~ 1 ~
Facu
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alud
U
NIVERSIDAD DEJ
AÉNFacultad de Ciencias de la Salud
Trabajo Fin de Grado
E
fecto del entrenamiento
propioceptivo para el tratamiento
del esguince, y prevención de la
inestabiliad crónica de tobillo.
Alumno: Afanador-Pascual, Aida
Tutor: Colmenero-Expósito, Isabel
Dpto:
Ciencias de la Salud
~ 2 ~
ÍNDICE GENERAL
1. RESUMEN /ABSTRACT………..4,5
2. INTRODUCCIÓN……….6
2.1 Anatomía del tobillo………..6
2.2 Esguinces de tobillo……….7
2.3 Inestabilidad crónica de tobillo………10
2.4 Tratamiento………11
2.5 Entrenamiento propioceptivo………12
2.6 Justificación……….. 13
2.7 Objetivos………..14
3. MÉTODOS……….14
3.1 Bases de datos y fuentes de información……… ..14
3.2 Criterios de inclusión……….14
3.3 Criterios de exclusión……….15
3.4 Variables de resultados……….16
4. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA………. 17
5. SÍNTESIS DE LOS RESULTADOS………18
5.1 Diseño de los estudios………19
5.2 Artículos sobre inestabilidad crónica de tobillo………19
5.3 Artículos sobre lesiones/esguinces de tobillo……….24
6. DISCUSIÓN………..26
7. CONCLUSIÓN……….32
8. TABLAS Y GRÁFICOS……….34
Figura 1. Diagrama de flujo……….35
Tabla 1. Resultados de la búsqueda bibliográfica………36
Tabla2. Calidad metodológica de los estudios según la escala PEDro……….36
Tabla 3. Características de los ECAs………37
~ 3 ~
ÍNDICE DE ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS
FAI: inestabilidad funcional de tobillo
CAI: inestabilidad crónica de tobillo
MAI: inestabilidad mecánica de tobillo
CAIT: cumberland ankle instability test
SEBT: the start excursion balance test
NRS: numering rating scale
SLTHD: single leg triple hop for distance
FADI : cuestionario de disability index
COM: centro de masas
~ 4 ~
1. RESUMEN
OBJETIVO:
el propósito de esta revisión sistemática fue determinar la eficacia del entrenamiento propioceptivo como método preventivo para los esguinces de tobillos recurrentes que puedan llevar a una inestabilidad crónica de tobillo, y como tratamiento para esguinces e inestabilidad crónica ya establecida.MÉTODOS:
se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, PEDro y Cochrane, durante los meses de febrero hasta abril de 2015. Se seleccionaron artículos publicados desde 2008 hasta 2015 de lengua española e inglesa. Los artículos escogidos para la revisión eran ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) que usaban cualquier tipo de técnica propioceptiva en personas con esguinces de tobillos o inestabilidad crónica (incluyendo la funcional en ésta). Las principales medidas de resultados fueron: número de recidivas, equilibrio/ control postural, y función neuromuscular, pero además también se midió el dolor y la sensación subjetiva de inestabilidad.RESULTADOS:
se hallaron 525 artículos, de los cuales 9 cumplieron los criterios de inclusión. En todos ellos se analizan la reducción de la incidencia en los esguinces de tobillo, la mejora del equilibrio/ control postural y función neuromuscular en los esguinces y en la inestabilidad crónica de tobillo.CONCLUSIÓN:
existe evidencia moderada-limitada de que el entrenamiento propioceptivo es efectivo como técnica terapéutica para la prevención ytratamiento de los esguinces de tobillos y la inestabilidad crónica. Aún así debido a la evidencia que presenta se necesitan más estudios para determinar claramente sus efectos a largo plazo, que concrete que tipo de ejercicios dentro del
entrenamiento propioceptivo son los más adecuados, y cuánto tiempo y cuantas veces por semana se deben realizar.
PALABRAS CLAVES:
esguince de tobillo, inestabilidad crónica de tobillo, inestabilidad funcional de tobillo, propiocepción, equilibrio, prevención, función neuromuscular.~ 5 ~
ABSTRACT
OBJECTIVE:
the purpose of this systematic review was to determine the effectiveness of training proprioceptive as a preventive method for sprains of recurrent ankle that may lead to chronic ankle instability, and as a treatment for sprains and already established chronic instability.METHODS:
we conducted a literature search in PubMed, PEDro and Cochrane databases, was carried out during the months of February to April 2015. Selected articles from 2008 until 2015 of Spanish and English language. Articles selected for review were clinical trials randomized (RCTs) using any type of technicalproprioceptive in people with sprained ankles or chronic instability (including the functional on this). The main outcomes were: number of recurrences, balance / postural control, and neuromuscular function, but in addition also measured pain and subjective feeling of instability.
RESULTS:
525 articles, of which 9 met the inclusion criteria, were found. They all discussed reducing the incidence in the sprained ankles, the improved balance / postural control and neuromuscular function in sprains and chronic ankle instability.CONCLUSION:
there is moderate-limited evidence that proprioceptive training is effective as a therapeutic technique for the prevention and treatment of ankle sprains and chronic instability. Yet because of the evidence that presents more studies are needed to determine clearly its long-term effects, which concrete type of exercises within the proprioceptive training are the most suitable, and how long and how many times a week they should beKEYWORDS:
ankle sprain, chronic ankle instability, functional ankle instability,~ 6 ~
2. INTRODUCCIÓN
2.1 ANATOMÍA DEL TOBILLO
La articulación del tobillo constituye una unidad funcional integrada por la suma de
varias articulaciones morfológicamente independientes. Formada por la
articulación tibioperoneoastragalina y otra que se denomina subastragalina,
subdividida en dos: la subastragalina posterior o astrágalo calcánea y la
subastragalina anterior o astragalocalcáneoescafoidea
1.
Ligamentos
Los ligamentos son estructuras compuestas por tejido conjuntivo, que sirven de soporte y unión a los segmentos que constituyen la articulación. Tienen como función principal ser la guía del movimiento normal de la articulación, limitando los
movimientos anormales, previniendo así, cualquier desplazamiento por encima del límite fisiológico. Además, participan en la propiocepción a través de
mecanorreceptores situados en el espesor del tejido, que envían información al sistema nervioso central sobre la situación mecánica del propio ligamento y sobre la posición articular. En cuanto a sus propiedades mecánicas, los ligamentos son tejidos frágiles y quebradizos que no almacenan gran cantidad de energía antes de la ruptura produciéndose esta de forma brusca2.
Articulación tibioperoneoastragalina y estructuras ligamentosas
Esta articulación está compuesta por dos tipos articulares. Por un lado nos encontramos con la sindesmosis tibioperonea, una superficie capsuloligamentosa que une la tibia y el peroné. Y junto a ella nos encontramos con la articulación tibioastragalina, que es una polea formada por la parte inferior de la tibia y la cara externa del maléolo tibial 1,3
.
En la cara interna del tobillo encontramos al ligamento medial o deltoideo. Un potente ligamento de forma triangular en el que se diferencian dos porciones, superficial y
profunda. El ligamento deltoideo se ramifica para fijar las diferentes estructuras del pie dando lugar al ligamento tibioastragalino anterior (LTAA), tibioescafoideo superficial (LTES), calcaneonavicular (LCN) y tibioastragalino posterior (LTAP) 1, 3,4
.
~ 7 ~
La parte lateral del tobillo está fijada por la acción del complejo ligamentoso lateral. Este está formado por tres haces, el peroneoastragalino anterior (LPAA), peroneoastragalino posterior (LPAP) y peroneocalcaneo (LPC). Estos ligamentos proporcionan estabilidad lateral al tobillo y limitan los movimientos de inversión en relación a la posición que adopta el astrágalo 1,4
.
Articulación subastragalina y estructuras ligamentosas
Es una articulación que si bien por su forma podría clasificarse como trocoide se identifica como una artrodia. Esta articulación es la responsable de la inversión y eversión en el tobillo. Debido a la longitud relativa de los maléolos medial y lateral, la eversión se
encuentra limitada mientras que un mayor grado de inversión es posible. La articulación SA se divide en una porción anterior, la astrágalocalcanea de tipo trocoide y la
astrágalocalcaneoescafoidea de tipo enartrosis 1
.
