Identificación de eventos centinela en atención primaria

Identificación de eventos centinela en atención primaria

Article  in  Revista de calidad asistencial: organo de la Sociedad Española de Calidad Asistencial · May 2017

DOI: 10.1016/j.cali.2017.03.003 CITATION 1 READS 563 6 authors, including:

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Instituto de Salud Carlos III 25PUBLICATIONS   123CITATIONS   

SEE PROFILE

Guillermo Yovany Ordoñez Leon

University Hospital of Móstoles, Madrid, Spain 10PUBLICATIONS   5CITATIONS   

www.elsevier.es/calasis

ORIGINAL

Identificación

de

eventos

centinela

en

atención

primaria

G.

Olivera

Ca˜

nadas

_,

_A.

_Ca˜

_nada

_Dorado

_,

_M.

_Drake

_Canela

_,

_B.

_{Fernández-Martínez}

_,

G.

Ordó˜

nez

León

y

M.

Cimas

Ballesteros

a_{DireccióntécnicadeprocesosycalidaddeAtenciónPrimaria,GerenciaAsistencialdeAtenciónPrimaria,ServicioMadrile˜node} Salud,Madrid,Espa˜na

b_{CentroNacionaldeEpidemiología,InstitutodeSaludCarlosIII,Madrid,Espa˜na}

c_{MedicinaPreventivaySaludPública,HospitalUniversitariodeMóstoles,Móstoles,Madrid,Espa˜na} d_{MedicinaPreventivaySaludPública,InstitutodeSaludCarlosIII,Madrid,Espa˜na}

Recibidoel12deseptiembrede2016;aceptadoel11demarzode2017

PALABRASCLAVE

Eventocentinela; Seguridaddel paciente;

Atenciónprimaria; Gestióndelriesgo

Resumen

Objetivo: Identificarydescribirunlistadodeeventoscentinela(EC)enatenciónprimaria(AP).

Metodología: Consensodeexpertosestructuradomediante2cuestionariosonline.Losexpertos fueronelegidosporsuexperienciaenAPyconocimientosenseguridaddelpaciente.Elprimer cuestionariovalorólaadaptacióndelosEChospitalariosdelNationalQualityForum 2006al ámbitodeAPatravésdelasrespuestas:sí,no,síconadaptación;enesteúltimocasosepermitió unanuevaredaccióndelosmismosyademáselcuestionariopermitíalaincorporacióndenuevos EC.ElsegundocuestionarioincluyólosECconrespuestapositiva(sí,síconadaptación>55%) paraquelosexpertoseligieranentreredacciónoriginalyalternativaylosnuevosECdescritos.

Resultados: Delos47expertosconvocados44respondieronaamboscuestionarios.Se identi-ficaronentotal17ECparaAP.Primercuestionario:de28EChospitalarios12seconsideraron adaptables para AP; 11 de ellos con redacciónalternativa. Treinta y ocho expertos propu-sieron algún EC nuevo referidos principalmente a: problemas con la medicación/vacunas, retrasos/ausencia enlaatención,retrasodiagnóstico yproblemasconpruebasdiagnósticas, resumidosen5EC.Segundoformulario:losexpertosescogieronenmásdel65%laredacción alternativadelos11ECadaptadosaAP.Los5nuevosECfueronconsideradosadecuadoscon respuestapositivaentre70-85%.

Conclusión: Seidentificaron17ECparaAP,loquedisponerdeunlistadodeECpermitirállevar acabounamejorgestióndelriesgosanitario.

©2017SECA.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Todoslosderechosreservados.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](G.OliveraCa˜nadas).

http://dx.doi.org/10.1016/j.cali.2017.03.003

ARTICLE IN PRESS

2 G.OliveraCa˜nadasetal.

KEYWORDS

Sentinelhealthevent; Patientsafety; PrimaryHealthCare; Riskmanagement

Identificationofsentineleventsinprimarycare Abstract

Objective:Toidentifyanddescribealistofsentinelevents(SEs)forPrimaryCare(PC).

Methododology:Astructuredexperts’consensuswasobtainedbyusingtwoonline question-naires.TheparticipantswereselectedbecauseoftheirexpertiseinPCandpatientsafety.The firstquestionnaireassessedthesuitabilityofthehospitalSEsestablishedintheNationalQuality Forum2006foruseinPCviaresponsesof‘‘yes’’,‘‘no’’,or‘‘yesbutwithmodification’’.Inthe lattercase,are-wordingoftheSEwasrequested.Additionally,inclusionofnewSEswasalso allowed.ThesecondquestionnaireincludedthoseSEs withpositiveresponses(‘‘yes’’,‘‘yes withmodification’’), sothattheexperts couldchoosebetweentheoriginalandalternative drafts,andevaluatethenewlydescribedSEs.

