PAE Urgencias HIC

Proceso de Enfermería en la Urgencias

Paloma Gaete Delorme

Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Enfermería en Urgencias y Desastres

ÍNDICE

IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO 3

ANAMNESIS 4

VISITA DE ENFERMERÍA 14/10/2022 5

GENERALIDADES DE LOS PROBLEMAS DE SALUD 6

Hemorragia Intracraneal (HIC) 6

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 8

DESARROLLO DE DIAGNÓSTICO 8

ANEXOS 9

Anexo N°1: Exámenes de Laboratorio 13/10/2022 10

Anexo N°2: Escala de Coma de Glasgow (GCS) 11

Anexo N°3: Escala de Campbell 12

Anexo N°4: Escala Maddox de Valoración Visual de la Flebitis 12 Anexo N°5: Sistema de Clasificación NPUAP/EPUAP de las Úlceras por Presión 13

Anexo N°6: Escala Downton (Riesgo de caídas) 14

Anexo N°7: Escala de Braden (Riesgo de generar LPP) 15

IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

Fecha de admisión 13/10/2022 Nombre (iniciales) E.D.G

Edad 70 años

Sexo Hombre

Previsión Fonasa D

Nacionalidad Chilena

Lugar de atención Área de observación del Servicio de urgencias

Motivo de atención Ingresado en ambulancia desde hogar de personas mayores por cuadro de 2 días de evolución de desorientación, disfagia y mayor compromiso de conciencia a la habitual

Diagnóstico médico Hemorragia intracraneal Antecedentes mórbidos ➔ Hipertensión arterial

➔ Alzheimer

➔ Accidente cerebro vascular (2012 y 2013) secuelado

➔ Infarto agudo al miocardio 2014

➔ Hemiparesia derecha 2015

Antecedentes quirúrgicos Artroplastia rodilla izquierda (mayo 2022) Medicamentos de uso

habitual

❖ Quetiapina

❖ Losartán

❖ Ácido acetilsalicílico

❖ Atorvastatina

❖ Risperidona

❖ Memantina

Situación social Institucionalizado hace 1 mes en hogar para personas mayores

ANAMNESIS

Usuario E.D.G de 70 años con diagnóstico de Hemorragia Intracraneal (HIC) ingresado el 13/10/2022 en ambulancia al servicio de urgencias del HBLT desde hogar para personas mayores por cuadro de 2 días de evolución de desorientación, disfagia y mayor compromiso de conciencia a la habitual. Al ingresar se le realiza control de signos vitales, examen físico, electrocardiograma, toma de exámenes de laboratorio (Anexo N°1), administra 2L de oxígeno por mascarilla de alto flujo (MAF) e instala sonda nasogástrica la cual es retirada posteriormente, siendo trasladado el 13/10/2022 al área de observación del servicio de urgencias en donde se encuentra actualmente.

Presenta antecedentes mórbidos de hipertensión arterial (HTA), Alzheimer, accidente cerebro vascular secuelado (ACV) el 2012 y 2013, infarto agudo al miocardio (IAM) el 2014 y hemiparesia derecha desde el 2015. Como antecedente quirúrgico presenta una artroplastia de rodilla izquierda en mayo del 2022.

En cuanto a su terapia farmacológica, actualmente está en tratamiento con:

● Suero fisiológico 0,9% 60 cc/hora por vía endovenosa.

● Fragmin 5.000 UI vía subcutánea.

● Paracetamol 1 g/hora SOS por vía endovenosa.

● Labetalol 10 mg SOS si PAS > 160 por vía endovenosa.

No farmacológicamente, está en tratamiento con:

- Control de signos vitales cada 6 horas.

- Régimen alimenticio cero.

- Hemoglucotest (HGT) prepandial e Insulina Cristalina (ISC) según esquema.

VISITA DE ENFERMERÍA 14/10/2022

Usuario E.D.G en regulares condiciones generales, despierto, desorientado (Anexo N°2:

Glasgow 11/15), poco colaborador y con monitor cardio respiratorio conectado. Al control de signos vitales: con hipertensión sistólica asintomática (149/83 mmHg), normocárdico (100 lpm), eupneico (22 x’), afebril (36.4°C), glicemia (148 mg/dL), saturando 100% con FiO2 ambiental, con dolor leve 2/10 (Anexo N°3: Escala de Campbell). Se encuentra en régimen cero sin presencia de emesis y en reposo absoluto en posición semi fowler 30°.