Para garantizar la estabilidad de esta articulación encontramos una serie de ligamentos específicos: ligamento astragalocalcáneo lateral, astragalocalcáneo medial y el
astragalocalcáneo 1
.
2.2 ESGUINCES DE TOBILLO
Concepto y epidemiología
Los esguinces de tobillo son unas de las lesiones más comunes del aparato locomotor. Se estima que del 10 al 30% de todas las lesiones que lo afectan, implican al tobillo 5
.
La mayor incidencia está en relación con el deporte5, 6, 7,8
,
suponiendo alrededor del 25% del total de las lesiones producidas por causas deportivas, sobretodo en actividades relacionadas con la carrera y salto. Los deportes de mayor riesgo son el baloncesto (20% - 50%) y el futbol (15% - 30%), seguidos por el voleibol, que aún no siendo un deporte de contacto, el esguince de tobillo supone la lesión más común 6. Se estima que una sextaparte de todo el periodo de baja deportiva, está relacionada con esta lesión 9. Kristen A y
cols compararon en un estudio realizado en la Universidad de Washintong, con una
muestra de 2.200 sujetos, que al menos el 16% de todas las lesiones deportivas ocurridas a lo largo de un año eran esguinces de tobillo 5,9.
Además de eso,los esguinces de tobillo no solo son frecuentes en el deporte, sino también en las actividades de la vida diaria ya que, tan solo en los Estados unidos, más de 23.000
~ 8 ~
personas cada día consultan y son tratadas por un esguince de tobillo, lo que supone un excesivo coste económico, estimándose el coste medio de un esguince entre 300 y 900 euros 8.
Factores predisponentes
Existen una serie de factores predisponentes que pueden causar inestabilidad articular tales como, déficits neuromusculares, déficits de fuerza muscular y además, se han estudiado otros factores como la hipo-movilidad post-lesional, variaciones en la longitud y anchura del arco plantar, la biomecánica de la marcha o el calzado. Todo estos factores de riesgo pueden estar presentes y por lo tanto, dañados, después de sufrir un esguince de tobillo. Y si no se solucionan pueden producir en el deportista esguinces recidivantes, sobre todo, al volver a la competición a pesar de creer que está totalmente recuperado de la lesión inicial 10
.
Mecanismo de lesión
El ligamento lateral externo del tobillo y más concretamente su fascículo anterior, suele ser el afectado con mayor frecuencia en el esguince de tobillo. Esto es debido a la relación existente entre el mecanismo de lesión típico, donde se produce movimientos combinados de flexión plantar y excesiva inversión, y a la anatomía del propio tobillo 8.
A continuación, pasaremos a explicar cuáles son las razones anatómicas que justifican el mecanismo lesional.
La articulación del tobillo compuesta por: tibia y peroné, por un lado, y por la superficie del astrágalo, tienen una disposición de “mortaja astragalina”. En esta disposición el maléolo tibial y peroneo abrazan lateralmente al astrágalo. Esta mortaja actúa como una bisagra permitiendo un movimiento de flexión dorsal de 20º y plantar de 45º. Hasta aquí todo parece un encaje anatómico perfecto, pero sucede que la superficie del astrágalo presenta una forma un tanto trapezoidal, unos 5mm más estrecho posteriormente. Por ello, cuando el pie se encuentra en flexión plantar, la articulación goza de movimientos laterales, lo que provoca cierta inestabilidad que facilita la lesión. Además de ello, hay que señalar que el maleolo peroneo desciende algo más que el tibial, haciendo que el movimiento de inversión sea más amplio que el de eversión. Esto hace que los ligamentos laterales externos (LLE) sean los más propensos a lesionarse. También hay que señalar, que los ligamentos laterales externos, son más débiles en comparación a los ligamentos laterales
~ 9 ~
internos (LLI) 11. Todo esto justifica que el mecanismo de lesión típico del esguince de tobillo sea en flexión plantar e inversión, siendo el ligamento peroneo astragalito anterior el más afectado (65%) ya que en este movimiento el ligamento se encuentra en mayor tensión.
Clasificación de los esguinces de tobillos
La clasificación de los esguinces se ha realizado, tradicionalmente, teniendo en cuenta las características anatómicas. Así, podemos clasificarlos en tres grados según Polzer et al., 2012 y La Touche et al., 2006. El esguince grado I (leve) anatómicamente se trata de un estiramiento del ligamento sin rotura macroscópica que se acompaña de una pequeña inflamación, mínima o nula pérdida de función y ausencia de inestabilidad mecánica en la articulación. El esguince grado II (moderado) se trata de una rotura parcial macroscópica del ligamento que se acompaña de dolor moderado, e
inflamación a lo largo de todas las estructuras lesionadas; así como una cierta
limitación en la movilidad del tobillo y de media a moderada inestabilidad articular. El
esguince grado III (severo) se trata de una rotura completa del ligamento con marcada
inflamación, hemorragia y dolor a la palpación; la pérdida de función es completa y podemos observar una movilidad anormal así como una gran inestabilidad articular
12,13
.
También se pueden clasificar como agudos, crónicos o recurrentes. Agudo: es aquel que se ha producido recientemente, por lo general en las últimas semanas, y se encuentra en una etapa activa de la curación. Crónico: sigue causando síntomas más allá del tiempo normal de recuperación. Recurrente: es aquel que ocurre con facilidad y con frecuencia, por lo general con sólo una fuerza mínima 14.
Pronóstico del esguince de tobillo
Pasado un año tras el esguince, son frecuentes el dolor y la inestabilidad así como las recidivas del mismo. En esta lesión se producen una serie de procesos patológicos (según el grado de impotencia funcional que éste presente), que no afecta sólo a la estructura del ligamento lateral externo del tobillo, sino que hay una afectación a nivel del tejido músculoesquelético, debilidad de la musculatura agonista (peroneos), déficit propioceptivo y neuromuscular y pérdida del equilibrio. Todos estos trastornos
~ 10 ~
anteriores que se producen es lo que se conoce como inestabilidad crónica de tobillo (CAI) 15.
2.3 INESTABILIDAD CRÓNICA DE TOBILLO (CAI)
Concepto de CAI
La inestabilidad crónica de tobillo se define como la incapacidad para mantener la movilidad normal del tobillo, perdiendo el control del mismo en determinadas
situaciones lo cual se traduce en esguinces de repetición y en una sensación constante de inseguridad durante la realización de ciertas actividades funcionales. Uno de los principales problemas de los esguinces de tobillo es el alto índice de recidiva de los mismos siendo el factor predisponente más relevante el haber experimentado uno previamente. Se estima que el índice de recidiva de los pacientes que han sufrido un esguince severo es del 80%. La persistencia en el tiempo tras la lesión de síntomas como; laxitud ligamentosa, pérdida de propiocepción, disminución del rango de movimiento, edema permanente, aparición de dolor durante ciertas actividades y sensación de inestabilidad, se ha denominado inestabilidad crónica de tobillo (CAI) 16.
Inestabilidad mecánica y funcional
La discapacidad asociada a la presencia de CAI se subdivide en inestabilidad crónica y funcional. Estas subdimensiones pueden manifestarse de forma independiente la una de la otra, no obstante, es frecuente la aparición de un patrón mixto en el que paciente
manifiesta aspectos propios de ambas 16.
Inestabilidad mecánica
La definición de inestabilidad mecánica del tobillo (MAI) se ha definido como el exceso de laxitud patológica del complejo articular del tobillo cuyo rango de movimiento (ROM) irá más allá de los límites fisiológicos. La aparición de MAI se debe a una serie de modificaciones anatómicas que se producen tras un esguince lateral de tobillo. Estos cambios pueden resultar en una hipo o hipermovilidad del ROM, afectación de la sinovial, y cambios degenerativos en el complejo articular del tobillo 16
.
~ 11 ~
La inestabilidad funcional del tobillo consiste en una incapacidad del sistema sensoriomotor que afecta a la estabilidad dinámica de dicha articulación durante la ejecución de un movimiento funcional. La inestabilidad funcional del tobillo FAI se caracteriza por una sensación de falta de seguridad y de inestabilidad subjetiva que el paciente experimenta ante determinadas situaciones en las que las estructuras
encargadas de garantizar la estabilidad del complejo articular del tobillo se ve puesta a prueba. Esta inestabilidad incluye deterioro de la propiocepción, alteración del control neuromuscular, déficit de fuerza y disminución del control postural 16
.
