordos o con dificultades de audición, llame al servicio de línea gratuita al 711. Si necesita alguien que conozca el lenguaje de señas para que lo ayude en sus visitas al médico, coordinaremos y pagaremos un intérprete de lenguaje de señas. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita.

24-hour Nurse HelpLine de Amerigroup

La 24-Hour Nurse HelpLine se encuentra disponible para todos los miembros las 24 horas, los 7 días de la semana y sin costo ya sea en inglés o español. Para otros idiomas, se encuentran disponibles servicios de interpretación. Llame a la línea gratuita al 1-800-600-4441 (TTY 711) en caso de que necesite asesoría sobre:  Cuán pronto debe recibir atención para una enfermedad

 Qué tipo de atención de salud necesita

 Qué hacer para cuidarse antes de ver al médico  Cómo puede recibir la atención que necesita

Queremos que reciba la mejor atención posible. Llámenos si tiene problemas con sus servicios. Queremos ayudarlo a solucionar problemas que pueda tener con su atención.

Behavioral Health and Substance Abuse Services line

La Behavioral Health and Substance Abuse Services line se encuentra disponible para miembros de forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana al 1-800-600-4441 (TTY 711). Puede recibir ayuda en inglés o español, y hay otros servicios de interpretación disponibles. Llame para recibir servicios. Si tiene una

emergencia, su asilo lo ayudará a coneguir transporte y servicios de emergencia en caso de que los necesite.

Otros números telefónicos importantes

STAR+PLUS Program Help Line 1-800-964-2777

Equipo de asistencia de atención administrada de defensoría 1-866-566-8989

Medicaid Hotline 1-800-252-8263

Texas Client Notification Line 1-800-414-3406

Atención de la vista a través de Superior Vision de Texas 1-800-428-8789

Nurse HelpLine las 24 horas del día, los 7 días de la semana 1-800-600-4441 (TTY 711) Servicios para Miembros

Para atención de la salud del comportamiento y por abuso de sustancias

Para coordinación de servicios

Para obtener información sobre nuestros programas de control de enfermedades

Para obtener información sobre medicamentos recetados

(11)

3

SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP

¿Cómo es mi tarjeta de identificación de Amerigroup?

Si aún no tiene su tarjeta de identificación de Amerigroup, la recibirá pronto. Llévela con usted todo el tiempo. También puede imprimir su tarjeta de identificación desde nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/TX. Tendrá que registrarse e iniciar sesión en el sitio web para acceder a la información de su tarjeta de

identificación. Muéstrela a cualquier médico u hospital que visite. No tiene que mostrar su tarjeta de

identificación antes de recibir atención de emergencia. La tarjeta le indica a médicos y hospitales que usted es miembro de Amerigroup. También les da a saber que Amerigroup pagará sus beneficios médicamente

necesarios que aparecen en la sección Mis beneficios.

En su tarjeta de identificación de Amerigroup aparecen muchos de los números telefónicos importantes que necesita saber, como el de nuestro departamento de Servicios para Miembros y la Nurse HelpLine. También tiene el número telefónico para que llame para recibir atención de la vista.

A continuación, se presentan tarjetas de identificación de muestra para: 1) miembros que tienen solo Medicaid y 2) miembros que tienen tanto Medicaid como Medicare.

1.

2.

Tarjetas de identificación de muestra para miembros de Amerigroup en el área de servicio rural de Medicaid para: 1) miembros que tienen solo Medicaid y 2) miembros que tienen tanto Medicaid como Medicare:

(12)

4

TX-MHB-0091-16 STAR+PLUS Nursing Facility MHB 07.16 1.

2.

¿Cómo reemplazo mi tarjeta de identificación de Amerigroup en caso de pérdida o robo?

Si pierde o le roban su tarjeta de identificación, llámenos de inmediato al 1-800-600-4441 (TTY 711). Le enviaremos una nueva. También puede imprimir su tarjeta de identificación desde nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/TX. Tendrá que registrarse e iniciar sesión en el sitio web para acceder a la información de su tarjeta de identificación.

La tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits

Cuando lo aprueban para recibir Medicaid, usted recibirá una tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits. Esta tarjeta de plástico será su tarjeta de identificación de Medicaid de todos los días. Debe llevarla y protegerla como lo haría con la licencia de manejar o una tarjeta de crédito. La tarjeta tiene una cinta magnética con su número de identificación de Medicaid. El doctor puede usar la tarjeta para saber si usted tiene beneficios de Medicaid cuando vaya a una cita.

Solo le entregarán una tarjeta, y solo recibirá una tarjeta nueva si la pierde o se la roban. Si pierde o le roban la tarjeta de identificación de Medicaid, puede obtener una nueva llamando gratis al 1-855-827-3748.

Si no está seguro de que tiene cobertura de Medicaid, puede llamar gratis al 1-800-252-8263 para saberlo. También puede llamar al 2-1-1. Primero, escoja un idioma y después escoja la opción 2.

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5

TX-MHB-0091-16 STAR+PLUS Nursing Facility MHB 07.16 Su historia médica es una lista de los servicios médicos y medicamentos que usted recibió por medio de

Medicaid. La divulgamos a los doctores de Medicaid para ayudarles a decidir qué atención médica necesita usted. Si no quiere que los doctores vean su historia médica por medio de una red segura en Internet, llame gratis al 1-800-252-8263.

La tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits tiene impreso en el frente estos datos:  Su nombre y número de identificación de Medicaid.

 La fecha en que le enviaron la tarjeta.

