Síndrome de
atrapamiento del nervio
Pudendo
(SANP)
Reflexionado sobre el dolor pélvico
crónico a propósito de un caso
clínico (ID 143)
Alfonso, R. V.; Duch, J. B.; Franch, P. S.; R4 MFYC. ABS Canet de Mar. Unidad
Docente de Girona.
Caso clínico.
Mujer de 42 años con antecedentes de miomas uterinos y anemia
ferropénica secundaria al sangrado.
Se planteó intervención quirúrgica e inducción de menopausia química
previa a la realización de histerectomía subtotal laparoscópica.
A los siete días de la intervención quirúrgica, inició clínica de dolor perineal
en forma de presión en introito vaginal acompañado de dolor urente
continuo en vestíbulo vulvar que irradiaba a clítoris, labios mayor, menor
izquierdo y ano.
El dolor empeoraba en la sedestación, mejora en la bipedestación y el
decúbito. No impedía el descanso nocturno. Mantuvo clínica de dolor
progresivo por un período de dos años y medio.
Finalmente fue diagnosticada de Dolor pélvico crónico, Síndrome Miofascial
Pélvico por probable atrapamiento del Nervio Pudendo.
La Neuralgia del Pudendo (NP) o síndrome del canal de Alcock
fue descrito por primera vez en 1987.
Es una entidad clínica constituida por un dolor neuropático que
involucra el dermatoma y la inervación motora, autónoma y
sensitiva
del nervio pudendo teniendo como punto de origen
cualquier lesión a nivel de su trayecto.
Afecta con mayor frecuencia a las mujeres (70%). Actualmente
existe un infra diagnóstico, por lo que muchas veces el tiempo
diagnóstico estimado es de entre 1 y 15 años, 4 años de media;
por lo que los pacientes suelen visitar entre 10 y 30 profesionales
distintos antes del diagnóstico.
El principal motivo de consulta es el dolor en la zona anal y
perineal que aumenta en sedestación y alivia en bipedestación.
MECANISMOS PRIMARIOS DEL SANP
Compresión
(Lien et al. 2005)
Estiramiento (estreñimiento,
partos intrumentados)
(Benson and Griffis 2005)
Cirugía
(Marcus-Baun 2012)
Interacción visceral somática
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS DE NANTES
Criterios mayores (5)
1-Dolor en territorio del NP.
2-Dolor aumenta en sedestación.
3-Ausencia de dolor nocturno (al dormir)
4-Dolor que se alivia con bloqueo del NP.
5- Ausencia de déficit sensitivo.
Criterios diagnósticos menores o complementarios
1- Dolor de carácter neuropático ( quemazón, entumecimiento, ardor).
2-Empeoramiento de la sintomatología conforme avanza el día.
3-Alodinea en territorio de NP (intolerancia ropa estrecha, pantalones).
4-Sensación de cuerpo extraño en vagina o recto (pelota de golf).
5- Dolor predominantemente unilateral.
6-Dolor post defecación.
7-Sensibilidad aumentada la palpación de isquiones.
8-Existencia factor etiológico: trauma, cirugía pélvica, parto, caída, deporte.
9-Hallazgos NFS.
LABAJJ.Rlant T, Robert R, Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes Criteria), Neurology and Urodinamics, 2007
2 criterios mayores
ó
1 mayor y 2 menores
•
Electromiografía (EMG): evalúa la inervación de los músculos del esfínter externo del ano y bulbo cavernoso
siendo positiva en muchos pacientes con síndrome por atrapamiento del nervio pudendo.
•
Estudio de la latencia pudenda o PNMLT que examina la función motora y velocidad de conducción nerviosa.
•
Manometría anorrectal para evaluar trastornos como espasmos rectales, estreñimento, fisuras anales,
incontinencia fecal, prolapsos, etc
•
Electroneuromiografía (ENMG) basada en la electromiografía con aguja y el estudio de reflejos sacros y
latencia motora
•
Bloqueo diagnóstico del nervio: infiltración con anestésicos y corticoides. Se considera positiva para
síndrome por atrapamiento del nervio pudendo si existe resolución total del dolor en 12 - 48h.
