2017 Resumen de Beneficios

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2017 Resumen de Beneficios

Prominence Plus y Prominence Prime Health Plans (HMO)

para condado Washoe

Para aprender mas sobre nuestros planes o para inscribirse, llámenos al

número gratuito: 1-855-969-5882

TTY: 711

Horas:

1 de octubre hasta el 14 de febrero, siete días de la semana, 8 am a 8 pm 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, lunes a viernes, 8 am a 8 pm

www.prominencemedicare.com

Prominence Health Plan es un plan de la Organización de mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO), que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Prominence Health Plan depende de la renovación del contrato

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H5945, Planes 002 & 003

Este es un resumen de medicamentos y servicios de salud cubiertos por Prominence Plus y Prominence Prime Health Plans (HMO) entre el 1.º de enero de 2017 y el 31 de diciembre de 2017

Prominence Plus y Prominence Prime son planes de la Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en los planes depende de la renovación del contrato.

La información sobre beneficios proporcionada es un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No detalla todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, solicite la “Evidencia de

cobertura”.

Para inscribirse en Prominence Plus (HMO) o Prominence Prime (HMO), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, debe estar inscrito en la Parte B de Medicare y debe vivir en nuestra área de servicios. Nuestra área de servicios incluye los siguientes condados de Nevada: Washoe. Prominence Plus (HMO) y Prominence Prime (HMO) tienen una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa los proveedores que no se encuentran en nuestra red, es posible que el plan no pague estos servicios.

Prominence Health Plan complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex.

Prominence Health Plan cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Prominence Health Plan tuân thủ luật dân quyền hiện hành của Liên bang và không phân biệt đối xử dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, độ tuổi, khuyết tật, hoặc giới tính.

Sumusunod ang Prominence Health Plan sa mga naaangkop na Pederal na batas sa karapatang sibil at hindi nandidiskrimina batay sa lahi, kulay, bansang pinagmulan, edad, kapansanan o kasarian.

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-855-969-5882 (TTY/TDD: 711).

CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-855-969-5882 (TTY/TDD: 711).

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-855-969-5882 (TTY/TDD:711).

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recetas

Prima mensual del plan

Usted paga $0 Usted paga $0 Debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare.

Pago de la prima de la Parte B de

Medicare

No aplicable El plan pagará $30 de su prima mensual de la Parte B de 2017

Deducible Usted no paga nada Usted no paga nada Estos planes no tienen deducible. Responsabilidad máxima de bolsillo (no incluye medicamentos con receta)

$3,400 por año $3,400 por año El monto máximo que paga por copagos, coseguros y otros costos de servicios médicos para el año.

Cobertura

hospitalaria para pacientes

internados

Copago de $275 por día, del día 1 al 5

Usted no paga nada por día, del día 6 al 90. Usted no paga nada por día, del día 91 en adelante.

Copago de $250 por día para

Nuestros planes cubren una cantidad ilimitada de días para la hospitalización de un paciente internado. Se requiere autorización previa. Para obtener más información, comuníquese con el plan.

del día 1 al 5

Usted no paga nada por día, del día 6 al

90. Usted no paga nada por

día, del día 91 en adelante.

Visitas al médico

o Atención primaria

o Especialistas

Copago de $5 por visita Copago de $50 por visita

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recetas

Atención preventiva Usted no paga nada Usted no paga nada

Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato estará cubierto. Existen algunos artículos que no están cubiertos con un costo de $0.

o Examen de detección de aneurisma de aorta abdominal;

o Asesoramiento para el consumo indebido de alcohol;

o Examen físico de bienestar anual;

o Examen de densitometría ósea;

o Examen de detección del cáncer de mama (mamografía);

o Enfermedad cardiovascular (terapia conductual);

o Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares;

o Examen de detección del cáncer de cuello de útero o de vagina;

o Exámenes de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, prueba de detección de sangre en materia fecal, sigmoidoscopia flexible);

o Examen de detección de depresión;

o Exámenes de detección de diabetes;

o Examen de detección del VIH;

o Examen de detección de cáncer de pulmón;

o Servicios de terapia de nutrición médica;

o Asesoramiento y examen de detección de obesidad;

o Exámenes de detección de cáncer de próstata: antígeno específico prostático (Prostate Specific Antigen, PSA);

o Pruebas de detección y asesoramiento sobre infecciones de transmisión sexual;

o Asesoramiento para dejar el consumo de tabaco (asesoramiento para personas sin síntomas de enfermedades relacionadas con el tabaco);

o Vacunas, incluidas vacunas antigripales, contra la hepatitis B, contra la neumonía;

o Visita preventiva única “Welcome to Medicare” (Bienvenido/a a Medicare);

o Visita “Wellness” (Bienestar) anual.

Atención de emergencia

Atención de emergencia en todo el mundo

Copago de $75 por visita

No se aplica el copago de atención de emergencia si es hospitalizado por el mismo diagnóstico dentro de los 3 días desde la visita de atención de emergencia.

