Depresión y riesgo cardiovascular en la mujer

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Revista

Colombiana

de

Cardiología

PREVENCIÓN

CARDIOVASCULAR

Depresión

y

riesgo

cardiovascular

en

la

mujer

Dora

Inés

Molina

_,

_Jose

_Arnoby

_Chacón

_,

_Ángela

_Sofía

_Esparza

y

Sandra

Milena

Botero

a_{ServiciodeMedicinainterna,Centrodeinvestigaciónclínica,AsociaciónIPSmédicosinternistasdeCaldas,Manizales,Colombia} b_{FacultaddeCienciasparalaSalud.DepartamentoClínico,UniversidaddeCaldas,Manizales,Colombia}

Recibidoel10dejuliode2015;aceptadoel10denoviembrede2015 DisponibleenInternetel1defebrerode2016

PALABRASCLAVE Depresión; Enfermedad cardiovascular; Mujer; Factoresderiesgo cardiovascular

Resumen Enlaactualidad,laenfermedadcardiovascularyladepresiónconstituyen proble-masdesaludpúblicaimportantesyseconsideranlasprimerascausasdediscapacidadenlos paísesde altos ingresos. Estaasociación entreambas entidades se ha descritodesde hace variosa˜nos,entendiéndoseladepresióncomounfactorderiesgoparaeldesarrollodeeventos cardiovasculares,peoresdesenlacesclínicoseincrementodelamortalidad.

Seefectuóunarevisióndelaliteraturaconelfindeexponerlosaspectosmás relevantes encuantoaepidemiología,fisiopatología,clínica,pronósticoyestrategiasterapéuticasdela depresiónenelcontextodelaenfermedadcardiovascular,conespecialénfasisenlasmujeres yenlaimportanciadeimplementarmedidasparasudetecciónytratamientooportunos,con lafinalidaddedisminuirelimpactonegativodeestaenfermedadsobrelasaludcardiovascular dedichogénero.

© 2015 Sociedad Colombiana de Cardiolog´ıa y Cirug´ıa Cardiovascular. Publicado por Else-vier Espa˜na, S.L.U. Este esun art´ıculo Open Access bajo la CC BY-NC-NDlicencia (http:// creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Depression; Cardiovascular disease; Woman; Cardiovascularrisk factors

Depressionandcardiovascularriskinwomen

Abstract Nowadays,cardiovasculardiseaseanddepressionposeimportantpublichealth pro-blemsandareconsideredthemaincausesofdisabilityinhigh-incomecountries.Thisassociation betweenbothentitieshasbeendescribedoverseveralyears,understandingdepressionasarisk factorfordevelopingcardiovascularevents,worseningclinicaloutcomesandraisingmortality. Literaturereviewwascarriedoutwiththeobjectiveofexposingmostrelevantaspects regar-ding epidemiology, pathophysiology, clinical,prognostic and therapeutic strategies towards depression in the context of cardiovascular disease, with a focus on women and the

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](D.I.Molina). http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2015.11.004

0120-5633/©2015SociedadColombianadeCardiolog´ıayCirug´ıaCardiovascular.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculo OpenAccessbajolaCCBY-NC-NDlicencia(http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).

importanceofimplementingmeasuresforearlydetectionandtreatmentsoastoreducethe negativeimpactofthisconditiononcardiovascularhealth.

© 2015 Sociedad Colombiana de Cardiolog´ıa y Cirug´ıa Cardiovascular. Published by Else-vier Espa˜na, S.L.U. This is anopen access article under the CC BY-NC-ND license (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares representan un pro-blemadesaludpúblicamundialysoncausaimportantede morbilidad,mortalidad,ingresoshospitalarios,reducciónde calidaddevida,incapacidadlaboral,pérdidade producti-vidad eincrementodecostosalSistemadeSalud. Hoy,la depresiónylaenfermedadcardiovascular,seconsideranlas doscausasmáscomunesdediscapacidadenpaísesdealtos ingresos,yseesperaqueloseantambiénenlospaísesde todoslosnivelesdeingresoparael20301_.