RM del suelo pélvico.
ABORDAJE DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO
Fármacos
Antidepresivos
tricíclicos,
Duales.
Anticomiciales
.
Benzodiacepin
as.
Anestésicos
tópicos.
Bloqueo
Nervioso
Diagnóstico!
Fisioterapia
del Suelo
Pélvico
Evitar
disfunción
nerviosa
Neuromodulación
Casos complejos y
refractarios.
Se realizan en
unidades del dolor.
Se insertan
electrodos de
estimulación de
raíces sacras
Cirugía
Dolor
refractario
CONCLUSIÓN
Gran reto diagnóstico-terapéutico. Factor tiempo importante.
No descartar SANP con estudio EMG normal.
El tratamiento debe ser de enfoque multidisciplinario.
No posponer la fisioterapia del suelo pélvico si cumpliera criterios. Derivar e iniciar ante la
sospecha diagnóstica para evitar la disfunción nerviosa.
Actuar enérgicamente sobre posibles desencadenantes modificables ( estreñimiento
crónico, ciclismo).
Ofrecer psicoterapia al paciente, gran impacto personal y familiar.
No banalizar el problema.
BIBLIOGRAFÍA
1. Avellanal M, Díaz- Reganón G, Ferreiro A, González-Montero L, Orts A. Neuralgia del pudendo: algoritmo de manejo diagnóstico y terapéutico desde una unidad del dolor. Prog Obstet Ginecol [revista en la Internet]. 2015; 58 (3):144-149.
2. Amarenco G, Labat JJ, Lefaucheur JP, Riant T, Robert R, Rigaud J. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes Criteria), Neurology and Urodinamics., 2008;27 (4):306-10.
3. Allona A, Gómez Sancha F, Itza Santos F, Salinas J, Zarza D. Actualización del síndrome de atrapamiento del nervio pudendo: enfoque anatómico-quirúrgico, diagnóstico y terapéutico. Actas Urol Esp [revista en la Internet]. 2010 Jun [citado 2015 Dic 02]; 34(6): 500-509.
4. A. Bhide, F Puccini, Vik Khullar, Suzy Elneil, G. Alessandro. Botulinum neurotoxin type A injection of the pelvic floor muscle in pain due to spasticity: a review of the current literature. Int Urogynecol J [revista en la Internet]. (2013) 24:1429–1434.
5. Paolo Ricci A, Rodrigo Lema C, Vicente Solà D, Alex Wash F, Jack Pardo S. Infiltración del Nervio pudendo guiada por TAC vía transglútea: terapia frente al dolor por neuralgia del pudendo. Revista Chilena Obstetricia Ginecología [revista en la Internet].2009; 74(2).94-101.
6. McDonald JS, Spigos DG.Computed tomography-guided pudendal block for treatment of pelvic pain to pudendal neuropathy. Obstet Gynecol. 2008. 95:2,306-309.
7. Mollo M, Bautrant E, Rossi-Seignert A, Collet S, Boyer R, Thiers-Bautrant D. Evaluation of diagnostic accuracy of colour duplex scanning, compared to electromyography, diagnostic score and surgical outcomes, in pudendal neuralgia by entrapment: a prospective study on 96 patients. Pain. 2009; 142:159-63.
8. Tratamiento del dolor perineal crónico causado por neuralgia del nervio pudendo mediante radiofrecuencia pulsada. Presentación electrónica educativa, SERAM, S-0963. Badalona, 2014. Sociedad Española de Radiología Médica. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.1594/seram2014/S-0963.
9. Tratamiento conservador en las neuralgias del pudendo: evidencia científica. 9é congrés de la societat Catalano-Balear de fisioterápia; 2013 Noviembre 23. Disponible en: rapbarcelona.com
