Agentes multiresistentes en asociación con la mortalidad en UCI

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(1)UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE MEDICINA. “AGENTES MULTIRESISTENTES EN ASOCIACION CON LA MORTALIDAD EN UCI” TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL TITULO DE MÉDICO. Autores: MEJIA CHELE CLARA PAOLA JOSE MANUEL MESIAS ORTEGA. Tutor: DRA. GIOVANNA ALBÁN JÁCOME MSC. GUAYAQUIL – ECUADOR AÑO 2018.

(2) Página |1. REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN TÍTULO Y SUBTÍTULO:. AGENTES MULTIRRESISTENTES EN ASOCIACION CON LA MORTALIDAD EN UCI EN EL HOSPITAL GENERAL DEL NORTE IESS LOS CEIBOS EN EL PERIDO 20172018.. AUTOR(ES) (apellidos/nombres): TUTOR(ES) (apellidos/nombres):. Clara Paola Mejía Chele José Manuel Mesías Ortega Salas Jaramillo Luis. INSTITUCIÓN:. Universidad de Guayaquil. UNIDAD/FACULTAD:. Ciencias Médicas. MAESTRÍA/ESPECIALIDAD:. Medicina. GRADO OBTENIDO:. Médico. FECHA DE PUBLICACIÓN:. No. DE PÁGINAS:. 59. ÁREAS TEMÁTICAS:. EPIDEMIOLOGIA. PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:. sepsis, multirresistencia, cuidados críticos, ventilación mecánica, colistina. RESUMEN/ABSTRACT: Las infecciones relacionadas a las instituciones de salud, se encuentran asociadas al incremento de la morbimortalidad hospitalaria y condiciona un gasto en los costos sociales y económicos. El objetivo fue determinar los agentes bacterianos multiresistentes asociados a mortalidad en cuidados intensivos en el Hospital General Del Norte De Guayaquil Los Ceibos durante el periodo de enero a junio del 2018, Identificar los agentes bacterianos y su perfil de sensibilidad a drogas, causas de mortalidad de pacientes de la UCI. Mediante un estudio descriptivo, transversal, retrospectivo, observacional con un universo coincidente a la muestras de 80 pacientes. Obteniéndose los siguientes resultados: Los gérmenes más asociados a la tasa de mortalidad en la UCI, fueron Klebsiella pneumoniae 40 pacientes (50%); Acinetobacter baumanii 20 pacientes (25%); Staphylococcus epidermidis 15 pacientes (18,75%); y Pseudomona aeruginosa 5 pacientes correspondiente (6,25%); Los agentes bacterianos con mayor porcentaje de sensibilidad fueron Klebsiella pneumoniae 50%; colistina y Acinetobacter baumanii 25% amikacina. Determinamos las causas de mortalidad: neumonía asociada a ventilación mecánica 43,75%; infecciones asociada a catéter intravascular 25%; uro sepsis asociada a asociada a catéter intravesical 18,75%; shock séptico asociado a otras causas 12,5%. Los agentes etiológicos prevalentes en infecciones intrahospitalarias, de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General del Norte del IESS Los Ceibos (2017-2018) fueron: Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Sstaphylococcus epidermidis, Pseudomona aeruginosa lo cual permite obtener el perfil epidemiológico bacteriano de esta unidad de cuidados críticos. ADJUNTO PDF: X SI NO CONTACTO CON AUTOR/ES: CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:. X. Teléfono: 0967875516 E-mail: 098 944 1542 Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA Teléfono: (04)2-287258 (04)2-286950 E-mail: relacionespublicas@ug.edu.ec.

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(4) Página |3. LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS. Nosotros, MEJIA CHELE CLARA PAOLA con CI: 0930619895 y MESIAS ORTEGA JOSE MANUEL con CI. 0801766791, certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “GERMENES MULTIRESISTENTES ASOCIADOS A LA TASA DE MORTALIDAD EN LA UCI ATENDIDOS EN EL HOSPITAL GENERAL DEL NORTE LOS CEIBOS” EN EL 2017 – 2018” son de nuestra absoluta propiedad y responsabilidad, Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente.. __________________________. _________________________. Mejía Chele Clara Paola. Mesías Ortega José Manuel. CI: 0930619895. CI: 0801766791. *CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos..

(5) Página |4. CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD Habiendo sido nombrada, Dra. GIOVANNA ALBAN JACOME, tutor del trabajo de titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por CLARA PAOLA MEJIA CHELE. con N° de CI: 0930619895 Y JOSE MANUEL MESIAS ORTEGA con N° de CI:. 0801766791, mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO. Se informa que el trabajo de titulación: “AGENTES MULTIRRESISTENTES EN ASOCIASION CON LA MORTALIDAD EN UCI”, ha sido orientado durante todo el periodo de ejecución en el programa antiplagio (indicar el nombre del programa antiplagio empleado) quedando el 4% de coincidencia.. https://secure.urkund.com/view/40148491-919019-123456 _____________________________ DRA. GIOVANNA ALBAN JACOME, MSC C.I. 1802967321..

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(7) Página |6. Guayaquil, 9 se septiembre del 2018 Sr. Dr. CECIL FLORES DIRECTOR DE LA CARRERA DE MEDICINA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL Ciudad.De mis consideraciones: Envío a Ud. el Informe correspondiente a la REVISIÓN FINAL del Trabajo de Titulación AGENTES MULTIRRESISTENTES EN ASOCIACION CON LA MORTALIDAD EN UCI EN EL HOSPITAL GENERAL DEL NORTE IESS LOS CEIBOS EN EL PERIDO 2017-2018 del estudiante CLARA PAOLA MEJIA CHELE Y JOSE MANUEL MESIAS ORTEGA las gestiones realizadas me permiten Indicar que el trabajo fue revisado considerando todos los parámetros establecidos en las normativas vigentes, en el cumplimiento de los siguientes aspectos: Cumplimiento de requisitos de forma: • El título tiene un máximo de_____palabras. • La memoria escrita se ajusta a la estructura establecida. • El documento se ajusta a las normas de escritura científica seleccionadas por la Facultad. • La investigación es pertinente con la línea y sublíneas de investigación de la carrera. • Los soportes teóricos son de máximo 5 años. • La propuesta presentada es pertinente. Cumplimiento con el Reglamento de Régimen Académico: • El trabajo es el resultado de una investigación. • El estudiante demuestra conocimiento profesional integral. • El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento. • El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento. Adicionalmente, se indica que fue revisado, el certificado de porcentaje de similitud, la valoración del tutor, así como de las páginas preliminares solicitadas, lo cual indica el que el trabajo de investigación cumple con los requisitos exigidos. Una vez concluida esta revisión, considero que el estudiante CLARA PAOLA MEJIA CHELE Y JOSE MANUEL MESIAS ORTEGA está apto para continuar el proceso de titulación. Particular que comunicamos a usted para los fines pertinentes. Atentamente,. DOCENTE TUTOR REVISOR. C.I..

(8) Página |7. UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA. Esta Tesis cuya autoría corresponde a: la Srta. Mejía Chele Clara Paola y Sr. José Manuel Mesías Ortega Ha Sido Aprobada, Luego De Su Defensa Pública, En la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de medicina como requisito parcial para optar el título de médico general.. ________________________ PRESIDENTE DEL TRIBUNAL. ______________________ MIEMBRO DEL TRIBUNAL. _____________________ MIEMBRO DEL TRIBUNAL. _____________________________ SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA.

(9) Página |8. UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA. CERTIFICADO DEL TUTOR EN MI CALIDAD DE TUTORA DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DE TESIS PARA OPTAR EL TITULO DE MÉDICO GENERAL, DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL. CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO LA TESIS DE PRE-GRADO PRESENTADA POR EL SRTA. MEJIA CHELE CLARA PAOLA CON CI: 0930619895. Y E SR. JOSE MANUEL MESIAS ORTEGA CON CI. 0801766791 CUYO TEMA DE TESIS ES: “AGENTES MULTIRESISTENTES ASOCIADOS A LA TASA DE MORTALIDAD EN UCI” ATENDIDOS EN EL “HOSPITAL GENERAL DEL NORTE LOS CEIBOS” EN EL 2017 – 2018. REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE LA TESIS, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO. Tutora. DRA. GIOVANNA ALBÁN JÁCOME MSC.