Results:Thequestionnaireswerecompletedby44 outofatotalofthe47expertsaskedto participate,andatotalof17 SEswere identifiedassuitable for PC.For thefirst question-naire,12ofthe28hospitalSEswereconsideredadaptabletoPC,ofwhich11werere-drafts. Thirty-sevenexpertsproposednewSEs.Thesemainlyconcernedproblemswithmedicationand vaccines,delay,orlackofassistance,diagnosticdelays,andproblemswithdiagnostictests, andwerefinallysummarisedin5SEs.Inthesecondquestionnaire,≥65%oftheexpertschose thealternativewordingagainsttheoriginalcasesforthe11SEssuitableforPC.The5newly includedSEswereconsideredadequatewithapositiveresponseof70-85%.

Conclusion:HavingalistofSEsavailableinPCwillhelptoimprovethemanagementofhealth carerisks.

©2017SECA.PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.Allrightsreserved.

Introducción

Un evento centinela (EC), según la Joint Commission

onAccreditation of Healthcare Organisations (JCAHO) se

define como un suceso imprevisto que causa la muerte, da˜nopermanenteoda˜notemporalderivadodelaatención sanitaria1_{.Sellamacentinelaporquesuocurrenciasirvede}

alarmayobligaalaorganización,asuevaluacióninmediata ya dar una respuesta para evitar la aparición de nuevos casos.Los EC son situaciones que tienen relacióndirecta conlacalidaddeunservicio,porlo queseconvierten en indicadoresnegativosdeesta.Laexistenciadeunsolocaso yaesindicativadeunproblemaydebeconduciraun aná-lisisdecausaspararedise˜narelprocesoafectadoyevitar quevuelvaaproducirse2_.

LaOMS3_{definelosECdelamismamaneraquelaJCAHO,y}

ademásestablecelamismadefiniciónparalosdenominados eventosadversosgraves. LanormaUNE179003sobre ges-tiónderiesgossanitariosde2010tambiénrecogelamisma definiciónsobreEC4_.

En1996 la JCAHO estableció unapolítica para que las organizacionesacreditadas pudieranidentificar, documen-tar, evaluar y prevenir los EC. Esta política sobre los EC ha tenido como finalidad analizar los casos ocurridos en loscentroscon herramientasespecíficas, comoel análisis causa-raízparapoderimplantarestrategiasdeprevencióny monitorización.

En2001,KenKinzer,delNationalQualityForum(NQF), acu˜nóeltérminoneverevent5_{.Estetérminohace}

referen-ciaa aquellos errores sanitarios de carácter impactante, talcomoamputarelmiembroequivocado,quenunca debe-ríanocurrir.En2002elpropio NQFsepropusoelaborarun

listado estandarizado de eventosgraves, serious reporta-bleevents,definidoscomoaquellosqueproducenmuerteo gravediscapacidadyquepuedenserevitables.ElNQF consi-guióidentificarunlistadograciasaunconsensodeexpertos; este listado fue publicadoen 20066 _{con 28 EC agrupados}

en6 categoríasydespuésen2011 semodificó yamplióa untotalde29ECagrupadosenlas mismascategoríasque ellistadoprevio,alquesea˜nadióunaséptimadeeventos radiológicos6,7_.

Tanto la JCAHO como el NQF han considerado que los ECquedescribenpodríanocurrirenelámbitoambulatorio delaasistencia, aunquesinhacermenciónespecíficaala atenciónprimaria(AP).

En noviembre de 2003 la Agencia Nacional de Seguri-daddelPacientedeReinoUnido(elaboróeldocumento:La seguridaddelpacienteensietepasos8_{,unaguíadebuenas}

prácticascon la intención deofrecera las organizaciones delNationalHealthServiceorientaciónprácticayelapoyo paramejorarlaseguridaddelpaciente(SP).Posteriormente la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente del Reino Unidoadaptóla guíaalentorno deAP conla finalidadde reconoceryabordarlosdiferentesretosdelsector.El docu-mentoestableceensupasonúmero6quedeberárealizarse un análisis causa-raíz para todas las muertes inesperadas relacionadasdirectamenteconunincidente,ytambiénen aquellosincidentesqueprovoquenunalesiónpermanente, pérdidafuncionalopérdidadeunapartedelcuerpo.

Ennuestro paísel estudioAPEAS9 _{tuvo comoobjetivos}

establecer la magnitud, trascendencia e impacto de los eventosadversos(EA)enAPyanalizarlascaracterísticasde lospacientesydelaasistenciaqueseasocianalaaparición deEAevitables.SedefinieronlosEAgravescomoaquellos

queocasionabanfallecimiento,incapacidadresidualalalta médicaolosquerequeríanunaintervenciónquirúrgica.

Los listadosdeECconocidosson,por tanto,los descri-tospreviamentedelaJCHAOydelNQF.EnEspa˜nasehan utilizado amboslistadosdeEC conlafinalidad de implan-tarlagestiónderiesgosenloscentrossanitarios10_.Aunque

parece que estos EC podrían darse igualmente en AP, no existeunlistadoconsensuadoyaceptadocomopropiopara dichoentorno.

