DIABETES GUÍAS ADA 2016 ESPAÑOL
LOS ESTÁNDARES DE CUIDADO MÉDICO EN DIABETESD2016: RESUMEN DE REVISIONES
GENERAL CAMBIOS CAMBIOS DE SECCIÓN
SECCIÓN 1. ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ATENCIÓN
Esta sección fue revisada para incluir recomendaciones sobre adaptar el tratamiento a las poblaciones vulnerables con diabetes, incluyendo recomendaciones para las personas con inseguridad alimentaria, la disfunción cognitiva y / o enfermedad mental, y el VIH, y una discusión sobre las disparidades relacionadas con la etnia, la cultura, el sexo, las diferencias socioeconómicas y las disparidades.
SECCIÓN 2. LA CLASIFICACIÓN Y EL DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES
El orden y la discusión de las pruebas de diagnóstico (glucosa plasmática en ayunas, 2-h de glucosa en plasma después de una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g, y los criterios de A1C) fueron revisados para dejar claro que no existe un examen es preferible a la otra para el diagnóstico.
Para aclarar la relación entre la edad, el IMC y el riesgo de diabetes tipo 2 y la prediabetes, la ADA revisó las recomendaciones de cribado. La recomendación es ahora para poner a prueba todos los adultos a partir de los 45 años de edad, independientemente de su peso.
También se recomienda realizar pruebas para adultos asintomáticos de cualquier edad que tienen sobrepeso o son obesos y que tienen uno o más factores de riesgo para la diabetes.
Para los síndromes de la diabetes monogénicas, hay una orientación específica y el texto en las pruebas, el diagnóstico y la evaluación de los individuos y sus familiares.
SECCIÓN 3. FUNDAMENTOS DE LA ATENCIÓN Y EVALUACIÓN MÉDICA INTEGRAL
Sección 3 "evaluación inicial y planificación de la gestión de la diabetes" y la sección 4 "Fundamentos de la Atención: La educación, nutrición, actividad física, dejar de fumar, el cuidado psicosocial, y la Inmunización" de las Normas de 2015 se combinaron en una sección para el 2016 para reflexionar la importancia de la integración de la evaluación médica, el compromiso del paciente, y la atención continua que ponen de relieve la importancia de la forma de vida y la modificación del comportamiento. Las recomendaciones de nutrición y vacunación se simplificaron para centrarse en aquellos aspectos de la atención más importante y relevante para las personas con diabetes.
SECCIÓN 4. PARA PREVENIR O RETRASAR LA DIABETES TIPO 2
Para reflejar la evolución del papel de la tecnología en la prevención de la diabetes tipo 2, se añadió una recomendación fomentar el uso de las nuevas tecnologías como aplicaciones y mensajes de texto para afectar a la modificación del estilo de vida para prevenir la diabetes.
SECCIÓN 5. OBJETIVOS GLUCÉMICOS
Debido al creciente número de adultos mayores con diabetes insulino-dependiente, la ADA ha añadido la recomendación de que las personas que usan bombas de monitoreo de glucosa e insulina
continuas debería haber un acceso continuo luego de cumplir los 65 años de edad.
SECCIÓN 6. GESTIÓN DE LA OBESIDAD PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2
Esta nueva sección, que incorpora las recomendaciones anteriores relacionadas con la cirugía bariátrica, tiene nuevas recomendaciones relacionadas con la evaluación completa de peso en la diabetes y para el tratamiento del sobrepeso / obesidad con la modificación de la conducta y farmacoterapia. Esta sección también incluye una nueva tabla de los medicamentos actualmente aprobados para el tratamiento a largo plazo de la obesidad.
SECCIÓN 7. ENFOQUES DE TRATAMIENTO GLUCÉMICO
La cirugía bariátrica fue retirado de esta sección y se coloca en una nueva sección titulada "Gestión de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2".
SECCIÓN 8. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y GESTIÓN DE RIESGOS
"La enfermedad cardiovascular aterosclerótica" (ASCVD) ha sustituido al antiguo término "enfermedad cardiovascular" (CVD), como ASCVD es un término más específico.
Se añadió una nueva recomendación sobre el tratamiento farmacológico de los adultos mayores.
A fin de reflejar la nueva evidencia sobre el riesgo ASCVD entre las mujeres, la recomendación de considerar la terapia con aspirina en mujeres con edad> 60 años se ha cambiado para incluir a las mujeres con edad> 50 años. También se añadió una recomendación para abordar el uso antiplaquetario en pacientes <50 años con múltiples factores de riesgo.
Se hizo una recomendación para volver a reflexionar nueva evidencia de la adición de ezetimiba a la estatina de intensidad moderada proporciona beneficios cardiovasculares adicionales para las personas con diabetes y seleccione debe ser considerado. Una nueva tabla proporciona eficacia y dosis más detalles sobre la terapia de alta intensidad moderada y estatinas.
SECCIÓN 9. LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES Y CUIDADO DE LOS PIES
"Nefropatía" fue cambiado a "la enfermedad renal diabética" hacer hincapié en que, mientras que la nefropatía puede provenir de una variedad de causas, se pone atención en la enfermedad renal que está directamente relacionada con la diabetes. Hay varias ediciones menores a esta sección. Los significativos, basados en nuevas pruebas, son los siguientes:
Enfermedad renal diabética: se añadió orientación sobre cuándo derivar de tratamiento renal sustitutivo y cuando para referirse a los médicos con experiencia en el cuidado de la enfermedad renal diabética.
La retinopatía diabética: la orientación se añadió en el uso de agentes antiVEGF intravítreas para el tratamiento del edema macular diabético centro-involucrados, ya que eran más eficaz que la monoterapia o terapia combinada con láser.
SECCIÓN 10. LOS ADULTOS MAYORES
El alcance de esta sección es más amplio, capturar los matices de cuidado de la diabetes en la población adulta mayor. Esto incluye la función neurocognitiva, hipoglucemia, los objetivos del tratamiento, la atención en centros de enfermería especializada y / hogares de ancianos, y las consideraciones al final de su vida.
El alcance de esta sección es más amplio, capturar los matices de cuidado de la diabetes en la población pediátrica. Esto incluye nuevas recomendaciones con respecto a la diabetes educación para el autocuidado y apoyo, los problemas psicosociales, y las pautas de tratamiento para la diabetes tipo 2 en los jóvenes.
La recomendación para obtener un perfil de lípidos en ayunas en niños a partir de 2 años de edad se ha cambiado a la edad de 10 años, sobre la base de una declaración científica sobre la diabetes tipo 1 y la enfermedad cardiovascular, de la Asociación Americana del Corazón y la ADA.
ARTÍCULO 12. GESTIÓN DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO El alcance de esta sección es más amplio, proporcionando nuevas recomendaciones sobre la diabetes preexistente, la diabetes mellitus gestacional, y los principios generales para la gestión de la diabetes en el embarazo.
Se añadió una nueva recomendación para poner de relieve la importancia de discutir la planificación familiar y la anticoncepción eficaz con las mujeres con diabetes preexistente. A1C recomendaciones para las mujeres embarazadas con diabetes se han cambiado, a partir de una recomendación de <6% (42 mmol / mol) a un objetivo de 6-6,5% (42- 48 mmol / mol), aunque dependiendo del riesgo de hipoglucemia el objetivo puede ser apretada o relajado.
La gliburida en la diabetes mellitus gestacional se deemphasized basado en nuevos datos que sugieren que puede ser inferior a la insulina y metformina.
SECCIÓN 13. CUIDADO DE LA DIABETES EN EL HOSPITAL
En esta sección se revisó para centrarse exclusivamente en la atención de la diabetes en el ámbito hospitalario. En esta sección se aborda la amplia normas de prestación de atención hospitalaria, información más detallada sobre los objetivos
glucémicos y agentes hipoglucemiantes, normas para situaciones especiales y transiciones de la instalación de cuidado intensivo. Esta sección también incluye una nueva tabla de recomendaciones de dosis basales y de bolo para administración enteral continua, enteral bolo, y alimentación parenteral.