2.4 TRATAMIENTO
Una buena actuación fisioterapéutica, con un diagnóstico y tratamiento adecuados, es esencial para prevenir todas estas alteraciones residuales tras un primer episodio de esguince de tobillo, así como las recidivas del mismo y en último término la
inestabilidad crónica de tobillo. Un esguince previo es el mayor factor de riesgo para que se produzca un esguince agudo de tobillo 17
.
El tratamiento de los esguinces de tobillo ha variado notablemente durante la historia de esta lesión. A día de hoy prácticamente todos los casos, excepto los más graves en los que hay una importante lesión de las estructuras ligamentosas en los que sí es recomendable la cirugía, son abordados mediante un tratamiento conservador 16
.
Se ha puesto de manifiesto que no hay mejores resultados entre aquellos que han sido sometidos a una intervención quirúrgica frente a los que reciben este tratamiento conservador por lo que la práctica clínica basada en la evidencia aconseja su uso. Por lo tanto según la evidencia el tratamiento más aconsejado en la mayoría de esguinces es el tratamiento conservador 12, 15,18.
.
Entre los beneficios de este tipo de tratamiento cabe destacar la posibilidad de descargar los ligamentos y obtener una máxima estabilidad articular sin la necesidad de una inmovilización absoluta, evitando la atrofia y el déficit propioceptivo que conlleva la inmovilización. Esto se puede conseguir mediante el uso de vendaje funcional o kinesiotape13.
El tratamiento que realiza el fisioterapeuta debe incluir ejercicios para la mejora del rango de movimiento del tobillo, fortalecer la musculatura que participan en su movimiento
~ 12 ~
(peroneo corto, peroneo largo, tibial anterior, flexor común y largo del pulgar, sóleo y gastrocnemio), mejorar el equilibrio y el control postural (propiocepción) 19
.
Autores de revisiones recientes, aseguran que el entrenamiento propioceptivo puede ser eficaz como medida preventiva para disminuir la recurrencias de esguinces de tobillo, después de una lesión inicial aguda en el tobillo 20
.
2.5 ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO
Un esguince de tobillo altera el sistema propioceptivo, principalmente los
mecanorreceptores, que hace disminuir la velocidad de conducción nerviosa, control postural y la movilidad 21. No obstante, esta lesión produce una inestabilidad a nivel
funcional debido a una alteración del sistema propioceptivo de la zona, es decir, en los ligamentos se encuentran gran cantidad de propioceptores, y al lesionarse esta
estructura, se altera toda la propiocepción del tobillo 22.
Los propioceptores proporcionan información sobre nuestro medio interno y es una variante especializada de la sensibilidad táctil. La propiocepción hace referencia a la capacidad del cuerpo de detectar el movimiento y posición de las articulaciones. Este concepto se define como la conciencia a la posición y movimiento articular, velocidad y detección de la fuerza de movimiento, que consta de: estatestesia (provisión de
conciencia de posición articular estática), cenestesia (conciencia del movimiento y aceleración), actividades efectoras (respuesta refleja y de regulación del tono muscular) 23.
La propiocepción depende de estímulos sensoriales: visuales, auditivos, vestibulares, receptores cutáneos, articulares y musculares. No obstante, la propiocepción mantiene la estabilidad articular bajo condiciones dinámicas, proporcionando el control del movimiento deseado y la estabilidad articular, mediante la coordinación y la
coactivación muscular (agonistas-antagonistas). Podemos decir que la propiocepción es la mejor fuente sensorial para dar la información necesaria en mediar el control
neuromuscular, mejorando así la estabilidad articular funcional 23.
El sistema propioceptivo capta información desde los mecanorreceptores situados en los músculos, articulaciones, ligamentos y a nivel cutáneo 23. Las aferencias
~ 13 ~
son transmitidas por las raíces posteriores hasta la médula espinal ascendiendo hasta el cortex cerebral a través de la columna posterior. La propiocepción y la kinestesia influyen en el control neuromuscular responsable de controlar la precisión de los movimientos y la coordinación. Es por ello que se le confiere gran importancia en la estabilidad articular. La propiocepción se asocia con una respuesta inconsciente que contribuye al control del movimiento y al control involuntario de movimientos reflejos sin la participación de una actividad consciente 16.
El entrenamiento propioceptivo se ha empleado en pacientes con inestabilidad crónica de tobillo y se han obtenido buenos resultados, aunque el mecanismo específico por el que existe una mejora sigue sin estar claro 31. Hay estudios que aseguran que dicho
entrenamiento mejora la sensación de la posición articular, el equilibrio y los tiempos de reacción musculares en la inestabilidad crónica de tobillo, por lo que recomiendan su realización en el abordaje terapéutico y la prevención de las lesiones ligamentosas de tobillo 22. La acción conjunta y adecuada del sistema propioceptivo, sistema nervioso
central y sistema muscular, permiten ejecutar un movimiento normal. En el caso de que uno de estos componentes fallase, se produciría una alteración en la realización de dicho movimiento. El aporte de estos tres mecanismos permite que el individuo conozca la posición articular tanto en estática como en dinámica, regule la respuesta a un estímulo y el tono muscular 22,24.
Por lo tanto la realización de un entrenamiento propioceptivo tiene como fin la mejora de coordinación, el tiempo de reacción muscular, la fuerza, equilibrio, y control
neuromuscular, previniendo así las recidivas en los esguinces de tobillo. En definitiva, entrenar las situaciones que nos puedan conducir a una mayor solicitación ligamentosa o muscular, para que cuando suceda durante un ejercicio físico se elabore una respuesta adecuada sin ningún movimiento exagerado que pueda dañar más que la propia torsión, golpe o vibración.
2.6 JUSTIFICACIÓN
Los esguinces de tobillo son altamente prevalente, tanto a nivel del ámbito deportivo como a nivel cotidiano. Predomina sobre todo el mecanismo de inversión, afectando el
compartimento externo del tobillo (ligamento lateral externo). Existe un elevado número de estudios que aseguran que tras un esguince de tobillo, casi un 80-90% de los pacientes suelen presentar síntomas residuales como dolor, laxitud ligamentosa, pérdida de
~ 14 ~
propiocepción, disminución del rango de movimiento, edema permanente y sensación de inestabilidad, dando lugar a una inestabilidad crónica de tobillo. Puesto que los esguinces suponen alrededor de un tercio de las lesiones del aparato locomotor, hay riesgo de recidiva y puede llegar a ser una patología incapacitante. Se ha creído conveniente realizar una revisión bibliográfica con los artículos más recientes, acerca del entrenamiento propioceptivo como tratamiento de los esguinces de tobillo para poder evitar una posible recurrencia y con ello una CAI, y para una CAI ya establecida.
2.7 OBJETIVOS
Esta revisión tiene como objetivo principal analizar el efecto del entrenamiento propioceptivo como método de prevención y tratamiento para reducir el número de recurrencias de esguinces de tobillo, mejorar el equilibrio, control postural, y también la función neuromuscular, en pacientes que han sufrido una esguince de tobillo, y así poder evitar una posible inestabilidad crónica de tobillo, o para tratar a pacientes que tienen establecida dicha inestabilidad.
3. MATERIAL Y MÉTODOS
3.1 BASES DE DATOS Y FUENTES DE INFORMACIÓN
Fue llevada a cabo una búsqueda en las bases de datos PubMed, PEDro, Cochrane, durante los meses de febrero hasta abril de 2015. Las categorías de búsquedas que se usaron fueron: ankle sprains, chronic ankle instability, functional ankle instability, balance training,
propioceptive exercises, propioception training, wobble board training, vibration training.
Todos estos términos fueron escogidos tras una búsqueda inicial que fue elaborada en PuBmed y que los recoge la tabla 1.
3.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Como requisitos para que un artículo fuera incluido en la revisión, debía cumplir las siguientes características:
Tipos de estudios: ensayos clínicos aleatorizados
Período de publicación: tras encontrar una revisión publicada en 2008 que incluía artículos hasta 2007 sobre el tema a tratar, el propósito fue revisar artículos
~ 15 ~
posteriores a dicha revisión. Por lo tanto se seleccionaron artículos desde 2008 hasta 2015.