Conseguirunlistado deestascaracterísticaspodría ser útilparasuidentificaciónrápidaeinequívocaporpartede losprofesionales,conelfindeadoptarmedidasqueevitasen larepeticióndelosmismos.Porello, elobjetivoprincipal del presente trabajo es identificar un listado de eventos adversosdecaráctercentinelaparaelámbitodeAP.

Metodología

ElestudioserealizóenelámbitodelaAP,conunenfoque cualitativoyundise˜nodeconsensodeexpertosestructurado mediante2cuestionarioson-line.

El periodo del estudio comprendió2 etapas diferentes entrenoviembrede2013yabrilde2014.Encada unade lasetapassepidióalgrupodeexpertoscontestaraun cues-tionariodistinto.Elequipoinvestigador(EI)estabaformado porprofesionalesquetrabajabanenlagestiónderiesgosy eldesplieguedelaSPentodosloscentrosdeAPdelServicio Madrile˜nodeSalud.

Seleccióndeparticipantes

Losparticipantesenelestudiofueronprofesionales sanita-riosquetrabajabanohabíantrabajadoenAPyquetenían o habíantenidoalgunaresponsabilidad enrelacióncon la SP(responsablesdeSPenuncentrodesalud,participación encomisionesdeSP,etc.)ElEIcontactóconellosatravés delosdirectoresdecentrosdesaludydelasunidades fun-cionalesdegestiónderiesgos. Además,seinvitóaformar partedelconjuntodeexpertosalgrupodetrabajoenSPde laSociedadEspa˜noladeMedicinaFamiliaryComunitaria,un totalde10profesionales,yaunexpertodelMinisteriode Sanidad.Elgruporesultantefuede47profesionales.

Elaboracióndecuestionarios

Amboscuestionariosseelaboraronconlaherramienta Goo-gleDriveparafacilitarsuenvíoyrecogidaon-line.Parael dise˜nodelprimercuestionariosetuvieronencuentatodos losECquerecogíaelconsensodeexpertosdelNQFde2006, exceptolacategoríadeeventosdelictivos,ysea˜nadióuna categoríamás,llamadaotrosyqueincluía3ECrecogidosde informesprevios delaJCAHO, entotal28ECprocedentes delámbito hospitalario. Sepidió alos participantes valo-rarlaposibilidaddesuadaptaciónalámbitodelaAP,con opcionesderespuestacualitativasyexcluyentes(sí,no,no sé,sí con modificación/adaptación);para la respuesta:sí conmodificación/adaptación sepermitió a˜nadirla modifi-caciónenuncampodetextolibre.Esteprimercuestionario permitía tambiénladescripción denuevos EC paraAP no incluidosenellistadoanterior,conlossiguientescamposde

texto:títuloydescripciónporcadaECyloscamposde res-puestadicotómicasí/no,¿esgraveparaelpacienteopuede serlo?,¿sepuedeevitar?y¿esdecarácterimpactante?

Elsegundocuestionariosedise˜nóenfuncióndelos resul-tadosobtenidos enel primero, yque dependieron de los criteriosestablecidospor consensodel EIpara valorar los resultados.Así,paraincluirorechazarunECsetuvieronen cuentalossiguientescriterios:

◦ Incluir todoslos EC cuyarespuesta positiva (sí ysí con modificación/adaptación)fueseigualomayoraun55%. Falta explicación de los que no obtienen el 55%, pero tienenalgún sí con modificación/adaptación (ver resul-tados).

◦ ValorarlainclusióndelosEC quetuviesen cuantitativa-mentemásrespuestasconmodificación/adaptaciónyque nohubieransidoincluidosoexcluidospreviamente. ◦ ExcluirtodoslosECcuyarespuestanegativafuesemayor

a un 65% yademás no tuviesen ninguna respuesta que fuese: sí con modificación/adaptación. Excluir también losECcuyarespuestanegativasuperaseel75%,aunque hubiera alguna respuesta que fuese sí con modifica-ción/adaptación.

Además el EI analizó las propuestas de modifica-ción/adaptaciónenrelación con la propuestaoriginal del ECcon el fin deunificar las que tuviesencontenidos muy similares.

EnelcasodelosECdescritoscomonuevosparaelámbito de la AP, el EI estableció los siguientes criterios para su inclusiónono:

◦ NoincluircomoEClosdescritosyaenlaprimerapartedel cuestionario,niaquellosquenocumpliesenlas caracterís-ticaspropiasdeunEC(evitabilidad,gravedad,impacto.) ◦ Escoger las redacciones más completas en caso de ser

reiteradas.

Elsegundocuestionariofueenviadoconunacarta per-sonalizadayelinformederesultadosdelaprimeraetapa. IncluyóaquellosECprocedentesdelámbitohospitalarioque alcanzaronelporcentajederespuestapositiva,pero presen-tabanunamodificación/adaptación.Sepidióalosexpertos queeligiesenentrelaredacciónoriginalylaredacción alter-nativa.TambiénfueronincluidoslosnuevosECidentificados ydescritosporlosexpertos;sedebíaescogerporcadauno deelloslassiguientesposibilidadesderespuesta:sí,no,no sé.