SECCIÓN 14. DEFENSA DE LA DIABETES
"Cuidado de la Diabetes en la escuela: una declaración de posición de la Asociación Americana de la Diabetes" se revisó en 2015. Esta declaración de posición anteriormente se llamaba ". Cuidado de la Diabetes en el entorno escolar y Cuidado" La ADA separa intencionadamente estas dos poblaciones debido a la diferencias significativas en el cuidado de la diabetes entre las dos cohortes.
1. SECCIÓN 1. ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ATENCIÓN Esta sección fue revisada para incluir recomendaciones sobre adaptar el tratamiento a las poblaciones vulnerables con diabetes, incluyendo recomendaciones para las personas con inseguridad alimentaria, la disfunción cognitiva y / o enfermedad mental, y el VIH, y una discusión sobre las disparidades relacionadas con la etnia, la cultura, el sexo, las diferencias socioeconómicas y las disparidades.
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ATENCIÓN RECOMENDACIONES
• Un estilo de comunicación centrada en el paciente, que incorpora las preferencias del paciente, evalúa la alfabetización y la aritmética, y aborda las barreras culturales se debe utilizar para cuidar. B
• Las decisiones de tratamiento deben ser oportuna y en base a las directrices basadas en la evidencia que se adaptan a las preferencias individuales de cada paciente, pronósticos, y las comorbilidades. B
• Se debe estar alineada con los componentes del modelo de atención crónica para asegurar la interacción productiva entre un equipo de la práctica proactiva preparado y activado un paciente informado. A
• Cuando sea posible, los sistemas de atención deben apoyar la atención en equipo, la participación comunitaria, los registros de pacientes, y herramientas de apoyo para satisfacer las necesidades del paciente. B
CONCEPTOS CUIDADO DE LA DIABETES
En las siguientes secciones, se revisan los diferentes componentes del manejo clínico de los pacientes con (o en riesgo de) la diabetes. Guías de práctica clínica son clave para mejorar la salud de la población; Sin embargo, para obtener resultados óptimos,
cuidado de la diabetes debe ser individualizado para cada paciente. La Asociación Americana de la Diabetes se destaca los siguientes tres temas que los médicos, legisladores y defensores deben tener en cuenta:
1. PACIENTE-CENTRISMO: recomendaciones de práctica, ya sea basado en la evidencia o la opinión de expertos, tienen la intención de guiar a un enfoque global a la atención. La ciencia y el arte de la medicina se unen cuando el médico se enfrenta a hacer recomendaciones de tratamiento para un paciente que no habrían cumplido con los criterios de elegibilidad para los estudios en que se basan las directrices. Reconociendo que un solo tamaño no sirve para todos, estas normas proporcionan una guía para cuándo y cómo adaptar las recomendaciones. Dado que los pacientes con diabetes han aumentado considerablemente el riesgo de enfermedad cardiovascular, una aproximación centrada en el paciente debe incluir un plan integral para reducir el riesgo cardiovascular al hacer frente a la presión arterial y control de los lípidos, la prevención y cesación del tabaquismo, control de peso, la actividad física y estilos de vida saludables.
2. LA DIABETES LARGO DE LA VIDA: Una creciente proporción de pacientes con diabetes tipo 1 son adultos. Por razones menos saludables, la incidencia de la diabetes tipo 2 está aumentando en niños y adultos jóvenes. Los pacientes con diabetes tipo 1 y las personas con diabetes tipo 2 están viviendo bien en la edad avanzada, una etapa de la vida para los que hay poca evidencia de los ensayos clínicos para guiar la terapia. Todos estos cambios demográficos ponen de relieve otro reto a la atención diabética de alta calidad, que es la necesidad de mejorar la coordinación entre los equipos clínicos que los pacientes transición a través de diferentes etapas de la vida.
3. APOYO PARA PACIENTES CON DIABETES: La incidencia puede ser definido como un apoyo activo y el compromiso para hacer avanzar una causa o la política. Es necesario abogar para mejorar la vida de los pacientes con (o en riesgo de) la diabetes. Dado el tremendo impacto que la obesidad, la inactividad física y el tabaquismo tienen en la salud de los pacientes con diabetes, se necesitan esfuerzos para abordar y cambiar los determinantes sociales en la raíz de estos problemas. Dentro del dominio estrecho de guías de práctica clínica, la aplicación de la clasificación del grado de comprobación a la práctica las recomendaciones pueden ayudar a identificar las áreas que requieren más investigación. Consulte la Sección 14 "defensa de la diabetes."
LOS SISTEMAS DE ATENCIÓN
Ha habido una mejora constante de la proporción de pacientes con diabetes tratados con estatinas y el logro de niveles de A1C, la presión arterial y el colesterol LDL se recomienda en los últimos 10 años. La media de A1C a nivel nacional ha disminuido del 7,6% (60 mmol / mol) en el período 1999-2002 al 7,2% (55 mmol / mol) en 2007-2010 sobre la base de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES), con los adultos más jóvenes menos probable para cumplir con los objetivos de tratamiento en comparación con los adultos mayores. Esto ha ido acompañado de mejoras en los resultados cardiovasculares y ha dado lugar a una reducción sustancial de las complicaciones microvasculares en etapa terminal.
Sin embargo, 33-49% de los pacientes aún no cumplen con los objetivos de la glucemia, la presión arterial, el colesterol o el control, y sólo el 14% de los objetivos de conocer las tres medidas y el estado de no fumadores. La evidencia también sugiere que el progreso en el control de factores de riesgo cardiovascular
(particularmente el consumo de tabaco) podría estar desacelerándose.
MODELO DE ATENCIÓN CRÓNICA
Numerosas intervenciones para mejorar la adherencia a se han aplicado las normas recomendadas. Sin embargo, un obstáculo importante para el cuidado óptimo es un sistema de administración que a menudo se fragmenta, carece de capacidades de información clínica, servicios duplicados, y está mal diseñado para la prestación coordinada de atención crónica. El modelo de atención crónica (CCM) ha demostrado ser un marco eficaz para la mejora de la calidad de la atención de la diabetes. Seis Elementos básicos El MCP incluye seis elementos básicos para la prestación de una atención óptima de los pacientes con enfermedad crónica:
1. El diseño del sistema de entrega (que se mueve a partir de un reactivo a un sistema de atención proactiva donde las visitas previstas se coordinan a través de un enfoque teambased) soporte 2. Autogestión
3. Soporte de decisiones (basándose en la atención, guías de cuidados eficaces basadas en la evidencia)
4. Los sistemas de información clínica (utilizando registros que pueden proporcionar patientspecific y apoyo basado en la población con el equipo de atención)
5. Recursos y políticas (la identificación o el desarrollo de recursos para apoyar estilos de vida saludables) Comunidad
6. Los sistemas de salud (para crear una cultura qualityoriented) La redefinición de los roles del equipo de atención de la salud y la promoción de la autogestión por parte del paciente son fundamentales para la implementación exitosa del MCP (8). Los equipos de colaboración, multidisciplinares son los más adecuados
para atender a las personas con enfermedades crónicas como la diabetes y para facilitar la autogestión de los pacientes.
OBJETIVOS CLAVES
Tres objetivos específicos, con referencias a la literatura delineando estrategias prácticas para lograr cada uno, son los siguientes:
OBJETIVO 1: PROVEEDOR OPTIMIZAR Y EQUIPO COMPORTAMIENTO
El equipo de atención debería dar prioridad a la intensificación oportuna y apropiada de estilo de vida y / o la terapia farmacológica para los pacientes que no han alcanzado los niveles beneficiosos de glucosa, presión arterial, o el control de los lípidos. Estrategias como la fijación de los pacientes con el objetivo explícito; identificar y abordar el lenguaje, el cálculo, o barreras culturales para la atención; la integración de las directrices basadas en la evidencia y herramientas de información clínica en el proceso de atención; y la incorporación de equipos de gestión de la atención, incluyendo enfermeras, farmacéuticos y otros proveedores han sido cada uno se muestra para optimizar el proveedor y trabajo en equipo y con ello catalizar reducciones en A1C, la presión arterial y el colesterol LDL.