Tipo de intervención: cualquier tipo de intervención propioceptiva o del equilibrio, cuyo objetivo fuera el tratamiento del esguince de tobillo, y de la inestabilidad crónica de tobillo, o prevención de la misma. Comparando dicha intervención con otro tratamiento o por sí solo.
Tipo de participantes: aquellos que presentaran esguince de tobillo agudo, subagudo, crónico, o inestabilidad crónica (incluyendo la mecánica y funcional), personas de todas las edades, sanos (sin otra patología asociada), e incluyendo cualquier población (deportistas de élite, personas activas, bailarines etc.).
Medidas de resultados: mejora de equilibrio estático y dinámico, mejora del dolor, disminución de las recurrencias, medidas para determinar la presencia de
inestabilidad crónica de tobillo, mejora del control postural, como afecta la fatiga muscular de los peroneos,
Idiomas: todos los que estuvieran en inglés y español
Calidad metodológica según la escala PEDro: estudios a partir de 4 sobre 103.3 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Tipos de estudios: no se han incluido estudios cuyos niveles de evidencia se encuentren por debajo de los ensayos clínicos aleatorizados, es decir estudios de cohorte, casos y controles, transversal, opinión de experto. Tampoco aquellas que estén por encima de los ECAs como revisiones sistemáticas y metaanálisis
Periodo de publicación: tampoco aquellos con fechas anteriores a 2008 Tipo de intervención: los que el entrenamiento propioceptivo no era la
intervención principal.
Los que evaluaran otra patología u otra articulación que no fuera el tobillo,
también aquellos cuya lesión principal o exclusiva no era el esguince de tobillo o la inestabilidad crónica del tobillo (incluyendo la funcional).
~ 16 ~
Medidas de resultados: tampoco se tuvo en cuenta los que no tenían como medida de resultado principal la mejora del equilibrio, estabilidad, mejora del dolor, control postural, y disminución de las recidivas.
Idiomas: aquellos que estuvieran en un idioma que no fuera inglés o español
Calidad metodológica: los que tuvieran puntuaciones por debajo de 4 en la escala PEDro3.4 VARIABLES DE RESULTADOS
Las variables de resultados de esta revisión fueron:
Cumberland ankle instability tool (CAIT): para determinar la presencia de inestabilidad crónica de tobillo.
The start excursion balance test (SEBT): para el equilibrio dinámico
Numering Rating Scale (NRS): para el dolor
Mediciones del control postural midiendo el CoP o centro de presión, mediante una plataforma de distribución de presión
Pruebas de fuerza y potencia mediante la prueba de single leg triple hop for distance (SLTHD)
Distribución del COM: para el equilibrio estático
Test biomecánicos: para investigar la influencia del rendimiento neuromuscular.
Electromiografía: para medir la fatiga muscular, en concreto del peroneo largo
Autoinformes de incidencias de recidivas de esguinces de tobillo.
Medidas cinemáticas del retropié de inversión/eversión, la rotación de la pierna, y la relación de acoplamiento a lo largo del ciclo de la marcha al caminar y correr, medidas artrométricas con artrómetro de tobillo portátil, para evaluar el cajón anterior, la inversión de la laxitud de inclinación del astrágalo y la rigidez.
Cuestionario de disability index (FADI) y escalas de deporte FADI, donde se evalúa el dolor y la respuesta de la articulación ante actividades deportivas.
~ 17 ~
Medidas TTB (time-to-bundury): estima el tiempo que tarda el COP para alcanzar el límite de la base de apoyo, si el COP fuera a continuar en su trayectoria y sin un cambio de velocidad. Para el control postural estático.
4. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA
Para evaluar la calidad metodológica de los ensayos clínicos se utilizó la escala PEDro (véase tabla 2), y también se pudo calcular la validez interna de los artículos.
La escala PEDro es un recurso validado y muy utilizado en las investigaciones y los ensayos clínicos de intervenciones fisioterapéuticas, y que clasifica los ensayos de la base de datos Physiotherapy Evidence Database o PEDro. Está compuesta por 11 ítems que valoran los aspectos metodológicos críticos que pueden afectar a la validez de un ensayo clínico (entre ellos el proceso de aleatorización y el de enmascaramiento). La escala PEDro puntúa sobre 10, ya que el ítem 1 no es puntuable al influir sólo en la validez externa y no en la interna del ensayo 25. Según diversos autores 26,27 los ensayos presentan alta calidad si la
puntuación es mayor de 5, moderada cuando es 5 o 4, y baja cuando es por debajo de 4. El propósito de la escala PEDro es ayudar a los usuarios de la base de datos PEDro a
identificar con rapidez cuales de los ensayos clínicos aleatorios pueden tener suficiente validez interna (criterios 2-9) y suficiente información estadística para hacer que sus resultados sean interpretables (criterios 10-11).
La validez interna se evalúa de manera más selectiva mediante el empleo de una
puntuación de validez interna (PVI) 28,29. Para cada estudio, los criterios 2, 3, 5, 6, 7, 8 y 9 de la escala PEDro fueron seleccionados para el total de la PVI, ya que son representativos de validez interna. Los estudios con un final PVI de ≥6 se considera que tienen una calidad metodológica alta, un PVI de 4-5 se considera que tienen la calidad metodológica
moderada y un PVI de ≤3 representa un estudio de calidad metodológica limitada 28.
Según Morton NA, asegura que la escala PEDro es una medida válida de la calidad
metodológica de los ensayos cínicos. Es válida para sumar puntuaciones de los ítems de la escala PEDro para obtener una puntuación total, que puede ser entendida como la
~ 18 ~
Todos los ensayos clínicos seleccionados en este estudio tuvieron una puntuación alta-moderada según la escala PEDro. Puntuaron como valor máximo 8/10 y como valor mínimo 4/ 10. Del total de los 9 artículos, 6 tuvieron una puntuación moderada (5-4) y 3 una puntuación alta.
5. SÍNTESIS DE LOS RESULTADOS
De la búsqueda realizada en las diferentes bases de de datos fueron encontrados un total de 525 artículos, de los cuales fueron excluidos aquellos que no cumplieron los criterios de inclusión/exclusión.
Tras un filtrado por límites de búsqueda en sus respectivas bases de datos, fueron extraídos un total de 100 artículos. A este total se le realizó un descarte por análisis de título y duplicados, resultando un total de 30 artículos. Posteriormente fue realizada una segunda criba en la cual fue estudiado el resumen de los artículos y se obtuvieron 18 artículos. Por último se efectuó una tercera criba, realizando un examen exhaustivo a texto completo donde fueron eliminados 10 artículos y se seleccionó para el estudio los 8 restantes. Uno de los artículos (debido a su reciente periodo de publicación) no fue encontrado en ninguna de las bases de datos, y se obtuvo a texto completo por otros medios. Los artículos incluidos informan acerca de los siguientes tratamientos terapéuticos: entrenamiento del equilibrio sólo31, 32,38,39, ejercicios propioceptivos multiestación 34,
entrenamiento de tablero inestable con vibración combinados 33, entrenamiento de
vibración 35, entrenamiento propioceptivo, ejercicios propioceptivos con tubos elásticos 37,
y entrenamiento neuromuscular con tabla de equilibrio sola 36.
Esta revisión evaluó el efecto de esta terapia para la mejora del dolor 31, del equilibrio y
control postural estático y dinámico 31, 32, 33, 34, 35, 37,39, disminución de las recurrencias de
esguinces de tobillo 34, 36,39 y así poder evitar una inestabilidad crónica de tobillo, para el
tratamiento de la inestabilidad crónica de tobillo una vez establecida, y mejorar la función neuromuscular 34, 35,38.