 El nombre del programa de Medicaid en que está inscrito si recibe: o Medicare (QMB, MQMB)

o Programa de Salud para la Mujer de Texas (TWHP) o Cuidado de hospicio

o STAR Health

o Medicaid de emergencia, o

o Elegibilidad Condicional para Mujeres Embarazadas (PE).  La información que la farmacia necesita para cobrar a Medicaid.

 El nombre de su doctor y de su farmacia si está en el Programa Medicaid Lock-in Limitado de Medicaid. El dorso de la tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits tiene un sitio web al que puede ir

(www.yourtexasbenefits.com) y un número de teléfono al que puede llamar (1-800-252-8263) si tiene preguntas sobre la nueva tarjeta.

Si se le olvida la tarjeta, el doctor, dentista o farmacéutico puede usar el teléfono o Internet para asegurarse de que usted recibe beneficios de Medicaid.

¿Qué ocurre si necesito un formulario de verificación de identificación temporal?

Si ha perdido su tarjeta de Texas Benefits Medicaid o no tiene acceso a ella y necesita una tarjeta de

identificación de Medicaid temporal, tiene que llenar un formulario de verificación de identificación temporal (Formulario 1027-A). Puede obtener este formulario llamando a la oficina local de beneficios de HHSC. Para encontrar su oficina de beneficios local de HHSC, llame al 2-1-1, seleccione un idioma y luego la opción 2. Presente este formulario a su prestador de la misma forma que lo haría si tuviera su tarjeta de Texas Benefits Medicaid. Su prestador debe aceptar este formulario como prueba de elegibilidad de Medicaid. También puede visitar el sitio www.yourtexasbenefits.com e imprimir una tarjeta de identificación temporal después de iniciar sesión en su cuenta.

(14)

6

PRESTADORES DE ATENCIÓN PRIMARIA

¿Qué es un prestador de atención primaria?

Un prestador de atención primaria es el médico principal que usted visita para la mayor parte de su atención de salud regular. Su prestador de atención primaria debe estar en la red de Amerigroup. Este profesional le

entregará un servicio médico de cabecera. Un servicio médico de cabecera significa a que este prestador se familiarizará con usted y su historial de salud y lo ayudará a recibir la mejor atención posible. Él o ella también lo enviarán a otros médicos, especialistas u hospitales cuando necesite atención o servicios especiales. Cuando se inscribió en Amerigroup, debe haber escogido un prestador de atención primaria. Si no lo hizo, le asignaremos uno. Seleccionamos uno que debe estar localizado cerca de usted.

¿Se me asignará un prestador de atención primaria si tengo Medicare?

Su prestador de atención primaria y su cobertura de cuidados intensivos se realiza a través de su plan Medicare. Consulte su Evidencia de cobertura de Medicare para saber:

 Qué es un prestador de atención primaria

 Quién puede ser un prestador de atención primaria  Cómo cambiar de prestador de atención primaria  Cómo obtener servicios

Si tiene Medicare, es posible que parte de la información sobre prestadores de atención primaria y especialistas de este manual no se aplique a usted.

¿Cómo puedo visitar a mi prestador de atención primaria si este no visita mi asilo?

Si no necesita un transporte en ambulancia, su asilo debe proporcionar los traslados a sus citas médicas.

¿Cómo puedo cambiar mi prestador de atención primaria?

Llame a Servicios para Miembros en caso de que necesite cambiar su prestador de atención primaria. Puede ver en el directorio de prestadores de Amerigroup que recibió con su paquete de inscripción de STAR+PLUS o visitar www.myamerigroup.com/TX para ver los prestadores de atención primaria en nuestra red.

¿Cuándo entrará en vigencia el cambio de mi prestador de atención primaria?

Podemos cambiar su prestador de atención primaria el mismo día que usted solicita el cambio. El cambio entrará en vigencia inmediatamente. Llame a la consulta del prestador si desea hacer una cita. Si necesita ayuda para hacer una cita, llame a Servicios para Miembros.

¿Cómo recibo atención de salud después de que cierra la consulta de mi prestador de

atención primaria?

Si necesita hablar con su prestador de atención primaria después de que la consulta cierra, llame a la consulta del prestador. Alguien debe llamarlo de vuelta en 30 minutos para indicarle qué debe hacer. También puede llamar a nuestra 24-hour Nurse HelpLine al 1-800-600-4441 (TTY 711) en la semana para recibir ayuda.

Si tiene una emergencia, su asilo lo ayudará a coneguir transporte y servicios de emergencia en caso de que los necesite.

(15)

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¿Qué es el Programa Lock-in de Medicaid?

Si usted no sigue las reglas de Medicaid, puede que le asignen al Programa Lock-in. Este programa revisa cómo utiliza los servicios de farmacia de Medicaid. Sus beneficios de Medicaid no cambian. Cambiar a una MCO diferente no cambiará su estado en el programa.

Para evitar que lo pongan en el Programa Lock-in de Medicaid:  Escoja una farmacia en particular y úsela todo el tiempo.

 Asegúrese de que su doctor de cabecera, dentista primario o los especialistas a los que le envían, sean los únicos doctores que le receten medicamentos.

 No obtenga el mismo tipo de medicamento de diferentes doctores.

Para más información, llame a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 (TTY 711).

Puede obtener aprobación para recibir medicamentos en otra farmacia en algunos casos como:  Si se muda del área geográfica (a más de 15 millas desde la farmacia establecida)

 Si la farmacia establecida no tiene el medicamento recetado y no contará con este durante más de 2 a 3 días  Si la farmacia establecida está cerrada durante el día y usted necesita el medicamento de forma urgente Debe llamar a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 (TTY 711) en caso de que necesite surtir un medicamento en una farmacia distinta a la establecida.