Al examen físico: piel tibia y pálida, mucosas levemente deshidratadas, llenado capilar > 2 segundos. Normocráneo, pupilas isocóricas, fotosensibles. Zona cervical sin adenopatías palpables, yugulares planas. Tórax simétrico sin apremio respiratorio. Abdomen blando, depresible e indoloro a la palpación superficial y profunda. Extremidades superiores e inferiores tibias, con movilidad limitada, sin edema ni signos de trombosis venosa profunda, pulsos (+). VVP #18 en antebrazo izquierdo en día 1, in situ, permeable, con sitio de inserción visible y sano sin signos de flebitis (Anexo N°4: Escala Maddox), infección ni extravasación. Zona genital sana. Diuresis (+) hoy. Deposiciones (-) hoy. Lesiones por presión en zona sacra y talones en estadio I (Anexo N°5: Sistema de Clasificación NPUAP/EPUAP). Se deja cómodo con protectores de talones, cama baja, frenada y 2 barandas en alto.

Riesgo de caídas (Escala Downton): alto (Anexo N°6).

Riesgo de lesiones por presión (Escala Braden Q): bajo (Anexo N°7).

Brazalete: Presente con datos correctos en extremidad superior derecha, legible.

GENERALIDADES DE LOS PROBLEMAS DE SALUD

Definición La hemorragia intracraneal (HIC) es la extravasación aguda espontánea de sangre en el tejido cerebral que, en ocasiones, se extiende a los ventrículos (hemorragia intraventricular [HIV]) y en raras circunstancias al espacio subaracnoideo.

Se clasifica en HIC primaria o secundaria según la causa que origine el sangrado.

Las HIC primarias son más frecuentes y se deben a la rotura de cualquier vaso de la red vascular normal del encéfalo. Las HIC secundarias están producidas por rotura de vasos congénitamente anormales, neoformación o con alteraciones de su pared o por alteraciones de la coagulación, asociándose con tumores, alteraciones de la coagulación, uso de drogas o sangrados en el interior de la isquemia

Epidemiología - Representa entre el 10 - 15% de todos los ictus.

- La HIC es la forma de ictus o ACV con mayor mortalidad y, generalmente, las personas quedan con secuelas.

- Su mortalidad varía entre un 30% y 40% después de un mes y, aproximadamente, el 50% de las personas ha fallecido al cabo de 1 año.

- La incidencia a nivel global de HIC es de 12-15 casos por 100.00 personas al año.

- En países occidentales el 15% de los ingresos hospitalarios por ictus es por HIC no traumática y en Asia es del 20% al 30%.

Fisiopatología: El que ocurra una rotura arterial súbita ocasiona una rápida acumulación de sangre en el parénquima cerebral, provocando un aumento de presión en el tejido local y desplazamiento del cerebro. Cuando finaliza la hemorragia (extravasación de sangre en el tejido cerebral), los coágulos de sangre y plasma penetran en el tejido cerebral circundante y desencadenan una cascada de lesiones secundarias en el cerebro que progresan por días o semanas. Esta neurohemoinflamación, da lugar a edema local en el cerebro, muerte neuronal y de células gliales programada por apoptosis y rotura de la barrera hematoencefálica (BHE).

La expansión del hematoma por hemorragia activa es una causa importante de deterioro neurológico precoz después de una HIC.

Factores de riesgo

➔ Hipertensión crónica mal controlada

➔ Consumo excesivo de alcohol

➔ Mal estado nutritivo

➔ Edad avanzada

➔ Sexo masculino

➔ Etnia afroamericana o asiática Signos y

síntomas

Las primeras manifestaciones clínicas de la HIC pueden ser súbitas o graduales:

● Cefalea

● Náuseas/Vómitos

● Disminución del nivel de consciencia durante varias horas.

● Hemiparesia (habitualmente con hemianestesia y hemianopsia).

● Afasia

● Inatención hemiespacial

● Parálisis de la mirada contralateral

● Ataxia

Diagnóstico La tomografía computarizada (TC) cerebral sin contraste es el método de elección para evaluar la presencia de HIC. También, se puede utilizar una angiografía por tomografía computarizada (ATC) para poner de manifiesto una HIC secundaria a aneurisma o malformación arteriovenosa o expansión activa del contraste (riesgo de hemorragia activa). La angiografía cerebral convencional se reserva para usuarios con sospecha de que la causa secundaria de HIC es aneurisma, malformaciones arteriovenosas, trombosis de la vena cortical o del seno dural o vasculitis. Las técnicas de resonancia magnética (RM) también son muy sensibles para el diagnóstico de HIC.

Tratamiento Tradicionalmente, el tratamiento es neuroquirúrgico:

- Craniectomía descompresiva + evacuación del hematoma - Drenaje ventricular externo

Tratamiento en hospitalización (se recomienda UCI o servicio de neurología):

- Mantener PAM < 130 mmHg o PAS < 180 mmHg.

- Elevación de la cabecera de la cama 30°.

- Suero fisiológico 0,9% a razón de 1ml/kg/h

- Mantener glicemia en 100 - 120 mg/dL + insulina según esquema - Controlar temperatura y mantener igual o inferior a 37,5°C

- Tomar exámenes de laboratorio: perfil metabólico básico, hemograma, TP/TTP, INR, cribado toxicológico, troponina, gases arteriales.