Loscriteriosparavalorarlosresultadosdelsegundo cues-tionariofueronlossiguientes:

Escoger entrela redacción original o la alternativa en funcióndelaquealcanzarael65%deelecciónporpartede losexpertos,e igualmente incluir losEC nuevos descritos queobtuvieranunporcentajederespuestapositivamayor del55%.

Resultados

Fueronconvocados47expertosy44respondieronaambos cuestionarios.Lascaracterísticasprofesionalesdelos parti-cipantesaparecenenlatabla1.

ARTICLE IN PRESS

4 G.OliveraCa˜nadasetal.

Tabla 1 Características profesiones de los expertos participantes N(%) Categoríaprofesional Médicos 24(54,5) Enfermeras 13(29,5) Farmacéuticos 5(11,4) Técnicosdesalud 2(4,5) Total 44(100) Puesto/desempe˜no CentrodesaluddeAP 26(59,1) ServicioscentralesdeAP 18(40,9) Total 44(100) Comunidadautónoma

ServicioMadrile˜nodeSalud 32(72,7) OtrasCCAA 12(27,3)

Total 44(100)

N:númerodeparticipantes;%:porcentaje.

Primercuestionario

De los 28 EC del ámbito hospitalario hubo 12 con un 55% o más de respuesta positiva (sí o sí con modifica-ción/adaptación)encuantoaposiblesECparalaAP.Cinco ECfueronexcluidosportenerunarespuestanegativamayor al65%ynotenerningunarespuestacon unsícon modifi-cación/adaptación.Aestos5sesumaron2EC másporque surespuestanegativasuperóel75%.Los9ECrestantesno incluidospreviamentetuvierontodosellosunaovarias res-puestas con modificación/adaptación, de ellos se decidió incluirunEC,yaqueteníaelmayornúmeroderespuestas con modificaciones/adaptaciones; todosestosdatos están recogidosenlatabla2.

Delos12ECincluidos11presentabanredacción/es alter-nativa/s. Todas las propuestas de redacción alternativa teníancontenidossimilares,porloquefueronresumidasen propuestasúnicasporelEI;dichaspropuestassemuestran enlatabla3.

Treintayochodelos42profesionalespropusieronalgún posible EC para AP y 23 profesionales más de 2 posibles EC. El total de EC planteados fueron 73. Los más repe-tidos fueron: retraso o ausencia en la atención, retraso diagnóstico,problemascon pruebasdiagnósticas y proble-masconmedicamentosovacunas.LosECrelacionadoscon medicamentos/vacunas se asimilaron al EC ya adaptado de hospitales que describía problemas con medicamen-tos/vacunas.

Todoslosdemásfueronsometidosaunarevisión exhaus-tiva por parte del EI tomando en cuenta los criterios de análisis descritos en el apartado metodología, quedando finalmentesolo5EC,quesedetallanenlatabla4.

Segundocuestionario

Los11ECconredacciónalternativaobtuvieronentreun65% yun91%omásdeelecciónporpartedelosexpertos.Los5EC identificadoscomonuevosparaAPobtuvieronunporcentaje derespuestapositivaporencimadel55%.

Finalmente,elequipoinvestigadorenglobótodoslosEC en5grandescategorías,querecogenuntotalde17EC iden-tificadosenAPyquesedescribenenlatabla5.

Discusión

Este estudioeselprimer trabajoque pretendeidentificar EC en AP para actuaciones tanto enconsulta como en el domicilio del paciente o durante la atención urgente. El métodoutilizadoparasuidentificacióneseldeunconsenso deexpertos,siguiendounametodologíasimilaralausada porRAND/Universidad deCaliforniaLosÁngeles11,12 _{ya la}

utilizadaporelNQFparaidentificarEC.

ElnúmerototaldeECidentificadosesmenor(17)quelos incluidosparaelámbitohospitalario(28),algoqueresulta coherente conel mayornivel decomplejidaddelhospital con respecto a AP, donde aparecen muchos EC en rela-ciónconlosactosquirúrgicos.Igualmentenoseincluyeron losECconsideradoscomoactoscriminalesparasu adapta-ción,debidoalorealmenteexcepcionalesqueresultanen el ámbitodela AP,dondeelpaciente tieneuntiempo de permanenciamuylimitado.

Delos28 EC de hospitalque fueron valorados para su adaptación,solo12obtuvieronelporcentajedel55% esta-blecido y considerado por el EI, de manera consensuada, comoamplio.Delos12seleccionados11tuvieron adapta-cionesensuredacciónparaserextensiblesalámbitodeAP; estasadaptacionesfueron evaluadasysintetizadasenuna únicapropuestaporelEI,dadalasimilituddelasmismas.

Los EC propuestoscomo específicos para la AP fueron sucesosdecarácterconcretocondiferenciassutilesenlas redacciones,yportantoconlamismaesencia,loque per-mitió unificarlosdemanera globalfácilmente.La mayoría delosdescritosestabanenrelaciónconlamedicacióny/o lasvacunas,algoquetienequeverconqueunporcentaje elevadodeeventosadversosnotificados enAP sonerrores demedicación9_.