PLANES DE INCENTIVOS PARA DOCTORES

Amerigroup premia a los doctores cuyos tratamientos reducen o limitan los servicios prestados a las personas cubiertas por Medicaid. Usted tiene el derecho de saber si su proveedor de cuidado primario (doctor de

cabecera) participa en el plan de incentivos para doctores. También tiene el derecho de saber cómo funciona el plan. Puede llamar gratis al 1-800-600-4441 (TTY 711) para más información.

CAMBIO DE PLANES DE SALUD

¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud?

Puede cambiar su plan de salud llamando a la Línea de Ayuda de STAR+PLUS de Texas al 1-800-964-2777. Usted puede cambiar su plan de salud siempre que quiera, pero no más de una vez al mes

.

Si está en el hospital, un centro de tratamiento residencial para trastornos por uso de sustancias (SUD), o centro residencial de desintoxicación para SUD, no puede cambiar de plan de salud hasta que lo den de alta.

Si llama para cambiar de plan de salud el día 15 del mes o antes, el cambio entrará en vigor el día primero del mes siguiente. Si llama después del 15 del mes, el cambio entrará en vigor el día primero del segundo mes siguiente. Por ejemplo:

 Si llama el día 15 de abril o antes, el cambio entrará en vigor el 1 de mayo.  Si llama después del 15 de abril, el cambio entrará en vigor el 1 de junio.

Si no se siente a gusto con nosotros, llame a Servicios para Miembros. Trabajaremos con usted para tratar de solucionar el problema. Si aún no se siente contento, puede cambiar a otro plan de salud.

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¿A quién llamo?

Puede cambiar su plan de salud llamando a STAR+PLUS Program Helpline al 1-800-964-2777.

¿Cuántas veces puedo cambiar de planes de salud?

Puede cambiar entre planes de salud con la frecuencia que desee, pero no más de una vez al mes.

¿Cuándo entrará en vigencia el cambio de mi plan de salud?

Si llama para cambiar de plan de salud hasta el 15 del mes, el cambio se llevará a cabo el primer día del mes siguiente. Si llama después del 15 del mes, el cambio se producirá el primer día del segundo mes después de ello. Por ejemplo:

 Si llama hasta el 15 de abril, su cambio se realizará el 1 de mayo  Si llama después del 15 de abril, su cambio se realizará el 1 de junio

¿Amerigroup puede pedir que abandone el plan de salud por incumplimiento?

Existen varios motivos por los cuales podrían desafiliarlo o sacarlo de Amerigroup. Estos se indican a

continuación. Si ha hecho algo que puede llevar a la cancelación de la afiliación, lo contactaremos. Le pediremos que nos cuente lo que sucedió.

Su afiliación en Amerigroup podría cancelarse si:  Deja de ser elegible para Medicaid

 Deja que alguien más use su tarjeta de identificación de Amerigroup

 Intenta herir a un prestador, a un miembro del personal o a un asociado de Amerigroup  Roba o destruye propiedades de un prestador de Amerigroup

 Va a la sala de emergencias en repetidas ocasiones cuando no tiene una emergencia

 Visita en repetidas ocasiones a médicos o instalaciones fuera del plan de Amerigroup, a menos que cuente con cobertura de Medicare

 Intenta herir a otros pacientes o dificulta que usted u otros pacientes reciban la atención necesaria Si tiene preguntas sobre su afiliación, llame a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 (TTY: 711).

MIS BENEFICIOS

¿Cuáles son mis beneficios de atención de salud?

El asilo le ofrece servicios de atención diaria y beneficios de servicios complementarios. Amerigroup también le ofrece beneficios de cuidados intensivos como visitas de médicos, hospitalizaciones, recetas y servicios de salud del comportamiento. Si tiene tanto Medicare como Medicaid, sus beneficios de cuidados intensivos se cubrirán mediante el plan tradicional de Medicare que escogió.

¿Cómo recibo estos servicios?

Su asilo le proporcionará los beneficios de asilo o lo ayudará a conseguirlos. Su asilo y su prestador de atención primaria lo ayudarán a recibir los cuidados intensivos. Su coordinador de servicios se asegurará de que reciba todos los servicios de atención de salud que necesita.

¿Qué ocurre si Amerigroup no tiene un prestador para uno de mis beneficios cubiertos?

Si no puede recibir un beneficio cubierto de un prestador de la red, haremos los arreglos para que obtenga los servicios de un prestador fuera de la red. Reembolsaremos el prestador fuera de la red de acuerdo con las

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TX-MHB-0091-16 STAR+PLUS Nursing Facility MHB 07.16 normas del estado. Llame a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 (TTY 711) para coordinar servicios de un prestador fuera de la red. No tiene que llamarnos para recibir servicios fuera de la red cuando tiene una

emergencia.

¿Cuánto debo pagar por mi atención de salud?

No existen costos por sus beneficios, excepto el monto de ingreso mensual aplicado que paga al asilo. No pagará deducibles o copagos. Para obtener más información acerca de su pago de ingreso contable, consulte la sección de este manual ¿Qué son ingresos contables? ¿Cuáles son mis responsabilidades?

¿Qué son los servicios y apoyo a largo plazo?

Los servicios y apoyo a largo plazo son beneficios que lo ayudan a llevar a cabo tareas diarias para cuidar de sí mismo, como preparar comidas, comer, cuidado personal, tareas ligeras del hogar y atención de enfermería especializada. Los tipos y cantidades de beneficios de servicios y apoyo a largo plazo que puede recibir dependerán de sus necesidades.