- Examen de sangre en sospecha de tóxicos (como cocaína).

- Instalar SNG o SNE y comenzar la alimentación en el plazo de 24h.

- Si el usuario está estuporoso o comatoso, medir PIC y mantener presión de perfusión cerebral a 70 - 100 mmHg.

- Para usuarios estuporosos o comatosos: profilaxis antiepiléptica con benzodiacepinas.

- Para tratar hipertensión intracraneal: 1 - 1,5 g de manitol EV; Hipoventilación hasta PCO2 de 30 mmHg.

- Compensar la anticoagulación presente.

- Uso de heparina

- *Se recomienda realizar electrocardiograma y radiografía de tórax - *Recordar que los corticoides están contraindicados

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Diagnóstico 1 Deterioro de la perfusión cerebral r/c aumento de la presión intracraneal y alteración de la irrigación cerebral m/p desorientación, alteración del nivel de conciencia, hipertensión arterial sistólica, hematocrito 37,2% y hemoglobina 12,9 g/dL.

Diagnóstico 2 Alteración de la integridad cutánea r/c dismovilidad, disminución de la sensibilidad, reposo absoluto y falta de medidas de compresión mecánica y elástica m/p palidez, llenado capilar > 2 segundos y presencia de lesiones por presión estadio I en zona sacra y talones.

Diagnóstico 3 Riesgo de deterioro de la nutrición r/c disfagia, régimen alimenticio cero, alteración de conciencia, dismovilidad, hematocrito 37,2% y hemoglobina 12,9 g/dL.

DESARROLLO DE DIAGNÓSTICO

Diagnóstico Deterioro de la perfusión cerebral r/c aumento de la presión intracraneal y alteración de la irrigación cerebral m/p desorientación, alteración del nivel de conciencia, hipertensión arterial sistólica, hiperglucemia, hematocrito 37,2% y hemoglobina 12,9 g/dL.

Objetivo El usuario mejorará su perfusión cerebral, dentro de 8 horas, por medio la valoración constante de sus condiciones generales y neurológicas, manejo de la hipertensión endocraneana y control y mantenimiento de signos vitales m/p un menor nivel de desorientación y alteración de conciencia (GLASGOW ≥ 12/15), disminución de la presión arterial sistólica < 140 mmHg, hematocrito > 40% y hemoglobina > 14 g/dL.

Actividades ● Mantener al usuario en posición semifowler 30°- 45° en cama frenada y con barandas en alto.

● Mantener el cuello alineado, evitando presión en los grandes vasos.

● Evitar estímulos intensos (ruidos, dolor) y luces brillantes.

● Valoración cada 2 horas de condiciones generales y específicas del usuario, centrada en: el estado de conciencia, perfusión, ventilación, movilidad y sensibilidad.

● Realizar valoración neurológica con la escala de Glasgow cada 2 horas.

● Valorar pupilas, tamaño, reactividad a la luz, reflejo corneal cada 2 horas.

● Valorar la Tríada de Cushing cada 2 horas.

● Toma de signos vitales cada 3 horas, avisando alteración de sus parámetros.

● Medir glucemia cada 3 horas y administrar insulina cristalina según esquema

● Administrar medicamentos según indicación médica y procurando mantener los 10 correctos.

● En caso de solicitar exámenes, tomarlos oportunamente y con la técnica aséptica correcta.

● Valorar cada 4 horas VVP y la administración de suero fisiológico 0,9%, procurando mantener hidratado al usuario, pero evitando un exceso de volumen.

● Valorar al usuario en búsqueda de efectos esperados y adversos de los fármacos cada 4 horas.

● Mantener técnica aséptica y tomar medidas de prevención de IAAS.

● Revisar monitor cardio respiratorio; alarmas activadas y configurar parámetros.

● Registrar oportunamente los cuidados realizados, los controles hemodinámicos, y las condiciones del usuario y cambios de conducta.

Evaluación El objetivo se dará por cumplido si, dentro de 8 horas, el usuario mejora su perfusión cerebral por medio la valoración constante de sus condiciones generales y neurológicas, manejo de la hipertensión endocraneana y control y mantenimiento de signos vitales m/p un menor nivel de desorientación y alteración de conciencia (GLASGOW ≥ 12/15), disminución de la presión arterial sistólica <

140 mmHg, hematocrito > 40% y hemoglobina > 14 g/dL.

ANEXOS

Anexo N°2: Escala de Coma de Glasgow (GCS)

Anexo N°3: Escala de Campbell

Anexo N°4: Escala Maddox de Valoración Visual de la Flebitis

Anexo N°5: Sistema de Clasificación NPUAP/EPUAP de las Úlceras por Presión

Anexo N°6: Escala Downton (Riesgo de caídas)

Anexo N°7: Escala de Braden (Riesgo de generar LPP)