Aneurismas esplénicos múltiples; exclusión quirúrgica con conservación del bazo

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CIRUGÍA

y

CIRUJANOS

Ó

rgano

de

difusión

científica

de

la

Academia

Mexicana

de

Cirugía

Fundada

en

1933

CASO

CLÍNICO

Aneurismas

esplénicos

múltiples;

exclusión

quirúrgica

con

conservación

del

bazo

Héctor

Bizueto-Rosas

_,

_José

_Ángel

_{Barajas-Colón}

_,

_Ivan

_{Delgadillo-de}

_la

_O

_,

Nahieli

Patricia

Malo-Martínez

_,

_Hugo

_Alonso

_{Pérez-González}

y

Noemí

Antonia

Hernández-Pérez

a_{ServiciodeAngiología,HospitaldeEspecialidades,CentroMédicoNacionalLaRaza,LaRaza,D.F.,México} b_{ServiciodeAngiología,HospitaldeTecamac,InstitutoMexicanodelSeguroSocial,LaRaza,D.F.,México} c_{ServiciodeMedicinaFamiliaryLaboral,UnidaddeMedicinaFamiliaryHospitalGeneraldeZonaNúmero29,}

InstitutoMexicanodelSeguroSocial,D.F.,México

Recibidoel21demayode2014;aceptadoel10denoviembrede2014 DisponibleenInternetel31dejuliode2015

PALABRASCLAVE Aneurisma; Arteriaesplénica; Resecciónquirúrgica; Conservación; Bazo Resumen

Antecedentes: Elaneurismadelaarteriaesplénicasediagnosticacuandoeldiámetrodela arte-riaesplénicaesmayorde1cm.Ocupaeltercerlugardelosaneurismasabdominalesyesmás frecuenteenmujeres(4:1).Etiología:traumatismo,efectoslocaleshormonalesy hemodinámi-cosdelembarazo,hipertensiónportal(incluyendoelsíndromedeCaroli),degeneraciónarterial, aterosclerosisypostrasplantehepático.Esdedifícildiagnóstico,generalmentecomienzancomo rotos,porloqueunavezhechoeldiagnósticoelabordajequirúrgicoestáindicadoporsualta mortalidad.

Casoclínico:Mujerde66a˜nosdeedadcondiagnósticodeaneurismaesplénico;sensaciónde pulsaciónaniveldeepigastriode8mesesdeevolución.Alaexploraciónfísicasepalpamasa pulsátilde9cmde diámetroaproximadamente, porloquesedecide suhospitalización.La angiotomografíaconreconstrucciónevidencia3aneurismasesplénicos.Dosseligaronyenel mayorserealizólaendoaneurismorrafia,pornopoderexcluirlo.

Discusión: Losaneurismasvisceralessonsumamenteraros; sinembargo,estánactualmente aumentando, siendolatercera causademuerte cardiovascular.La morbimortalidades alta y lasposibilidadesde supervivenciasonescasasal detectarsetardíamente. Debenoperarse selectivamentesegúnsutama˜no;laseleccióndelastécnicasquirúrgicasdepende:dela locali-zaciónanatómica,delanecesidadderevascularización,desuetiologíaydelaexperienciadel cirujano.

∗_{Autorparacorrespondencia:HéctorBizueto-Rosas,PuertoZihuatanejo18,AmpliaciónFernandoCasasAlemán,C.P.07580.D.F.,México.}

Tel.:+5546331881.

Correoelectrónico:[email protected](H.Bizueto-Rosas).

http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2015.06.011

0009-7411/©2015AcademiaMexicanadeCirugíaA.C.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpenAccessbajola

Conclusión: Sehizounarevisiónde losavances diagnósticosy demanejo,concluyendoque lomejorespreservarelbazoycualquieraquesealatécnica,deberealizarseporcirujanos capacitados.