¿Cuáles son los beneficios de servicios y apoyo a largo plazo de mi asilo?

Un asilo proporciona servicios y apoyo a largo plazo a miembros cuyo médico ha certificado que el miembro tiene una condición médica que requiere atención diaria de enfermería especializada que es médicamente necesaria. Amerigroup cubre servicios de asilo con atención diaria, servicios complementarios de asilo y coseguro de Medicare para servicios de atención diaria. Los servicios de atención diaria incluyen:  Alojamiento y comida

 Suministros y equipos médicos

 Artículos para necesidades personales

 Programas de servicios sociales proporcionados por el asilo para brindarle ayuda  Medicamentos de venta sin receta

 Coseguro de Medicare Parte A

Amerigroup también pagará cualquier aumento correspondiente en el porcentaje del asilo y seguro aplicable de responsabilidad profesional y general.

Servicios complementarios se refiere a atención proporcionada en el asilo que no forma parte de los servicios de atención diaria e incluyen, sin limitación:

 Servicios dentales de emergencia

 Servicios de rehabilitación ordenados por el médico (fisioterapia, terapia ocupacional y del habla)  Sillas de rueda eléctricas personalizadas

 Dispositivos de comunicación aumentativa

Si tiene tanto Medicaid como Medicare, Amerigroup pagará el coseguro para una estadía cubierta por Medicare como parte de sus servicios de atención diaria en asilo. Su plan de Medicare o Medicaid gratuito pagará el coseguro para servicios complementarios del asilo.

¿Cómo cambiarían mis beneficios si me mudo a la comunidad?

Podría recibir beneficios de servicios y apoyo a largo plazo en la comunidad en lugar de beneficios del asilo. Los tipos de beneficios que podría obtener se basan en su categoría de elegibilidad de Medicaid. La elegibilidad de Medicaid está basada en sus necesidades, y existen tres categorías de elegibilidad:

 Other Community Care (OCC): esta es la categoría de cobertura básica.  Community First Choice (CFC): este es el siguiente mayor nivel de cobertura.

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TX-MHB-0091-16 STAR+PLUS Nursing Facility MHB 07.16  STAR+PLUS Waiver (SPW) de Servicios Domiciliarios y Comunitarios (HCBS): este es el mayor nivel de

cobertura para personas con necesidades médicas más complejas.

Mientras más alto es su nivel de elegibilidad según sus necesidades, más beneficios puede obtener. A continuación, se entrega una lista de algunos de los beneficios de servicios y apoyo a largo plazo en la comunidad que podría recibir según sus necesidades:

 Servicios de atención domiciliaria/asistencia personal primarios  Servicios de salud y actividades diarios

 Servicios de enfermería (en el hogar)

 Servicios de respuesta en emergencia (botón de llamada de emergencia)  Servicios dentales

 Comidas entregadas en el hogar  Modificaciones menores en el hogar  Ayuda para adaptación

 Equipo médico duradero  Suministros médicos

 Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla

 Atención temporal de adultos/atención personal domiciliaria  Casas de reposo

 Servicios de asistencia de transición para miembros que dejan un asilo: máximo de $2500  Atención de relevo

 Servicio de dietista/nutrición  Asistencia de transporte

 Terapia de rehabilitación cognitiva  Servicios de administración financiera  Consulta de apoyo

 Asistencia de empleo  Empleo con apoyo

¿Cuáles son mis beneficios de cuidados intensivos?

En la siguiente lista se incluyen los beneficios de cuidados intensivos que cubrimos para residentes de asilos de STAR+PLUS. Su prestador de atención primaria le entregará la atención que necesita o lo derivará a otro médico o especialista para que lo atienda. Si tiene alguna pregunta o no está seguro si ofrecemos un determinado beneficio, llame a Servicios para miembros al 1-800-600-4441 (TTY 711).

Si tiene tanto Medicare como Medicaid, sus beneficios de cuidados intensivos se cubrirán mediante el plan de Medicare que haya escogido.

Los servicios cubiertos de STAR+PLUS incluyen, sin limitación, aquellos médicamente necesarios:  Servicios de ambulancia de emergencia y que no sea de emergencia

 Servicios de audiología, incluidos audífonos  Servicios de salud del comportamiento, incluidos:

-

Servicios de salud mental para pacientes internados

-

Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios

-

Servicios de psiquiatría

-

Servicios de rehabilitación de salud mental

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-

Servicios de tratamiento para trastorno por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios, incluidos:

−

Evaluación

−

Desintoxicación

−

Asesoría

−

Terapia asistida con medicamentos

-

Tratamiento residencial para trastornos de abuso de sustancias (incluido alojamiento y servicios de desintoxicación)

-

Pruebas psicológicas y neuropsicológicas

 Servicios de maternidad proporcionados por un médico o enfermero obstetra certificado en un centro de maternidad con licencia

 Servicios de maternidad provistos por un centro de maternidad con licencia  Servicios de detección, diagnóstico y tratamiento del cáncer

 Servicios quiroprácticos  Diálisis

 Servicios de emergencia  Planificación familiar

 Servicios de centros de salud con calificación federal y otros servicios ambulatorios cubiertos por centros de salud con calificación federal

 Servicios hospitalarios, incluidos para paciente internado y ambulatorio ● Servicios de laboratorio

● Mastectomía, reconstrucción mamaria y procedimientos de seguimiento relacionados que incluyen:

-

Servicios para pacientes internados; servicios ambulatorios en un centro hospitalario o de atención de salud ambulatorios, según sea clínicamente apropiado; y servicios médicos y profesionales provistos en una consulta, instalación para paciente internado o para paciente ambulatorio para:

 Todas las etapas de reconstrucción de la o las mamas en las que se han realizado procedimientos de mastectomía médicamente necesarios

 Cirugía y reconstrucción de la mama no afectada para otorgar una apariencia simétrica

 Tratamiento de complicaciones físicas derivadas de la mastectomía y tratamiento con linfedemas  Mastectomía profiláctica para evitar la aparición de cáncer de mama

-

Prótesis de mama externas para la o las mamas en las que se han realizado procedimientos de mastectomía médicamente necesarios

 Administración de casos orientados a salud mental

 Medicamentos y productos biológicos ambulatorios, incluidos aquellos dispensados por una farmacia o administrados por un prestador

 Medicamentos y productos biológicos provistos en una instalación para paciente internado  Podología

 Atención prenatal

 Servicios preventivos, incluido un control preventivo para adulto sano  Atención primaria

 Radiología, imaginología y radiografías  Servicios médicos especializados  Telesalud

 Telemedicina

 Telemonitoreo en la medida que lo cubra el Código §531.01276 del Gobierno de Texas  Trasplantes de órganos y tejidos

● Servicios para la visión (se incluye optometría y anteojos; se cubren lentes de contacto solo si son médicamente necesarios para corrección de la visión que no es posible lograr con anteojos)

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¿Cómo recibo estos servicios? ¿A qué número debo llamar para averiguar sobre estos servicios?

Su prestador de atención primaria lo ayudará a recibir estos tipos de servicios. Puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 (TTY 711) o a su coordinador de servicios para obtener más información.

¿Hay límites para los servicios cubiertos?

Existen algunos límites para atención basado en los beneficios cubiertos de Medicaid. Llame a su coordinador de servicios o a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 (TTY 711) para obtener más información sobre límites de beneficios.

¿Qué servicios no tienen cobertura de Amerigroup?

Los siguientes beneficios y servicios no tienen cobertura de Medicaid gratuito:  Servicios que no sean médicamente necesarios

 Servicios experimentales, como un nuevo tratamiento que está en período de prueba o que no se ha comprobado su eficacia

 Cirugía cosmética que no sea médicamente necesaria

 Cuidado de los pies de rutina, excepto para miembros con diabetes o mala circulación  Servicios para tratamiento de fertilidad

 Tratamiento para discapacidades relacionadas con el servicio militar  Servicios de programas para perder peso

 Reversión de esterilización voluntaria

 Habitación privada y elementos de cuidado personal cuando está hospitalizado  Cirugía de cambio de sexo

Para obtener más información sobre servicios sin cobertura de Amerigroup, llame a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 (TTY 711).

¿Qué es la coordinación de servicios?

La coordinación de servicios es un proceso especializado de servicios y cuidado que incluye:  Identificar las necesidades físicas, mentales o a largo plazo del miembro

 Tratar cualquier necesidad particular del miembro que podría mejorar los resultados y su salud o bienestar  Ayudar al miembro para asegurar que tenga acceso coordinado y oportuno a una variedad de servicios o

servicios cubiertos por Medicaid para los que califica

 Colaborar con el centro para convalecientes para asegurar que se obtengan los mejores resultados posibles para la salud y seguridad del miembro

 Coordinar la prestación de servicios para los miembros que están haciendo la transición para volver a la comunidad

¿Cómo puedo hablar con un coordinador de servicios?

Usted tendrá su propio coordinador de servicios de Amerigroup. Le enviaremos una carta para informarle el nombre e información de contacto para su coordinador de servicios. También puede llamar al 1-866-696-0710 (TTY 711) para obtener más información sobre coordinación de servicios.

¿Qué hará por mí un coordinador de servicios?

Cuando se convierte en miembro de Amerigroup, el estado nos envía información sobre su salud y los servicios que ha estado recibiendo de Medicaid. Su coordinador de servicios leerá esta información para saber más sobre usted. Este coordinador sabrá a cuáles prestadores llamar para estar seguro de que usted siga recibiendo la atención correcta. Este profesional le preguntará cuánto le han servido sus servicios de Medicaid. Hablaremos

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TX-MHB-0091-16 STAR+PLUS Nursing Facility MHB 07.16 con sus prestadores de Medicaid acerca de la atención que ha estado recibiendo. Y, si está de acuerdo,

hablaremos con sus médicos sobre sus necesidades de atención de salud.

Su coordinador de servicios lo ayudará a recibir la atención que necesita mediante:

 Visitas a su asilo para obtener más información sobre sus necesidades y ayudarlo que reciba el tipo de atención correcto

 Trabajos con usted para crear un plan de servicio que satisfaga sus necesidades

 Ayuda para que usted visite prestadores cuando lo necesite y reciba los servicios que requiere (incluido los servicios de salud preventivos correctos)

 Aseguramiento de que todos sus servicios y apoyo a largo plazo estén coordinados con sus servicios de cuidados intensivos y otros servicios sociales que recibe fuera de Amerigroup

 Ayuda para que reciba autorizaciones para servicios médicamente necesarios  Estímulo para que participe en su atención

¿Cómo sé quién es mi coordinador de servicios?