Sinembargo,aparece comoECungrupodeeventosen relaciónconeldiagnóstico,categoríanoincluidaenel lis-tadodeECdehospitales.EstosECtienenquevertantocon pruebasdiagnósticas:retrasosenlapeticióny/oenla visua-lizacióndedatosatiempo,cuandosonverdaderasalertas, así como con retrasos en el diagnóstico deenfermedades graves.

Conrespectoalosproblemasenrelaciónconlaspruebas diagnósticas ellistado actualizadodelNQFde2011sí que incluyó enla categoría decuidados unnuevo EC:muerte del pacienteo lesionesgraves comoresultado delafalta deseguimientoocomunicacióndepruebasdelaboratorio, patologíaoradiología.

Encuantoalas demoraseneldiagnósticodelas enfer-medades graves en AP influyen diferentes factores: la variabilidaden laprecisión diagnósticadelosmédicos, la propiaenfermedad,elpacienteyelprofesional13_.Así,

algu-nas enfermedadesson difíciles de diagnosticar yen otras ocasiones podría deberse a la falta de conocimiento por parte del profesional o al cierreprematuro de la historia clínica14_{.Por otro lado,nohayque olvidar que AP valora}

losproblemasdesaludmásprevalentesquesuelenser,en sumayoría,decarácterbenigno,yporellonoesadecuado

este artículo: Olivera Ca ˜nadas G, et al. Identificación de eventos centinela en atención primaria. Re v Calid http://dx.doi.org/10.1016/j.cali.2017.03.003

AR

TICLE IN PRESS

ECencirugía Cirugíaparteequivocada 7 16,7 26 61,9 2 4,8 7 16,7 33,4

Cirugíapacienteequivocado 7 16,7 27 64,3 2 4,8 6 14,3 31

Procedimientoquirúrgiconoindicado 16 38,1 21 50 2 4,8 3 7,1 45,2

Retencióncuerpoextra˜no 14 33,3 22 52,4 2 4,8 4 9,5 42,8

MuerteintraopostoperatoriaASAI 6 14,3 32 76,1 2 4,8 2 4,7 19

ECcondispositivos yproductos sanitarios

Muerteodiscapacidadgravepormedicamentos,etc.proporcionados porelcentrosanitario

36 85,7 3 7,1 2 4,8 1 2,4 88,1

Muerteodiscapacidadgraveasociadaadispositivoqueseutilizade formainadecuada

35 83,3 6 14,3 1 2,4 0 0 83,3

Muerteodiscapacidadgraveporemboliagaseosa 22 52,4 11 26,2 7 16,7 2 4,8 57,2

ECprotecciónal paciente

Entregadeni˜noalapersonaequivocada 5 11,9 34 81 1 2,4 2 4,8 16,7

Suicidioointentodesuicidioencentrosanitario 26 61,9 8 19 3 7,1 5 11,9 73,8

Muerteodiscapacidadgraveporfugadeunpacienteenuncentro sanitario

20 47,6 14 33,3 5 11,9 3 7,1 54,7

ECcuidadosal paciente

Muerteodiscapacidadgraveporerrordemedicación 41 97,6 0 0 0 0 1 2,4 100

Muerteodiscapacidadgraveporreacciónhemolítica 1 2,4 40 95,2 1 2,4 0 0 2,4

Muertematernaodiscapacidadgraveporpartodeunembarazodebajo riesgoenuncentrosanitario

11 26,2 25 59,5 2 4,8 4 9,5 35,7

Muerteodiscapacidadgraveporhipoglucemiadeinicioenuncentro sanitario

32 76,2 5 11,9 3 7,1 2 4,8 81

Muerteodiscapacidadenunreciénnacidoporhiperbilirrubinemia 8 19 29 69 5 11,9 0 0 19 Úlcerasporpresión3o4durantelaestanciaenuncentrosanitario 10 23,8 18 42,9 3 7,1 11 26,2 50

Muerteodiscapacidadgravepormanipulaciónespinal 7 16,7 31 73,8 4 9,5 0 0 16,7

Fecundacióndonanteequivocado 0 0 41 97,6 1 2,4 0 0 0

Muerteperinatal 14 33,3 19 45,2 7 16,7 2 4,8 38,1

EC

ambiente/entorno

Muerteodiscapacidadgravepordescargaeléctricaencentrosanitario 32 76,2 7 16,7 2 4,8 1 2,4 78,6

Incidenteporoxígenouotrogasporgaserróneo 19 45,2 18 42,9 1 2,4 4 9,5 54,7

Muerteodiscapacidadgraveporquemaduraenuncentrosanitario 27 64,3 9 21,4 4 9,5 2 4,8 69,1