OBJETIVO 2: APOYO AL PACIENTE COMPORTAMIENTO CAMBIO
Cuidado de la diabetes con éxito requiere un enfoque sistemático para apoyar los esfuerzos de cambio de comportamiento de los pacientes, incluyendo
1. estilo de vida saludable (actividad física, la alimentación saludable, dejar de fumar, control de peso, y el afrontamiento eficaz)
2. Enfermedad de autogestión (tomar y manejar los medicamentos y, cuando sea clínicamente apropiado, la automonitorización de la glucosa y la presión arterial)
3. La prevención de complicaciones de la diabetes (auto-monitoreo de la salud de los pies; la participación activa en la detección de los ojos, los pies y las complicaciones renales, y vacunas)
De alta calidad de la educación autocontrol de la diabetes (DSME) se ha demostrado que mejora el autocontrol del paciente, la satisfacción y el control de la glucosa. Las normas nacionales de DSME hacen necesario un enfoque integrado que incluye contenido clínico y habilidades, estrategias de comportamiento (ajuste de la meta, resolución de problemas), y el compromiso con las preocupaciones psicosociales.
OBJETIVO 3: CAMBIAR EL SISTEMA DE ATENCIÓN
Una prioridad institucional en los sistemas de atención de mayor éxito está proporcionando alta calidad de la atención. Los cambios que se han demostrado para aumentar la calidad de la atención de la diabetes incluyen la atención basándose en las directrices basada en la evidencia; la ampliación del papel de los equipos para poner en práctica estrategias de gestión de la enfermedad más intensivos; rediseñar el proceso de atención; la aplicación de herramientas de historiales médicos electrónicos; activar y educar a los pacientes; la eliminación de barreras fi- nancieros y la reducción del paciente fuera de su bolsillo los costos de la educación en diabetes, exámenes de la vista, la automonitorización de la glucosa en la sangre, y los medicamentos necesarios; y la identificación / desarrollo / participación recursos de la comunidad y las políticas públicas que apoyan estilos de vida saludables.
Iniciativas como la centrada en el paciente hogar médico son prometedoras para mejorar los resultados a través de la atención primaria coordinada y ofrecer nuevas oportunidades para la atención de enfermedades crónicas basado en el equipo. Las estrategias adicionales para mejorar el cuidado de la diabetes incluyen estructuras de reembolso que, en contraste con la facturación basada en la visitan, recompensan la prestación de atención de alta calidad y adecuada, y los incentivos que se adaptan a los resultados del servicio personalizado.
Control de la diabetes óptima requiere un enfoque sistemático y organizado y la participación de un equipo coordinado de profesionales de la salud dedicados a trabajar en un ambiente donde centrada en el paciente una atención de alta calidad es una prioridad.
CUANDO LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO NO SE CUMPLEN
En general, los proveedores deben buscar enfoques basada en la evidencia que mejoran los resultados clínicos y la calidad de vida de los pacientes con diabetes. Revisiones recientes de estrategias de mejora de la calidad en el cuidado de la diabetes no han identificado un enfoque particular que es más eficaz que otros. Sin embargo, la traducción de la investigación en acción para la diabetes estudio (TRIADA) proporciona datos objetivos de los grandes sistemas de atención médica administrada que demuestran herramientas eficaces para los objetivos específicos. TRIADA encontraron útil dividir las intervenciones en las que afectaron a los procesos de atención y los resultados intermedios. PROCESOS DE ATENCIÓN
Procesos de atención incluyen un control periódico de A1C, lípidos, y albúmina urinaria; el examen de la retina y los pies;
asesoramiento sobre el uso de aspirina; y dejar de fumar. TRIAD resultados sugieren que los proveedores de controlar estas actividades. Retroalimentación sobre el desempeño, recordatorios, y la atención estructurada (por ejemplo, directrices, gestión de caso formal, y los recursos de educación del paciente) pueden influir sobre los proveedores para mejorar los procesos de atención.
RESULTADOS INTERMEDIOS Y TRATAMIENTO DE INTENSIFICACIÓN
Para los resultados intermedios, como A1C, presión arterial, lípidos y los objetivos, las herramientas que mejoraron los procesos de atención no se desempeñan tan bien en el tratamiento de las barreras a la intensificación del tratamiento y la adherencia. En el 35% de los casos, A1C, presión arterial no controlada, o lípidos se asociaron con una falta de intensificación del tratamiento, definida como una falta de o bien aumentar la dosis del fármaco o cambiar una clase de drogas. la intensificación del tratamiento se asoció con una mejoría en la A1C, la hipertensión, la hiperlipidemia y control. Un estudio multicéntrico confirmó la fuerte asociación entre la intensificación del tratamiento y la mejora de A1C. Resultados intermedios y la adhesión En el 23% de los casos, la mala adherencia se asoció con A1C no controlada, la presión arterial, o lípidos. Aunque hay muchas formas de medir la adherencia, Medicare utiliza por ciento de días cubierta (PDC), que es una medida del número de píldoras prescritas dividido por los días entre primera y la última recetas. Adherencia "adecuado" se define como el 80%. Esta métrica se puede utilizar para encontrar y realizar un seguimiento de la baja adherencia y ayudar a guiar los esfuerzos de mejora del sistema para superar los obstáculos a la adhesión. Obstáculos a la adhesión pueden incluir factores del paciente (recordando a obtener o tomar medicamentos, miedos, depresión, o las creencias de
salud), factores de medicación (complejidad, la dosificación diaria múltiple, costos, o efectos secundarios), y factores del sistema (seguimiento inadecuado o apoyo ). MEJORAR LA ADHERENCIA
La simplificación de un régimen de tratamiento complejo puede mejorar la adherencia. intervenciones Nursedirected, auxiliares de hogar, educación sobre la diabetes, e intervenciones pharmacyderived una mayor adhesión, pero tuvo un efecto muy pequeño sobre los resultados, incluyendo el control metabólico. El éxito en la superación de las barreras se puede lograr si el paciente y el proveedor están de acuerdo en un tratamiento dirigido por una barrera específica. Por ejemplo, un estudio encontró que cuando la depresión fue identificada como una barrera, un acuerdo sobre el tratamiento antidepresivo dejó a continuación para la mejora de A1C, presión arterial y control de los lípidos. Por lo tanto, para mejorar la adherencia, los sistemas deben vigilar continuamente y prevenir o tratar la mala adherencia mediante la identificación de barreras y la aplicación de los tratamientos que son de barrera específica y eficaz. Un enfoque sistemático para la consecución de resultados intermedios implica tres pasos:
1. EVALUAR LA ADHERENCIA.
La adhesión debe ser tratada como la primera prioridad. Si la adherencia es del 80% o superior, a continuación, la intensificación del tratamiento debe ser considerado (por ejemplo, el ajuste de dosis). Si la medicación de incremento de dosis no es una opción viable, entonces la posibilidad de iniciar o cambiar a una clase de medicamento diferente.
2. Explorar las barreras a la adherencia con el paciente / cuidador y encontrar un enfoque mutuamente aceptable a la superación de las barreras.
3. Establecer un plan de seguimiento que con- empresas el cambio de tratamiento planificada y evaluar el progreso en el logro del objetivo.
ADAPTAR EL TRATAMIENTO A LAS POBLACIONES VULNERABLES
Las disparidades de salud Las causas de las disparidades de salud son complejos e incluyen problemas sociales como el racismo institucional, la discriminación, la situación socioeconómica, la falta de acceso a servicios de salud, y la falta de seguro de salud. Las disparidades son especialmente bien documentados para la enfermedad cardiovascular.
/ Cultural / sexo / étnicos diferencias socioeconómicas
,,, y las diferencias de sexo étnicos, culturales, religiosos y estatus socioeconómico pueden afectar a la prevalencia de diabetes y los resultados. La diabetes tipo 2 se desarrolla con mayor frecuencia en las mujeres con diabetes mellitus gestacional previa, en individuos con hipertensión o dislipidemia, y en ciertos grupos étnicos / raciales (afroamericanos, nativos americanos, hispanos / latinos y asiático-americano).