Cuando le asignamos un coordinador de servicios, le enviaremos una carta donde se indique el nombre de este y el número telefónico. Le mandaremos esta información cada año y cuando su coordinador de servicios cambie. También puede encontrar el nombre y número de teléfono de su coordinador de servicios en nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/TX. Tendrá que hacer clic en el botón “Log In Now” y registrarse para Member Self Service (Autoservicio para Miembros) para poder ver su información personal. También puede llamar a Servicios para Miembros para obtener el nombre e información de contacto de su coordinador de servicios.

¿Cuáles son los beneficios de mis medicamentos recetados?

Medicaid paga la mayoría de los medicamentos que su médico indique que usted necesita. Su médico hará una receta y la enviará a su asilo. Su asilo hará el pedido y le dará el medicamento según lo haya recetado su médico. Si tiene beneficios de medicamentos recetados de Medicare, su plan de Medicare le proporcionará los

beneficios de medicamentos recetados. En caso de que Medicare no cubra su medicamento, Medicaid paga la mayor parte del medicamento que su médico dice que necesita.

¿Qué beneficios adicionales obtengo como miembro de Amerigroup?

Amerigroup le entrega beneficios de atención de salud adicionales solo por ser miembro de nuestro asilo de STAR+PLUS. Estos beneficios adicionales también se denominan servicios de valor agregado. Entregamos estos beneficios para ayudarle a conservar la salud o para agradecerle por elegir a Amerigroup como plan de atención de salud. Llame a Servicios para Miembros para obtener más información sobre estos beneficios adicionales o visite nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/TX.

Beneficio de valor agregado Cómo obtenerlo Beneficios mejorados para la visión: lentes de

plástico/policarbonato, una vez cada 36 meses (para miembros que no tienen Medicare)

Para obtener más información, llame al 1-800-600-4441 (TTY 711) o visite www.myamerigroup.com/TX

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Beneficio de valor agregado Cómo obtenerlo Celular gratuito y hasta 250 minutos de servicios cada

mes si califica, además de:

 Un bono de 200 minutos por una vez cuando escoge recibir mensajes de texto sobre salud desde

Amerigroup

 Mensajes de texto entrantes ilimitados, además de textos de salud y bienestar y de recordatorios de renovación desde Amerigroup

 Minutos ilimitados cuando llama a la línea de Servicios para Miembros

 Los minutos incluyen llamadas internacionales si están disponibles

Para obtener más información, llame al 1-800-600-4441 (TTY 711) o visite www.myamerigroup.com/TX

Ayuda para dejar de consumir tabaco/dejar de fumar: apoyo telefónico con su propio instructor personal y una completa gama terapias de reemplazo de nicotina según sea necesario (después de que se usen todos los beneficios de Medicaid)

Llame al 1-800-600-4441 (TTY 711) o visite www.myamerigroup.com/TX para obtener más información

Tarjeta de débito Healthy Rewards para realizar las siguientes actividades saludables:



$20 cada año para un miembro con diabetes que tienen un examen ocular para retinopatía (hasta 75 años)



$20 cada seis meses para un miembro con diabetes que tiene un examen de glicemia (HbA1c)



$20 cada seis meses para un miembro con diabetes que tiene un examen de glicemia (HbA1c) con un resultado inferior a 8



$20 cada año para un miembro con enfermedad cardiovascular que tiene un examen de colesterol

Llame al 1-877-868-2004 o visite

www.myamerigroup.com/HealthyRewards para obtener más información

Kits para desastres: complete un plan personal para desastres en línea y obtenga un kit de primeros auxilios (1 kit por miembro una vez en la vida)

Para obtener más información, llame al 1-800-600-4441 (TTY 711) o visite www.myamerigroup.com/TX Kit para ejercicios personales: 1 kit por año (para

miembros que no tienen Medicare)

Llame al 1-800-600-4441 (TTY 711) o a su coordinador de servicios

Kit para prevención de caídas: 1 kit por año (para miembros que no tienen Medicare)

Kit de higiene dental: 1 kit por año (para miembros que no tienen Medicare)

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Beneficio de valor agregado Cómo obtenerlo Álbum de fotos para recuerdos personales: 1 álbum una

vez en la vida

Etiquetas personalizadas para identificar pertenencias personales: 1 juego cada 2 años

¿Cómo obtengo estos beneficios adicionales?

Llame a Servicios para Miembros o a su coordinador de servicios para averiguar cómo obtener estos servicios. Una vez que conozcamos sus necesidades, lo ayudaremos a obtener estos beneficios adicionales.

¿Qué clases de educación sobre la salud ofrece Amerigroup o le ayuda a encontrar?

Trabajamos para ayudarlo a mantenerse sano con nuestros programas de educación sobre la salud y eventos que realizamos en nuestra comunidad. Podemos ayudarlo a encontrar clases o eventos cerca suyo. Llame a Servicios para Miembros para averiguar dónde y cuándo se realizan estas clases y eventos. Algunos de los programas pueden incluir:

 Servicios de Amerigroup y cómo obtenerlos  Técnicas para dejar de fumar

 Protección personal contra la violencia  Otros temas sobre la salud

¿Qué es Complex Case Management?

En nuestro programa Complex Case Management, los encargados de caso lo ayudan a manejar su atención de salud cuando tenga necesidades especiales. Un encargado de caso podrá ayudarlo en caso de que haya experimentado un evento crítico o lo hayan diagnosticado con una condición de salud seria, como diabetes. También tenemos encargados de casos especiales para miembros que están embarazadas.

¿Cómo recibo estos servicios?

No necesita derivación de su médico. Puede contactar al programa Complex Case Management llamando a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 (TTY 711) y pidiendo hablar con un encargado de casos complejos. Nuestros encargados de caso son enfermeros certificados y trabajadores sociales, están disponibles de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. hora del centro. Los encargados de caso también tienen un correo de voz confidencial disponible las 24 horas del día.