Diversos estudios han encontrado alta prevalencia de depresiónentrelospacientesconenfermedadarterial coro-naria, de aproximadamente el 20%, cerca de tres veces mayor que en la población general, característica que la convierteenunacondiciónquecadaa˜noafectaamillones deindividuosconenfermedadarterialcoronaria2_.

Ladepresiónpuedehaber estadopresenteantesdeun eventocardiovascularoaparecercomoresultadodela adap-tación al mismo. Así pues se hace necesario aumentar la concienciadelaprevalencia,ladetecciónyeltratamiento deestaentidadtantoencardiópatascomoenaquellosque nohandesarrolladouneventocardiovascular.

Epidemiología

Elgénerofemeninosebeneficiadeunaprotecciónrelativa contralacardiopatíaisquémicahastalamenopausia,hecho quesereflejaenlamenorincidenciadeeventoscoronarios agudosdurantelaedadfértil3_{.Debidoalefectoprotectorde}

losestrógenosyalamayortasaglobaldeinfartode miocar-dioenelsexomasculino,enlamujersehasubestimadoel riesgodeenfermedadcardiaca,comoconsecuenciadel con-ceptoerróneode‘‘estarprotegida’’contralaenfermedad cardiovascular.Caberesaltarque,trasladepleción estrogé-nica,hayunincrementoenlaprevalenciadelaenfermedad cardiovascular,posicionándolacomolacausanúmerounode muerteenmujeresmayoresde65a˜nos4_.

Al iniciar la postmenopausia existe mayor asociación entre síntomas depresivos y riesgo de desenlaces cardio-vasculares, incluyendo una tasa más elevada de muerte cardiovascular súbita al igual que mayor riesgo de desa-rrollar un evento cerebrovascular agudo fatal yno fatal, inclusoenmujeressinhistoria previadeenfermedad car-diovascular. Un estudio a largo plazo, prospectivo, de cohorte, demostró un aumento del riesgo de depresión, mayordurantelatransiciónclimatérica,enespecialdentro delosprimerosdosa˜nosdespuésdelamenopausia5_.

Estudios adicionales muestran que las mujeres sufren másinfartossilentesdespuésdelos55a˜nos,locualpodría explicarseporlamayorprevalenciadediabetesyla apari-ciónconsíntomasatípicoscomomalestarabdominal,fatiga, náuseas,dolordehombrooespaldaydisnea.Como conse-cuencia,laconsultaalserviciodeurgenciasesmástardía,y portantohaymenorusodetrombólisis,asícomode proce-dimientosdiagnósticosyterapéuticosencomparacióncon losvarones,generándosepeorpronósticoacortoplazo.

Dadoquelaaparicióndeenfermedadescardiovasculares enlamujeres10a˜nosmástardíaqueenelhombre,esta generalmenteacudeconmayoredadycomorbilidades (dia-betes,hipertensiónarterialeinsuficienciacardiaca),loque conlleva mayor frecuenciade infarto agudo demiocardio ---KillipIII-IV---ydesarrollodecomplicacionestipo regurgita-ciónmitral,roturaseptal,roturadeparedlibre,aneurismas ventriculares, asistolia y bloqueo avanzado, y por ende, mayorusodediuréticoseinotrópicos6_.

Sinembargo,datosrecientesaportadospor‘‘The Natio-nal Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES), muestranqueenlas últimasdosdécadaslafrecuenciade infarto de miocardio en la mujer ha incrementado en la mediana edad (35---54 a˜nos),en paralelo con la elevación delapresiónarterial ylosnivelesdecolesterol.Además, observaronquedespuésdelamenopausiaseduplicala fre-cuenciadeenfermedadcerebrovascularenmujeresenedad media4_.

Deestemodo,esclaralaasociacióndeladepresióncon lahipertensiónarterial,ladiabetes,elriesgodeaccidente cerebrovascular7 _{y la cardiopatía isquémica}8,9_{. Raikkonen}

etal.,proponenquelossíntomasdepresivospuedenserun factorpredictivoparaeldesarrollodesíndromemetabólico, especialmenteentremujeresdemedianaedad10_.Se

consi-deraentoncesaladepresióncomounfuertepredictorde incidenciayrecurrencia deeventoscardiovascularesenel génerofemenino11_.