(10) Página |9. DEDICATORIA. Esta tesis la dedicamos al creador de todas las cosas, el que nos ha dado fortaleza para continuar cuando a punto de caer hemos estado, por ello, con toda la humildad que de nuestros corazones puede emanar, dedicamos primeramente nuestro trabajo a dios. De igual forma, dedicamos esta tesis a nuestros padres que han sabido formarme con amor, buenos sentimientos, hábitos y valores, lo cual nos ha ayudado a salir adelante en los momentos más difíciles. A nuestros hermanos, que con su ayuda y compañía nos alegran día a día y nos motivan a seguir adelante. Dedico también este esfuerzo y dedicación para realizar este trabajo a mi hijo Carlos Eduardo Chalen por comprenderme y dándome siempre aliento para salir adelante, por haberle robado las horas que le pertenecían a el para que este trabajo salga excelente. A nuestra familia en general y a todas esas personas que nos han brindado su apoyo incondicional para alcanzar nuestra meta y han compartido con nosotros buenos y malos momentos. Quisiéramos dedicar nuestra tesis a ustedes, personas de bien, seres que ofrecen amor, bienestar, y los finos deleites de la vida.. Muchas gracias a aquellos seres queridos que siempre aguardo en nuestras almas.

(11) P á g i n a | 10. AGRADECIMIENTO. A Dios por ser mi amigo, consejero y por qué encuentra el lugar y hora para hacerse presente siendo él mi fortaleza para que día a día no me rinda fácilmente. A mis padres y hermanas por su apoyo incondicional, siendo la herencia más valiosa que pudiera recibir. Mi gratitud a la Dra. Giovanna Albán tutora del proyecto, quien me supo guiar hacia la realización y pudo facilitar el levantamiento de datos. De igual manera al hospital general del norte Los Ceibos y a su personal por la acogida a esta propuesta..

(12) P á g i n a | 11. INDICE DE CONTENIDO. REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA........................................................................... 1 LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS .................................................................................................................... 3 AGRADECIMIENTO ......................................................................................................................... 10 INDICE DE CONTENIDO ................................................................................................................... 11 GLOSARIO ..................................................................................................................................... 13 ABREVIATURAS.............................................................................................................................. 14 INDICE DE TABLAS .......................................................................................................................... 15 INDICE DE GRÁFICOS ...................................................................................................................... 16 RESUMEN ..................................................................................................................................... 17 ABSTRACT ..................................................................................................................................... 18 INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 19 CAPÍTULO I .................................................................................................................................... 21 1.. EL PROBLEMA ........................................................................................................................ 21 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA..................................................................................... 21 1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA........................................................................................ 22 1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ..................................................................................... 22 1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ..................................................................................... 22 1.5 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA ....................................................................................... 23 1.6 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ............................................................................................. 23 1.7 VARIABLES ........................................................................................................................... 23 1.8 HIPÓTESIS ............................................................................................................................ 24. CAPÍTULO II ................................................................................................................................... 25 MARCO TEÓRICO ........................................................................................................................... 25 CAPÍTULO III: ................................................................................................................................. 42 3.. MARCO METODOLÓGICO ........................................................................................................ 42 METODOLOGÍA .......................................................................................................................... 42 3.1 LOCALIZACIÓN ................................................................................................................ 42 3.2 UNIVERSO Y MUESTRA ................................................................................................... 43 3.3 VIABILIDAD ....................................................................................................................... 44 3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN ......................................................................... 44 3.5 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION ............................................. 45 3.6 TIPO DE INVESTIGACIÓN ................................................................................................. 47 3.7 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES................................................................................... 47 3.8 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS .................................................................................. 48. CAPÍTULO IV .................................................................................................................................. 49.

(13) P á g i n a | 12. 4.. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ...................................................................................................... 49. CAPÍTULO V ................................................................................................................................... 53 5.. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES..................................................................................... 53 5.1 CONCLUSIONES..................................................................................................................... 53 5.2 RECOMENDACIONES ............................................................................................................. 54. CAPÍTULO VI .................................................................................................................................. 55 6.. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................ 55.

(14) P á g i n a | 13. GLOSARIO Sepsis: Síndrome de hipoperfusión tisular que se traduce en disfunción orgánica causada por una respuesta anómala del huésped a la infección que supone una amenaza para la supervivencia..

(15) P á g i n a | 14. ABREVIATURAS. UCI: Unidad de Cuidados intensivos.

(16) P á g i n a | 15. INDICE DE TABLAS. Clasificación Tabla 1Clasificación de los agentes causales más frecuentes. ............................. 41 Tabla 2. Frecuencia de Germenes Multirresistentes ..................................................................... 49 Tabla 3 Perfil de sensibilidad a drogas ......................................................................................... 50 Tabla 4 Sensibilidad a Drogas ...................................................................................................... 50 Tabla 5 Causas de Mortalidad ...................................................................................................... 51.

(17) P á g i n a | 16. INDICE DE GRÁFICOS Grafico 1 Germenes multirresistentes asociados a la tasa de mortalidad en UCI .......................... 49 Grafico 2 Agentes bacterianos y su perfil de sensibilidad a Drogas............................................... 51 Grafico 3 Causas de Mortalidad en pacientes de UCI ................................................................... 52.

(18) P á g i n a | 17. AGENTES MULTIRRESISTENTES EN ASOCIACION CON LA MORTALIDAD EN UCI EN EL HOSPITAL GENERAL DEL NORTE IESS LOS CEIBOS EN EL PERIDO 2017-2018 Autores: Mejía C. Paola. Mesías Ortega José Tutor: Dra. Giovanna Albán Jácome. RESUMEN Las infecciones relacionadas a las instituciones de salud, se encuentran asociadas al incremento de la morbimortalidad hospitalaria y condiciona un gasto en los costos sociales y económicos. El objetivo fue determinar los agentes bacterianos multiresistentes asociados a mortalidad en cuidados intensivos en el Hospital General Del Norte De Guayaquil Los Ceibos durante el periodo de enero a junio del 2018, Identificar los agentes bacterianos y su perfil de sensibilidad a drogas, causas de mortalidad de pacientes de la UCI. Mediante un estudio descriptivo, transversal, retrospectivo, observacional con un universo coincidente a la muestras de 80 pacientes. Obteniéndose los siguientes resultados: Los gérmenes más asociados a la tasa de mortalidad en la UCI, fueron Klebsiella pneumoniae 40 pacientes (50%); Acinetobacter baumanii 20 pacientes (25%); Staphylococcus epidermidis 15 pacientes (18,75%); y Pseudomona aeruginosa 5 pacientes correspondiente (6,25%); Los agentes bacterianos con mayor porcentaje de sensibilidad fueron Klebsiella pneumoniae 50%; colistina y Acinetobacter baumanii 25% amikacina. Determinamos las causas de mortalidad: neumonía asociada a ventilación mecánica 43,75%; infecciones asociada a catéter intravascular 25%; uro sepsis asociada a asociada a catéter intravesical 18,75%; shock séptico asociado a otras causas 12,5%. Los agentes etiológicos prevalentes en infecciones intrahospitalarias, de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General del Norte del IESS Los Ceibos (2017-2018) fueron: Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Sstaphylococcus epidermidis, Pseudomona aeruginosa lo cual permite obtener el perfil epidemiológico bacteriano de esta unidad de cuidados críticos. Palabras Clave: sepsis, multirresistencia, cuidados críticos, ventilación mecánica, colistina..