¿Qué es un miembro con necesidades de atención de salud especiales?

Un miembro con necesidades de atención de salud especiales (MSHCN) es aquel que:

 Tiene una enfermedad continua seria, una condición crónica o compleja o una discapacidad que probablemente durará un largo período

 Requiere tratamiento y evaluación regulares y continuos para la condición por parte de personal de atención de salud apropiado

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TX-MHB-0091-16 STAR+PLUS Nursing Facility MHB 07.16 Para MSHCN, desarrollamos un plan de servicio para brindar atención y servicios que satisfagan sus necesidades especiales. También ofrecemos acceso a tratamiento a cargo de un equipo multidisciplinario cuando es

necesario.

Un MSHCN tiene acceso directo a especialistas en caso de ser necesario. Un MSHCN también puede tener un especialista que actúe como su prestador de atención primaria.

Llámenos al 1-800-600-4441 (TTY 711) si necesita ayuda para recibir estos servicios.

¿Cuáles servicios puede obtener aún a través de Medicaid regular, pero que no tienen

cobertura de Amerigroup?

Estos son ciertos servicios con cobertura de Medicaid gratuito que podemos ayudarle a conseguir. No necesita una derivación de su prestador de atención primaria para estos servicios:

 Servicios para enfermos terminales del Department of Aging and Disability Services (DADS)

 Preadmission Screening and Resident Review (PASRR): esta es una evaluación que se le realizará para ver si vivir en un asilo es lo adecuado para usted

MIS SERVICIOS DE ATENCIÓN DE SALUD Y DE OTRO TIPO

¿Qué significa médicamente necesario?

Su prestador de atención primaria lo ayudará a recibir los servicios médicamente necesarios que necesite, según se definen a continuación.

Médicamente necesariosignifica:

1) Para los miembros mayores de 20 años, servicios no relacionados con la salud mental y abuso de sustancias que:

a) son razonables y necesarios para evitar enfermedades o padecimientos médicos, detectar a tiempo enfermedades, hacer intervenciones o para tratar padecimientos médicos que provoquen dolor o sufrimiento, para prevenir enfermedades que causen deformaciones del cuerpo o que limiten el

movimiento, que causen o empeoren una discapacidad, que provoquen enfermedad o pongan en riesgo la vida del miembro;

b) se prestan en instalaciones adecuadas y al nivel de atención adecuado para el tratamiento del padecimiento médico del miembro;

c) cumplen con las pautas y normas de calidad de atención médica aprobadas por organizaciones profesionales de atención médica o por departamentos del gobierno;

d) son acordes con el diagnóstico del padecimiento;

e) son lo menos invasivos o restrictivos posible para permitir un equilibrio de seguridad, efectividad y eficacia;

f) no son experimentales ni de estudio; Y

g) no son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor

2) Para miembros mayores de 20 años, servicios de salud mental y abuso de sustancias que:

a) son razonables y se necesitan para diagnosticar o tratar los problemas de salud mental o de abuso de sustancias, o para mejorar o mantener el funcionamiento o para evitar que los problemas de salud mental empeoren;

b) cumplen con las pautas y normas clínicas aceptadas en el campo de la salud mental y el abuso de sustancias;

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TX-MHB-0091-16 STAR+PLUS Nursing Facility MHB 07.16 d) se prestan al nivel más adecuado de servicios que puedan prestarse sin riesgos;

e) no se pueden negar sin verse afectada la salud mental o física del miembro o la calidad de la atención prestada;

f) no son experimentales ni de estudio; Y

g) no son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor

Amerigroup determinará la necesidad médica de servicios adicionales de centros para convalecientes. Amerigroup o su plan Medicare determinarán la necesidad médica de cuidado intensivo, servicios de salud del comportamiento y medicamentos recetados. Los servicios adicionales de centros para convalecientes son, entre otros, servicios dentales de emergencia, servicios de rehabilitación ordenados por un doctor, sillas de ruedas eléctricas personalizadas y aparatos de comunicación por audio.

Si tiene preguntas sobre una autorización, una solicitud de servicios o una pregunta sobre administración de utilización, puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 (TTY 711).

¿Cómo se evalúa la nueva tecnología?

El director médico de Amerigroup y nuestros prestadores analizan los avances en la tecnología médica y las nuevas formas de utilizar tecnología médica existente. Analizamos avances en:

 Procedimientos médicos

 Procedimientos de salud del comportamiento  Medicamentos

 Dispositivos

Revisamos información científica y aprobaciones del gobierno para averiguar si el tratamiento funciona y es seguro. Consideraremos la cobertura de nueva tecnología solo si dicha tecnología ofrece resultados iguales o mejores que el tratamiento o terapia cubierta existente.

¿Qué es una atención médica de rutina?

La atención de rutina incluye controles regulares, atención preventiva y citas para lesiones y enfermedades menores. Su prestador de atención primaria lo ve cuando usted no se siente bien, pero esa es solo una parte de su trabajo. Este profesional también le brinda atención antes de enfermarse. Esto se conoce como atención de bienestar. Consulte la sección de este manual, ¿Cuándo deben ir a controles los adultos?

¿Con qué frecuencia puedo esperar que me vean?

Debe poder ver a su prestador de atención primaria en un lapso de dos semanas para atención de rutina.

¿Están cubiertos los servicios dentales que no son de emergencia?

