Dra. Elena González Guerra Dr. Joan Escalas
Dr. Juan Jurado
Actualizaciones en Onicomicosis
Casos Clínicos
Avalado por:
Anamnesis
Acude a consulta un varón de 73 años de edad, con antecedentes de hipertensión, hernia de hiato y diabetes para la que sigue tratamiento con diferentes fármacos como, hidroclorotiazida, omeprazol y metformina.
Desde hace aproximadamente un año, refiere el engrosamiento de la uña del primer dedo del pie derecho, que comenzó por un lado, acompañándose de un tono amarillento y que últimamente se ha vuelto pardo.
Ante la aparición de otra lesión similar en la uña del segundo dedo, se ha decidido a consultar.
Exploración
En la exploración se observa un engrosamiento de la parte más distal de la primera uña del piel derecho, con una afectación más intensa del borde lateral medial. En el conjunto, se comprueba un color amarillento que se hace casi marrón en la parte más lateral medial distal. Existe una destrucción parcial pulverulenta del borde libre en esa localización. La piel circundante se observa seca y con alteración de la cutícula.
En el segundo dedo, se observa el inicio de una lesión similar de tono marrón.
Caso clínico 1
Dra. Elena González Guerra
Exploraciones complementarias
Se practicó observación directa y cultivo de las lesiones ungueales creciendo un Trichophyton rubrum y un moho Scopulariopsis.
Diagnóstico
El paciente fue diagnosticado de infección mixta por dermatofitos y mohos.
Tratamiento
Dadas las comorbilidades del paciente, se instauró tratamiento con un producto tópico de ciclopiroxolamina en barniz medicamentoso hidrosoluble una vez al día, en todas las uñas de los pies.
Conseguir una buena adherencia al tratamiento es fundamental para conseguir la curación. El barniz hidrosoluble de ciclopirox, ha demostrado una eficacia clínica estimada muy superior a la amorolfina, y más del doble de la conseguida con otras formulaciones de ciclopirox. Por ello, es imprescindible elegir para el paciente aquel preparado con mayor eficiencia.
Realizado cultivo a los doce meses, se comprobó curación microbiológica y clínica.
Comentario
El término onicomicosis describe cualquier infección fúngica del cuerpo de la uña. Los dermatofitos son los principales organismos capaces de invadir primariamente la lámina ungueal, y dentro de este grupo, el Trichophyton rubrum es la causa más frecuente de onicomicosis. En ocasiones puede existir una infección mixta, asociándose varios microorganismos, como en el caso de la imagen, en que coexistían Trichophyton rubrum y Scopulariosis brevicaulis. Es éste un moho saprofito muy frecuente, que puede invadir las uñas, sobre todo la del primer dedo de los pies. En ocasiones puede comportarse como patógeno secundario, invadiendo uñas previamente distróficas. En un estudio realizado por Denning y colaboradores en 1995, publicado en la revista British Medical Journal, se considera que el 5% de todos los casos de onicomicosis, se deben a mohos no dermatofitos, siendo el Scopulariosis brevicaulis el más frecuente de los aislados.
Las características clínicas pueden ser indistinguibles de la de una tiña por hongos dermatofitos. La invasión de la uña se produce desde el borde libre o desde el pliegue lateral, apareciendo una mancha blanquecina y amarillenta que avanza lentamente hacia la matriz. La lámina afectada se vuelve opaca y se engruesa. Cuando la uña sufre una invasión considerable, las esporas parduscas del moho en el interior de la lámina ungueal, dan lugar a un color de tono canela o marrón, como en el caso de la imagen. La observación microscópica directa y el cultivo, confirman el diagnóstico.
El tratamiento puede ser tópico, sistémico o ambos, en función, de las características del paciente, la medicación concomitante, y los riesgos conocidos. El amplio espectro del ciclopirox, lo convierte en un tratamiento de elección en estos casos.
La forma en barniz medicamentoso hidrosoluble es por su eficacia y comodidad, la mejor opción.