(19) P á g i n a | 18. “MULTIDRUG RESISTANCE REVERSAL AGENTS IN ASOCIATION WITH DEATH RATE IN UIC IN THE GENERAL HOSPITAL OF THE NORTH IESS LOS CEIBOS, SINCE 2017 TO 2018” Authors: Mejia Chele Clara- Mesias Ortega Jose Manuel Advisor: Giovanna Alban Jacome. ABSTRACT Infections related to health institutions are associated with an increase in hospital morbidity and mortality and condition an expenditure on social and economic costs. The objective was to determine the multiresistant bacterial agents associated with mortality in intensive care at the General Del Norte Hospital in Guayaquil Los Ceibos during the period from January to June 2018, to identify bacterial agents and their sensitivity to drugs, causes of mortality patients of the ICU. Through a descriptive, cross-sectional, retrospective, observational study with a universe coinciding with the samples of 80 patients. Obtaining the following results: The germs most associated with the mortality rate in the ICU were Klebsiella pneumoniae 40 patients (50%); Acinetobacter baumanii 20 patients (25%); Staphylococcus epidermidis 15 patients (18.75%); and Pseudomonas aeruginosa 5 corresponding patients (6.25%); The bacterial agents with the highest percentage of sensitivity were Klebsiella pneumoniae 50%; colistin and Acinetobacter baumanii 25% amikacin. We determined the causes of mortality: pneumonia associated with mechanical ventilation, 43.75%; infections associated with intravascular catheter 25%; uro sepsis associated to intravesical catheter associated 18.75%; Septic shock associated with other causes 12.5%. The etiological agents prevalent in nosocomial infections, of the Intensive Care Unit of the North General Hospital of IESS Los Ceibos (2017-2018) were: Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Sstaphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, which allows to obtain the bacterial epidemiological profile of this critical care unit. Keywords: sepsis, multiresistance, critical care, mechanical ventilation, colistin..

(20) P á g i n a | 19. INTRODUCCIÓN Las infecciones relacionadas a las instituciones de salud, se encuentran asociadas al incremento de la morbimortalidad hospitalaria y condiciona un incremento en los costos sociales y económicos. En estudios externos se reporta que, según el tamaño del hospital y su nivel de complejidad la prevalencia varía entre un 6 y 13 %. (1) Esto dependerá siempre de las características propias de cada institución y el servicio que este oferte. Además, para que se desarrolle una infección intrahospitalaria deben existir diversos factores relacionados con la propia condición clínica del paciente (factores de riesgo intrínsecos) y con las distintas intervenciones o procedimientos invasivos que se realizan (factores de riesgo extrínsecos). Como consecuencia de lo anterior, las unidades de cuidado intensivo (UCI) suelen presentar las mayores cifras, tanto de prevalencia como de incidencia. (2,3). Los gérmenes multirresistentes son un problema de salud pública importante debido a la frecuencia con que se producen, la morbilidad y mortalidad que provocan y la carga que imponen a los pacientes, al personal médico y a los sistemas de salud, que con frecuencia es difíciles de tratar. (4) En Ecuador no se conoce la verdadera dimensión, y los estudios presentados hasta el momento resultan insuficientes, estos no guardan una metodología homogénea, más aún no se realizan bajo las mismas condiciones y sus resultados son únicamente de conocimiento de la misma institución, no se permite exponer el perfil epidemiológico de cada una de estas entidades. Se relacionan 3 servicios como de mayor riesgo: cuidados intensivos, medicina interna y cirugía. Debido al aumento de publicaciones de artículos, referidos a la detección de nuevas bacterias multirresistentes en los hospitales, es la interrogante, cuál es la situación a nivel nacional, cuáles son las bacterias multirresistentes que producen mayor mortalidad en el ámbito intrahospitalario y cuáles son los tratamientos farmacológicos disponibles..

(21) P á g i n a | 20. Es por ello que, el objetivo general del presente trabajo de titulación es analizar los gérmenes multirresistentes asociados a la tasa de mortalidad en la UCI atendidos en el Hospital General IESS Del Norte - Los Ceibos en durante un periodo de tiempo entre 2017 – 2018.

(22) P á g i n a | 21. CAPÍTULO I 1. EL PROBLEMA 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que más de 1,4 millones de personas en el mundo contraen infecciones en los hospitales, entre el 5% y el 10% de los pacientes que ingresan a los hospitales de países desarrollados contraerán una o más infecciones y en países en desarrollo el riesgo de adquirir una infección asociada a la atención hospitalaria es 2 a 20 veces mayor que en los países desarrollados. La resistencia a los antibióticos prolonga la duración de las enfermedades y aumenta el riesgo de muerte. Por ejemplo; se calcula que las personas infectadas por Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina tienen una probabilidad mayor de morir (64%) que las infectadas por cepas no resistentes. La resistencia también aumenta el costo de la atención sanitaria, pues alarga la estancia en el hospital y requiere más cuidados intensivos. (1; 2). Aun el progreso máximo en la atención hospitalaria y de salud pública, siguen manifestándose infecciones en pacientes hospitalizados, afectando al personal de los hospitales varios factores inducen la infección en los pacientes hospitalizados: disminución de la inmunidad de los pacientes; la mayor variedad de procedimientos médicos y técnicas invasivas, que crean posibles vías de infección; y la transmisión de bacterias farmacoresistentes en poblaciones hacinadas en los hospitales, donde las prácticas deficientes de control de infecciones pueden facilitar la transmisión. (3; 4). Las infecciones nosocomiales ocurren en todo el mundo y afectan a los países desarrollados y a los bajos de recursos. Las infecciones contraídas en la Unidad de Cuidados Intensivos están entre las principales causas de defunción y de aumento de la morbilidad en pacientes hospitalizados. Con la finalidad de reestablecer la homeostasis del paciente en unidades de cuidados intensivos, es candidato a procedimientos invasivos como la intubación orotraqueal y el posterior soporte ventilatorio, los cuales brindaran una oportunidad de vida, pero al mismo tiempo ponen en riesgo al paciente a contraer infecciones por estos métodos invasivos..

(23) P á g i n a | 22. Los principales patógenos son: Pseudomona aeruginosa y Staphylococcus aureus resistente a meticilina que aumentan los días de permanencia en ventilación mecánica y por ende la estancia hospitalaria. (3) Las infecciones nosocomiales más frecuentes son las de heridas quirúrgicas, las vías urinarias y las vías respiratorias inferiores. En el estudio de la OMS y en otros estudios refieren que la máxima incidencia de infecciones nosocomiales ocurre en unidades de cuidados intensivos y en pabellones quirúrgicos y ortopédicos de atención de enfermedades agudas. El porcentaje de incidencia de infección es mayor en pacientes con vulnerabilidad por causa de edad avanzada, enfermedad subyacente o quimioterapia. 1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Falta de información sobre los gérmenes multirresistentes que puedan conllevar al aumento de la tasa de mortalidad, los cuales deberían ser reportados oportunamente por esta área. 1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ¿Cuáles son los gérmenes multirresistentes asociados a la tasa de mortalidad en la uci atendidos en el hospital general del norte los ceibos en el 2017 – 2018? 1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN General Determinar los agentes bacterianos multirresistentes asociados a mortalidad en la sala de cuidados intensivos en el Hospital General Del Norte De Guayaquil Los Ceibos durante el periodo de enero a junio del 2018 Específicos 1. Identificar los agentes bacterianos y su perfil de sensibilidad a drogas que fueron aislados en pacientes de la UCI en el hospital general del norte de Guayaquil Los Ceibos.

(24) P á g i n a | 23. 2. Determinar las causas de mortalidad de pacientes de la UCI en el hospital general del norte de Guayaquil Los Ceibos. 1.5 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA Por medio de un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo, transversal con la ayuda de una ficha recolectora de datos con la cual se recopiló información de los expedientes clínicos de los pacientes con sepsis durante el periodo de enero a junio del 2018 en el Hospital General Del Norte De Guayaquil Los Ceibos Se realizó este estudio, sobre el perfil epidemiológico de casos de sepsis en pacientes que se encontraron en la UCI, un importante problema de salud al que nos hemos de enfrentar los médicos diariamente. Es importante conocer, no solo de la clínica, el diagnóstico y el tratamiento, sino de los datos epidemiológicos, saber con qué frecuencia se da la infección por gérmenes multirresistentes y cuál es el microorganismo involucrado en la UCI; la mejor terapéutica para una enfermedad es la atención primaria. Los resultados se utilizarán como una herramienta para los profesionales de la salud y estudiantes, con el fin de obtener datos actualizados sobre la realidad de estas infecciones y tomen conciencia de la importancia de la misma. 1.6 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN 1.- ¿Cuáles son los gérmenes multirresistentes que causan mayor mortalidad? 2.- ¿Cuál es el grupo etario más susceptible a los gérmenes multirresistentes? 1.7 VARIABLES DEPENDIENTES ➢ Mortalidad INDEPENDIENTES ➢ Gérmenes Multirresistentes INTERVINIENTES.