© 2015 Academia Mexicana de Cirugía A.C. Publicado por MassonDoyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Aneurysm; Splenicartery; Surgicalresection; Conservation; Spleen

Multipleaneurysmssplenic;surgicalexclusionwithconservationofthespleen Abstract

Background: Aneurysm ofthesplenicartery isdiagnosedwhen thediameterofthe splenic arteryisgreaterthan1cm.Itoccupiesthirdplaceamongabdominalaneurysms.Itismore fre-quentinwomen(4:1).Itisassociatedwithtrauma,haemodynamicsandlocalhormonaleffects duringpregnancy,portalhypertension(includingtheCarolisyndrome),arterialdegeneration, atherosclerosis,andlivertransplantation.Itisdifficulttodiagnose,anditgenerallypresents asruptured,thusoncethediagnosisismade,thesurgicalapproachisindicatedduetoitshigh mortality.

Clinicalcase: Female of66 years ofage witha diagnosis ofsplenicartery aneurysm,with pulsing sensationat epigastriclevelof8months onset.On physicalexamination thereis a palpablethrobbingmassof9cmofdiameterapproximately,forwhichshewasadmitted.The computedtomographyangiographywithreconstructionshowedthreesplenicaneurysms.Two weretiedandthelargeronewasrepairedbyendo-aneurysmorrhaphy.

Discussion: Visceralaneurysmsareextremelyrare.Theyarecurrentlyincreasingandarethe thirdleadingcauseofcardiovasculardeath,asmorbidity/mortalityishigh.Thesurgical treat-ment mustbedone selectivelyaccordingtotheir size. Selectionofthesurgical techniques dependsontheanatomiclocationandtheneedforrevascularisation,theaetiologyandthe experienceofthesurgeon.

Conclusion: A reviewhas beenpresented ontheadvances indiagnostic, andmanagement, concluding thatthebest istopreservethe spleen,and whateverthetechniqueitmustbe performedbytrainedsurgeons.

© 2015 Academia Mexicana de Cirugía A.C. Published by Masson Doyma México S.A. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

Antecedentes

Losaneurismasdelaarteriaesplénicasoninfrecuentespero potencialmentemortales,conprevalenciadehastael10% enestudiosposmortem1_{.Losaneurismasdelaarteria}

esplé-nicarepresentanel60%detodoslosaneurismasdearterias esplácnicas,yeselterceroenfrecuenciadelosaneurismas abdominales, después delosde la aortayde las arterias ilíacas2_{.Sedefinecomounadilataciónanormaldela}

arte-riaesplénicademásde1cmdediámetro.Deacuerdocon Al-Habbaletal.3_{fuedescritoporprimeravezporBeaussier}

en1770,quien loobservóenautopsias.Nofuehasta1920 queHoeglerhaceeldiagnósticopreoperatorio.La inciden-ciadeaneurismasdelaarteriaesplénicavaríadesdeel0.1% al 10.4% enla población general4_{. Es 4veces más común}

enmujeresqueenhombres3,5_{.Aunquelapatogenianoestá}

completamenteesclarecida,losfactoresderiesgoincluyen: traumatismo,efectoslocaleshormonalesyhemodinámicos durante elembarazo, hipertensión portal(incluyendo sín-drome de Caroli) hasta en el 13%6,7_{, fibrodisplasia de la}

mediayaterosclerosis.Eldesarrollodeunnuevoaneurisma delaarteriaesplénicadespuésdeltrasplantedehígadose puedepresentarhasta16a˜nosdespuésdeltransplante8_.

Laimportancia del diagnóstico ytratamiento oportuno delaneurisma de la arteria esplénica radica en el riesgo derotura, que aumentasignificativamentecon un diáme-tromayorde2cm,conunamortalidaddel25%al70%,que dependedelaenfermedadsubyacente9_{.Losavancesenlas}

técnicasdeimagenyprocedimientosmínimamente invasi-voshanrevolucionadosutratamiento.