Bibliografía
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Onicomicosis
1. Infección mixta por Trichophyton rubrum y Scopulariosis brevicaulis Epidemiología
1. Dermatofito más frecuente: T. rubrum.
2. Moho asociado más frecuente: Scopulariosis brevicaulis Factores predisponentes
1. Distrofia ungueal Clínica
1. Engrosamiento de la lámina 2. Aspecto mate
3. Color blanquecino amarillento inicial 4. Color canela, marrón o negruzco posterior 5. Fragmentación y destrucción parcial de la uña Tratamiento
1. Corregir factores predisponentes 1. Corregir infección
• Tratamiento tópico
• Tratamiento sistémico
• Ambos
Anamnesis
Paciente mujer de 52 años sin antecedentes patológicos de interés, sólo cabe destacar esplenectomía a la edad de 25 años. La causa fue un accidente de circulación.
Como medicación habitual sólo toma Esertia 10 mg al día.
Acude a la consulta por presentar en 1 uña de ambos pies lesiones blanquecinas con ligero despegamiento de las uñas. La paciente refiere dolor cuando lleva zapatos de tacón o cuando anda durante mucho tiempo con zapato cerrado.
Las lesiones han aparecido desde hace aproximadamente un año.
Al principio de las lesiones, el médico de cabecera le pidió un cultivo micológico que la paciente refiere fue negativo pero que no aporta en el momento de la consulta.
A pesar de ser el cultivo negativo, la paciente refiere que fue tratada con amorolfina solución durante unos tres meses sin encontrar solución ni mejoria aparente de las lesiones.
Al llegar el verano y utilizar zapato más destapado, refiere que las molestias disminuyeron bastante incluso llegando a apreciar una ligera mejoria. Pero al volver el invierno y volver a utilizar zapato cerrado las molestias volvieron a incrementar incluso con más intensidad, por lo que insiste al médico de cabecera que la remita al dermatólogo.
Exploración
La paciente presenta un cambio en la coloración de la lámina ungueal (figuras 1 y 2), con una hiperqueratosis subungueal distal, provocando un levantamiento de la uña (figura 3).
Las lesiones son prácticamente iguales en ambos dedos de los pies.
El resto de las uñas no están afectadas.
Caso clínico 2
Dr. Joan Escalas
Exploración complementaria
Ante la sospecha de onicomicosis, se le piden tres cultivos micólogicos, espaciados con una semana, que la paciente puede empezar a realizar, ya que se refiere que hace más de tres meses que no se aplica ningún tratamiento.
Diagnóstico
La paciente acude a la consulta al cabo de un mes con un cultivo positivo a trychophyton rubrum.
Tratamiento
Se le explica las posibilidades terapéuticas, tanto del tratamiento tópico como sistémico, rehusando de momento el tratamiento sistémico; por lo que se le pauta ciclopiroxolamina tópica en barniz hidrosoluble una vez al día.
Comentario
La onicomicosis es la infección de la uña por cualquier tipo de hongo. Cuando nos referimos a infección por dermatofito, el término tinea ungueal es más específico.
Los hongos más frecuentes de producir tinea ungueal son el Trichophyton rubrum, Trichophyton mentarophytes y el Epidermophyton floccosum.
La tinea ungueal es más frecuente en el hombre.
Las uñas de los pies se afectan con más frecuencia que las de las manos, siendo el número de uñas afectadas escaso (normalmente una uña y raramente dos o más).
El diagnostico diferencial lo hacemos principalmente con la psoriasis ungueal y el liquen plano ungueal. En estas dos patologías, la afectación suele ser de muchas uñas y en algunos casos puede afectar la todas.
Las onicomicosis pueden presentar diferentes formas clínicas:
1. Onicomicosis subungueal distal y lateral 2. Onicomicosis blanca superficial
3. Onicomicosis subungueal proximal 4. Onicomicosis distrófica total.
Los dermatofitos son un grupo de hongos con una gran capacidad queratofílica o capacidad de invadir estructuras queratinizadas como son la piel, uñas y pelo.