(25) P á g i n a | 24. ➢ Edad ➢ Sexo ➢ Comorbilidad 1.8 HIPÓTESIS La asociación de aislamientos de agentes bacterianos multirresistentes se asocia a la mortalidad en la sala de cuidados intensivos en el Hospital General Del Norte De Guayaquil Los Ceibos..

(26) P á g i n a | 25. CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Historia Entre los enormes hombres de la ciencia que se destacaron por sus aportes el conocimiento inicial de las infecciones intrahospitalarias encontramos: Hipócrates (460-370 A.C) dio mucha importancia en la limpieza de manos y unas en la curación de heridas y recomendaba su asepsia, el uso de agua limpia o vino. Por el año 325 D.C cuando se abrieron los primeros hospitales como instituciones de calidad se pudo advertir la diseminación de las enfermedades en estos recintos faltos de bioseguridad. Sir Jhon Pringle (1740-1780), quien fue el primero que defendió la teoría del contagio animado como responsable de las infecciones nosocomiales y es precursor de las nociones de antisépticos. James Simpson, falleció en 1870, realizo el primer estudio ecológico sobre las Infecciones Intrahospitalaria, donde realizo cifras de mortalidad por gangrena e infección tras amputación, con el tamaño del hospital y su masificación (5) En 1861 el prestigioso medico húngaro Ignacio Felipe Semmelweis publico la importancia sobre el origen nosocomial de la fiebre puerperal, los cuales demostraron que las mujeres en las cuales sus partos eran atendidos por médicos, resultaban infectadas cuatro veces más a menudo que las que eran atendidas en casa por matronas excepto en Paris, donde estas efectuaban sus propias autopsias. Lord Joseph Lister implemento en 1885 el uso de ácido carbónico es decir el ácido fenico o fenol, para realizar la aerolización de los quirófanos, lo que se considera el inicio propiamente dicho de la asepsia, además de ser quien implemento los principios de antisepsia en los procedimientos intrahospitalario. Estas iniciativas es producto de su pensamiento amplificado a la asepsia hospitalaria, que se puede sintetizar en su frase “Hay que ver con el ojo de la mente los fermentos sépticos”. Las instituciones dedicadas al cuidado de los enfermos se originas alrededor de 500 años antes de Cristo en la mayoría de las civilizaciones conocidas como principalmente en la.

(27) P á g i n a | 26. India, Egipto y Grecia. En esos primeros centros las condiciones higiénicas giraban en torno a conceptos religiosos de pureza ritual. (6) En un comienzo (era de Semmelweis), se determinó que el Estreptococo beta hemolítico del grupo A era la causa de la mayoría de infecciones nosocomiales, pero 50 años más tarde se descubrió que Estreptococos Gram positivos como Staphylococcus aureus eran causantes de las principales infecciones nosocomiales. Hacia el ano de 1950 se estableció en los estados unidos el control de infecciones, dando así el Control de Gérmenes década a década demostrando en 1970 que Pseudomona aeruginosa y Enterobacterias se volvieron sinónimos de infecciones nosocomiales. A finales de 1980 los antibióticos efectivos contra bacilos Gram negativos dieron resultado, pero también emergieron los Staphylococcus aureus meticilino resistentes y Enterococos resistente a vancomicina. En 1990 se definen a los gérmenes principales causantes de las infecciones nosocomiales en Estado Unidos, quedando así el Staphylococcus aureus, Estafilococo epidermidis, Enterococo, Escherichia coli, Pseudomona aeruginosa ,Klebsiella pneumoniae, Enterobacter. Quedando por sentado que el aérea de mayor tasa de infecciones nosocomiales es la UCI.. Definición La infección asociada a atención de salud se define como aquella que aparece 48hrs luego del ingreso, durante la hospitalización o 72 horas después del alta. El centro para el control y prevención de enfermedades de Atlanta (CDC), define a la infección relacionada a la asistencia de salud como aquella que no está presente en el momento del ingreso al hospital, manifestándose clínicamente o es descubierta en un procedimiento quirúrgico, endoscópico u otro procedimiento o pruebas diagnósticas. Las Infecciones Relacionadas A La Asistencia Sanitaria (IRAS) son una causa importante de morbimortalidad en pacientes atendidos en los hospitales, con costos altos significativos para el paciente y el sistema de salud. (8).

(28) P á g i n a | 27. PORCENTAJE DE GERMENES EN ASOCIACION CON LA MORTALIDAD. Grafico 1 Asociación germen y mortalidad Fuente Revista Científica Ciencia Médica, vol. 20, núm. 1, 2017, pp. 2025http://www.redalyc.org/pdf/4260/426052512005.pdf. Ahora vamos a definir lo que es el concepto de Multirresistencia, recientemente un grupo de expertos internacionales se reunieron por una iniciativa conjunta del ECDC Y CDC , para acordar una terminología internacional estandarizada por lo que describieron los perfiles de resistencia adquirida en Staphylococcus aereus, Enterococcus, Acinetobacter y Pseudomonas aeruginosa que son un grupo de bacterias más frecuentes responsables de IRAS ( Infecciones Relacionadas A La Asistencia Sanitaria) y que generan graves problemas de resistencia a los antibióticos. Definiéndolo así: (figura 1). Multiresistencia (MDR). - Ausencia de sensibilidad al menos un antibiótico de tres o más familias consideradas de utilidad para el tratamiento de las infecciones producidas por cada una de las especies bacterianas consideradas. Resistencia Extensa (XDR). - Ausencia de sensibilidad a al menos un antibiótico de todas las familias excepto una o dos. Panresistencia (PDR). - Ausencia de sensibilidad a todos los antibióticos de todas las familias habitualmente utilizadas en el tratamiento de la bacteria consideradas. (7).

(29) P á g i n a | 28. EPIDEMIOLOGIA Es importante conocer la epidemiologia de las infecciones nosocomiales para comprender el origen y la distribución de los problemas relacionados con las infecciones y facilitar su control. Al conocer los elementos de la cadena epidemiológica de transmisión, permite una comprensión fácil del mecanismo de producción de la mayor parte de las enfermedades infecciosas conocidas. En las infecciones nosocomiales como en el resto de enfermedades infecciosas transmisibles se debe considerar un agente etiológico y un conjunto de medios que facilitan el contacto con el sujeto receptor y que forman parte de la cadena epidemiológica dentro de esta nos referimos al reservorio y fuente de infección, al mecanismo de transmisión, al huésped y los factores intrínsecos y extrínsecos a los que puede estar sometidos. (9) La incidencia de infecciones nosocomiales por gérmenes nosocomiales resistentes se ha incrementado en los últimos años cuya frecuencia varía en dependencia del área hospitalaria, de la localización de la infección y de la región geográfica. (10) En los últimos años los microorganismos están aumentando sobre todo en pacientes ingresados en la UCI y en pacientes trasplantados. En un estudio prospectivo realizado en pacientes de UCI del JN Medical College de India se obtuvieron 87 muestras de aspirado traqueal de pacientes de UCI de los cuales 77 mostraron crecimiento significativo, incluyendo 11 con crecimiento poli microbiano. Un total de 77 bacterias fueron identificadas entre las cuales 53 fueron MDR del total de aisladas 68 bacterias Gram negativas, de las cuales 49 fueron MDR. De las 68 bacterias Gram negativas aisladas, Pseudomona aeruginosa fue la especie más frecuente, con 26 especies aisladas las cuales 19 fueron MDR. Las bacterias Gram positivas comprendieron 4 del total de aislamiento, siendo todas las 4 MDR.(11).