ACCESO A LA SALUD
Étnica, cultural, religiosa, el sexo y las diferencias socioeconómicas afectan el acceso al cuidado de la salud y el riesgo de complicaciones en personas con diabetes. Estudios recientes han recomendado bajar el punto de corte del IMC para las pruebas para los americanos asiáticos para> 23 kg / m2. Las mujeres con diabetes, en comparación con los hombres con diabetes, tienen un 40% más de riesgo de enfermedad coronaria incidente. Existen desigualdades socioeconómicas y étnicas en la prestación de asistencia sanitaria a las personas con diabetes. Como resultado, los niños con diabetes tipo 1 de las
poblaciones raciales / étnicos con menor nivel socioeconómico están en riesgo de un mal control metabólico y el mal funcionamiento emocional. existen diferencias y barreras raciales significativas en el auto-monitoreo y los resultados.
FRENTE A LAS DISPARIDADES
Por lo tanto, la gestión de la diabetes requiere de estrategias culturalmente apropiadas individualizada, centrada en el paciente, y. Para superar las disparidades, trabajadores sanitarios de la comunidad, compañeros, y líderes laicos pueden contribuir a la prestación de servicios de apoyo para el autocontrol de DSME y la diabetes. fuerte de apoyo social conduce a mejores resultados clínicos, la reducción de la sintomatología psicosocial, y la adopción de estilos de vida más saludables. intervenciones estructuradas, adaptados a las poblaciones étnicas que integran la cultura, el idioma, la religión, y las habilidades de alfabetización, influyen positivamente en los resultados del paciente.
Para disminuir las disparidades, se anima a todos los proveedores y grupos de utilizar las normas de consenso del Foro Nacional de Calidad Nacionales voluntarias para Ambulatoria Cared medición de Disparidades de Salud.
FALTA DE SEGURO MÉDICO
No tener seguro de salud afecta a los procesos y resultados de la atención de la diabetes. Las personas sin cobertura de seguro para suministros de control de glucosa en la sangre tienen un A1C 0,5% mayor que aquellos con cobertura. La Ley de Asistencia Asequible ha mejorado el acceso a la asistencia sanitaria; Sin embargo, muchos siguen sin cobertura. En un estudio reciente de pacientes sin seguro o hispanos estadounidenses predominantemente africanos con diabetes, el 50-60% eran
hipertensos, pero sólo 22-37% tenía la presión arterial sistólica controlada por tratamientos a bajo 130 mmHg.
INSEGURIDAD DE COMIDA RECOMENDACIONES
• Los proveedores deben evaluar la hiperglucemia y la hipoglucemia en el contexto de la inseguridad alimentaria y proponer soluciones en consecuencia. A
• Los proveedores deben reconocer que la falta de vivienda, falta de alfabetización, aritmética y pobres a menudo se producen con la inseguridad alimentaria, y deben ponerse a disposición recursos adecuados para los pacientes con diabetes. A
La inseguridad alimentaria (FI) es la disponibilidad fiable de alimentos nutritivos y la imposibilidad de obtener consistentemente los alimentos sin recurrir a prácticas socialmente inaceptables. Más del 14% (o una de cada siete personas en los EE.UU.) están en inseguridad alimentaria. La tasa es mayor en algunos grupos raciales / étnicos minoritarios, incluyendo las poblaciones afroamericanas y latinas, en los hogares de bajos ingresos, y en los hogares encabezados por una madre soltera. FI puede implicar un compromiso entre la compra de alimentos nutritivos para alimentos de bajo costo y más energía y ricos en carbohidratos procesados.
En las personas con FI, las intervenciones deben centrarse en la prevención de la diabetes y, en las personas con diabetes, lo que limita la hiperglucemia y la prevención de la hipoglucemia. El riesgo de diabetes tipo 2 se duplicó en los de FI. Los riesgos de hiperglucemia no controlada y la hipoglucemia grave se incrementan en las personas con diabetes que son también de inseguridad alimentaria.
Los proveedores deben reconocer que la FI complica el manejo de la diabetes y buscar los recursos locales que pueden ayudar a los pacientes y los padres de los pacientes con diabetes obtener más regularidad alimentos nutritivos.
INSEGURIDAD ALIMENTARIA Y LA HIPERGLUCEMIA.
La hiperglucemia es más común en las personas con diabetes y FI. Las razones para esto incluyen el consumo constante de alimentos procesados ricos en carbohidratos, los atracones, no llenar recetas de medicamentos contra la diabetes debido a limitaciones financieras, y la ansiedad / depresión que conducen a conductas de autocuidado de la diabetes pobres. Los proveedores deben estar bien versados en estos factores de riesgo de hiperglucemia y toman medidas prácticas para aliviarlos con el fin de mejorar el control de la glucosa.
INSEGURIDAD ALIMENTARIA Y LA HIPOGLUCEMIA DIABETES TIPO 1.
Las personas con diabetes tipo 1 y FI pueden desarrollar hipoglucemia como resultado de un consumo insuficiente de hidratos de carbono o errática después de la administración de insulina. la insulina de acción prolongada , en comparación con la insulina de actividad corta como que pueden pico cuando la comida no está disponible , puede disminuir el riesgo de hipoglucemia en los pacientes con FI.
Análogos de insulina de acción corta, preferentemente entregados por una pluma pueden ser utilizados inmediatamente después del consumo de una comida, cada vez que la comida esté disponible. Por desgracia, el mayor coste de los análogos de insulina debe sopesarse frente a sus potenciales ventajas. El cuidado de las
personas con diabetes tipo 1 en la fijación de FI puede reflejar los protocolos de gestión "día enfermo".
DIABETES TIPO 2.
Las personas con diabetes tipo 2 y FI se puede desarrollar hipoglucemia por razones similares después de tomar ciertos agentes hipoglucemiantes orales. Si se utiliza una sulfonilurea, glipizida es la opción preferida debido a la vida media más corta. Glipizida puede tomarse inmediatamente antes del consumo de la comida, lo que limita su tendencia a producir hipoglucemia en comparación con las sulfonilureas de acción prolongada (por ejemplo, gliburida).
FALTA DE VIVIENDA.
La falta de vivienda a menudo acompaña a la forma más grave de FI. Por lo tanto, los proveedores que cuidan a personas con FI que no tienen seguro y sin hogar y personas con nivel de alfabetización sumamente debe estar bien versado o tener acceso a los trabajadores sociales para facilitar alojamiento temporal para sus pacientes como medio para prevenir y controlar la diabetes. Además, los pacientes con diabetes sin hogar necesitan lugares seguros para mantener sus suministros para la diabetes y el acceso refrigerador para almacenar adecuadamente la insulina. DISFUNCIÓN CONGNITIVA
RECOMENDACIONES
• El control intensivo de la glucosa no se aconseja para la mejora de la mala función cognitiva en personas hiperglucémicos con diabetes tipo 2. B
• En los individuos con mala función cognitiva o la hipoglucemia grave, el tratamiento de la glucemia debe adaptarse para evitar la hipoglucemia significativa. C
• En las personas con diabetes de alto riesgo cardiovascular, los beneficios cardiovasculares de la terapia con estatinas superan el riesgo de disfunción cognitiva. A
• Si se prescribe un medicamento antipsicótico de segunda generación, cambios de peso, control de la glucemia y los niveles de colesterol deben ser cuidadosamente monitoreados y el régimen de tratamiento deben ser reevaluados. C
DEMENCIA
La forma más grave de la disfunción cognitiva es la demencia. Un metaanálisis reciente de estudios observacionales prospectivos en personas con diabetes mostró un aumento del riesgo del 73% de todos los tipos de demencia, un mayor riesgo de demencia de Alzheimer 56%, y 127% más de riesgo de la demencia vascular en comparación con los individuos sin diabetes. Lo contrario también es cierto: las personas con demencia de Alzheimer son más propensos a desarrollar diabetes que las personas sin demencia de Alzheimer.
HIPERGLUCEMIA.
En las personas con diabetes tipo 2, el grado y la duración de la hiperglucemia están relacionados con la demencia. Más rápido declive cognitivo se asocia tanto con el aumento de A1C y una mayor duración de la diabetes. La acción para controlar el riesgo cardiovascular en la diabetes estudio (ACCORD) encontró que cada nivel de A1C 1% más alto se asoció con una menor función cognitiva en personas con diabetes tipo 2. Sin embargo, el estudio ACCORD encontró ninguna diferencia en los resultados cognitivos entre el control glucémico intensivo y estándar, el apoyo a la recomendación de que el control intensivo de la glucosa no debe ser aconsejado para la mejora de la función cognitiva en personas con diabetes tipo 2.