Aunquelosfactoresderiesgocardiovascularclásicosson igualesparahombresymujeres,interfierencon diferente intensidadeneldesarrollodelaenfermedad.Sesabeque enlamujereltabaquismoincrementaenun60%elriesgode enfermedadisquémicacardiacayquelahipertensión arte-rialesmásprevalenteenlavejezyexistemayorincidencia de ataque isquémico, hipertrofia ventricular izquierda y fallacardiacadiastólica.Deigualmanera,eneste género ladiabetesmellitustipo2representamayorriesgoparael desarrollode complicaciones cardiovascularesyfalla car-diaca.Despuésdelos65a˜nosdeedad,elcolesterolLDLes máselevadoqueenloshombres,yasuvezla hipertriglice-ridemiajuntoalcolesterolHDLbajo,seconsideranfactores deriesgorelevante4_.

Los datos epidemiológicos indican que la depresión afecta aproximadamente a un17 al 20% de lospacientes concardiopatía isquémica, aun 16al 28% delos sobrevi-vientesauninfartodemiocardioyal30%delospacientes coninsuficienciacardiaca.Entreel15al20%delos pacien-testienendepresiónmayordespuésdelacirugíadebypass dearteriacoronariayseestimaqueotro15%experimenta depresiónmenor12_.

Por su parte, en el estudio PREMIER (The Prospective RegistryEvaluatingMyocardialInfarction:Eventsand Reco-very ---Evaluating the impact of myocardial infarction on patient outcomes), se demostró que las mujeres tienen mayorprevalenciadesíntomasdepresivosqueloshombres (29%vs.18,8%,p<0,001)13_.

Elriesgodeuneventocardíacoenpacientescon depre-siónesde2a5vecesmayorqueenlosnodeprimidos.ElWHI (Women’sHealthInitiative)proporcionódatosrelacionados conun grupode mujeresposmenopáusicasen losEstados Unidosqueteníandepresióndebaseyfueronseguidaspara evaluar resultados cardiovasculares. Aproximadamente el 16%deestasreportósíntomasdepresivosylosfactoresde riesgo para las enfermedadescardiovasculares estuvieron relacionadossignificativamenteconladepresión,lacualfue debaseunpredictorsignificativodemuertecardiovascular enmujeressinantecedentesdeenfermedadcardiovascular (RR=1,58;IC95%=1,19-2,10)14.

Fisiopatología

Elmecanismofisiopatológicodelaasociaciónentre depre-siónyenfermedad cardiovascularno está completamente esclarecidoperosehanidentificadomúltiplesfactoresque incidenenlaaparicióndelaenfermedad,entreellos: meca-nismossociales,comportamentales,biológicos,genéticosy coexistenciacon otrosfactores deriesgocardiovascular15_.

Las teorías encaminadas a explicar esta asociación invo-lucran la variabilidad de la frecuencia cardiaca, la inflamación,lahiperactivacióndeleje hipotálamo-hipófisis-adrenalylaactivaciónplaquetaria(fig.1).

Lareduccióndelavariabilidaddelafrecuenciacardiaca encontradaenlospacientescondepresión,revelaun desba-lanceentreelsistemanerviososimpáticoyparasimpático, constituyendounfactorderiesgoparaeldesarrollode arrit-miasventricularesymuertecardiacasúbita.

Uno de los principalesactores en la patogénesisde la enfermedadeslainflamación,especialmenteporelestrés

oxidativorelacionadoconelincrementoenlaperoxidación de la membrana lipídica mediada por radicales libres de oxígeno.Adicionalmente,laactivacióndelsistemainmune contribuye enelprocesoinflamatorioporelevación enlos nivelesdecitoquinasproinflamatorias(interleuquina6, pro-teínaCreactiva,factordenecrosistumoralalfa),lascuales favorecenelda˜noendotelialylaaterosclerosis.