(30) P á g i n a | 29. Etiología: Los gérmenes más frecuentes que causan infecciones en UCI son: Estafilococos spp y Enterococos fecalis como los Gram positivos, mientras que la Pseudomona aeruginosa, Escherichia coli y la Klebsiella pneumoniae como los Gram negativos. En una reciente revisión sistémica la prevalencia de las infecciones por Estafilococos aereus resistente a meticilina en UCI oscila entre el 0,48% y el 11.5 % de los pacientes. En las infecciones asociadas al catéter venoso central los patógenos usuales son el estafilococos coagula negativo, Estafilococos aereus, E. coli , Streptococos spp., Enterococos spp.,Candida spp.( principalmente Candida albicans), Pseudomona aeruginosa y Klebsiella pneumoniae. En las infecciones intra abdominales complicadas, bacterias como Escherichia coli aparecen en el 71% de los casos mientras que los anaerobios como el Bacteroide spp. Se encuentra en más del 70% de los pacientes y el Estreptococos spp. En el 38%. Por su parte, el 80% de las neumonías nosocomiales, incluyendo la neumonía asociada a la ventilación mecánica son causadas por Estafilococos aereus resistentes a la meticilina, bacilos Gram negativos no fermentadores (Pseudomona aeruginosa y Acinectobacter spp.) y Enterobacterias (Escherichia coli, Klebishella neumonia y Enterobacter spp.) . Sistema Nervioso Central; Estfilococos resistente a la meticilina; Enterococos spp. Resistente a la vancomicina; betalactamasa de espectro extendido.. Causas de la Crisis de la Resistencia al antibiótico Sobreuso El excesivo uso de antibiótico promueve la resistencia bacteriana se a demostrada que existe una relación estrecha entre el uso discriminado de antibióticos con la aparición de la resistencia bacteriana y a la diseminación de la cepa resistente. La resistencia bacteriana se puede transferir a través de sus genes de la bacteria también conocidos como plásmidos (12 y13).

(31) P á g i n a | 30. Prescripción Inapropiada La toma inadecuada, aumenta la aparición de la resistencia bacteriana existen estudios que demuestran que la indicación del tratamiento, la elección del agente o la duración de la terapia con antibióticos son incorrectos en 30-50% de los casos. La poca cantidad y sensibilidad a pruebas rápidas de determinación del agente etiológico especifico, también contribuyen a una inapropiada prescripción. Además, sea descubierto que entre el 30-60% de los antibióticos prescritos en uci son innecesarios, inapropiados y no son óptimos. (14 y15). Infecciones bacterianas resistentes a antibióticos Las infecciones resistentes en la actualidad esta distribuidas en todo el mundo. Muchas organizaciones de salud pública han descrito la rápida aparición de bacterias resistentes como una “escenario de pesadilla” que podía traer “consecuencias catastróficas” (16). Los patógenos Gram-positivos, se considera una pandemia a nivel global más que todo el S. aereus y Enterococcus que actualmente representa la mayor amenaza. El MRSA mata a más estadounidense cada ano que el VIH/SIDA, la enfermedad de Parkinson, el enfisema y el homicidio combinado. (17; 18) Los patógenos Gram-negativos son alarmantes porque se han vuelto resistentes a casi todos los antibióticos disponibles. La aparición de los bacilos Gram-negativos cada vez más se vuelve pan resistente, se supone un problema de salud grave que afecta a todos los campos de la medicina. Por lo general, las resistencias Gram-negativas más graves se producen en el ambiente hospitalario, siendo esta Enterobacteriaceae (principalmente Klebsiella pneumoniae), Pseudoman aeruginosa y Acinetobacter. El CDC determino las infecciones bacterianas resistentes según 7 factores: 1. Impacto clínico 2. Impacto económico.

(32) P á g i n a | 31. 3. Incidencia 4. proyección de la incidencia a 10 años 5. transmisibilidad 6. disponibilidad de antibióticos efectivos 7. barreras a la prevención Cada bacteria se clasifico como urgente, grave o preocupante. Las que requiere mayor vigilancia epidemiológica las que están dentro de la clasificaran de urgente y grave. (19). Evaluación de los CDC de las Amenazas de resistencia a los antimicrobianos •. Clostridium difficie. •. Enterobacteriaceae resistente a los carbapenemes (CRE). •. Neisseria gonorrhoeae resistente a los medicamentos Amenazas urgentes. •. Acinenobacter multirresistente. •. Campylobacter multiresistente.. •. Candida resistente a fluconazol. •. Enterobacterias productoras de betalactamasa de espectro extendido (ESBL). •. Enterococos resistentes a vancomicina (ERV). •. Pseudomona aeureginosa multirresistente. •. Stapylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA). •. Streptococcus pneumoniae multirresistente..

(33) P á g i n a | 32. Con respecto a las amenazas graves •. Staphylococcus aureus resistente a vancomicina (VRSA). •. Streptococcus del grupo A resistente a la eritromicina. •. Streptococcus del grupo B resistente a la clindamicina. C. Lee Ventola, MS PT. CRISIS DE RESISTENCIA BACTERIANA abril de 2015; 40 (4): 277 - 283. Staphylococcus aereus resistentes a la meticilina MRSA fue identificado por primera vez hace cinco décadas. (20) Desde entonces, las infecciones por MRSA se han extendido a todo el mundo, y tienen una gran incidencia en varios países de Europa, América y la región de Asia y el Pacifico. (15) MRSA es resistente a los antibióticos betalactámicos similares a la penicilina (.22) Sin embargo un numero de fármacos todavía retienen la actividad contra MRSA, incluyendo glicopeptidos (por ejemplo, vancomicina y teicoplanina), linezolide, tigeciclina, daptomicina, e incluso algunas nuevas beta-lactamicos, tales como ceftarolina y ceftobiprole.(19) MDR Pseudomnas aeruginosa es una causa común de infecciones, incluyendo neumonía y torrente sanguíneo, tracto urinario e infecciones del sitio quirúrgico. Más de 6.000 (13% de las 51.000 infecciones por P. aeruginosa asociadas con la atención medica que ocurren en los Estados Unidos cada año son MDR. (19) Aproximadamente 400 muertes por año se atribuyen a estas infecciones. Se ha encontrado que algunas cepas de P.aeruginosa MDR son resistentes a casa todos los antibióticos, incluidos amino glucósidos, cefalosporinas, fluoroquinolonas y carbapenemicos (13). MDR Acinetobacter es una bacteria gramnegativa que causa neumonía o infecciones del torrente sanguíneo, especialmente en pacientes críticamente enfermos con ventilación mecanica. (12) Algunas especies de Acinetobacter se han vuelto resistentes a todos o casi todos los antibióticos, incluidos los carbapenémicos, que a menudo se consideran el fármaco de último recurso. Aproximadamente 12.000 infecciones de Acinetobacter adquiridas en el cuidado de la salud ocurren en los Estados Unidos cada año, y 73,000 (63%).

(34) P á g i n a | 33. son MDR resistentes a al menos tres clases de diferentes antibióticos), causando 500 muertes por año. (12). Enterobacteriaceae. productoras. de. ESBL.. Las. enterobacterias. productoras. de. betalactamasa de espectro extendido (BLEE) llevan una enzima beta-lactamasa de amplio espectro que les permite volverse resistentes a una amplia variedad de antibióticos de penicilina y cefalosporina (12; 18). Enterobacterias productoras de ESBL causan 26.000 infecciones y 17.000 muertes por año. Algunas Enterobacteriaceae productoras de ESBL son resistentes a casi todos los antibióticos en las clases de penicilina y cefalosporina. En tales casos, la opción de tratamiento restante es un antibiótico de la familia carbapenem. (12). Sin embargo, estos medicamentos deben usarse con precaución, ya que su uso contribuye a la resistencia. Carga clínica y económica de la resistencia de los antibióticos. Las infecciones resistentes a los antibióticos aumentan el costo, morbimortalidad, y el costo económico de salud. Esto tiene la explicación de no solamente a nivel de la bacteriemia que sufre el paciente sino también en el uso de antibióticos más tóxicos para el paciente y más costosos. Así mismo existen datos que pacientes infectados con bacterias multirresistentes aumentan la estadía del paciente en el hospital. FISIOPATOLOGIA Triangulo infeccioso intra-hospitalario Agente casual. - hay gérmenes que varían en tamaño, complejidad y comprenden desde las bacterias y ciertos hongos oportunistas influenciados que permanecen viables en salas de hospitales, con la capacidad de resistir los efectos del calor, sequedad, luz ultravioleta, agentes químicos, anti bacterias no capaces para competir con otros mecanismos influyentes, para independientemente colonizar el ambiente, multiplicarse e invadir al paciente susceptible o personal médico. (21) Huésped susceptible. - es el paciente hospitalizado susceptible a desencadenar cualquier tipo de infecciones producto de la interacción entre el germen hospitalario, personal médico.