Los dermatofitos se clasifican en tres géneros:
• Trichophyton
• Microsporum
• Epidermophyton
Así mismo según el hábitat se dividen en :
• Dermatofitos geofílicos (hábitat natural el suelo)
• Dermatofitos zoofílicos (hábitat natural en animales), entre ellos uno de los más frecuentes en el microsporum canis.
• Dermatofitos antropofílicos (hábitat natural el hombre). Uno de los más frecuentes es el Trichophyton mentagrophytes.
El Trichophyton mentagrophytes tiene dos variedades en función del hábitat asociado:
• La variedad mentagrophytes (zoofílico)
• La variedad interdigitale (antropofílico) Diagnóstico
Ante la sospecha clínica de una onicomicosis, se debe proceder a un cultivo ungueal para intentar aislar el hongo, aunque en muchas ocasiones los cultivos salen negativos.
Si la clínica es bastante evidente deben tratarse las lesiones con antifúngicos tópicos, reservándose los tratamientos sistémicos si los cultivos salen positivos.
Tratamiento
Los antifúngicos pueden clasificarse por su mecanismo de acción en:
1. Acción sobre el núcleo: Griseofulvina.
Es únicamente activo frente a dermatofitos, no sobre cándidas ni Malassezia. Su respuesta terapéutica es lenta y necesita tratamientos prolongados, por lo que no es de gran utilidad en el tratamiento de las onicomicosis.
Es de elección en dermatofitosis infantiles y tiñas del cuero cabelludo.
Sus efectos secundarios, si bien no son frecuentes, son amplios entre los que cabe destacar: náuseas, vértigos, fotosensibilidad y leucopenia. Así mismo está contraindicado durante el embrarazo.
2. Acción sobre las mitocondrias (síntesis de ADN/ARN)
5-fluorcitosina: análogo fluorado de la citosina. Es especialmente útil asociado a la amfotericina B. El número cada vez más elevado de resistencias ha disminuido su uso.
3. Acción sobre la membrana plasmatica
3.a. Acción sobre la síntesis de ergosterol Azoles sistémicos
Triazólicos: son fármacos fungistáticos que actúan sobre todas las micosis superficiales.
Fluconazol y Itraconazol: entre sus efectos secundarios principales cabe destacar la hipertransaminasemia, náuseas, vómitos , diarrea y dolor abdominal.
Azoles tópicos
Son un grupo de fármacos fungistáticos (algunos a altas dosis son fungicidas) útiles para casi todas las formas de micosis superficiales. Son activos frente a dermatofitos, cándidas y malaseezia. Los encontramos bajo todo tipo de presentaciones: crema, spray, solución, polvos y barniz de uñas.
Los principales son el bifonazol, clotrimazol, ketoconazol, miconazol, oxiconazol, sertaconazol y tiocaonazol.
Alilaminas
Terbinafina: de gran utilidad frente a dermatofitos pero muy poca frente a cándidas y malassezia. La forma oral tiene pocos efectos secundarios, y es de gran utilidad para las tiñas del cuero cabelludo, barba y pies.
Morfolinas: amorolfina. Sólo de aplicación tópica y acción tanto fungistática como fungicida. Es activa frente a dermatofitos y levaduras.
Se presenta en forma de barniz de uñas al 5%.
3.b. Acción sobre la función barrera.
Polienos: amfotericina b y nistatina. La nistatina se utiliza de manera tópica frente a las cándidas. No es eficaz frente a los dermatofitos.
3.c. Acción sobre el transporte de las macromoléculas
Ciclopiroxolamina: molécula de fungistática tópica de amplio espectro frente a dermatofitos, cándidas y malassezia. Posee acción antiinflamatoria y antibacteriana; es de gran utilidad en tinea pedis y onicomicosis. Destaca su mayor capacidad de penetración en el estrato córneo que la del resto de antifúngicos.
4. Acción sobre la pared celular.
4.a. Acción sobre la síntesis de glucano: equinocardias (caspofungina) 4.b. Sobre la síntesis de quitina: Nikomicinas
Gran actividad contra micelios de dermatofito y levaduras. Sin embargo se precisan de más estudios clínicos.