Otro mecanismo implicado es la hiperactivación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal y la activación simpática medularadrenal,quedurantelosepisodiosdeestrésliberan catecolaminasyconsecuentementeconducenataquicardia, vasoconstricciónyactivaciónplaquetaria.Comorespuesta antiinflamatoria se libera cortisol que de forma crónica altera el metabolismo de lípidos y grasas, conduciendo a síndrome metabólicoyperpetuandoel estado proinflama-torio, ademásdegenerar lesión endotelial e hipertensión arterial.

En el paciente con depresión también se altera la activación plaquetaria por aumento en la expresión de glicoproteína IIb/IIIa, factor plaquetario 4, P selectina y B-tromboglobulina e hiperactividad del receptor 5-HT2A, precipitando adhesión plaquetaria y fenómenos trombóti-cos.

El uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina enpacientes con síndromecoronario agudoha demostradoreducirlaadhesiónplaquetariapordisminución enlaliberacióndeestosdosúltimosfactores.

Múltiples autores hablan sobre mecanismos genéticos comunesentredepresiónyenfermedadescardiovasculares, especialmenterelacionadosconlavíadelestrésoxidativoy lainflamación,ademásdeunamutaciónenlaregión pro-motora del gen transportador de serotonina, que reduce sutama˜no,alterasu efectoypredispone aldesarrollo de eventoscardiovascularesasociadosadepresión2,16,17_.

Enelmecanismofisiopatogénicodelaaterotrombosishay algunasdiferenciasentregéneros.Enlasmujeres premeno-páusicaslaactividadplaquetariaesmenostrombóticaque enlaspostmenopáusicas,posiblementeporlapresenciade receptoresestrogénicossobrelasuperficieplaquetaria, ade-másdevariacionesenlosnivelesdefactoresdecoagulación yactividadfibrinolíticarelacionadaconfactoreshormonales durantelatransiciónalamenopausia4_.

En el WISE (Women’s Ischemic Syndrome Evaluation) seencontró quelas mujeres con depresióntienenniveles significativamente más elevados de proteína C reactiva e interleuquina6,encomparaciónconmujeressindepresión, Depresión, ira y hostilidad

Hiperactividad del eje HHA e hipercortisolemia SNA > tono Adherencia < adherencia a la dieta < adherencia al programa terapéutico Colesterol > nivel de C-LDL < nivel de C-HDL Reducción de la variabilidad de frecuencia cardiaca Incremento en la actividad plaquetaria Factores neuroinflamatorios respuesta proinflamatoria de citoquinas IL 1, IL 6, FNT A Glicemia > resistencia a la insulina hiperglicemia > riesgo de diabetes < control de diabetes Enfermedad cardiovascular Hipertensión arterial > elevación de la resistencia periférica > TA en reposo > TA bajo estrés Incremento en niveles de homocisteína Tabaquismo > riesgo de inicio > dificultad para abandonarlo

Figura1 TomadayadaptadadeSerranoCV,SetaniKT,SakamotoE,AndreiAM,FraguasR.Associationbetweendepressionand developmentcoronaryarterydisease:pathophysiologicanddiagnosticimplications.VascHEaltRisckManag.2011;7:159-64.

Factores psicosociales Historia de depresión Anorexia Personalidad Aislamiento social Comportamiento

Depresión

Mecanismos potenciales

biológicos

Sistema nervioso autónomo Receptores plaquetarios y función Factores de coagulación Citoquinas pro-inflamatorias Función endotelial Neurohormonal Genético Tabaquismo Obesidad Inactividad Dieta inadecuada

Pobre adherencia medicación Salud Capacidad funcional Independencia Relaciones sexuales Empleo Seguridad financiera

Enfermedad

cardiovascular

Figura2 TomadayadaptadadeMaasAHEN,vanderSchouwYT,Regitz-ZagroselV,SwahnE,Appelman,PasterkampG,etal.Red alertforwome’sheart:theurgenneedformmoreresearchandknowledgeoncardiovasculardiseaseinwomen:Proceedingsofthe workshopheldinBrusselsongenderdifferencesincardiovasculardisease,29september2010.