(35) P á g i n a | 34. y el anfitrión, influenciado por factores propios como la edad, estado nutricional, enfermedad concomitante, nivel inmunológico disminuido y el estado emocional de paciente mismo, que encartan el desarrollo de infecciones en el paciente. (22) Ambiente Hospitalario Constituye el medio en donde se produce las interacciones diarias entre los microorganismos. hospitalarios,. médicos. residentes,. pacientes. hospitalizados,. instrumentación médica y múltiples equipos, que condicionan génesis de infección intrahospitalaria .(21) Cadena de infección hospitalaria La interacción entre un agente infeccioso, huésped susceptible más el ambiente que ejerce influencia sobre esta interacción, ocurre inéditamente la infección con el inicio de cualquiera de estos seis eslabones (figura 2), para desligar las fisiopatologías de cualquier índole en el paciente hospitalizado. (23; 24). Grafico 2 Cadena de infección hospitalaria Fuente Akeau U. Epidemiología de las infecciones asociadas a la atención en salud. Primera ed.; 2011.

(36) P á g i n a | 35. Transmisión de la infección intrahospitalaria Mecanismo por contacto directo e indirecto: Transmisión por contacto directo: siendo el mecanismo más frecuente de transmisión, que se produce por contacto ente paciente y las manos de los profesionales de la salud (médicos especialistas, médicos internistas y enfermeras), que transportan agentes infecciosos durante los eventos asistenciales con fluidos corporales, piel, mucosas contaminadas o por el contacto mismo paciente y paciente ( transmisión de gérmenes de un paciente infectado a otro) sin un intermediario, por la expulsión de gotas de “pflugge” al toser o estornudar hacia otro huésped o por el contacto directo de un paciente susceptible con un reservorio ambiental que contenga el microorganismo. (23.25) Transmisión por contacto indirecto: implica la trasferencia de un agente infeccioso a través de un objeto contaminado, habitualmente inanimado, caso instrumenta, agujas, estetoscopios, termómetros, apósitos o guantes quirúrgicos, contenidas de gérmenes patógenos que trasmiten los personales de salud a través de intermediarios o de manipulación de pacientes infectados con dispositivos médicos-invasivos, prendas de vestir o instrumentos que no estén adecuadamente limpios ni cumplan con los adecuados criterios de limpieza y desinfección de materiales contaminados . Así como otros mecanismos complementarios que forman parte de la transmisión indirecta en el ambiente circundante hospitalario: el aire, polvo, agua, medicamentos ungüentos, nutrición parenteral, antisépticos (, vectores, visitas familiares y funcionarios de salud. (24) Infecciones más comunes en paciente de UCI La génesis de infección es común en pacientes severamente enfermos intra -UCI, que son desencadenados por microorganismos procedentes de la flora del paciente (endógena), o por microorganismos que se hallan en el ambiente hospitalario (exógena) (26), uniéndose los factores facilitadores de riesgo que en gran medida contribuyen en la patología infecciosa intrahospitalaria, asociada al cuidado del paciente (27). Desligando fisiopatologías asociadas a procedimientos invasivos y quirúrgicas como Neumonía asociada.

(37) P á g i n a | 36. al ventilados mecánico pulmonar (NAVMP), Infección urinaria asociada al sondaje vesical permanente (IUSVP), y otras más comunes.(28;29) Infección urinaria asociada al sondaje vesical permanente (IU-SVP) las infecciones de vías urinarias (IVU), corresponde del 20 al 50% del total de las infecciones adquirida en intra-UCI, aducidas al uso frecuente de protésicos uretrales permanente en pacientes críticamente enfermos ; con episodios desencadenados que superan los 80%. (30) El mecanismo fisiopatológico asociado a la colonización de la vía urinaria resulta en consecuencia de la interacción triada entre el germen patógeno, días de exposición Protésica y del huésped- susceptible, teniendo como puerta de acceso la vía ascendente por cuatro mecanismos: inoculación directa al momento de inserción, colonización del meato urinario por bacterias gastrointestinales que acceden por la pared exterior del catéter, colonización desde un foco distante por la manipulación misma del asistente médico. Estableciendo la infección comprometiendo la uretra, vejiga, uréteres y los riñones. (29; 31). Favoreciendo así, la alteración de los mecanismo defensivos del huésped; facilitando el ingreso de gérmenes, colonizados y multiplicación dentro de las biopelículas sintetizadas por los propios microorganismos que, a la vez, tienen flora mixta dentro que les sirven de escudo frente a los antimicrobianos, respuesta inmunológica (infiltración de PMN) y otras tenciones que en muchas ocasiones, es necesario su extracción o reemplazo misma del dispositivo para evitar bacteriemias o septicemias con daño tisular (29;32). Los diversos estudios relacionados encontraron como factores independientes para el desarrollo de las IVU: la antibioterapia previa al ingreso a UCI, severidad de la enfermedad al momento de la dimisión, sexo femenino en 67% frente al sexo masculino de 29%, cateterización intermitente por más de 5 días, alteración de la inmunidad, estadía prolongada. y la edad en mayores de los 60 años; asociadas con urosepsis en pacientes críticamente enfermos con sondaje vesical. En gran parte es colonizado por la flora mono microbiana y entre 5 y un 12% poli microbiana del propio paciente o que fue modificada durante su internación o por fuentes externos,.

(38) P á g i n a | 37. con la predominancia participación de E, coli, P. aeruginosa, Klebsiella sp, Enterobacter sp. , Acinetobacter , E. fecalis , P. mirabilis y con prevalencia del genero Candida, que llega representar la tercera parte de las infecciones adquiridas en UCI (29;33;34;32), mientras que antagónicamente a los q no fue colocado el protésico, la posibilidad de contraer la infección por este grupo de agentes es íntimo del 1% de desarrollar IVU. Neumonía asociada al ventilado mecánico pulmonar (NAVMP) Los usos de materiales protésico respiratorios actúan como condicionantes de asociación directa con infecciones intrahospitalaria, siendo más representativa y frecuente en pacientes de UCI de todos los grupos de edad asistentes, sobre todo en la edad superior de los 65 años a más, entubados o traquiostomizados de más de 48 horas o diagnosticada en las 72 horas a la entubación. (35; 36; 37). La contaminación de los equipos respiratorios lleva a una severidad mayor si la colonización es aun P. aeruginosa y A. baumanii, que muchas veces incluso P. aeruginosa tiene la capacidad de formar biopelículas en las entubaciones endotraqueales a través de sus factores biológicos de virulencia , facilitando su adhesión , invasión, modulación y comprometiendo al órgano respiratorio pulmonar (38), que acostumbran producir las NAVM tempranas entre el día 3 y 5 , de igual, de generar las NAVM tardías que se dan mayores a 6 días (39;40;41), por la misma capacidad de entrada por vía espirativa, inoculación directa, translocación bacteriana y la vía hematógena Infección del sitio quirúrgico (ISQ) La infección del sitio quirúrgico, representa la cuarta causa de complicación infecciosa adquirida en pacientes de UCI, que han tenido que ser previamente intervenidos quirúrgicamente (1). A pesar de los avances en antisepsia y técnica operativa, las infecciones operatorias, representan un problema de extraordinaria relevancia en desencadenar afecciones desde la piel, el tejido subcutáneo y estructuras más profundas del tejido comprometido, asociadas a la atención de salud. (42).