Anatomía

La circulación esplácnica incluye: las arterias celíacas, mesentéricasuperioreinferior,queseoriginandelaaorta abdominal.Laarteriaesplénicaramadeltroncoceliacose bifurcaenelhiliodelbazo,tieneundiámetrode5mmen elhombreyseoriginaa1.5cmdeltroncoceliaco;irriga pri-mariamenteel bazoyel páncreas,yalacurvaturamayor delestómago,conjuntamenteconlosvasoscortosgástricos ylaarteriagastroepiploicaizquierda10_{.Losaneurismasde}

laarteriaesplénicaafectanenel75%elterciodistaldela arteriayenel20%alterciomedio.Generalmenteson soli-tariosydenaturalezasacular11_{.Eltama˜nopromediodelos}

aneurismasdela arteriaesplénica al diagnosticarseesde aproximadamente2cm,raravezexcedenlos3cm12_.

Lahistorianaturaldelosaneurismasdelaarteria esplé-nicaeshaciaelaumentoprogresivodeltama˜noysurotura. El80% son asintomáticos ysediagnostican comohallazgo o porla rotura, el otro 20% que sonsintomáticos pueden presentarsecon dolor abdominalen el epigastrio o en el hipocondrioizquierdoirradiadoalhombroizquierdo(signo de Kehr) e inestabilidad hemodinámica13_{. Otros síntomas}

puedenincluir:anorexia,náuseasovómitos;siendo atribui-dosfrecuentementeaunaherniahiatalcoexistenteoaotras enfermedadescomolitiasisvesicularyenfermedadulcerosa péptica.Sinembargo,eldiagnósticoescasisiempreun des-cubrimientofortuito14_{,yaqueraramentesepalpaunamasa}

pulsátilenelexamenclínico.

Laroturaespontáneadelaneurismasepresentaenforma inicialenel 2%al 10%delospacientes15_{; actualmenteha}

disminuido al 3% con los adelantos diagnósticos. Ocasio-nalmentese puede presentaruna doblerotura dentrode las48h,fenómenodescritoporBockerman en19304,15_.La

erosiónsecundariadelaneurismaenunavísceraadyacente puedeocasionarenel13%delospacienteshemorragia gas-trointestinalpor la rotura al estómago, colon o conducto pancreático.Laerosiónenlavenaesplénicapuedeprovocar unafístulaarteriovenosa conhipertensión portal, o inclu-siveunsíndromederobodelamesentéricaeisquemiadel intestinodelgado4_.

Larotura espontáneaeslacomplicaciónmásgravedel aneurisma de la arteria esplénica, con una mortalidad del25%;esmásfrecuenteduranteelembarazo,elevándose lamortalidadal75-90%16_.

Conformeaumentalaexpectativa devidade la pobla-ción, el uso de la ecografía y de las imágenes de corte transversal4,15_{,así como el diagnóstico incidentales cada}

vezmayor.Laecografíatienelaventajadesuaplicaciónen elembarazo.

Una vez que seha establecido la sospechadiagnóstica laangiografíaporsustraccióndigitalestáindicada,yaque permitedefinirlaubicaciónprecisadelaneurisma,e inves-tigarlasramascolaterales,asícomolocalizarelorigendel sangrado y además se puede documentar o excluir otros aneurismasviscerales2,15_.

El seguimiento se puede realizar con ecografía; sin embargo,seprefierelatomografíacomputadacon multicor-tes.Lasindicacionesparalaintervenciónestánrelacionadas conlahistoria naturaldelaenfermedad,haciendoénfasis enlosfactoresqueaumentanelriesgoderotura espontá-nea.Lacalcificación,laedad avanzadaylanormotensión noimpidensurotura17_.

Eltratamientodependede:lapresentación,localización ydeltama˜nodelaneurisma;yestospuedenser:lacirugía convencionaloporlaparoscopia,embolizaciónendovascular yexclusiónconstentdelaneurisma.Esimportantesiempre quesepuedaconservarel bazo,parapreservarlafunción inmunológica,amenosqueelaneurismaestélocalizadoen elhilioesplénico17_{.Sinembargo,existenevidenciasdeque}

laligaduraoembolizacióndelaarteriaesplénicaalterala funcióndel bazo,a pesarde su preservación18_{. Los}

abor-dajesquirúrgicosabiertospuedenincluir:laesplenectomía con exéresisdel aneurisma, ligaduraproximal ydistal de laarteriaesplénicaconosinreseccióndelaneurismayla endoaneurismorrafia5_{.Laesplenectomíaparcial puedeser}

realizadaenelcasodeaneurismasdistales,preservandoel parénquimaesplénico noafectado.La tasademortalidad

asociadaconlacirugíaabiertaesdel1.3%,conunatasade morbilidaddel9%19_.