y que la presencia de estrés induce interrupciones en el cicloovulatorioquepuedenasociarseconenfermedad car-diovascularenmujerespremenopáusicas. Adicionalmente, describe la asociación entre depresión y marcadores de respuesta inflamatoria sistémica como predictores inde-pendientesparaeldesarrollodeeventoscardiovasculares, hospitalización por infarto agudo de miocardio no fatal, ataquecerebrovascular,insuficienciacardiacacongestivae inclusomortalidadcardiaca18_.

Factorespsicosocialesycomportamentales

Elestudio INTERHEARTllevadoacabo en52países,entre ellosColombia,encontróqueunarelaciónApoB/ApoA-1 ele-vada,diabetesmellitus,hipertensiónarterial,tabaquismoy obesidadabdominalfueronlosprincipalesfactoresderiesgo asociadosconeldesarrollodeuneventocardiovascular.Asu vez,elíndicedeestréspsicosocial,ladepresión,el estrés laboralyenel hogaro elderivado delasituación econó-mica,tambiénserelacionanfuertementeconeldesarrollo deuninfartoagudodemiocardio19_.

Unrecienteanálisisdelosdatosobtenidosenel INTER-HEART, encontró que el efecto del estrés global severo sobre la enfermedad cardiovascular, puede llegar a ser

comparablecon el de la hipertensión arterial y la obesi-dadabdominal;además,seevidencióqueenela˜noprevio aleventocoronarioagudo,másdeunterciodelos pacien-teshabíaexperimentadoperiodos severosdeestrésensu hogaracausadesusituacióneconómicaoporlapresencia dedos o más acontecimientos mayores estresantes como divorcio,pérdidadetrabajo,jubilación,fracaso empresa-rial, violencia, problemas intrafamiliares severos,muerte delcónyugeyenfermedadpropiaodeunfamiliar,hechos quereflejannuevamentelaestrecharelaciónentreestrés psicosocialyaumentoenelriesgodepresentaruninfarto agudodemiocardio20_.

Como se expresó, la depresión se relaciona con obe-sidad y comportamientos pobres de salud (tabaquismo, inactividadfísica,alimentacióninadecuada,esfuerzospoco exitososparadejardefumar,faltadeadherenciaala medi-caciónymenorparticipaciónenprogramasderehabilitación cardiaca);ademásdeello,lasmujerestienenrolesque difi-cultanelcuidadodesímismas,asícomomenorapoyosocial ycalidaddevidaencomparaciónconloshombres,loque podríaaumentarsuriesgodeaccidentecerebrovascular7,14_.

Noobstante,convieneresaltarqueunabuenareddeapoyo yunosfactorespsicológicospositivospuedenreducirdicho riesgo14,21_(fig.2).

Aspectos

clínicos

Los síntomas más experimentados por los pacientes son: tristeza,faltadeenergíayvitalidad,inapetencia, enlente-cimientopsicomotor,fatiga,insomnio,pérdidadelalíbido, sensación de mala salud y dificultad para la concentra-ción.Existeunpatrónconvariacióncircadiana, enelque lafaltadeenergíasemanifiestapredominantementeenla ma˜nana,siendoelúnico síntomaexperimentadopor algu-nospacientesdeprimidos12,22_{.Porlotanto,antesdeatribuir}

exclusivamente la fatiga a enfermedadesdel corazón, el médicoevaluaráalpacienteconelfindedescartar depre-siónsubyacente.

Lacomorbilidadcontrastornosansiososyalimentarioses másfrecuenteenlamujer,fenómenoquesetraduceen tris-teza,antojode carbohidratos,somnolenciayaumentode peso.Lossíntomasatípicosdeladepresióncomola hiperfa-giaporcarbohidratoscongananciadepesoylahipersomnia, sonmáscomunesenlasmujeresypredisponenaldesarrollo desobrepesouobesidad5_.