HIPOGLUCEMIA.
En la diabetes tipo 2, la hipoglucemia grave se asocia con una reducción de la función cognitiva, y los que tienen una mala función cognitiva tienen hipoglucemia más severa. En un estudio a largo plazo de los pacientes mayores con diabetes tipo 2, las personas con uno o más episodios de hipoglucemia grave registrado tuvieron un incremento gradual en el riesgo de demencia. Del mismo modo, el ensayo ACCORD encontró que como disminución de la función cognitiva, el riesgo de hipoglucemia grave aumentó. Adaptación de la terapia de la glucemia puede ayudar a prevenir la hipoglucemia en personas con disfunción cognitiva.
NUTRICIÓN.
En un estudio, la adherencia a la dieta mediterránea correlacionada con la mejora de la función cognitiva. Sin embargo, una reciente revisión Cochrane encontró pruebas suficientes para recomendar cualquier cambio en la dieta para la prevención o el tratamiento de la disfunción cognitiva.
ESTATINAS.
Dada la controversia sobre una posible relación entre las estatinas y la demencia, vale la pena señalar que una revisión sistemática Cochrane ha informado de que los datos no apoyan un efecto adverso de las estatinas sobre la cognición. Los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) bases de datos de vigilancia posterior a la comercialización también han puesto de manifiesto una baja tasa de informes de eventos adversos relacionados con el cognitivas, incluyendo la disfunción cognitiva o demencia, con la terapia con estatinas, similares a las tasas observadas con otros medicamentos cardiovasculares comúnmente prescritos. Por lo tanto, las personas con diabetes y un alto riesgo de enfermedad
cardiovascular deben ser colocados en la terapia con estatinas independientemente de su estado cognitivo.
ENFERMEDAD MENTAL
Trastorno mental grave que incluye la esquizofrenia, el trastorno bipolar y la depresión se incrementa 1,7 veces mayor en las personas con diabetes. La prevalencia de la diabetes tipo 2 es dos a tres veces mayor en las personas con esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno esquizoafectivo y que en la población general. MEDICAMENTOS
Medicamentos para la diabetes son eficaces, independientemente de su estado de salud mental. Los tratamientos para la depresión son eficaces en pacientes con diabetes, y el tratamiento de la depresión puede mejorar el control glucémico a corto plazo. Si se prescribe un medicamento antipsicótico de segunda generación, cambios de peso, control de la glucemia y los niveles de colesterol deben ser cuidadosamente monitoreados y el régimen de tratamiento deben ser reevaluados si se observan cambios significativos.
CUIDADO DIABETES EN PACIENTES CON VIH RECOMENDACIÓN
• Los pacientes con VIH deben ser examinados para la diabetes y la prediabetes con un nivel de glucosa en ayunas antes de iniciar la terapia antirretroviral y 3 meses después de iniciar o cambiar la misma. Si los resultados de detección iniciales son normales, el control de glucosa en ayunas se recomienda cada año. Si se detecta la prediabetes, continuará midiendo los niveles cada 3-6 meses para monitorizar la progresión a la diabetes. (MI)
El riesgo de diabetes aumenta con ciertos inhibidores de la proteasa (IP) y los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (NRTI). la diabetes de nueva aparición se estima que ocurre en más del 5% de los pacientes infectados por el VIH en los IP, mientras que más del 15% puede tener prediabetes. Inhibidores de la proteasa se asocian con resistencia a la insulina y también puede conducir a la apoptosis de las células B pancreáticas . NRTI también afectan a la distribución de grasa (tanto lipohipertrofia y lipoatrofia), que se asocia con la resistencia a la insulina.
Las personas con VIH están en mayor riesgo de desarrollar diabetes y prediabetes en las terapias antirretrovirales (ARV), por lo que se recomienda un protocolo de cribado adecuado. En las personas con prediabetes, la pérdida de peso a través de una alimentación sana y la actividad física puede reducir la progresión hacia la diabetes. Entre los pacientes con VIH con diabetes, el cuidado preventivo de la salud utilizando un enfoque similar al que se utiliza en pacientes sin VIH es fundamental para reducir los riesgos de complicaciones microvasculares y macrovasculares.
Para los pacientes con VIH y ARVassociated hiperglucemia, puede ser apropiado considerar el suspender los agentes antirretrovirales problemático si existen alternativas seguras y eficaces están disponibles. Antes de hacer sustituciones ARV, considerar cuidadosamente el posible efecto sobre el control virológico del VIH y los posibles efectos adversos de los nuevos agentes antirretrovirales. En algunos casos, los agentes antidiabéticos pueden ser todavía necesario.
2. LA CLASIFICACION Y EL DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES La diabetes se puede Clasificación Clasificar en las Siguientes Categorías generales:
1. La diabetes tipo 1 (DEBIDO a la destrucción de las Células B, por lo general, Lleva a la deficiencia absoluta de insulina)
2. La diabetes tipo 2 (DEBIDO A una Pérdida progresiva de la secreción de insulina en el fondo de Resistencia a la insulina)
3. La diabetes mellitus gestacional (DMG) (diabetes diagnosticada en El Segundo o tercer trimestre de embarazo Que No Es claramente la diabetes Manifiesta)
4. Los Tipos Específicos de la diabetes DEBIDO una Otras Causas, Como los síndromes de la diabetes monogénicas (Como la diabetes diabetes neonatal y de madurez de Aparición de los Jóvenes [MODY]), Enfermedades del páncreas exocrino (fibrosis quística), y Fármacos o por la diabetes inducido por Productos Químicos (por ejemplo, el uso de glucocorticoides, en el Tratamiento del VIH / SIDA o Despues de la ONU trasplante de Órganos)
ENFERMEDADES EN LAS Que la Presentación Clínica y la progresión de la Enfermedad PUEDE Variar considerablemente. La Clasificación es Importante para determinar S. La terapia, Pero algunos adj individuals No puede ser claramente Clasificado, con diabetes tipo 1 o tipo 2 en El Momento del Diagnóstico.
Los paradigmas Tradicionales de la diabetes tipo 2 Que se Producen Solo en Adultos y la diabetes tipo 1 Solo en los Niños ya no exactos hijo, ya Que Ambas diseases se Producen en Ambas cohortes.
Ocasionalmente, los Pacientes con diabetes tipo 2 pueden PRESENTAR diabética cetoacidosis (CAD). Los Niños con diabetes tipo 1 Suelen PRESENTAR Los sintomas característicos de la poliuria / polidipsia y aproximadamente un tercio de la CAD.
La Aparición de la diabetes tipo 1 PUEDE ser variable en los Adultos, y no pueden presentarse con los sintomas clásicos observados en Niños.
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO PARA LA DIABETES
La diabetes Puede Ser diagnosticada con la base en los Criterios de glucosa en plasma, Nivel de glucosa en plasma en ayunas (FPG) o la glucosa plasmática a las 2 h (2-h PG) valor Despues de 75 g de glucosa prueba de tolerancia oral (OGTT) o los Criterios de A1C (Tabla 2.1).
Las Mismas Pruebas se utilizan para Detectar y diagnosticar la diabetes y la prediabetes. La diabetes Puede Ser IDENTIFICADO en cualquier Lugar a lo largo del espectro de Escenarios Clínicos
EL AYUNO Y 2 HORAS DE GLUCOSA EN PLASMA
La glucosa plasmática en ayunas y 2-h PG se pueden utilizar para diagnosticar la diabetes (Tabla 2.1). La concordancia Entre la glucosa plasmática en ayunas y Las Pruebas de PG 2-H es imperfecta, Como Es La concordancia Entre A1C y CUALQUIERA de las Pruebas basadas en glucosa. Numerosos Estudios de han Confirmado Que, en comparación con los Puntos de corte de glucosa plasmática en ayunas y A1C, el valor PG-2 h diagnostica un mas las Personas con Diabetes.