(39) P á g i n a | 38. Su aparición suele ser condicionado por factores que agravan la cicatrización y recuperación del paciente crítico, como: la antibioterapia previa, grado de contaminación in situ quirúrgico, intervenciones quirúrgicas que superan los 60 min, estado nutricional, obesidad, edad avanzada, enfermedades crónicas, estancia prolongada, instrumentación médica y exposición a protésicos. (43; 44; 45) Dando lugar por agentes de flora endógena o exógena, siguiendo un cuadro clínico previo de contaminación, colonización, infección localizada, diseminada y muchas veces llegando a generalizarse ;invadiendo los tejidos vivos que rodea la lesión, liberando toxinas como hialuronidasas que abren su paso, superando las defensas tisulares-inmunológicas con alteraciones necrozantes y complicando su curación, sobre todo en heridas quirúrgicas de gran tamaño o difusas, por la misma proximidad a un foco de posible contaminación, como la zona anal(43) o por el tejido de herida quirúrgica: herida de tipo limpia, limpia contaminada, sucia-traumática (46). Apareciendo los signos y síntomas característicos de inflamación de dolor, fiebre, tumefacción, exudado purulento, rubor e impotencia funcional, generados por agentes vinculados con la afección, como: S. aereus, S epidermidis, E. coli, P. aeruginosa, Acinetobacter sp, Enterobacter so, Enterococcus sp, Streptococcus spp, B. fragilis y Candida sp. (29; 42; 47) Infección del torrente sanguíneo asociada al uso de catéter venoso central (ITS-CVC) Las bacteriemias primarias relacionadas con catéter vasculares y el incremento de las infecciones intrahospitalarias en pacientes del medio hospitalario representan la segunda complicación de todas las infecciones adquiridas en UCI, asociadas al cuidado de la salud en las salas de UCI (IASCS-UCI) (48; 49) Los procedimientos invasivos extravasculares hospitalarios incrementan el riesgo de complicarse, en patologías que conllevan al origen de bacteriemias transitorias o persistentes asociadas con las vías centrales y algunas veces generando la diseminación hematógena, producidos por la flora cutánea de la piel del paciente, del personal de.

(40) P á g i n a | 39. servicio, de atención medica número de protésicos insertados, duración del dispositivo enfermedad subyacente, (49; 50; 51; 52). Que facilita en gran medida la adquisición de la infección durante el proceso de inserción o contaminación de los dispositivos durante el monitoreo mecánico; los gérmenes responsables, tiene la oportunidad de adherirse a las superficies del dispositivo y formar biopelículas de polisacáridos extracelulares que les permite evadir la respuesta inmune, la fagocitosis, destrucción por PMN y frente a los antibióticos, generando inflamación local, abscesos, fiebre, tromboflebitis séptica y bacteriemia transitoria o persistente, que da lugar a la diseminación hematógena; llegando a contribuir la infección de cualquier órgano endógeno . (53; 52; 54). Generalmente por gérmenes sobresalientes del grupo de Staphylococcus del 60% al 90% respectivamente, represadas por S. aereus, seguidas del genero Enterococcus y colonización fúngica que vienen aumentando en forma alarmante en las últimas décadas sobre todo referente a Candida (29;52.) RESISTENCIA ANTIMICROBIANA Resistencia natural o adquirida La resistencia natural es debido a que el tipo de germen, por sus características metabólicas que presenta, es resistente de forma natural al antimicrobiano relacionado con la permeabilidad , afinidad por las proteínas fijadoras de penicilina ( PBPs) y presencia de betalactmasas cromosómicos propias de estos géneros y especies; la resistencia adquirida, se orina a partir de cepas bacterianas originalmente sensibles y pueden desarrollarse cepas insensibles a la acción de antimicrobianos por una modificación genética causando ( mutación bacteriana) multirresistentes (MR), donde las mutantes continúan obteniendo así una variación genética más compleja sin dificultad (55). Resistencia cromosómica Son mecanismos específicos de resistencia a determinadas clases de antibióticos el cual es el resultado de mutaciones en el DNA cromosomal , es poco frecuente, ocurre exactamente.

(41) P á g i n a | 40. en los genes que controlan la sensibilidad a los distintos antimicrobianos, es espontanea, no necesita inducción, persistente y transmisible por la herencia, y comúnmente por las mutaciones cromosómicas que hacen más resistentes en virtud de los cambios en un receptor estructural del fármaco. Resistencia extra cromosómica Blanco especifico , diana de la actividad de los B- lactámicos, En la síntesis final de la pared celular, la presencia de las enzimas denominadas proteínas fijadoras de penicilina de las membranas citoplasmáticas, permiten la reacción de transpeptidación, donde las trasnpeptidasas remueve la terminal alanina para formar un enlace cruzado con un péptido contiguo, el cual proporciona a la celular si estructura rígida y mientras que la afinidad de las PBPS a los B-lactamicos, se debe porque los últimos son análogos estructurales. Resistencia mediada por plásmidos R El mecanismo de resistencia de plásmido R , es diferente al de la resistencia cromosómica y en la mayoría de los casos, la resistencia es mediada por genes cromosómicos que aparecen como una modificación de la diana de acción del antibiótico por ejemplo un ribosoma , más por el contrario, en la mayoría de los casos la resistencia plasmática R se debe a la presencia en el plásmido R de genes que codifican nuevas enzimas que inactivas el fármaco o de genes que codifican enzimas que impiden la incorporación del antibiótico o lo bombean fuera de la célula, que frecuentemente las cepas bacterianas que tienen plásmidos R y contiene enzimas que codifican químicamente los antibióticos, bien o por fosforilación, acetilación o adenilación, el fármaco modificado carece entonces de actividad antibiótica. (56). El paciente que se encuentra en la UCI está expuesto a inoculo bacteriana proviene de viarias vías: 1.-colonizacion de vías superior 2.- circuito del ventilador 3.- estomago.

(42) P á g i n a | 41. El paciente que se encuentra en UCI es un paciente grave y se encuentra inmunodeprimido ya sea por la enfermedad de base o por tener una enfermedad crónica. Factores Predisponentes Los Factores de Riesgo son varios y multifactoriales, tantos intrínsecos como extrínsecos. Intrínsecos: Los que presenta el paciente a su ingreso a la UCI son: sexo, edad avanzada mayor de 60 años, alteraciones de los signos vitales, inmunodepresión inmunológica, estado de coma y enfermedades subyacentes de base. Extrínsecos. - los que sufre el paciente durante su estadía en la UCI son: Inserción de dispositivos médicos, heridas postquirúrgicas, administración de antibióticos de amplio espectro, estancia hospitalaria prolongada en UCI, tipos de infecciones, nutrición enteral, VPM El principal factor de riesgo es el uso de antibióticos intravenosos por al menos 90 días (58) Y procedimientos médicos que favorecen a infecciones hospitalarias en pacientes críticos, como: infecciones del tracto urinario asociados al uso de catéter vesical urinario permanente, neumonía asociada al ventilador mecánico pulmonar, infecciones de sitios quirúrgicos, infecciones asociadas a dispositivos intravasculares. (57). Clasificación Tabla 1Clasificación de los agentes causales más frecuentes..

(43) P á g i n a | 42. CAPÍTULO III: 3. MARCO METODOLÓGICO METODOLOGÍA El trabajo presentado es un estudio descriptivo, observacional retrospectivo, cuantitativo, no experimental, de corte transversal. a) Enfoque: Cuantitativo. b) Diseño de investigación: No experimental. c) Tipo de investigación: Transversal. d) Métodos de investigación: Observacional de tipo retrospectivo e) Método de investigación teórica: Descriptivo 3.1 LOCALIZACIÓN El hospital general del norte de Guayaquil Los Ceibos ubicado en la Av. El bombero inaugurado el 30 de marzo de 2017. El hospital de los ceibos es un gran complejo hospitalario con capacidad para 600 camas, de las cuales 450 son para hospitalización, dispone de 131 consultorios privados, atiende 37 especialidades médicas como alergología; anatomía patológica, anestesiología, cardiología, cirugía general, cirugía plástica y reconstructiva, cirugía vascular, cuidados intensivos, dermatología, emergencias y desastres, endocrinología, gastroenterología, geriatría, ginecología, imagenología y radiología, medicina familiar, medicina física y rehabilitación, medicina interna, nefrología, neonatología, neumología, neurocirugía, neurología, oftalmología, oncología, otorrinolaringología, patología clínica, pediatría, psiquiatría, reumatología, traumatología, urología, infectología, obstetricia, cirugía maxilofacial, odontología, psicología clínica, atención en emergencia 24/7, además servicios especializados como: hemodiálisis..