En2014,laAmericanHeartAssociationpublicóuna revi-sión sistemática de la literatura en la que analizaron la asociación de depresión con mortalidad cardiovascular y aparicióndeeventoscardiacosfatalesynofatales. Deter-minaronquelaaparicióndedepresióndespuésdeunevento coronarioagudoserelacionacon incrementoenla morta-lidadypeoresdesenlacescardiovasculares,porlocuallos autoressugierencatalogaraladepresióncomounfactorde riesgoparaeldesarrollodesíndromecoronarioagudoyasu vez,comounfactordepeorpronósticocuandoapareceen pacientesqueyahanpresentadouneventocardiovascular23_.

Gracias a estudios previos se conoce que los pacien-tes deprimidos con frecuencia no divulgan los síntomas dela depresiónpor lacreencia de que losmédicos están interesadossolamenteenlossíntomassomáticos12_,deallí

que sea relevante implementar medidas para su detec-ción y tratamiento oportunos. Al respecto, la American HeartAssociationemitiólarecomendacióndetamizajepara depresiónentodoslospacientesconenfermedad cardiovas-cularmediantelaadministracióndedoscuestionarios,enun procesodeselecciónendosetapas.Inicialmenteseusael cuestionariodesaluddelpaciente2oPHQ-2(tabla1)que constadedospreguntassencillasqueayudanenladetección dedepresiónactual.Sielpacienterespondedemanera afir-mativaaunaoambaspreguntassecontinúaconlasegunda etapadelprocesoyseaplicaelcuestionariosobrelasalud delpaciente9oPHQ-9(tabla2),elcual,mediante9 pregun-tas,permiterealizarundiagnósticoprovisional,clasificarla severidaddeladepresión,yorientarymonitorizareltipo detratamiento;estecuestionariotienebuenaspropiedades diagnósticasconunasensibilidaddel92%peroespecificidad del80%23,24_.

Estrategias

terapéuticas

Existendatosquesugierenqueladepresiónesdiagnosticada ensóloel25%delospacientescon coexistenciade enfer-medadcardiovascularytrastornodepresivomayor,mientras sólo12,5%deestosrecibeterapiaantidepresivaadecuada.

Ramasubbuetal.yMavridesyNemeroffhansugeridoque enelprocesodetratamientodepacientescondepresióny

Tabla1 CuestionariosobrelasaluddelpacientePHQ-2 Durantelasúltimasdossemana,¿sehavistoafectadopor

cualquieradelossiguientesproblemas? 1.Pocointerésoplacerenhacerlascosas.

2.Sentimientodetristeza,depresiónodesesperanza

Silarespuestaes‘‘sí’’acualquieradeestaspreguntas,se aplicaelcuestionarioPHQ---9yseremitealpacientecon unespecialistaensaludmentalparaunaevaluación clínicamáscompleta.

Tomadoyadaptadode:LichtmanJH,BiggerJTJr., BlumenthalJA,FrasureSmithN,KaufmannPG, LespéranceF,etal.Depresionandcoronaryheart disease:Recommendationsforscreening,referral,and treatment:ascienceadvisoryfromtheAmericanHeart AssociationPreventionCommitteeoftheCouncilon CardiovascularNursing,CouncilonClinicalCardiology, CouncilonEpidemiologyandPrevention,and

InterdisciplinaryCouncilonQualityofCareand OutcomesResearch.Circulation.2008;118:1768---75.

enfermedadcoronaria,esnecesarioempleartanto interven-cionesfarmacológicascomopsicosociales12_.

Lasopciones detratamiento deprimera líneaincluyen psicoterapia,farmacoterapia,lacombinacióndeambas.La eleccióndeltratamientopuedeserguiadaporlaseveridad delossíntomasdepresivos,elgradodedeteriorofuncional ylapreferenciadelpaciente,juntoconelanálisissobrela seguridadyeficacia delosmedicamentos específicamente enpacientesconriesgocardiovascular.