La A1C tiene varias ventajas en comparación con la glucosa plasmática en ayunas y la SOG, incluyendo una mayor comodidad (ayuno no es obligatorio), una mayor estabilidad preanalítica, y menos perturbaciones del día a día durante el estrés y la enfermedad. Sin embargo, estas ventajas pueden ser compensadas por la menor sensibilidad de A1C en el punto de corte designado, mayor costo, la disponibilidad limitada de las pruebas de A1C en ciertas regiones del mundo en desarrollo, y la correlación imperfecta entre A1C y el promedio de glucosa en ciertos individuos.
Los datos de salud nacional y nutrición examen encuesta (NHANES) indican que el punto de> 6,5% A1C corte (48 mmol / mol) identifica un menor número de casos de una tercera parte de la diabetes no diagnosticada que un punto de> 126 mg / dl (7,0 mmol / L de glucosa en ayunas corte ).
Es importante tener la edad, la raza / origen étnico, y la anemia / hemoglobinopatías en cuenta al utilizar la A1C para el diagnóstico de la diabetes.
AÑOS
Los estudios epidemiológicos que formaron la base para recomendar A1C para el diagnóstico de la diabetes incluyen sólo las poblaciones de adultos. Por lo tanto, no queda claro si A1C y el mismo punto de corte de A1C se deben utilizar para diagnosticar la diabetes en niños y adolescentes.
RAZA / ORIGEN ÉTNICO
Los niveles de A1C pueden variar con los pacientes de raza / origen étnico. Por ejemplo, los afroamericanos pueden tener niveles de A1C más altos que los blancos no hispanos a pesar de ayuno similar y los niveles de glucosa de carga postglucose. Los afroamericanos también tienen mayores niveles de fructosamina y la albúmina glicosilada y niveles más bajos de 1,5-anhidroglucitol, lo que sugiere que su carga glucémica (sobre todo después de la ingestión) puede ser mayor. Por otra parte, la asociación de A1C con riesgo de complicaciones es similar en los afroamericanos y los blancos no hispanos.
HEMOGLOBINOPATÍAS / ANEMIAS
Interpretación de los niveles de A1C en la presencia de ciertas hemoglobinopatías y anemia puede ser problemático. Para los pacientes con una hemoglobina anormal, pero la renovación de células rojas de la sangre normal, tales como los que tienen el rasgo de células falciformes, un ensayo de A1C sin interferencia de hemoglobinas anormales se debe utilizar.
FACTURACIÓN DE GLÓBULOS ROJOS
En condiciones asociadas con una mayor rotación de glóbulos rojos, como el embarazo (segundo y tercer trimestre), la pérdida de sangre reciente o transfusión, tratamiento con eritropoyetina, o
hemólisis, único criterio de glucosa en sangre se deben utilizar para diagnosticar la diabetes.
LA CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO
A menos que haya un diagnóstico clínico claro (por ejemplo, pacientes en una crisis de hiperglucemia o con síntomas clásicos de la hiperglucemia y una glucosa plasmática al azar > 200 mg / dl [11.1 mmol / L]), se requiere una segunda prueba de confirmación. Se recomienda que el mismo ensayo se repitió sin demora a usar una nueva muestra de sangre para la confirmación, ya que habrá una mayor probabilidad de concurrencia.
Por ejemplo, si la A1C es 7,0% (53 mmol / mol) y un resultado de la repetición es 6,8% (51 mmol / mol), se confirma el diagnóstico de la diabetes.
Si dos pruebas diferentes (tales como A1C y FPG) son a la vez por encima del umbral de diagnóstico, esto también confirma el diagnóstico.
Por otro lado, si un paciente tiene resultados discordantes de dos pruebas diferentes, entonces el resultado de la prueba que está por encima del punto de corte de diagnóstico debería repetirse. El diagnóstico se hace sobre la base de la prueba confirmada. Por ejemplo, si un paciente cumple el criterio de la diabetes de la A1C (dos resultados> 6,5% [48 mmol / mol]), pero no FPG (<126 mg / dl [7,0 mmol / L]), esa persona debe sin embargo considerarse tiene diabetes.
CATEGORÍAS DE RIESGO AUMENTADO PARA DIABETES (PREDIABETES)
• Las pruebas para evaluar el riesgo de diabetes futura en personas asintomáticas deben ser considerados en adultos de cualquier edad que tienen sobrepeso o son obesos (IMC> 25 kg / m2 o> 23 kg / m2 en los asiático-americanos) y que tienen uno o más factores de riesgo para la diabetes. B
• Para todos los pacientes, las pruebas deben comenzar a la edad de 45 años. B
• Si las pruebas son normales, repetir la prueba se llevó a cabo en un mínimo de intervalos de 3 años es razonable. C
• Para la prueba de pre-diabetes, glucosa plasmática en ayunas, 2-h glucosa en plasma después de 75 g de sobrecarga oral de glucosa y A1C son igualmente apropiados. B
• En pacientes con prediabetes, identificar y, en su caso, el tratamiento de otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. segundo
• Las pruebas para detectar la prediabetes deben considerarse en los niños y adolescentes que tienen sobrepeso o son obesos y que tienen dos o más factores de riesgo para la diabetes. mi
DESCRIPCIÓN
En 1997 y 2003, el Comité de Expertos sobre el Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Mellitus reconoció un grupo de individuos cuyos niveles de glucosa no cumplían con los criterios para la diabetes, pero era demasiado elevado para ser considerado normal. "Prediabetes" es el término que se utiliza para las personas con problemas de glucosa en ayunas (IFG) y / o tolerancia alterada a la glucosa (IGT) e indica un mayor riesgo para el futuro desarrollo de la diabetes. IFG e IGT no deben ser vistos como entidades clínicas por derecho propio, sino más bien los factores de riesgo para la diabetes (Tabla 2.2) y la enfermedad cardiovascular (ECV). IFG e IGT se asocian con la obesidad (especialmente abdominal o obesidad visceral), dislipidemia con
niveles altos de triglicéridos y / o colesterol HDL bajo, y la hipertensión
DIAGNÓSTICO
En 1997 y 2003, el Comité de Expertos sobre el Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Mellitus define como IFG niveles de FPG 100-125 mg / dl (5.6 a 6.9 mmol / L) e IGT como 2-h PG después de 75-g OGTT niveles 140- 199 mg / dl (7,8 a 11,0 mmol / L). Cabe señalar que la Organización Mundial de la Salud (OMS) y numerosas organizaciones de la diabetes definen el punto de corte IFG a 110 mg / dl (6,1 mmol / L).
Al igual que con las medidas de glucosa, varios estudios prospectivos que utilizan A1C para predecir la progresión a la diabetes demostraron una asociación fuerte y continuo entre A1C y la diabetes posteriores. En una revisión sistemática de los individuos a partir de 16 estudios de cohortes con un intervalo de seguimiento promedio de 5,6 años (rango 2.8-12 años), los que tienen un nivel de A1C entre 5,5-6,0% (37-42 mmol / mol) tenían un riesgo significativamente mayor de diabetes (incidencia 5-años de 9% a 25%). Un intervalo de A1C de 6,0 a 6,5% (42 a 48 mmol / mol) tenían un riesgo 5-años de desarrollar diabetes entre 25% y 50% y un riesgo relativo 20 veces mayor en comparación con un A1C de 5,0% (31 mmol / mol ). En un estudio basado en la comunidad de afroamericanos y los adultos blancos no hispanos que no tienen diabetes, A1C basal fue un predictor más fuerte de la diabetes y posteriores eventos cardiovasculares que la glucosa en ayunas. Otros análisis sugieren que un nivel de A1C del 5,7% (39 mmol / mol) se asocia con un riesgo de diabetes similar a la de los participantes de alto riesgo en el Programa de Prevención de la Diabetes (DPP), y de A1C inicial fue un fuerte predictor del desarrollo glucosedefined de la diabetes durante el DPP y su seguimiento.