Muerteodiscapacidadgraveporcaídaencentrosanitario 33 78,6 4 9,5 4 9,5 1 2,4 81

Muerteodiscapacidadgraveporsujecionesy/obarandillasenuncentro sanitario

24 57,1 17 40,5 0 0 1 2,4 59,5

ECotros Retrasoentratamientovital 35 83,3 1 2,4 3 7,1 3 7,1 90,4

Estudioradiológiconoindicadoaembarazada 27 64,3 7 16,7 4 9,5 4 9,5 73,8

Aplicacióndedosisexcesivaderadioterapia 4 9,5 38 90,5 0 0 0 0 9,5

Enlacolumnadeporcentajesdetotalrespuestapositivasehanpuestoennegritalosporcentajessuperioresal55%.Enlacolumnaderespuestanegativa(No),sehapuestoennegritalos ECexcluidosenfuncióndel%.EnlacolumnaderespuestaconadaptaciónsehapuestoennegritaelECincluidoportener11respuestasconadaptaciónalaredacciónoriginal.

ARTICLE IN PRESS

6 G.OliveraCa˜nadasetal.

Tabla3 Eventoscentineladehospitalesadaptadosalámbitodeatenciónprimaria

Redacciónoriginal Propuestaderedacciónalternativa Muerteodiscapacidadgravepormedicamentos,etc.

proporcionadosporelcentrosanitario

Muerteodiscapacidadgravepormedicamentos,vacunas, productossanitariosoproductosbiológicoscontaminados, proporcionadosy/oadministradosenuncentroy/oporun serviciosanitariodeatenciónprimaria

Muerteodiscapacidadgraveporemboliagaseosa Muerteodiscapacidadgraveasociadaaemboliagaseosa intravasculartrasseratendidoenuncentroy/oporun serviciosanitariodeatenciónprimaria

Suicidioointentodesuicidioencentrosanitario Suicidioointentodesuicidioqueproducelamuerteouna discapacidadgrave,mientrasqueelpacienteesatendidoen uncentroy/oporunserviciosanitariodeatenciónprimaria Muerteodiscapacidadgraveporerrordemedicación(por

ejemplo,loserroresrelacionadosconelmedicamento equivocado,dosisequivocada,pacienteequivocado, momentoequivocado,laconcentraciónequivocada,la preparaciónincorrectaovíadeadministraciónequivocada)

Muerteodiscapacidadgraveporerrordemedicaciónque incluyevacunas(erroresrelacionadosconelmedicamento equivocado,dosisequivocada,pacienteequivocadoo momentoequivocado,laconcentraciónequivocada,la preparaciónincorrectaovíadeadministraciónequivocada) Muerteodiscapacidadgraveporhipoglucemiadeinicioenun

centrosanitario

Muerteodiscapacidadgraveporhipoglucemiaqueseinicia mientraselpacienteesatendidoenuncentroy/oporun serviciosanitariodeatenciónprimaria

Muerteodiscapacidadgravepordescargaeléctricaencentro sanitario

Muerteodiscapacidadgravepordescargaeléctricamientras elpacienteesatendidoenuncentroy/oporunservicio sanitariodeatenciónprimaria

Muerteodiscapacidadgraveporquemaduraenuncentro sanitario

Muertediscapacidadgraveasociadaaquemaduraquese produceapartirdecualquierfuente,mientraselpacientees atendidoenuncentroy/oporunserviciosanitariode atenciónprimaria

Muerteodiscapacidadgraveporcaídaencentrosanitario Muerteodiscapacidadgraveasociadaporunacaídamientras esatendidoenuncentroy/oporunserviciosanitariode atenciónprimaria

Muerteodiscapacidadgraveporsujecionesy/obarandillasen uncentrosanitario

Muerteodiscapacidadgraveasociadaasujecionesy/o barandillas,mientrasqueesatendidoenuncentroy/oporun serviciodeatenciónprimaria

Estudioradiológiconoindicadoaembarazada Realizacióndeestudioradiológicoaunamujerqueestá embarazada

Retrasoentratamientovital Muerteodiscapacidadgraveporretrasoenlaaplicacióndeun tratamientovitaly/ourgenteenuncentroy/oporunservicio deatenciónprimaria

Tabla4 Nuevoseventoscentineladescritosparaelámbitodeatenciónprimaria

Retrasoenpruebasdiagnósticas/errordiagnóstico

Muerteodiscapacidadgravedeunpacienteporelretraso(enlapetición,realización,recepción,sistemasdealerta, volcadoautomático,valoración,identificacióndelpacienteycomunicación)depruebasdiagnósticas

Muerteodiscapacidadgravedeunpacienterelacionadoconeldiagnósticoerróneodeunaenfermedadgraveo incapacitante

Seguimiento/tratamientoinadecuadodelpaciente

Muerteodiscapacidadgravedelpacienteporseguimientootratamientoinadecuadodeenfermedad

Muertenodignaocuidadosinadecuadosalpacienteenfaseterminalporausenciadetratamientopaliativodomiciliario,si dichopacienteloprecisa

Entornoyambiente

Muerteodiscapacidadgraveporinoculaciónconagentesbiológicospormalusodelmaterialutilizadoenuncentroo serviciosanitariodeatenciónprimaria