Encasosdesíntomasleves,nopsicóticosysin compro-misomarcadodelafuncionalidadsepuedeoptarporeluso depsicoterapiaaislada.El tratamientoconmedicamentos antidepresivos debeconsiderarseenpacientes que recha-cen la psicoterapia, hayan tenidofracasocon la misma o antesíntomasdepresivosseverosopsicóticosconafección marcadadelafuncionalidaddelindividuo23,25_.

Laseguridadyeficaciadeltratamientofarmacológicoen lospacientescondepresiónposteriorauneventocoronario agudo se demostró en estudios como ‘‘Sertraline Anti-depressant Heart Attack Randomized Trial’’ (SADHART)26_,

‘‘EnhancingRecovery inCoronaryHeartDiseasePatients’’ (ENRICHD)27_{,y‘‘Treatmentofdepression aftermyocardial}

infarctionandtheeffectsoncardiacprognosisandquality of life:Rationale andoutline ofthe MyocardialINfarction and Depression-Intervention Trial’’ (MIND-IT)28_,

reportán-dosereducciónenlamortalidadcardiovascularenquienes recibíantratamientoadecuadoysugiriéndosequelos inhi-bidoresdelarecaptacióndeserotonina(ISRS)sonlaterapia farmacológicamásseguraenestoscasos.Unmeta-análisis recientedePizzietal.tambiénconcluyequelosinhibidores selectivosdelarecaptacióndeserotoninasonsegurosylos pacientessebeneficiandesuuso29_.

Variosestudios hanexaminadolosefectosdelos trata-mientosantidepresivosenlosresultadoscardiovasculares, pero son peque˜nos e incluyeron poblaciones heterogé-neasconresultadosvariables.Existentresensayosclínicos recientes: The Coronary Psychosocial Evaluation Studies (COPES)30_{,SecondaryPreventioninUppsalaPrimaryHealth}

CareProject(SUPPRIM)31_{,Integratingdepressionand}

Tabla2 Cuestionariosobrelasaluddelpaciente-9PHQ9 Durantelasúltimasdossemanas,¿quétanfrecuenteha

presentadomolestiasdebidoalossiguientesproblemas? 1.Pocointerésoplacerenhacercosas

2.Sehasentidodecaído(a),deprimido(a)osin esperanzas

3.Hatenidodificultadparaquedarseopermanecer dormido(a),ohadormidodemasiado

4.Sehasentidocansado(a)oconpocaenergía 5.Sinapetitoohacomidoenexceso

6.Sehasentidomalconustedmismo(a)oqueesun fracasooquehaquedadomalconustedmismo(a) oconsufamilia

7.Hatenidodificultadparaconcentrarseenciertas actividades,talescomoleerelperiódicooverla televisión

8.¿Sehamovidoohabladotanlentoqueotraspersonas podríanhaberlonotado?olocontrariomuyinquieto(a)o agitado(a)quehaestadomoviéndosemuchomásdelo normal.

9.Pensamientosdequeestaríamejormuerto(a)ode lastimarsedealgunamanera

Simarcóalgunodelosproblemasantesindicadoseneste cuestionario,¿cuántolehandificultadoalrealizarsu trabajo,atendersucasaocompartirconlosdemás?

Nadadifícil Unpocodifícil Muydifícil Extremadamentedifícil

Puntuación:Ningúndía=0,variosdías=1,másdelamitad delosdías=2,casitodoslosdías=3.Alfinalsesumanlos puntajesobtenidossegúnlarespuestadelpacienteyse categorizacomodepresiónmínima=puntajede0-4, depresiónleve=5-9,depresiónmoderada=10-14, depresiónmoderada---severa=15-19ydepresiónsevera= 20-27puntos

Tomadoyadaptadode:ThePrimaryCareEvaluationof MentalDisordersPatientHealthQuestionnaire (PRIME-MDPHQ).DevelopedbyDrs.RobertL.Spitzer, JanetB.W.Williams,KurtKroenkeandcolleagues,with aneducationalgrantfromPfizerInc.PRIME-MDisa trademarkofPfizerInc.Copyright1999PfizerInc.

coronaryheartdisease‘‘TEAMcarestudy’’32_.Enestos

encon-traron mejoría en síntomas depresivos, mejor calidad de vidaydiminuciónenlosdesenlacescardiovascularesen gra-dosvariables,yapesardequelaspoblacionesintervenidas presenten diferencias,apoyan larecomendaciónde inter-veniratiempounepisodiodepresivo.