Por lo tanto, es razonable considerar un rango de 5.7 a 6.4% de A1C (39-46 mmol / mol) como la identificación de individuos con prediabetes. Al igual que con las personas con IFG y / o intolerancia a la glucosa, los individuos con un nivel de A1C de 5.7 a 6.4% (39-46 mmol / mol) debe ser informado de su mayor riesgo de diabetes y enfermedades cardiovasculares y aconsejó sobre las estrategias eficaces para reducir sus riesgos (véase la Sección 4 "La prevención o retraso de la diabetes tipo 2"). Similar a la glucosa mediciones, el continuo de riesgo es curvilínea, con el fin de A1C se eleva, se eleva el riesgo de diabetes en forma desproporcionada. intervenciones agresivas y seguimiento de vigilancia debe perseguirse en los que se consideran en riesgo muy alto (por ejemplo, los que tienen A1C> .6.0% [42 mmol / mol]).
La Tabla 2.3 resume las categorías de la prediabetes y la Tabla 2.2 los criterios para las pruebas pre-diabetes. Para recomendaciones con respecto a los factores de riesgo y la detección de prediabetes, ver pp. S17- S18 ( "Las pruebas para la diabetes tipo 2 y prediabetes en adultos asintomáticos" y "Las pruebas para la diabetes tipo 2 y prediabetes en niños y adolescentes").
DIABETES TIPO 1 RECOMENDACIONES
• La glucosa en sangre en lugar de A1C se debe utilizar para diagnosticar la aparición aguda de la diabetes tipo 1 en personas con síntomas de hiperglucemia. mi
• Informar a los familiares de los pacientes con diabetes tipo 1 de la oportunidad de hacerse la prueba de tipo 1 el riesgo de diabetes, pero sólo en el contexto de un estudio de investigación clínica. mi
DIAGNÓSTICO
En un paciente con síntomas agudos, la medición de glucosa en sangre es parte de la definición de la diabetes (síntomas clásicos de la hiperglucemia o crisis hiperglucémico más una glucosa plasmática al azar> 200 mg / dl [11.1 mmol / L]). En estos casos, conocer el nivel de glucosa en la sangre es crítica, ya que, además de confirmar que los síntomas son causados por la diabetes, esto va a informar las decisiones de gestión. Algunos proveedores también pueden querer saber la A1C para determinar el tiempo que un paciente ha tenido la hiperglucemia.
LA DIABETES INMUNOMEDIADA
Esta forma, anteriormente llamada "diabetes dependiente de insulina" o "diabetes juvenil," responsable de un 5-10% de la diabetes y es debido a la destrucción autoinmune celular mediada de las células B pancreáticas. marcadores autoinmunes incluyen autoanticuerpos células de los islotes y autoanticuerpos a la insulina, GAD (GAD65), las tirosina fosfatasas IA-2 y IA-2b, y ZnT8. La diabetes tipo 1 se define por uno o más de estos marcadores autoinmunes. La enfermedad tiene fuertes asociaciones HLA, con la vinculación con los genes DQA y DQB. Estos alelos HLA-DR / DQ pueden ser predisponentes o de protección.
La tasa de destrucción de las células B es muy variable, siendo rápida en algunos individuos (principalmente los lactantes y niños) y lento que en otros (principalmente adultos). Los niños y adolescentes pueden presentar cetoacidosis como la primera manifestación de la enfermedad. Otros tienen la hiperglucemia en ayunas modesta que puede cambiar rápidamente a la hiperglucemia severa y / o cetoacidosis con infección u otro estrés. Los adultos pueden retener suficiente función de las células B para
prevenir la cetoacidosis durante muchos años; estas personas finalmente se vuelven dependientes de insulina para sobrevivir y están en riesgo de cetoacidosis. En esta última etapa de la enfermedad, no hay secreción de poca o ninguna insulina, como se manifiesta por niveles bajos o indetectables de Péptido C plasma. Inmune mediada por la diabetes se produce habitualmente en la infancia y la adolescencia, pero puede ocurrir a cualquier edad, incluso en los 8º y 9º décadas de la vida.
destrucción autoinmune de las células B tiene múltiples predisposiciones genéticas y también está relacionado con factores ambientales que aún están poco definidos. Aunque los pacientes no suelen ser obesos cuando se presentan con la diabetes tipo 1, la obesidad no debería excluir el diagnóstico. Estos pacientes también son propensos a otras enfermedades autoinmunes tales como tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad celíaca, enfermedad de Graves, enfermedad de Addison, vitiligo, hepatitis autoinmune, miastenia grave, y la anemia perniciosa. LA DIABETES TIPO 1 IDIOPÁTICA
Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen etiologías conocidas. Estos pacientes tienen insulinopenia permanente y son propensos a la cetoacidosis, pero no tienen evidencia de autoinmunidad de las células b. Aunque sólo una minoría de los pacientes con diabetes tipo 1 entran en esta categoría, de los que lo hacen, la mayoría son de ascendencia africana o asiática. Los individuos con este tipo de diabetes sufren de cetoacidosis y exhiben episódicos diversos grados de deficiencia de insulina entre los episodios. Esta forma de diabetes está fuertemente hereditaria y no está asociada a HLA. Un requisito absoluto para la terapia de reemplazo de insulina en los pacientes afectados puede ser intermitente.
LAS PRUEBAS PARA LA DIABETES TIPO 1 RIESGO
La incidencia y prevalencia de la diabetes tipo 1 está aumentando (16). Los pacientes con diabetes tipo 1 a menudo se presentan con síntomas agudos de la diabetes y los niveles de glucosa en sangre marcadamente elevados, y aproximadamente un tercio son diagnosticadas con cetoacidosis potencialmente mortal. Varios estudios indican que la medición de autoanticuerpos en los familiares de las personas con diabetes tipo 1 pueden identificar a los individuos que están en riesgo de desarrollar diabetes tipo 1. Este tipo de pruebas, junto con la educación sobre los síntomas de la diabetes y un seguimiento estrecho en un estudio clínico observacional, puede permitir la identificación temprana de la diabetes tipo 1 aparición. Existe evidencia que sugiere que el diagnóstico precoz puede limitar las complicaciones agudas.
la diabetes Un estudio reciente informó el riesgo de progresión a diabetes tipo 1 desde el momento de la seroconversión de autoanticuerpos positividad en tres cohortes pediátricas de Finlandia, Alemania y los EE.UU. De los 585 niños que desarrollaron más de dos autoanticuerpos, casi el 70% desarrolló tipo 1 dentro de los 10 años y el 84% dentro de 15 años. Estos hallazgos son muy significativos ya que, mientras que el grupo alemán fue reclutado de los descendientes de padres con diabetes tipo 1, los grupos finlandeses y estadounidenses fueron reclutados
de la población en general. Sorprendentemente, los resultados de los tres grupos fueron los mismos, lo que sugiere que la misma secuencia de acontecimientos llevó a la enfermedad clínica en ambos casos "esporádicos" y familiares de diabetes tipo 1.
Aunque en la actualidad existe una falta de programas aceptados, se debe considerar en referencia familiares de las personas con diabetes tipo 1 para la prueba de anticuerpos para la evaluación del riesgo en el entorno de un estudio de investigación clínica (http: // www2 .diabetestrialnet.org). prueba clínica generalizada de los individuos de bajo riesgo asintomáticos actualmente no se recomienda debido a la falta de intervenciones terapéuticas aprobadas. individuos de alto riesgo pueden ser probados, pero sólo en el contexto de un entorno de investigación clínica. Las personas que den positivo serán aconsejados sobre el riesgo de desarrollar diabetes, síntomas de la diabetes, y la prevención de la CAD. Se están realizando numerosos estudios clínicos para probar varios métodos para prevenir la diabetes tipo 1 en pacientes con evidencia de autoinmunidad (www.clinicaltrials.gov).