Tabla5 Eventoscentinelaaconsiderarenatenciónprimariaporcategorías Categoría Eventoscentinela

Ambiente/entorno Muerteodiscapacidadgravepordescargaeléctricamientraselpacienteesatendidopor cualquiercentrooserviciosanitariodeatenciónprimaria

Muerteodiscapacidadgraveasociadaaquemadura,queseproduzcaapartirdecualquierfuente mientraselpacienteesatendidoporcualquiercentrooserviciosanitariodeatenciónprimaria Muerteodiscapacidadgraveasociadaasujecionesy/obarandillas,mientrasqueesatendidoen uncentrooserviciosanitariodeatenciónprimaria

Muerteodiscapacidadgraveporinoculaciónconagentesbiológicospormalusodelmaterial utilizadoencualquiercentrooserviciosanitariodeatenciónprimaria

Eventoscentinelacon dispositivosyproductos sanitarios

Muerteodiscapacidadgraveasociadaalusodemedicamentos,vacunas,productossanitarioso productosbiológicoscontaminados,proporcionadosyoadministradosencualquiercentroo serviciosanitariodeatenciónprimaria

Muerteodiscapacidadgraveporinoculaciónconagentesbiológicospormalusodelmaterial utilizadoencualquiercentrooserviciosanitariodeatenciónprimaria

Muerteodiscapacidadgraveasociadaaemboliagaseosaintravasculartrasseratendidoen cualquiercentrooserviciosanitariodeatenciónprimaria

Cuidadosalpaciente Muerteodiscapacidadgraveporerrordemedicaciónincluyendovacunas(erroresrelacionados conelmedicamentoequivocado,dosisequivocada,pacienteequivocado,momentoequivocado, concentraciónequivocada,preparaciónequivocadaovíadeadministraciónincorrecta)

Muerteodiscapacidadgraveporhipoglucemiaqueseiniciamientraselpacienteesatendidopor cualquiercentrooserviciosanitariodeatenciónprimaria

Muerteodiscapacidadgraveporúlcerasporpresión(estadio3o4)adquiridasduranteel seguimientoporprofesionalesdeatenciónprimariaeneldomiciliooelcentrosociosanitario Realizacióndeestudioradiológicoaunamujerqueestáembarazada

Muerteodiscapacidadgraveporretrasoenlaaplicacióndeuntratamientovitaly/ourgenteen cualquiercentrooserviciosanitariodeatenciónprimaria

Muerteodiscapacidadgravedelpacienteporseguimiento,procedimientootratamiento inadecuadodelaenfermedad

Ausenciadetratamientopaliativodomiciliarioaunpacienteenfaseterminal,sidichopaciente loprecisa

Diagnósticodelpaciente Muerteodiscapacidadgravedeunpacienteporelretraso(enlapetición,realización,recepción, sistemasdealerta,volcadoautomático,identificacióndelpaciente,comunicación)depruebas diagnósticas

Muerteodiscapacidadgravedeunpacienterelacionadoconeldiagnósticoerróneodeuna enfermedadgraveoincapacitante

Otros Suicidioointentodesuicidioqueproducelamuerteounadiscapacidadgravemientrasqueel pacienteesatendidoenuncentrooserviciosanitariodeatenciónprimaria

inicialmenteensa˜narse conpruebascomplementariaspara descartarenfermedadespococomunesymalignas15_.

Otros 2de los nuevos EC tienen que ver con el segui-mientoyel tratamientoinadecuadodelpaciente.Eneste caso,referidosfundamentalmenteacontinuidadasistencial ycontinuidaddecuidados.Lacontinuidadtieneuna espe-cialrelevanciacuandoseestánaplicandotratamientosde maneracrónicaalospacientesquerequierenseguimiento, y este seguimiento y control se realiza cada vez más en AP.Esta situaciónes demayor importancia sobretodo en elcasodelenfermocrónicoyenelcasodelpaciente termi-nal,situacionesenlas quepuedeponersemásenriesgola SPdadalacomplejidaddelasterapias,lacomorbilidad,la polifarmaciayelpasopormúltiplesespecialistas.Estos fac-tores, además,dificultan lacoordinaciónyel seguimiento adecuado de estos pacientes16_{. En el seguimiento}

inade-cuadohadeincluirseigualmentelacontinuidaddecuidados eneldomiciliodelpacientecuandounaincorrecta valora-ciónounretrasoofaltadeasistenciaenelmismopueden

ponerengraveriesgolaSP.Portanto, eslógicoqueestos EC surjan en nuestro ámbito, dado que la continuidad y la atención domiciliaria son pilares básicos de la AP,una atención irremplazablesi quieregarantizarse la continui-dadenelprocesodecuidadosydarrespuestaalasmúltiples necesidadessociosanitariasquepresentancadavezmáslos pacientes.