Aunque existe una importante oferta de antifúngicos de uso tópico, se considera de elección en estas patologías el ciclopirox en barniz medicamentoso hidrosoluble, por su mayor penetración, comodidad de uso, y por tanto, eficacia clínica.
Caso clínico 3
Dr. Juan Jurado
Anamnesis
Mujer de 72 años que acude a consulta para revisión programada de su diabetes mellitus tipo 2 y de su hipertensión arterial. De forma anecdótica, y durante la conversación, relata que “no pasea con sandalias por una uña muy fea que tiene en el dedo gordo de uno de los pies, desde hace ya algún tiempo”. No le ha molestado en ningún momento, y confirma que no lo ha consultado aún con nadie.
Tras ahondar algo más en su relato, se confirma que no ha sufrido traumatismo alguno sobre ese dedo. Si recuerda que la alteración había comenzado en uno de los lados de la uña, pero que se le extendió. No usa habitualmente tacones altos pero, cuando sale a la calle, usa siempre zapatos cerrados con un pequeño tacón.
Entre sus antecedentes personales, como ya hemos comentado, destacamos que sufre hipertensión arterial esencial en régimen terapéutico con irbersartan, también padece diabetes mellitus tipo 2, controlada con dieta, y obesidad moderada.
Ante nuestra insistencia, la paciente accede a mostrarla y permitir su exploración.
Exploración
Se observa la uña del 1º dedo del pie derecho alterada, con una zona lateralizada de aspecto amarillento, afectando a la mitad interna de la tabla ungueal, así como la pérdida de un trozo de su mitad distal. También destacamos que la lesión interesaba a todo el grosor de la tabla ungueal, y alcanzaba parte de la matriz correspondiente. Se observan también alteraciones en la uña del 2º dedo del mismo pie, en su borde distal.
Este primer dedo padece de hallux valgus grado leve.
Exploración complementaria
La sospecha clínica de que nos encontrábamos ante una onicomicosis, y la imposibilidad de confirmarlo sólo con la observación visual, y la correlación entre el tipo de onicomicosis y su posible etiología es de tipo probabilístico, por lo que nos obliga siempre a solicitar un estudio micológico, a partir de una muestra obtenida adecuadamente. El estudio micológico habitualmente consta de un examen directo y un cultivo previo al inicio de cualquier tipo de tratamiento (obliga la duración del proceso, la existencia de resistencias, las recurrencias, y también el coste del tratamiento) y, con más razón, en personas que tengan cualquier tipo de situación inmunocomprometida.
Nuestra sorpresa fue el resultado del mismo, ya que tanto el examen en fresco como el cultivo, permitieron afirmar que se trataba del Scopulariopsis brevicaulis, sin estar asociado a un dermatofito.
Diagnóstico
Ya conocemos por los casos anteriores, que las onicopatías de origen infeccioso por hongos pueden serlo por dermatofitos, levaduras o mohos. Cuando el responsable sea un hongo dermatofítico, hablaremos de tiña de la uña (tinea unguium), y si fuera una levadura, generalmente cándida, candidosis ungueal. La otra posibilidad, es el caso de las onicomicosis en las que el hongo responsable es un moho u hongo filamentoso.
En nuestro caso, se trata de una onicomicosis por mohos, como se comprobó en el estudio micológico, concretamente por un tipo de ellos, el Scopulariopsis. Es un hongo saprofito muy ubicuo, pudiéndose aislar a partir de plantas, tierra o alimentos y, sólo ocasionalmente, a partir de animales. En seres humanos se encuentra en onicomicosis (2-6 %) asociado frecuentemente a dermatofitos, cosa que no ocurrió en este caso.
La apariencia clínica es similar a la de una onicomicosis dermatofítica, caracterizándose frecuentemente por la escasa respuesta al tratamiento convencional. Dentro del género Scopulariopsis, se recogen diferentes especies, siendo la más común el Scopulariopsis brevicaulis, hongo hialino con capacidad para atacar a la queratina, pudiéndose observar cada vez con más frecuencia a partir de muestras de uña y de piel.
Es considerado un agente de onicomicosis y de enfermedades oportunistas en pacientes inmunocomprometidos.