Losaneurismasdelaarteriaesplénicapuedenser abor-dados por vía anterior o lateral. En el abordaje anterior se puede comprometer los vasos cortos gástricos y gas-troepiploicosizquierdos,queaumentanelriesgodeinfarto esplénico,yelabordajeretroperitoneallateralpreservala perfusióncolateraldelbazo20_.

Arca et al.5 _{concluyen que el abordaje laparoscópico}

de un aneurisma de la arteria esplénica es una alterna-tivasegura yfactible,siempreycuandoserealice porun cirujano con experiencia y con el uso de ecografía intra-operatoria, que seha demostrado que es menos invasiva comparadaconlacirugíaabierta.Elabordajelaparoscópico estácontraindicadoenpacientesconinestabilidad hemodi-námicau otrossignosderotura5_{.Aligualque elabordaje}

abierto, el laparoscópicopuede seranterioro lateral. Un abordaje lateral puede ser adecuadopara los aneurismas centralesydistales16_.

La embolizacióntranscatéter fue descrita por primera vez por Probst etal. en197821_{. Los avances en la}

angio-grafíaporsustraccióndigital,yeldesarrollodeunaamplia variedad de catéteres arteriales y del equipamiento aso-ciadohanaumentadosuaplicaciónexitosaenel85%al100% deloscasos.Esconsideradaenlaactualidad comola pri-meralíneadetratamiento enlamayoría delospacientes conaneurismasdelaarteriaesplénica,particularmenteen losaneurismasasintomáticosincidentales22,23_.

Previa realización de una tomografía computada, la embolización debe ocluir el punto de origen del aneurisma19,24_{. Está contraindicada en los aneurismas de}

la arteria esplénica localizados en el hilio del bazo24_{, e}

indicadacuando elaneurisma esdedifícilmanejo quirúr-gico y/o en pacientes de alto riesgo. Las complicaciones incluyen: migracióndelcoile infartodistal,formaciónde absceso yraramente rotura del aneurisma24_{. La}

recanali-zación puede ocurrir hasta en el 12.5% de los pacientes. La embolización también puede fracasar debido a razo-nes técnicas si la arteria esplénica es particularmente tortuosa. Algunosautoreshanreportadounconglomerado de síntomas en pacientes sometidos a embolización, lo quehasidodenominadocomosíndromepostembolización19

caracterizado por: fiebre, dolor abdominal, íleo y en ocasiones pancreatitis, afectando hasta el 39% de los pacientes.

Innovaciones recientes en el tratamiento de los aneu-rismas de la arteria esplénica incluyen el uso de stents endovasculares;estaesunatécnicamínimamenteinvasiva, queexcluyeladilataciónaneurismáticadelaarteria preser-vandoelflujosanguíneonormal.Eltama˜noytortuosidadde laarteriaesplénica,asícomolaposicióndelaneurisma limi-tanelusodelstent.Sonmásadecuadosparalosaneurismas proximales11_{.Losstentstienenunriesgosignificativamente}

másbajodeinfartoesplénicoencomparaciónconla embo-lización;tienenventajatambiénsobrela embolizaciónen situacionesendondela preservacióndelflujoarterialdel bazoesnecesariaporotrasrazones25_.

Laterapiacombinadaporetapas(embolización seguida de la resección quirúrgica) se recomienda en situaciones específicas, especialmente en el manejo de aneurismas gigantesyenpacientesconcomorbilidadessignificativas26_.

procedimiento quirúrgico máspreciso, incluyendo anasto-mosisdeestructuraspeque˜nasenpacientesseleccionados27_.