En 7 de los 9 ECAs, los participantes fueron aleatorizados en dos grupos, el grupo
experimental que recibió alguna de las medidas terapéuticas anteriores y el grupo control, que recibió tratamiento habitual 31,34,35,36 o no recibió ningún tipo de intervención 32,38,39 . En los 2 ensayos restantes los participantes se repartieron de manera aleatoria en 3 y 4
~ 19 ~
grupos. En el de tres grupos se dividió de la siguiente manera; grupo 1 que realizaban ejercicios propioceptivos con tabla de equilibrio y vibración, grupo 2 que los realizó con tabla de equilibrio pero sin vibración, y el grupo 3 o control continuó con su actividad normal 33. Por último el estudio de 4 grupos se distribuyó de la siguiente forma; grupo de ejercicio de sujetos con CAI, grupo de ejercicio de sujetos sanos, grupo control con CAI y grupo control con sujetos sanos, que se abstenían de realizar cualquier intervención 37.
5.1 CARACTERÍSTICAS DE LOS ARTÍCULOS
En los cuadros-resúmenes que ofrece la tabla 3, aparece el objetivo del estudio, tipos de participantes, el tipo de intervención, las variables e instrumentos de medidas del estudio, los resultados y por último las conclusiones.
Esta revisión no se ha centrado en una población concreta, sino que abarca todas las edades, sexo masculino y femenino, y cualquier profesión. En 4 de los 9 artículos 32, 36, 38,39 escogieron a pacientes que fueran físicamente activos, pero sin concretar el deporte o actividad que realizaban. Otro artículo 31 se centró en atletas, integrado por ambos sexos que fueron asignados a un grupo control o experimental. Otro de los artículos evaluó a bailarinas femeninas voluntarias del departamento de danzas con inestabilidad funcional del tobillo 35. Por otro parte, otro artículo incluyó a jugadores de baloncesto con esguinces
de tobillo recurrentes 34. Otro de estos artículos escogió a sujetos que no realizaban ningún
tipo de deporte 37. Y por último, se incluyó en otro a jugadores de fútbol semiprofesionales de sexo masculino 33
.
Para poder llevar a cabo un análisis de los distintos artículos que integran la revisión, se han clasificado en dos grupos: los que se centran en la inestabilidad crónica de tobillo, incluyendo la funcional y aquellos que tratan del esguince de tobillo. El orden de los artículos va de más reciente (2015), a menos reciente (2008).
5.2 ARTÍCULOS SOBRE INESTABILIDAD CRÓNICA DE TOBILLO (Y FUNCIONAL)
En este grupo se incluyen los siguientes artículos:
Cruz-Díaz D et al. (2015) 31: este estudio tenía como objetivo determinar la
eficacia de un programa de entrenamiento de equilibrio de 6 semanas de duración en pacientes con inestabilidad crónica del tobillo (CAI) en relación con los
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el dolor. Asignó de manera aleatoria a los participantes en dos grupos, ambos grupos realizaron su rutina habitual de ejercicios de entrenamiento de fuerza, que comprendían ejercicios de la parte inferior del cuerpo. Pero además, el grupo de intervención recibió un entrenamiento del equilibrio adicional que se centró en el control postural y en el equilibrio de las extremidades inferiores. Grupo de intervención (n=35): un programa de 6 semanas de ejercicios que constó de 7 tareas realizadas con distintos materiales (colchonetas, bosu, dynair, cama elástica y rulo de gomaespuma). El programa fue progresivo y la intensidad de los ejercicios se fue aumentando con algunas modificaciones cada dos semanas, incluyó un período de calentamiento de 5-10 minutos (movilidad articular y estiramientos), seguido de un circuito de entrenamiento que incluía las 7 tareas y el uso de distintas herramientas de rehabilitación. Por otro lado el grupo control (n=35), realizó su entrenamiento habitual. Las actividades eran: 1) mantenerse de pie sobre una sola pierna en una colchoneta de distinto espesor , 2) mantenerse de pie con ambas piernas primero y luego con una sola, en un tablero inestable a la vez que lanzaba y atrapaba una pelota, 3) mantener un equilibrio adecuado en el bosu con ambas piernas y luego una solo, 4)quedarse de pie en la cama elástica en un primer momento con una sola pierna, luego saltar con la pierna afecta y por último saltar a la vez que lanza una pelota, 5)mantenerse de pie en un foam semicircular con dos piernas y luego con una. El efecto del entrenamiento de equilibro para CAIT y dolor, el grupo experimental mostró una mejora significativa para CAIT pero no para el dolor. Los tamaños del efecto de dicho entrenamiento fueron
insignificantes o pequeños para todos los grupos, excepto para CAIT en el grupo experimental que fue mayor (ES= 2.32). Las diferencias entre los grupos en las puntuaciones de cambio fue significativo en CAIT (p <0,001), pero no en el dolor. El efecto del entrenamiento del equilibrio en las 3 distancias del SEBT, para el grupo experimental hubo una mejora significativa en las 3 distancias de alcance del SEBT (p <0,001). En el grupo control, no se observaron diferencias significativas. Los tamaños de las muestras fueron insignificantes para el grupo control y moderado en sebt (ES = 1,38) y distancia posterolateral (ES = 1,83) en los grupos
experimentales. Entre las diferencias en las puntuaciones de cambio fueron significativas para todas las distancias (p <0,001).
Mettler A et al. (2014) 32: este estudio quiso determinar si los puntos de
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después de un entrenamiento del equilibrio durante 4 semanas. Los participantes fueron asignados aleatoriamente en dos grupos; grupo experimental, completaron el programa de entrenamiento progresivo propuesto por McKeon et al. (2008) que constaba de 12 sesiones totales supervisadas, es decir 3 sesiones de 20 minutos por semanas, durante 4 semanas. Durante este tiempo la dificultad de los
ejercicios fue aumentando en 7 niveles para cada actividad. Este programa estaba destinado a desafiar la capacidad de mantener una postura de un solo miembro durante varias actividades de equilibrio que incluyeron; 1) salto y estabilización, 2) salto, estabilización y alcance, 3) salto inesperado y estabilización, 4) actividades de equilibrio progresivas con un solo miembro con ojos abiertos, 5) actividades de equilibrio progresivas con un solo miembro y ojos cerrados. Se recogieron los datos de la CoP antes y después del programa de entrenamiento del equilibrio. Se les permitió 1 ensayo de práctica para familiarizarse con la tarea. No se consideraba un ensayo válido, si en cualquier momento el individuo tocaba el suelo con la extremidad opuesta, o era incapaz de mantener la posición durante 10 segundos. Si se producía un ensayo fallido, el ensayo se terminaba y se repetía.
La variable de medida aquí fue la ubicación de los puntos del CoP, en relación con el centro geométrico del pie y el conteo de frecuencia en 4 secciones.
En general, la posición de la COP en el entrenamiento del grupo de equilibrio pasó de ser más anterior a menos anterior en ojos-abiertos, como en ojos-cerrados. La COP para el grupo que no realizó el entrenamiento del equilibrio seguía siendo el mismo en los ensayos ojos-abiertos y cerrados
.
Cloak R et al. (2013) 33: comparó la efectividad de la combinación del
entrenamiento de vibración y una tabla de equilibro, contra un tablero de equilibrio solo, en futbolistas que padecían inestabilidad funcional de tobillo. Los participantes fueron asignados aleatoriamente en 3 grupos de estudio; el grupo 1 siguió una tabla de entrenamiento propioceptivo combinando la vibración con un tablero inestable, el grupo 2 siguió los mismos ejercicios propioceptivos con tablero inestable pero sin vibración, y por último el grupo 3 o grupo control continuó con su actividad normal. Los ejercicios fueron aumentando en dificultad, volumen de ejercicio mediante la manipulación del tiempo de exposición, la
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resistencia externa y un componente específico de deporte en la última semana de intervención. Se valoró la distribución del COM, y las pruebas de equilibrio SEBT Y SLTHD. Resultados de la distribución del centro de masas y de la prueba SLTHD; el entrenamiento de tablero inestable con vibración combinada, redujo la
distribución del COM (p ≤0.001), y mejoró las puntuaciones de la prueba SLTHD (p ≤ 0.001). Resultados para la prueba SEBT indicaron que las distancias de alcance en SEBT anterior y posterolateral del grupo control diferían significativamente del grupo que combinaba tablero y vibración (p ≤0.001), mejorando las puntuaciones de este último grupo. En resumen, 6 semanas combinando tablero inestable y vibración mejoraron la distribución del COM y las puntuaciones de la prueba SEBT y SLTHD, en comparación con el entrenamiento del tablero inestable solo.