Mavridesy Nemeroffconsideranque la sertralinaesel antidepresivodeprimeraelecciónparaestospacientes.Al parecerotroscomolafluoxetina,paroxetina,citalopramy escitalopram,sonigualmenteeficaces.Sinembargo,antes que tomarladecisión deutilizar unodeellos,es necesa-rio llevar a cabo un análisisde las posibles interacciones farmacológicas yreaccionesmedicamentosas (el riesgoes particularmentealto enel caso dela fluoxetina utilizada juntoconel propranololometoprolol, paroxetinao fluvo-xaminautilizadosconmedicamentosantiarrítmicosdeclase ICoconlateofilinayelcitalopramcondigitálicos)12_.

Losefectosadversosasociadosalosantidepresivos tricí-clicoslimitansuusoenestapoblación,dadalaasociación coneldesarrollodehipotensiónposturalyarritmias cardia-cas(prolongacióndelintervaloQTconriesgodetorsadede pointesyfibrilación ventricular).Estáncontraindicadosen pacientesconbloqueoauriculoventricular,bloqueoderama derecha,arritmiacardiacayenelperíodoinmediatamente despuésdeuninfartoagudodemiocardio12_.

Laterapiacognitivo-conductualha demostrado resulta-dos positivos, ya que puede llevar al paciente a realizar cambios en dieta, ejercicio y suspender cigarrillo1,33_{. El}

estudio ENRICHD evidenció que los síntomas depresivos mejoraron más enel grupo que recibió terapia cognitivo conductualqueenaquellosconterapiahabitual33_.

Deotraparte,el ejercicioyel ingresoaprogramasde rehabilitacióncardiacaenmateriadeprevención secunda-ria,ha mostradoresultadosencuanto alamejoríade los síntomasdepresivos y reducción de la mortalidad, por lo quedeberá tenerse encuentaenel tratamiento deestos pacientes14,33,34_.

Conclusiones

Múltiples estudios han demostrado la asociación entre depresión y enfermedades cardiovasculares, y por lo tanto la necesidad de intervención por parte del perso-nal de salud. Lapoblación femenina tiene características especiales en cuanto a mecanismos fisiopatológicos, psi-cosocialesycomportamentalesquerequieren unabordaje especial.

Debido al subdiagnóstico del trastorno depresivo es importanteindagarporlapresenciadesíntomasdurantela consultamédica,atravésdelaimplementaciónde estrate-giasquepermitanladeteccióntempranaenpacientescon riesgocardiovascular.Entalsentido,elusodeescalascomo loscuestionariosPHQ-2 yPHQ-9 contribuyealadetección deepisodiosdepresivos.Unavezhechoeldiagnósticopodrá hacerseusodelasherramientasdisponiblesenlaactualidad parasutratamiento.

En opinión de los autores se recomienda un enfoque interdisciplinariomediantelaconformacióndeequiposde trabajo que incluyan médicos generales de atención pri-maria,enfermeros,psicólogos,nutricionistas,cardiólogos, endocrinólogos y rehabilitadores cardiacos, con el fin de abordardemaneraintegraleltratamientodelosdiferentes factores de riesgo cardiovascular a través del estableci-miento de programas de ejercicio físico, educación en buenos hábitos alimentarios y manejo adecuado de las emociones,ademásdepromoverelautocuidado,evitar el aislamientosocialyproporcionarherramientasparael aban-donodelalcoholyelcigarrillo.Deigualforma,esidealla participacióndelnúcleofamiliardurante todoel proceso, fortalecerlareddeapoyoycrearconcienciadela impor-tanciadeprevenirlaenfermedadyadoptarestilosdevida saludables.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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