Servicios de atención de urgencia

Copago de $25 por visita Copago de $25 por visita No se aplica el copago de atención de emergencia si es hospitalizado por el mismo diagnóstico dentro de los 3 días desde la visita de atención de emergencia.

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recetas Servicios de diagnóstico/ laboratorio/ imágenes o Servicios de radiología de diagnóstico (p. ej., CT, imágenes por resonancia magnética) o Servicios de laboratorio o Pruebas y procedimientos de diagnóstico o Radiografías para pacientes ambulatorios

Copago de $0 por visita Copago de $0 por visita Copago de $40 por visita

Copago de $5 por visita Copago de $5 por visita Copago de $0 por visita

Se necesita una

autorización previa para algunos servicios.

Comuníquese con el plan para obtener más información.

Servicios para la audición o Examen de audición de rutina o Examen de audición cubierto por Medicare o Audífonos

Asignación anual de $380

Copago de $10 por visita Copago de $40 por visita Asignación anual de $380 Un examen de audición de rutina permitido anualmente. La asignación para audífonos es una asignación anual

combinada, no para cada oreja. Servicios dentales o Examen y limpieza bucal o Servicios dentales cubiertos por Medicare Visitas dentales preventivas no cubiertas Copago de $50 por visita

Visitas dentales

preventivas no cubiertas Copago de $40 por visita

Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, el empaste, la extracción o el reemplazo de dientes). Se requiere

autorización previa para los servicios dentales cubiertos por Medicare. Para obtener más información,

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recetas Servicios para la visión o Examen oftalmológico de rutina o Examen oftalmológico cubierto por Medicare o Lentes

Copago de $20 por visita Copago de $50 por visita Asignación anual de $50

Copago de $20 por visita Copago de $40 por visita Asignación anual de $50

Un examen oftalmológico de rutina permitido anualmente. Nuestro plan paga hasta $50 para lentes recetados

complementarios todos los años, que se puede aplicar para lentes, marcos o lentes de contacto. Servicios de salud mental o Visita como paciente internado o Visita de terapia para pacientes ambulatorios o Hospitalización parcial

Copago de $275 por día, del día 1 al 5.

Usted no paga nada por día, del día 6 al 90. Copago de $40 por visita Copago de $55 por día

Copago de $250 por día, del día 1 al 5.

Usted no paga nada por día, del día 6 al 90. Copago de $40 por visita Copago de $55 por día

Se requiere autorización previa para las

hospitalizaciones para pacientes internados y hospitalizaciones parciales. Para obtener más información, comuníquese con el plan.

Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) o Por período de beneficio

$20 por día, del día 1 al 20

$150 por día, del día 21 al 100

$0 por día, del día 1 al 20 $125 por día, del día 21 al 100

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Se requiere autorización previa. Para obtener más información, comuníquese con el plan.

Servicios de rehabilitación o Visita de terapia ocupacional o Visitas de fisioterapia y de patologías del habla y el lenguaje

Se permiten 10 visitas de terapia ocupacional, 10 de fisioterapia y 10 de terapia del habla y del lenguaje anualmente sin autorización previa. Se requiere

autorización previa para más de 10 visitas. Para obtener más información,

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recetas Ambulancia Copago de $275 por segmento Copago de $250 por segmento Se requiere autorización previa para el transporte en ambulancia que no sea de emergencia. Para obtener más información,

comuníquese con el plan.

Transporte Sin cobertura Sin cobertura

Cuidado de los pies (servicios de podiatría) o Exámenes y tratamiento de podiatría o Cuidados rutinarios de podología

Copago de $50 por visita Sin cobertura

Copago de $40 por visita Sin cobertura Equipo y suministros médicos o Equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME) (p. ej., sillas de ruedas, oxígeno) o Dispositivos protésicos (p. ej., frenillos dentales, extremidades artificiales) o Suministros para la diabetes o Plantillas y calzado terapéutico para pacientes diabéticos Coseguro del 20 % Coseguro del 20 % Coseguro del 0 % Coseguro del 20 % Coseguro del 20 % Coseguro del 20 % Coseguro del 0 % Coseguro del 20 % Se requiere autorización previa para todos los artículos de DME, dispositivos protésicos y suministros médicos con un precio de compra superior a $500 o $38.50 por mes si son alquilados. Para obtener más información,

Programas de bienestar (p. ej.,

acondicionamiento físico)

Usted no paga nada por la membrecía en Silver & Fit

El beneficio de Silver & Fit Fitness ofrece acceso a centros de

acondicionamiento físico, clases y equipos para ejercicio en el hogar

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recetas Medicamentos de la Parte B de Medicare El 20 % del costo para medicamentos de quimioterapia y otros medicamentos de la Parte B El 20 % del costo para medicamentos de quimioterapia y otros medicamentos de la Parte B Se requiere autorización previa para todos los

medicamentos de la Parte B con un costo superior a $100. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios

Consulte la tabla que está a continuación

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Cobertura médica + recetas Deducible para medicamentos recetados $0 Suministro para 30 días con receta en farmacia minorista Suministro para 90 días con pedido por correo Etapa 1: Cobertura inicial

Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Nivel 2: Medicamentos genéricos Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos Nivel 4: medicamentos de marca no preferidos Nivel 5: nivel de especialidad Usted paga $3 Usted paga $12 Usted paga $45 Usted paga $100 Usted paga el 33 % Usted paga $6 Usted paga $24 Usted paga $90 Usted paga $200 No disponible

El costo compartido puede cambiar según la farmacia que elija y si ingresa en otra fase del beneficio de la Parte D. Para obtener más información sobre las fases de beneficio, llámenos o acceda a nuestra Evidencia de cobertura en línea en

www.prominencemedicare.com.

Período sin cobertura Los niveles 1 y 2 están cubiertos durante

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médica + recetas

Examen físico integral anual

Copago de $0 Copago de $0 Usted paga el monto de costo compartido del plan para los exámenes de control y/o pruebas de diagnóstico recibidas como parte de la preparación para esta visita o indicadas como resultado de esta visita. Atención quiropráctica o Visita quiropráctica cubierta por Medicare (Manipulación de la columna vertebral para corregir subluxaciones) Copago de $20 por

visita Copago de $15 por visita Se requiere autorización previa para más de 10 visitas por año. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Cirugía ambulatoria o Centro hospitalario o centro de cirugía ambulatoria (Ambulatory Surgery Center, ASC)

Copago de $275 Copago de $275 Se requiere autorización previa para la cirugía ambulatoria. Para obtener más información,

Artículos de venta libre

(Visite nuestro sitio web del plan para ver la lista de artículos de venta libre cubiertos). Copago de $0 Asignación mensual de $25 Copago de $0 Asignación mensual de $25 Cualquier cantidad no utilizada de la asignación mensual de $25 no podrá transferirse al mes siguiente. Los artículos que se soliciten con este programa se le entregarán de manera gratuita.

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Health Plan no excluye a las personas ni las trata de forma distinta sobre la base de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Prominence Health Plan:

Brinda dispositivos de ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que se comuniquen de forma efectiva con nosotros, como los siguientes:

○ Intérpretes de lengua de señas calificados

○ Información escrita en otros formatos (letras grandes, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos)

• Ofrece servicios gratuitos en otros idiomas para las personas cuya lengua madre no es inglés, como los siguientes:

○ Intérpretes calificados

○ Información escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios, comuníquese con Servicio al Cliente.

Si considera que Prominence Health Plan no le ha brindado estos servicios o le discriminó de otra manera sobre la base de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja por agravios a la siguiente dirección: Servicio al Cliente, 1510 Meadow Wood Lane, Reno, NV 89502, 775-770-9444, TTY/TDD: 711, o fax 775-770-9360. Puede presentar una queja por agravios en persona o bien por correo o fax. Si necesita ayuda para presentar una queja por agravios, Servicio al Cliente está a su disposición para ayudarle.

También puede presentar una queja relacionada con sus derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, electrónicamente a través del Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, que está disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, por teléfono o correo en la siguiente dirección:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW

Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Los formularios de quejas se encuentran disponibles en

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al 1-877-486-2048.

Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Se pueden aplicar algunas limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1.º de enero de cada año.

Este documento está disponible en otros formatos, como Braille o en letra grande.

This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services

number at 1- 855-969-5882 for additional information. (TTY users should call 711). Hours are 8 a.m. to 8 p.m. seven days a week from October 1 to February 14. From February 15 through September 30, hours are 8 a.m. to 8 p.m. Monday through Friday.

Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas . Por favor, póngase en contacto con nuestro número de Servicio al Cliente al 1-855-969-5882 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Horario es de 8 am a 8 p.m. los siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero Del 15 de febrero al 30 de septiembre , las horas son 08 a.m.-8 p.m. de lunes a viernes.

Prominence Health Plan complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex.

Prominence Health Plan cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Prominence Health Plan tuân thủ luật dân quyền hiện hành của Liên bang và không phân biệt dối xử dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, dộ tuổi, khuyết tật, hoặc giới tính.

Sumusunod ang Prominence Health Plan sa mga naaangkop na Pederal na batas sa karapatang sibil at hindi nandidiskrimina batay sa lahi, kulay, bansang pinagmulan, edad, kapansanan o kasarian.

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-855-969-5882 (TTY/TDD: 711).

CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-855-969-5882

(TTY/TDD: 711).

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-855-969-5882 (TTY/TDD: 711).

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o Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, usted puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora central.

o Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, usted puede llamarnos de lunes a viernes

de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora central.

Puede ver el Directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web:

http://www.prominencemedicare.com

Cubrimos los medicamentos de la Parte D con Prominence Plus Plan. Prominence Prime Plan no incluye la cobertura de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, como medicamentos para la quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor en los dos planes. Puede ver el formulario del plan completo (lista de los medicamentos

recetados de la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web,