El último EC que se incluye como propio de la AP se refierealainoculacióndeagentesbiológicoscon materia-lesdeuso habitual enloscentros, cuando dichomaterial noestécorrectamentedesinfectadooesterilizado.Setrata deunECquenoestádescritoenhospitales,yaquesuelen disponerdecentralesdelavadoyesterilizacióncon proto-colosyprocedimientosbienestablecidosyconprofesionales formadosyentrenadosendichosprocedimientos.EnAPes másfácilqueestosprocesostenganfallosdebidoaquese realizandemaneradescentralizadaencadacentrode aten-ción,dondesecuentaconmenorcapacidadtecnológicayel personalqueloefectúaeselqueestádisponible,portanto

ARTICLE IN PRESS

8 G.OliveraCa˜nadasetal.

Tabla6 Nuevoseventoscentinela(EC)yECquedesaparecenenellistadodeNationalQualityForumde2011 NuevosECdellistadoNQF2011 ECdesaparecendelnuevolistadodelNQF2011 Muerteolesionesgravesdeunpacienteoelpersonal

asociadoconlaintroduccióndeunobjetometálicoenla resonanciamagnética

Muerteodiscapacidadgravedeunpacientedebidoa manipulaciónespinal

Muerteolesionesgravesdeunneonatoasociadoconel trabajodepartooenunembarazodebajoriesgo

Muerteodiscapacidadgrave(ictericianuclear)asociadaconla insuficienciaparaidentificarytratarlahiperbilirrubinemiaen reciénnacidos

Muerteolesionesgravesdeunpacientecomoconsecuencia delapérdidadeunespécimenbiológicoirremplazable

Muertedelpacienteodiscapacidadgraveporhipoglucemiade inicioenuncentrosanitario

Muertedelpacienteolesionesgravescomoresultadodela faltadeseguimientoocomunicacióndepruebasde laboratorio,patologíaoradiología

puedequenosiempreestébienformadooentrenadoyque noexistasupervisiónenelproceso.

Esteestudiotienevariaslimitaciones.Primero, tendría-mosqueconsiderarlaposibilidaddequehubieseunsesgo de selección de expertos, ya que los resultados obteni-dos dependen sobretodo del conocimiento enla materia de los mismos. No obstante, para minimizarlo se tuvie-ron en cuenta criterios de selección fundamentales: el conocimiento en SP (valorado fundamentalmente por su experienciaenlagestión deriesgossanitarios,osu parti-cipaciónen comisiones demejorade laSP, en elcaso de algúnexpertoporsus publicacionesyexperienciaavalada porlacomunidadcientíficaenSP)asícomolaexperiencia laboralenelámbitodeAP.Segundo,debidoalametodología basadaenlarealizacióndecuestionariosadhochabríaque valorarunposiblesesgoeneldise˜nodeloscuestionarios. Sinembargo,alpartirdeunlistadooriginaldeECdefinidos yaparahospitales esteseatenuaría.Además,elapartado paralainclusióndeECenAPestabadise˜nadodetalforma quehacíapensaralexpertoenlapropiagravedad,impacto yevitabilidaddelosECy,portanto,disminuíaigualmenteel sesgoenlaelaboracióndelapregunta.Porúltimo,debemos tenerencuentaqueseusóellistadodelNQFde2006envez dellistadode2011quetiene4nuevosEC,ydelcual desapa-recen3conrespectoallistadode2006,comosecontempla enlatabla6.

Delos3quehandesaparecidounodeelloshasido adap-tadopara el entornode AP yuno delosnuevos incluidos hasurgidocomoECigualmenteparaelámbitodeAP,taly comohasidocomentadopreviamente.

Elanálisiseinterpretacióndelosresultadosporpartedel EIha sidorealizadotrasunaampliadiscusiónyconsenso. Encualquiercaso,ellistadoobtenidoparaAPnopretende serexhaustivo,pudiendoserampliadoenunfuturo.Podría igualmentesersometidoaunarevisiónmásampliade exper-tosqueconunatécnicaDelphivalorasenlaidoneidaddelos ECincluidosendicholistado.

Los ECdescritospodríanseraplicadosencualquier sis-temadegestiónderiesgos,conelfindequelaocurrencia dealgunodeloscontenidosenestelistadosirvapara aler-taryponerenmarchaunanálisisexhaustivoyunaactuación inmediataporparte delosprofesionalesylas organizacio-nesdeAP,contribuyendodeestamaneraalamejoradela SP.

Conflicto

de

intereses

Losautoresmanifiestannotenerningúnconflictode intere-ses.

Agradecimientos

A ladireccióntécnica de procesosycalidad dela Geren-ciaasistencialdeatenciónprimaria(ServicioMadrile˜node Salud),porsuparticipaciónenlaelaboración delos cues-tionariosyenelseguimientodelproyecto.

Ala Subdirección General de CalidadAsistencial, Con-sejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, por su colaboracióneneldise˜nodelproyecto.

Especialagradecimientoa todo el grupode expertosy algrupodeseguridaddelpacientedelaSociedadEspa˜nola de MedicinaFamiliar y Comunitaria, porsu participación, trabajo eimplicación enel proyectoparala mejoradela seguridadenatenciónprimaria.

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