Amerigroup no es responsable de pagar los servicios dentales periódicos que reciben los miembros de Medicaid.

Sin embargo, Amerigroup es responsable de pagar el tratamiento y los aparatos para anomalías craneofaciales.

¿Qué es una atención médica de emergencia?

Otro tipo de atención es la atención de emergencia. Si tiene una emergencia, su asilo lo ayudará a recibir los servicios que necesita.

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Atención médica de emergencia

La atención médica de emergencia se presta para los padecimientos médicos y de salud mental y abuso de sustancias que sean de emergencia.

Padecimiento médico de emergenciasignifica:

Un padecimiento médico que se manifiesta con síntomas agudos de tal severidad (incluso dolor muy fuerte) que la persona prudente, que tenga conocimientos promedio sobre la salud y la medicina, podría deducir que la falta de atención médica inmediata podría tener como resultado lo siguiente:

 poner en grave peligro la salud del paciente

;

 ocasionar problemas graves en las funciones corporales;

 ocasionar disfunción grave de algún órgano vital o parte del cuerpo;  causar desfiguración grave; O

 en el caso de una mujer embarazada, poner en grave peligro la salud de la mujer o del feto

Padecimiento de salud mental y abuso de sustancias de emergencia significa:

Cualquier padecimiento, sin importar la naturaleza o causa del padecimiento, que según la opinión de una persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina:

 requiera intervención o atención médica inmediata, sin la cual el miembro podría representar un peligro inmediato para sí mismo o para otras personas; O

 hace que el miembro sea incapaz de controlar, saber o entender las consecuencias de sus acciones

Servicios de emergencia y Atención de emergencia significan:

Servicios cubiertos de paciente interno y externo que brinda un proveedor certificado para prestar esos servicios y que se necesitan para valorar o estabilizar un padecimiento médico o de salud mental y abuso de sustancias de emergencia, entre ellos, los servicios de atención de posestabilización.

¿Con qué frecuencia puedo esperar que me vean?

Debe poder ver a su médico de inmediato para una atención de emergencia.

¿Necesito una autorización previa?

No necesita una autorización previa para una atención de emergencia.

¿Están cubiertos los servicios dentales de emergencia?

Amerigroup cubre de manera limitada servicios dentales de emergencia para:  Luxación mandibular

 Daño traumático de los dientes y las estructuras de soporte  Extirpación de quistes

 Tratamiento de abscesos bucales en los dientes o las encías  Medicamentos para cualquiera de los padecimientos anteriores

Amerigroup es responsable de los servicios dentales de emergencia brindados a los miembros de Medicaid en el entorno de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio. Pagaremos el hospital, el doctor y los servicios médicos relacionados (por ejemplo, anestesia y medicamentos).

Los procedimientos dentales de emergencia cubiertos son, entre otros:

 alivio de dolor intenso en una cavidad bucal relacionado con una infección grave o hinchazón

 reparación de daños por pérdida de dientes debido a trauma (solo atención de casos agudos, no se hace restauración)

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TX-MHB-0091-16 STAR+PLUS Nursing Facility MHB 07.16  reducción abierta o cerrada de una fractura de la maxila o la mandíbula

 reparación de una laceración en o cerca de la cavidad bucal

 extirpación de neoplasias, incluso lesiones, tumores y quistes benignos, premalignos y malignos  incisión y drenaje de celulitis

 endodoncia. El pago está sujeto a una revisión de la necesidad dental y se tiene que hacer radiografías antes y después de la cirugía

 extracciones: un solo diente permanente; un solo diente primario; dientes supernumerarios; inclusión de los tejidos blandos; inclusión ósea parcial; inclusión ósea completa; extracción quirúrgica del diente o la punta de la raíz residual

¿Con qué frecuencia puedo ver a mi médico?

Sabemos lo importante que es que usted visite a su médico. Trabajamos con los prestadores de nuestra red para asegurar que pueda verlos cuando lo necesite. Nuestros prestadores deben seguir los estándares de acceso que se indican a continuación.

¿Que es la posestabilización?

Los servicios de atención de posestabilización son servicios cubiertos por Medicaid que lo mantienen en un estado estable después de recibir atención médica de emergencia.

¿Qué hago si me enfermo cuando estoy fuera de la ciudad o de viaje?

Si necesita atención médica cuando está de viaje, llámenos gratis al 1-800-600-4441 (TTY 711) y le ayudaremos a encontrar a un doctor.

Nombre del estándar Amerigroup

Servicios de emergencia Apenas llegue donde el prestador para recibir atención

Atención urgente Dentro de 24 horas desde la solicitud

Atención primaria de rutina Dentro de 14 días desde la solicitud

Atención de especialidad de rutina Dentro de 3 semanas desde la solicitud

Salud preventiva: Adulto Dentro de 90 días desde la solicitud

Atención prenatal Dentro de 14 días desde la solicitud

Embarazo de alto riesgo/en el tercer trimestre

Dentro de 5 días de la solicitud o de inmediato, en caso de que exista una emergencia

Emergencia que no amenaza la vida sobre salud del comportamiento

Dentro de 6 horas desde la solicitud

Salud del comportamiento: atención urgente

Dentro de 24 horas desde la solicitud

Salud del comportamiento: atención de rutina

Dentro de 10 días hábiles o 14 días calendario desde la solicitud, lo que ocurra antes

Atención fuera del horario normal Los prestadores de atención primaria están disponibles 24x7 directamente o a través de un servicio de contestador automático. Consulte la sección ¿Cómo recibo atención de

salud después de que cierra la consulta de mi prestador de atención primaria? de este manual