Tratamiento
El tratamiento de las onicomicosis por hongos no dermatofíticos nunca es fácil, debido a la cantidad y diversidad de géneros y especies implicadas, y la frecuente multirresistencia observada, de aquí que siempre se debe realizar un estudio micológico, a toda onicomicosis.
La terapia deberá siempre personalizarse, considerando que, con bastante frecuencia, estamos tratando a pacientes inmunodeprimidos, por lo que nunca debemos banalizar una onicomicosis. Sólo de esta forma se minimizarán los frecuentes fracasos terapéuticos (25-50 %)
La primera labor fue eliminar en consulta todos los restos posible de la uña afectados.
De acuerdo con la paciente, puesto que no se encontraba en este momento siguiendo tratamiento farmacológico para su diabetes, y no existiendo descrita interacción alguna con irbesartan, se decidió iniciar el tratamiento oral con itraconazol 50 (100 mg/d durante 3 meses) y, de forma combinada, se le pautó una vez al día antes de acostarse Ciclopirox barniz hidrosoluble. Se le solicitó una prueba de laboratorio incluyendo un perfil hepático funcional, una semana antes de acudir a la consulta de revisión (aproximadamente a los 30-45 días).
En la primera revisión, se le comenta la normalidad del estudio de laboratorio, por lo que podrá seguir tomando el tratamiento oral con itraconazol. Ejecutamos una nueva retirada de restos en la placa ungueal, facilitado por la aplicación de urea 40% durante este tiempo.
A continuación se le pauta un tratamiento con ciclopirox 8% tópico en forma de barniz hidrosoluble de uñas, mediante una aplicación nocturna, durante 6 meses, en todas las uñas de ambos pies. Se le explica su uso y se le cita a los dos meses.
En esta segunda revisión, tras observar los buenos resultados, se dejó que continuara solamente con el tratamiento tópico durante 3 meses más, citándole para el final de este período.
En esta última revisión, se le dio como “curación clínica”, recomendando que siguiera con aplicaciones tópicas de ciclopirox 8% en barniz-hidrosoluble durante una semana al mes, 3 meses más, intentando evitar así las recurrencias del cuadro (“curación micológico”).
Comentario
En AP, sobre todo si la población es de edad avanzada, las alteraciones ungueales de los pies suelen mantenerlas “ocultas”, y sólo esporádica o casualmente con ocasión de un examen por otro motivo de salud, las refieren a un profesional sanitario (médico o enfermería). Y, en ciertas ocasiones, a pesar de provocar condicionantes en el desarrollo de su vida cotidiana, como ocurre en nuestro caso.
Destacamos de este caso práctico los siguientes puntos:
• En todos aquellos pacientes que presenten inmunodepresión, edades avanzadas, o con factores que faciliten la aparición de una onicomicosis en las uñas de los pies, debemos protocolizar siempre una exploración de los mismos, pudiéndose aprovechar su asistencia a la consulta por cualquier motivo.
• Siempre que sea posible, ante la sospecha de onicomicosis, se solicitará un estudio micológico. La trascendencia del resultado así lo justifica.
• A la hora de manejar una onicomicosis, hay que tener en cuenta todos los factores relacionados con el paciente (edad, profesión, patología concomitante, utilización farmacológica, etc.), con el resultado del estudio micológico (tipo de hongo), y las recomendaciones terapéuticas que existan en la bibliografía.
• Se debe establecer un plan terapéutico individualizado, dada la duración y el coste del tratamiento (evitar interacciones, incompatibilidades y recurrencias). Se debe informar y “negociar” con el paciente, la mejor y más adecuada opción terapéutica.
• Antes de cualquier tratamiento farmacológico, debemos aplicar siempre los criterios terapéuticos generales para el tratamiento de las onicomicosis.
• La recomendación de eliminar, siempre que se pueda, los restos ungueales afectados, cobra aquí una especial dimensión.
• Será necesario un largo seguimiento (divergencia entre curación clínica y micológica), por lo que habrá que evaluar la adherencia terapéutica en cada momento. Por lo que se deben pautar las revisiones necesarias.
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