Cloak R et al.1 (2010) 35: el objetivo principal fue Investigar el efecto de whole body vibration training (WBVT), en equilibrio estático y dinámico, y la fatiga muscular en el peroneo lateral largo, en bailarinas con inestabilidad funcional de tobillo durante 6 semanas. Los participantes fueron distribuidos en 2 grupos; el grupo
experimental que realizó los ejercicios en una plataforma de vibración con el pie afecto descalzo. Estos ejercicios iban aumentando en duración y frecuencia de vibración mientras el entrenamiento progresaba. Se realizaron durante 6 semanas, 2 veces por semana. Y el grupo control continuó con su régimen normal de
entrenamiento y no se realizó ningún entrenamiento de fuerza ni equilibrio del tobillo durante las 6 semanas de entrenamiento. En este estudio las variables de medidas empleadas fueron; control postural estático con una plataforma de presión durante el apoyo de una pierna, star excursión balance test (SBT), que midió el equilibrio dinámico y se valoró la fatiga del peroneo largo mediante una electromiógrafo de superficie. Resultados del SEBT, hubo mejoras significativas en el desplazamiento anterior (P = 0,036), anteromedial (P = 0,038), medial (P = 0,047) y anterolateral (P = 0,015) entre el grupo WBVT en comparación con el grupo control. No hubo diferencias significativas entre los grupos en los planos
posteromedial (P = 0,23), posterior (P = 0,58), posterolateral (P = 0,23) y lateral (P = 0,19).
McKeon PO et al. (2009) 38: en este estudio se examinó durante un periodo de 4
semanas, el efecto de un programa de equilibrio en la cinemática del tobillo al caminar y trotar en personas con CAI. Como objetivo secundario, se evaluó el
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efecto del equilibrio en las propiedades mecánicas de los ligamentos laterales. Los participantes fueron asignados a dos grupos; grupo experimental que fue sometido a 12 sesiones de entrenamiento del equilibrio supervisado durante 4 semanas de 20 minutos cada sesión. Y el grupo control no recibe intervención, sino que debe mantener el mismo nivel de actividad que antes de la inclusión en el grupo, durante 4 semanas. Se midió la mejora de la función neuromuscular y no se
observaron alteraciones significativas en la cinemática entre la inversión/eversión o la rotación de la pierna al caminar y trotar tras el entrenamiento del equilibrio. Hubo una disminución significativa en la variabilidad de acoplamiento de la pierna-retropié durante la marcha, medida por la desviación de fase tras el entrenamiento del equilibrio, lo que indica una mayor estabilidad de acoplamiento
pierna-retropié. El grupo de control no cambió significativamente y no hubo cambios significativos en las medidas de laxitud para ninguno de los grupos.
McKeon PO et al.1 (2008) 39: Un año antes los mismos autores que en el estudio anterior , quisieron determinar el efecto de un programa de entrenamiento del equilibrio durante 4 semanas, en el control postural y la percepción subjetiva de las funciones estáticas y dinámicas en aquellos pacientes con inestabilidad crónica del tobillo. Aquí los sujetos también fueron asignados al azar en 2 grupos; grupo experimental realizaron 12 sesiones de entrenamiento de equilibrio supervisado durante 4 semanas, tres sesiones por semana y cada sesión duraba 20 minuto. Se incrementaron progresivamente la tarea y las limitaciones ambientales colocadas en el sistema sensoriomotor. Cada actividad contenía 7 niveles de dificultad a través de los cuales avanzaron los sujetos. Estas nuevas actividades estaban destinadas a promover la restauración de la variabilidad funcional dentro delsistema sensoriomotor. Las actividades incluyeron 1) salto y estabilización, 2) salto,
estabilización y alcance, 3) salto inesperado y estabilización, 4) actividades de equilibrio progresivas con un solo miembro con ojos abiertos, 5) actividades de equilibrio progresivas con un solo miembro y ojos cerrados.En este estudio se analizó a los sujetos mediante el cuestionario Disability Index (Fadi) y escalas Deporte Fadi, medidas del control postural estático y prueba de equilibrio. El grupo de entrenamiento de equilibrio tuvo mejoras significativas en las puntuaciones del Fadi y Fadi Deporte, en la magnitud y la variabilidad de las medidas del control postural con los ojos cerrados, y en mejoras en la prueba Sebt. Sólo una de las
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medidas basadas en la COP cambió significativamente después del entrenamiento del equilibrio.
5.3 ARTÍCULOS SOBRE ESGUINCES/LESIONES DE TOBILLO
Eils E et al. (2010) 34: analizó una muestra de jugadores de baloncesto con el
objetivo de investigar la efectividad de un programa de ejercicios propioceptivos multiestación para la prevención de lesiones de tobillo y las mejoras en el
rendimiento neuromuscular durante una temporada de juego. En este ensayo se llevó a cabo una asignación aleatoria de los participantes en 2 grupos; grupo experimental llevó a cabo un programa de ejercicios propioceptivos multiestación. Se desarrollan 1 vez/semana y consiste en 6 estaciones que se hacen dos veces (descalzo) al comienzo de la rutina de entrenamiento normal. Los periodos de ejercicios duran 20 minutos, cada ejercicio se realiza durante 45 segundos seguido de 30 segundos de descanso, cuando los sujetos pasaban a la siguiente estación. La postura correcta de la parte inferior de la pierna fue controlada durante los
ejercicios. La intensidad y dificultad de los ejercicios se incrementaron durante la temporada dos veces por pequeñas modificaciones para cada estación. El grupo control debía seguir con la rutina normal de entrenamiento.
Las variables de medidas empleadas fueron, test biomecánicos para el rendimiento neuromuscular, y oscilación postural en una plataforma de distribución de presión para el control postural estático y el equilibrio. Los resultados demuestran que en el grupo control se produjeron 21 lesiones, mientras que en el de entrenamiento 7. Por lo tanto el riesgo de sufrir una lesión de tobillo en el grupo de entrenamiento se redujo hasta un 35%. Las pruebas biomecánicas adicionales revelaron mejoras significativas en la postura y posición articular en el grupo de entrenamiento. Hupperets MDW et al. (2009) 36: aquí se evaluó la eficacia de un entrenamiento
propioceptivo sin supervisión, en las recurrencias de esguinces de tobillo después de una atención habitual en los atletas que habían sufrido lesiones agudas relacionadas con el ligamento lateral del tobillo. Asignan a los participantes aleatoriamente en 2 grupos de estudios; grupo experimental recibieron un programa de entrenamiento propioceptivo adicional en casa. Consistía en un programa de 3 sesiones de entrenamiento a la semana con una duración máxima de 30 minutos, se le recomendó realizar los ejercicios como parte de su
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calentamiento habitual. Los ejercicios fueron aumentando progresivamente en dificultad y carga durante las 8 semanas. Y un grupo control. Ambos grupos recibieron tratamiento de acuerdo con la atención habitual. La variable de medida fue un autoinforme de recurrencia de esguince de tobillo. Durante el año de seguimiento 145 atletas reportaron un esguince de tobillo recurrente: n=56 en el grupo experimental (22%) y n= 89 (33%) en el grupo control. 9 atletas necesitaron ser tratados para prevenir una recidiva. El programa de intervención se asoció con una reducción de un 35% en el riesgo de recurrencia. El análisis de regresión de Cox mostró significativamente menos esguinces de tobillo recurrentes en la intervención que en el grupo control. No se encontraron diferencias significativas entre los sujetos tratados medicamente en ambos grupos. Los sujetos en el grupo experimental que no fueron tratados medicamente tenían un riesgo
significativamente menor de recurrencia que los sujetos del grupo control.