DIABETES TIPO 2 RECOMENDACIONES
• Las pruebas para detectar la diabetes tipo 2 en personas asintomáticas deben ser considerados en los adultos de cualquier
edad que tienen sobrepeso o son obesos (IMC> 25 kg / m2 o> 23 kg / m2 en los asiático-americanos) y que tienen uno o más factores de riesgo de diabetes. segundo
• Para todos los pacientes, las pruebas deben comenzar a la edad de 45 años. B c Si las pruebas son normales, repetir la prueba se llevó a cabo en un mínimo de intervalos de 3 años es razonable. C • Para probar para la diabetes tipo 2, la glucosa plasmática en ayunas, 2-h glucosa en plasma después de 75 g de sobrecarga oral de glucosa y A1C son igualmente apropiados. B C en pacientes con diabetes, identificar y, en su caso, tratar otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. segundo
la diabetes • Pruebas para detectar el tipo 2 deben considerarse en los niños y adolescentes que tienen sobrepeso o son obesos y que tienen dos o más factores de riesgo para la diabetes. mi
DESCRIPCIÓN
La diabetes de tipo 2, anteriormente denominado "diabetes del adulto", las cuentas para el 90-95% de todas las diabetes "no insulino-dependiente de la diabetes" o. Esta forma abarca las personas que tienen resistencia a la insulina y por lo general relativa (no absoluta) la deficiencia de insulina. Al menos al principio, y con frecuencia lo largo de su vida útil, estos individuos pueden no necesitar tratamiento con insulina para sobrevivir.
Hay varias causas de la diabetes tipo 2. Aunque las etiologías específicas no son conocidos, la destrucción autoinmune de las células B no se produce, y los pacientes no tienen ninguna de las otras causas conocidas de la diabetes. La mayoría, pero no todos, los pacientes con diabetes tipo 2 tienen sobrepeso o son obesos. propio exceso de peso causa un cierto grado de resistencia a la insulina. Los pacientes que no son obesas o con sobrepeso según los criterios de peso tradicionales pueden tener un mayor
porcentaje de grasa corporal distribuida predominantemente en la región abdominal.
Cetoacidosis rara vez se produce de forma espontánea en la diabetes tipo 2; cuando se ve, por lo general se presenta en asociación con el estrés de otra enfermedad como una infección. La diabetes tipo 2 con frecuencia no se diagnostica durante muchos años debido a la hiperglucemia se desarrolla gradualmente y, en etapas más tempranas, a menudo no es lo suficientemente grave como para que el paciente note los síntomas clásicos de la diabetes. Sin embargo, los pacientes no diagnosticados incluso tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones macrovasculares y microvasculares.
Considerando que los pacientes con diabetes tipo 2 pueden tener niveles de insulina que aparecen normal o elevada, se esperaría que los niveles más altos de glucosa en sangre en estos pacientes para dar lugar a valores de insulina incluso mayores tenían su función de las células b estado normal. Por lo tanto, la secreción de insulina es defectuoso en estos pacientes e insuficiente para compensar la resistencia a la insulina. resistencia a la insulina puede mejorar con la reducción de peso y / o el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia, pero rara vez restaurada a su estado normal.
El riesgo de desarrollar la diabetes del tipo 2 aumenta con la edad, la obesidad y la falta de actividad física. Se produce con mayor frecuencia en mujeres con DMG previa, en aquellos con hipertensión o dislipidemia, y en ciertos subgrupos raciales / étnicos (Afro americano, indios americanos, hispanos / latinos, asiáticos y americanos). A menudo se asocia con una fuerte predisposición genética, más que la diabetes de tipo 1. Sin embargo, la genética de la diabetes tipo 2 es poco conocido.
LAS PRUEBAS PARA LA DIABETES TIPO 2 Y PREDIABETES EN ADULTOS ASINTOMÁTICOS
Prediabetes y la diabetes tipo 2 criterios para conocer las condiciones en las que la detección temprana es la adecuada. Ambas condiciones son comunes e imponen cargas clínicos y de salud pública importantes. A menudo hay una fase presintomática mucho antes de que el diagnóstico de la diabetes tipo 2. Las pruebas simples para detectar la enfermedad preclínica están fácilmente disponibles. La duración de la carga glucémica es un fuerte predictor de resultados adversos. Existen intervenciones eficaces que impidan la progresión de prediabetes a diabetes (ver sección 4 "prevención o el retraso de la diabetes tipo 2") y reducen el riesgo de complicaciones de la diabetes (ver sección 8 "Enfermedad Cardiovascular y Gestión de Riesgos" y la Sección 9 "complicaciones microvasculares y Cuidado de los pies").
Aproximadamente una cuarta parte de las personas con diabetes en los EE.UU. y casi la mitad de los estadounidenses asiáticos e hispanos con diabetes no están diagnosticados. Aunque la detección de individuos asintomáticos para identificar a las personas con prediabetes o diabetes podría parecer razonables ensayos clínicos rigurosos, para demostrar la eficacia de dicho examen no se han realizado y es improbable que se produzca.
Un ensayo controlado aleatorio europea grande en comparación el impacto del cribado para la diabetes y la intervención multifactorial intensiva con el de la detección y atención de rutina. los pacientes de medicina general entre las edades de 40-69 años fueron seleccionados para la diabetes y asignados de forma aleatoria por la práctica de un tratamiento intensivo de múltiples factores de riesgo o cuidado de la diabetes rutina. Después de 5,3 años de seguimiento, los factores de riesgo de ECV se modesta
pero significativamente mejoraron con el tratamiento intensivo en comparación con la atención habitual, pero la incidencia de eventos primeros CVD o la mortalidad no fue significativamente diferente entre los grupos. La excelente atención prestada a los pacientes en el grupo de terapia habitual y la falta de un brazo de control apantallado limitada capacidad de los autores para demostrar que la evaluación de impacto y los resultados del tratamiento intensivo temprano. estudios de modelos matemáticos sugieren que los principales beneficios son propensos a acumular desde el diagnóstico precoz y el tratamiento de la glucemia y factores de riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2; Por otra parte, la detección, comenzando a los 30 años o 45 años e independiente de los factores de riesgo, puede ser rentable (<11.000 por calidad ajustado o por lifeyear ganado).
Consideraciones adicionales respecto a las pruebas para la diabetes tipo 2 y prediabetes en pacientes asintomáticos incluyen los siguientes:
AÑOS
Recomendaciones para las pruebas para la diabetes en adultos asintomáticos se enumeran en la tabla 2.2. La edad es un factor de riesgo importante para la diabetes. Las pruebas deben comenzar a la edad de 45 años para todos los pacientes.
IMC Y ETNICIDAD
La prueba debe ser considerado en los adultos de cualquier edad con IMC> 25 kg / m2 y una o factores de riesgo más adicionales para la diabetes. Sin embargo, datos recientes y las pruebas de la declaración de posición de la ADA "IMC puntos de corte para identificar en riesgo estadounidenses de origen asiático para el tipo 2 detección de diabetes" sugieren que el punto de corte del
IMC debe ser menor para la población americana asiática. Para los propósitos de detección de diabetes, el índice de masa corporal cortó puntos caen consistentemente entre 23 y 24 kg / m2 (sensibilidad del 80%) para casi todos los subgrupos de Asia de América (con niveles ligeramente más bajos para los americanos japoneses).
Esto hace que un punto de corte redondeado de 23 kg / m2 práctico. En la determinación de un solo punto de corte BMI, es importante equilibrar la sensibilidad y especificidad a fin de proporcionar una herramienta de detección valiosa sin numerosos falsos positivos. Un argumento puede ser hecho para empujar el punto de corte del IMC a una menor de 23 kg / m2 a favor del aumento de la sensibilidad; Sin embargo, esto llevaría a una especificidad inaceptablemente baja (13,1%). Los datos de la OMS también sugieren que un IMC> 23 kg / m2 deben ser utilizados para definir en mayor riesgo americanos asiáticos. El hallazgo de que la mitad de la diabetes en los asiático-americanos no se diagnostica sugiere que la prueba no se produce en los umbrales más bajos de IMC. La evidencia también sugiere que otras poblaciones pueden beneficiarse de bajos puntos de corte del IMC. Por ejemplo, en un gran estudio de cohorte multiétnica, para una tasa de incidencia equivalente de la diabetes, un IMC de 30 kg / m2 en los blancos no hispanos fue equivalente a un IMC de 26 kg / m2 en los afroamericanos.
LOS MEDICAMENTOS
Ciertos medicamentos, como los glucocorticoides, diuréticos tiazídicos, y los antipsicóticos atípicos, se sabe que aumentan el riesgo de diabetes y deben ser considerados tratándose de la obtención de un diagnóstico.