(44) P á g i n a | 43. 3.1.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO El Cantón Guayaquil pertenece políticamente a la provincia del Guayas, geográficamente situado en posición costera en la región litoral de Ecuador y su ubicación entre el río Guayas y el estero Salado, parte noroeste de América del Sur con clima tropical, una temperatura promedio de 30 grados centígrados, el Cantón Guayaquil está compuesto por 16 Parroquias Urbanas y 5 Parroquias Rurales. La población actual es de 2’291.158 habitantes aproximadamente. Tipo de estudio Se realizó un estudio descriptivo, transversal, retrospectivo, observacional. Los datos para el mismo se obtuvieron de las historias clínicas de los pacientes hospitalizados en el área de UCI en el hospital del norte de Guayaquil los ceibos en el período comprendido de enero a julio del 2018 con diagnóstico de sepsis u otros trastornos relacionados que cumplían los criterios de inclusión.. 3.2 UNIVERSO Y MUESTRA 3.2.1 Población estudiada Sujetos de estudio Se revisaron todas las historias clínicas de los pacientes hospitalizados en el área de UCI en el hospital del norte de Guayaquil los ceibos que fueron atendidos en el periodo indicado 3.2.2 Periodo de estudio Desde enero a julio del 2018. Total: 6 meses 3.2.3 Universo El universo total con el que se trabajó son 80 pacientes de la UCI durante el período correspondiente de enero a junio del 2018.

(45) P á g i n a | 44. 3.2.4 Muestra Muestra total con el que se trabajó son 80 pacientes de la UCI durante el período correspondiente de enero a junio del 2018. 3.3 VIABILIDAD Este estudio es viable dado el hecho que realice el internado en el hospital del norte de Guayaquil Los Ceibos en calidad de interno rotativo de medicina durante el periodo 20172018, esta casa de salud que cuenta con un servicio de UCI donde existe personal capacitado para la atención en el área. Además, existe la previa autorización de las autoridades respectivas.. 3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN 3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSION: Se incluyeron a todos los pacientes atendidos en el servicio de UCI en el hospital del norte de Guayaquil Los Ceibos 2017 – 2018, la población de estudio debió cumplir con los siguientes criterios de selección: Criterios de Inclusión •. Pacientes hospitalizados en el área de UCI en el hospital del norte de Guayaquil Los Ceibos 2017 – 2018. •. Pacientes masculinos y femeninos mayores de 18 años.. 3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSION •. Que no estuviese consignado sepsis como diagnóstico principal. •. Que el diagnóstico no estuviese especificado con el suficiente grado de certeza. •. Que la información no fuera fiable.

(46) P á g i n a | 45. 3.5 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION. 3.5.1 INDEPENDIENTES: Pacientes que hayan sido diagnosticados con gérmenes multirresistente. VARIABLES. DEFINICION. INDICADORES. TIPO DE VARIABLE. Son aquellos microorganismos que son Gérmenes Multirresistente. capaces de sobrevivir a la presencia de más de un antibiótico.. Cualitativa Sensibilidad.. Politómica. 3.5.2 DEPENDIENTES Mortalidad. VARIABLES. DEFINICION. INDICADORES. TIPO DE VARIABLE.

(47) P á g i n a | 46. Número de defunciones en cierto grupo Mortalidad. de personas en determinado período.. Enfermedades asociadas. Cualitativa Politómica. 3.5.3 INTERVENIENTES. VARIABLES. DEFINICION. INDICADORES. TIPO DE VARIABLE. Años 10 - 14 15 - 19 Edad. La edad referida al tiempo transcurrido desde el nacimiento. 20 – 35. Cuantitativa. 36 – 49. continua. 50 - 64 > 65.

(48) P á g i n a | 47. Género. Características que están dadas por cada composición cromosómica. Femenino Masculino. Comorbilidad Patologías agregadas a la enfermedad primaria, coexistiendo en la misma. HTA. Cualitativa dicotómica. Cualitativa Politómica. Diabetes. persona. Hipotiroidismo Neoplasia. 3.6 TIPO DE INVESTIGACIÓN Nuestra investigación es de tipo retrospectivo observacional descriptivo transversal 3.7 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES •. Título de la propuesta del Trabajo de Titulación: del 10 y 11 de mayo del 2018.. •. Línea de titulación/ Sublínea de titulación: 25 de mayo del 2018.. •. Planteamiento del problema: 8 de junio del 2018.. •. Justificación e importancia: del 10 al 12 de junio del 2018.. •. Objetivos generales y específicos: 13 de junio al 15 del 2018.. •. Metodología a emplearse: 16 de junio al 30 de junio del 2018.. •. Cronograma de actividades: 1 de julio al 1 de agosto del 2018.. •. Presupuesto y financiamiento: 10 de agosto del 2018..

(49) P á g i n a | 48. 3.8 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS 3.8.1 Humano -. Interno de Medicina. -. Tutora académico. -. Director académico.. -. Secretaría de estadística. 3.8.2 Físicos. -. Computadora. -. Impresora. -. Historia Clínica. -. Lápiz. -. Borrador. -. Hojas de papel bond. -. Dispositivo USB. -. Bolígrafo.

(50) P á g i n a | 49. CAPÍTULO IV 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN CUADRO 1: GERMENES MULTIRESISTENTES ASOCIADOS A LA TASA DE MORTALIDAD EN LA UCI” ATENDIDOS EN EL “HOSPITAL GENERAL DEL NORTE LOS CEIBOS” EN EL 2017 – 2018. Tabla 2. Frecuencia de Germenes Multirresistentes. GERMENES MULTIRESISTENTES. FRECUENCIA 40 20 15 5 80. Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumanni. Staphylococcus epidermidis Pseudomonas aeruginosa. Total. 50% 25% 18,75% 6,25% 100%. ELABORADO POR: JOSE MANUEL MESIAS ORTEGA Y CLARA PAOLA MEJIA CHELE FUENTE: FUENTE: ESTADÍSTICAS DEL HOSPITAL GENERAL DEL NORTE LOS CEIBOS. GRAFICO 1: GERMENES MULTIRESISTENTES ASOCIADOS A LA TASA DE MORTALIDAD EN LA UCI. “GERMENES MULTIRESISTENTES ASOCIADOS A LA TASA DE MORTALIDAD EN LA UCI 90. 120%. 80. 100%. 70 60. 80%. 50. 60%. 40 30. 40%. 20. 20%. 10 0. 0% Klebsiella pneumoniae. Acinetobacter baumannii. Staphylococcus epidermidis frecuencia. Pseudomonas aeruginosa. total. %. Grafico 3 Germenes multirresistentes asociados a la tasa de mortalidad en UCI ELABORADO POR: JOSE MANUEL MESIAS ORTEGA Y CLARA PAOLA MEJIA CHELE FUENTE: FUENTE: ESTADÍSTICAS DEL HOSPITAL GENERAL DEL NORTE LOS CEIBOS.

(51) P á g i n a | 50. Análisis: Los gérmenes más frecuentes que se obtuvieron asociados a la tasa de mortalidad en la UCI de enero a junio de 2018 en el Hospital Genera Del Norte los Ceibos fueron Klebsiella pneumoniae en 40 pacientes correspondientes al 50%; Acinetobacter baumanni en 20 pacientes correspondientes al 25%; Staphylococcus epidermidis en 15 pacientes correspondientes al 18,75%; y Pseudomona aeruginosa en 5 pacientes correspondiente a 6,25%; en un total de 80 pacientes correspondientes al 100%. En comparación con otro estudio que se hizo en el 2015 en el Hospital Luis Vernaza de Guayaquil que menciona que Klebsiella pneumoniae esta con el 26% y Acinetobacter baumanii 21%.. CUADRO II: AGENTES BACTERIANOS Y SU PERFIL DE SENSIBILIDAD A DROGAS QUE FUERON AISLADOS EN PACIENTES DE LA UCI EN EL HOSPITAL GENERAL DEL NORTE DE GUAYAQUIL LOS CEIBOS Tabla 3 Perfil de sensibilidad a drogas. GERMENES MULTIRESISTENTES Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumanni. Total. FRECUENCIA 60 40 80. 50% 25% 100%. Tabla 4 Sensibilidad a Drogas. ANTIBIOTICO La colistina (polimixina E). FRECUENCIA. SENSIBIIDAD. %. 49. 60. 65,25%. AMIKACINA. 31. 40. 34,75%. Total. 80. ELABORADO POR: JOSE MANUEL MESIAS ORTEGA Y CLARA PAOLA MEJIA CHELE FUENTE: FUENTE: ESTADÍSTICAS DEL HOSPITAL GENERAL DEL NORTE LOS CEIBOS. 100%.

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