Han K et al. (2009) 37: para concluir, en este estudio se determinó la eficacia de 4semanas de un programa de equilibrio usando tubos elásticos en sujetos con y sin antecedentes de esguinces de tobillo. Se asignó a los sujetos aleatoriamente en 4 grupos de estudios; grupo de ejercicio en pacientes con historia de esguince, grupo de ejercicio en pacientes sin historia de esguince, grupo control en pacientes con historia de esguince y grupo control en pacientes sin historia de esguince. Los grupos controles no recibieron ningún tratamiento. El programa de ejercicio constaba de 4 ejercicios diferentes con bandas elásticas: 1) Front pull, consistía en mantenerse de pie sobre el pie afecto, manteniendo el equilibrio, flexionando la cadera y la rodilla de la extremidad no afectada, mientras que tira del tubo hacia delante y regresa lentamente a la posición inicial. 2) Back pull, de pie sobre el pie afecto, manteniendo el equilibrio, flexionando la cadera y la rodilla de la
extremidad no afectada, mientras que tira del tubo hacia atrás y vuelve lentamente a la posición de partida. 3) Crossover, ambos miembros inferiores, con caderas y rodillas flexionadas, mientras mantiene el equilibrio sobre el pie afectado el sujeto realiza una ADD de cadera y vuelve lentamente a la posición de partida. 4) Reverse
crossover, ambos miembros inferiores con cadera y rodilla flexionadas, y la
extremidad no afectada por delante de la afectada. Mientras mantiene el equilibrio sobre el pie afectado realiza una ABD de cadera siguiendo la anchura de los
hombros y regresa lentamente al inicio. La variable de medida en este estudio fue; la distancia total del desplazamiento del CoP (supervisado) con una plataforma de
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fuerzas antes, durante y después de las 4 semanas de entrenamiento. No hubo interacciones entre el género, la historia de esguince de tobillo, o grupos de formación. El equilibrio mejoró significativamente en los sujetos con y sin antecedentes de esguinces de tobillo durante las 4 semanas de ejercicios de resistencia elásticas. Hubo una mejora en el equilibrio para el grupo de ejercicio después del entrenamiento, que se reflejó a través de una disminución de la distancia de viaje total media, fue 11,1 cm (95% intervalo de confianza: 14,0 a -8,2 cm). Estas mejoras en el equilibrio se retuvieron 4 semanas después de la formación.
6. DISCUSIÓN
La presente revisión sistemática se planteó con el propósito de esclarecer, en base a la evidencia disponible hasta la fecha, la eficacia del entrenamiento propioceptivo como tratamiento de los esguinces de tobillo para prevenir una posible recidiva que pudiera llevar a una CAI, y para una CAI ya establecida.
Una vez llevada a cabo la misma se encontraron numerosos estudios, pero solían combinarlos con otras terapias, tenían otras patologías asociadas, la mayoría eran de fechas posteriores a 2008 y la calidad metodológica de muchos era baja.
La revisión más reciente encontrada del entrenamiento propioceptivo para el control postural y la inestabilidad lateral del tobillo fue llevada a cabo por McKeon PO et al. en el año 2008, donde se concluía que el entrenamiento preventivo de coordinación y equilibrio reducía el riesgo de padecer esguinces de tobillo en deportistas, con un mayor efecto en aquellos con antecedentes de esguince. Las 6 semanas de entrenamiento del equilibrio y de la coordinación durante la recuperación de un esguince agudo de tobillo redujo sustancialmente la recidiva de esguince para un máximo de 1 año. Aunque asegura que faltan evidencia suficiente para evaluar la
reducción de esguinces recidivantes. A partir de esta revisión hemos querido valorar
los artículos posteriores a ella, para determinar con estudios más recientes la efectividad de dicha terapia.
Los artículos incluidos en el estudio tratan la propiocepción relacionada con las lesiones ligamentosas de la parte lateral-externa del tobillo (unilateral), estos tipos de lesiones suelen afectar al miembro contralateral a nivel propioceptivo. Por
~ 27 ~
consecuencia los ejercicios propioceptivos deberían hacerse también en ambos miembros, independientemente de la extremidad afectada 40,41
.
Un programa de entrenamiento de equilibrio constituye una de las más extensas intervenciones para reducir las tasas de lesiones. Se basa en la mejora de las diferentes variables que podrían ser consideradas como factor de riesgo de lesión. El mecanismo a través del cual las tasas de lesiones disminuyeron, aún se está estudiando. Sin embargo, la mejora de la información sensorial-motora y la salida, el centro de control de masas, la activación de las neuronas motoras gamma, la activación muscular y la co-contracción, están bien documentados y se considera como una consecuencia positiva del entrenamiento propioceptivo. Tras la introducción de un programa de
entrenamiento propioceptivo, la mayoría de los esguinces recurrentes se reducen hasta un 50%, por lo tanto se pueden evitar todos los factores que a la vez
desencadenan a una inestabilidad crónica de tobillo 31
.
Es por ello, que con esta revisión, se pretende analizar los distintos tipos de entrenamientos propioceptivos y su efecto positivo a nivel del esguince de tobillo, al actuar a nivel del equilibrio, control postural y función neuromuscular. Sólo un artículo usó una variable para medir la mejora del dolor, y la sensación subjetiva de inestabilidad, el resto se centraban en los parámetros anteriores.
DOLOR Y SENSACIÓN SUBJETIVA DE INESTABILIDAD (GIVING WAY)
Solo en el estudio de 2015, llevado a cabo por Cruz-Díaz D et al.31 Se tuvo en
cuenta el dolor como variable de medida, junto con la sensación subjetiva de inestabilidad. Uno de los componentes más característicos de la CAI, es la
sensación subjetiva de inestabilidad, que se mide con Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT), para determinar la presencia y severidad de la CAI. Los pacientes que se sometieron al entrenamiento propioceptivo mejoraron la severidad de la CAI y la sensación subjetiva de inestabilidad. Esto es de suma importancia no sólo para el rendimiento deportivo, sino también para las actividades de la vida diaria, como caminar por las escaleras, caminar o simplemente mantenerse de pie en una sola pierna.
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Según las distintas hipótesis, esta mejora podría deberse a una recuperación de la velocidad de transmisión nerviosa en las vías aferentes, gracias a dicho entrenamiento, contribuyendo a la mejora de sensación de posicionamiento articular.
El dolor es uno de los síntomas residuales de la CAI y se incluye en la CAIT, pero decidió analizarse como una variable adicional más. De acuerdo con la literatura, el fortalecimiento y la fatiga derivada del entrenamiento, podría llevar a un aumento del dolor en los participantes del grupo experimental. En este estudio, no hubo diferencias significativas en el dolor antes y después de la intervención, y los resultados fueron muy similares en el grupo experimental y control. Por lo tanto, se puede concluir que este procedimiento de entrenamiento no tuvo ninguna influencia en la exacerbación o el alivio del dolor.
PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DE LAS RECIDIVAS DE ESGUINCES DE
TOBILLO
De los 9 artículos 2 de ellos midieron estos parámetros demostró la reducción y prevención de la incidencia de esguince de tobillo aplicados durante un largo periodo. En el estudio de 2010 de Eils E et al.34 (Multistation propioceptive exerciseprogram prevent ankle injuries in basketball), el entrenamiento propioceptivo inducía cambios a nivel del sistema neuromuscular, mejorando así el rendimiento neuromuscular y disminuyendo la incidencia de lesiones de tobillo.
Por otro lado, en el estudio Hupperets MDW en 2009 36 (Effect of unsupervised home
based propioceptive training on recurrences of ankle sprains), aseguran que un
entrenamiento en casa sin supervisión programado, además de la atención habitual, es eficaz en la reducción recurrente de los esguinces de tobillo.
Según la evidencia y las distintas hipótesis, la conclusión obtenida es que el
entrenamiento propioceptivo tiene como función principal, la prevención de nuevas lesiones (en este caso a nivel del tobillo) en situaciones de riesgo lesivo, de tal modo que los patrones musculares deben anticiparse a la existencia de cargas lesivas. Con la propiocepción se busca la repetición de una tarea para que el patrón de activación sea aprendido y puesto en práctica con la mayor rapidez ante situaciones comprometidas similares 16. También se produce una co-contracción muscular anticipatoria que se
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dicha co-contracción hace que toda la musculatura del tobillo se active ante una respuesta de emergencia ante el estímulo de inversión súbita para proteger la integridad del complejo articular del tobillo 16. Debido al reaprendizaje motor que
se produce y la compensación del balance muscular, el periodo de latencia disminuye con dicho entrenamiento, provocando que la musculatura no tarde tanto tiempo en contrarrestar dicho estímulo que le llega 16. Todos estos
mecanismos llevan a una prevención y disminución de las recidivas de los esguinces de tobillo.
FUNCIÓN NEUROMUSCULAR
De todos los artículos hubo 3 que obtuvieron mejoras en la función neuromuscular. En el estudio visto anteriormente de Eils E et al. Del año 2010 34, los resultados
subrayan la eficacia de un programa de este tipo, y sugiere que los cambios inducidos por el entrenamiento en el sistema neuromuscular pueden estar relacionados con la reducción de la incidencia de lesiones de tobillo.
Por otra parte, en otro estudio llevado a cabo por McKeon PO et al en el año 2009 38 ,
es el primero que demuestra que la mecánica de la marcha, específicamente la
relación parte trasera del pie y vástago de acoplamiento está asociado a la inestabilidad crónica del tobillo, y se puede cambiar después del entrenamiento del equilibrio. Aquí se produjo una mejora de la coordinación que podría haber sido provocado con el fin de estabilizar de manera más efectiva el equilibrio, al intentar mantenerse con una sola pierna.
Para concluir este apartado el estudio de Cloak R et al. En el año 2010 35, es el primero en investigar el efecto de WBVT en el equilibrio y la función muscular en los bailarines que sufren FAI. Los resultados demuestran, que no hubo evidencia de mejora de la fatiga muscular en el peroneo largo en ninguno de los grupos.
Según la evidencia y las distintas hipótesis, la mejora de la función neuromuscular con dicho entrenamiento se debe a que cuando trabajamos la propiocepción estamos influyendo en el control neuromuscular que se encarga de controlar la precisión de los movimientos y la coordinación. Es por este motivo que se le confiere gran importancia
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inconsciente que contribuye al control del movimiento y al control involuntario de movimientos reflejos sin la participación de una actividad consciente 16
.
EQUILIBRIO Y CONTROL POSTURAL
De los 9 artículos hay 6 que evidencian una mejora del equilibrio y el control postural en el grupo experimental con respecto al grupo control, y 1 artículo que asegura que no hubo una recuperación completa del sistema del control postural, sino parcial. En el primer artículo de Cruz-Díaz D et al 31, asegura que los pacientes con CAI pueden
tener mayores restricciones en el sistema sensoriomotor y por lo tanto en la capacidad de mantener el control postural, los ejercicios de equilibrio podrían aumentar la capacidad del sistema sensoriomotor para superar las limitaciones sensoriomotoras relacionados con la CAI.
Por otro lado, el artículo llevado a cabo por Mettler A. et al. 32 En el año 2014, concluye que después de las 4 semanas de entrenamiento del equilibrio, los participantes con CAI cambiaron la localización de los puntos CoP de más anterior a más posterior, tanto en ojos abiertos como en ojos cerrados. Pero al mismo tiempo que cambiaron el CoP más posterior, se mantenía lateral. Un CoP localizado más posterior puede ser el resultado de un sistema sensoriomotor con un funcionamiento más óptimo y menos limitado.
El 3º estudio llevado a cabo por Cloak R.et al. 33 en el 2013, el entrenamiento con
plataforma de vibración fue efectivo en cuanto a la mejora en el desplazamiento anterior ( p = 0,036) , antero-medial ( p = 0,038 ) , medial ( p = 0,047 ) y antero-lateral ( p= 0,015 ) en comparación con el grupo control. Aunque son necesarias futuras
investigaciones para compararlo con otros métodos clásicos de la rehabilitación, parece ser, que el entrenamiento combinado de tablero inestable junto con plataforma de vibración es el tratamiento más efectivo en la mejora del equilibrio y en la percepción de estabilidad en este tipo de pacientes.
En otro de los estudios ya analizado anteriormente realizado por Eils E et al en el 2010
34, donde asegura que existe una mejora en la función neuromuscular y disminución de
las recidivas, también le atribuyen al entrenamiento propioceptivo una mejora en test biomecánicos propioceptivos (sentido de la posición de las articulaciones) y del
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equilibrio en una sola extremidad, y todo esto podría llevar a una reducción en las lesiones del ligamento lateral externo del tobillo.
El estudio del Cloak R. et al. De 2010 35, concluyó que el entrenamiento llevado a cabo
por la plataforma de vibración durante 6 semanas, mejora el equilibrio de una sola pierna, y el rendimiento de la prueba SEBT (equilibrio dinámico) en pacientes con FAI unilateral. Cuando se interpretaron los resultados de este estudio, vieron que los participantes del grupo experimental también hicieron ejercicios con movimientos dinámicos durante las vibraciones, y por lo tanto se podría sospechar que las mejoras se atribuían a esos ejercicios, aunque es poco probable que estos ejercicios por sí solos mejoraran el equilibrio estático y dinámico sin que contribuyera la vibración. Es por ello, que se necesitan más investigaciones para evaluar la eficacia del entrenamiento de vibración contra los métodos clásicos de rehabilitación.
Por otro lado, Han K. et al 37 en el 2009, con su programa de entrenamiento de tubos
elásticos durante 4 semanas, mejoró el equilibrio en los participantes con y sin historia previa de esguinces de tobillo. Las mejoras en el equilibrio se mantuvieron 4 semanas tras el entrenamiento. Aunque lo que no se sabe con este estudio es si los ejercicios con tubos elásticos causarían una disminución en las recidivas de esguinces de tobillo, y una reducción en la inestabilidad funcional.
Y por último, el estudio más posterior de todos llevado a cabo McKeon P.O. et al 39, en
el 2008, hubo mejoras significativas en el control postural dinámico, debido a mejoras en las distancias de alcances de la prueba SEBT en las direcciones posterolaterales y posteromediales. Sin embargo no se encontró cambio en la dirección de alcance anterior, y podría ser debido a cambios en las articulaciones locales asociadas con la CAI. Y también hubo mejoras en el control postural estático mediante la prueba de TTB.
Para finalizar con este apartado, tras revisar las distintas hipótesis de diferentes estudios aseguran que cuando se produce un esguince de tobillo hay una lesión de los mecanorreceptores propioceptivos que se encuentran en los músculos, los tendones, y ligamentos pueden resultar dañados, con un correcto tratamiento los ligamentos pueden recuperar su funcionalidad. Pero lo que buscamos es que la actividad de los mecanorreceptores propioceptivos se puedan recuperar y esto se consigue gracias al entrenamiento de la propiocepción. Con ella se promueve eficazmente la estimulación
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de los mecanorreceptores de la cápsula y ligamentos del tobillo (iniciando respuestas reflejas que estabilizan las articulaciones y evitan nuevas lesiones), que aumentan la producción sensorial como las neuronas motoras gamma que se activan con dicho entrenamiento, mejorando las entradas y salidas del sistema sensoriomotor,
aumentando también el control del centro de masas sobre la base de apoyo (por ello mejora el equilibrio) 16. Además de una activación muscular y co-contracción de la
musculatura del tobillo que va a provocar una mejora, junto con todos los mecanismos anteriores, del equilibrio (es la capacidad de mantener el centro de masas del cuerpo sobre la base de apoyo 42) y control postural 16 (control de la posición del cuerpo en el
espacio con dos objetivos: estabilidad y orientación 43).
LIMITACIONES
En la realización de esta revisión se encontró una serie de restricciones, que se verán a continuación:
1. Esta revisión abarca artículos de los últimos 7 años, por lo tanto se excluyeron trabajos anteriores a esta fecha que podrían haber servido en la revisión. 2. La calidad de los estudios fue moderada-limitada por lo que no nos asegura un
efecto beneficioso completo, sino parcial.
3. En esta revisión hay numerosos programas de entrenamiento propioceptivo, no uno en concreto, y no da una evidencia significativa sobre que
entrenamiento es el más adecuado. Cada programa de entrenamiento debería de ser individualizado y adaptarse a cada sujeto y nivel de lesión.
4. Otro de los inconvenientes es que no se centran en una población concreta, de un mismo ámbito deportivo, sino que abarca distintas poblaciones. Por lo tanto, los distintos tipos de entrenamientos varían dependiendo del tipo de deporte, debería de adaptarse más a una modalidad u otra.
5. En la mayoría de los estudios que componen la revisión el seguimiento llevado a cabo es a corto plazo.
7. CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en la revisión sugieren que existe una evidencia moderada-limitada del beneficio del entrenamiento propioceptivo para la prevención de recurrencias