Los aneurismas falsos de la arteria esplénica plantean unescenarioclínicocompletamentedistinto.Lamayoríade los autores recomienda el manejo activo sindemora, sin tomarencuentaeltama˜no,síntomasorotura.Los pacien-tes con un aneurisma falso de la arteria esplénica están usualmenteafectadosdebidoalaenfermedadsubyacente, generalmentepancreatitisofístulaspancreáticas.La mor-talidad,despuésdelas intervencionesquirúrgicasabiertas delosfalsosaneurismascercanosalacabezadelpáncreas, esdel16% al50% paraaquellos cercanosalcuerpo ya la cola19,26_{.Eltratamientoprimariorecomendadodeberíaser}

elabordajeendovascular28_{quepuedeserusadoenelcaso}

defalsosaneurismasdelaarteriaesplénicavoluminosos21,26_.

Laroturadeunfalsoaneurismadurantelaembolizaciónes excepcionalmenterara22_{,sehareportadolaocurrenciade}

fracasos,especialmentesielfalsoaneurismaestáasociado conunpseudoquistedelpáncreas10_.

Dada la ausencia de la capa media en la pared del falso aneurisma y de la debilidad resultante, la técnica de aislamiento usando stents puede ser preferible a la embolización29_{.Lainyecciónpercutáneadetrombinaesotra}

opcióneneltratamientodelosfalsosaneurismasen pacien-tesseleccionados,especialmentecuandolacateterización nopuederealizarse.Hunangetal.30_{hanreportadoel}

trata-mientoexitosodeunfalsoaneurismadelaarteriaesplénica gigante,mediantelainyecciónpercutáneadeuncomplejo trombina-colágeno.

Presentamoselcasodeunapacienteconmúltiples aneu-rismasdelaarteria esplénica,lacual fueintervenidacon técnicaabierta,conservandoelbazo.

Caso

clínico

Mujerde66 a˜nosdeedad,alérgicaalnaproxeno;cesárea hace 29 a˜nos, osteosíntesisenel pie izquierdo porlesión óseaporatropellamiento,sinespecificarfechani complica-ciones.Inicióenenerode2013consensacióndepulsaciónal niveldelepigastrio,ydolorabdominalocasional.Esvalorada porelserviciodecirugíageneraldesuhospitalgeneralde zona,dondemedianteunaangiotomografíaseevidenciauna imagensugestiva deunaneurismadelaarteriaesplénica, porloqueesenviadaanuestroservicio.

Por el tama˜no de la lesión en la exploración física se decidióhospitalizarla.Asuingresosusexámenesde labora-toriofueron:glucosa118mg/dl,creatininasérica0.6mg/dl, hemoglobina de 15.3g/dl, leucocitos 4.3×109_/lUSI,

pla-quetas 109×109_{/lUSI,tiempo deprotrombinade16.8s y}

unINRde1.25.Sesolicitónuevoestudiode angiotomogra-fíaconreconstrucción,enelcualseevidenciaron3lesiones aneurismáticasnocomplicadas,laprimerade8cmde diá-metro,la segundalesiónde3.4cmylatercerade 1.6cm (fig. 1),porloque semantieneenvigilanciaestrecha.Se solicitóprotocolodeestudiopreoperatorioyselepropuso cirugíaabierta,poreldiámetrodelalesiónylas comorbili-dades.

En la exploración física se encontró: afebril, hemodi-námicamenteestable,orientada,conadecuadacoloración e hidratación de mucosas y tegumentos, pulsos carotí-deospresentes,sinsoplos,cardiopulmonarsincompromiso,

Figura1 Tomografíacomputadaconcontrastequemuestra 3lesiones, la primera de 8cm de diámetro(flecha gruesa), lasegundade3.4cm(flechamediana)yla tercerade1.6cm (flechadelgada).

Figura2 Abordajeatravésdelatranscavidaddelosepiplones ensulímiteposterior.

abdomen plano, con tumor pulsátil de 7cm aproximada-mente,maniobradeDeBakeynegativa,sinsoplonifrémito; sin datos de irritación peritoneal. Miembros superiores e inferioressindatosanormales.

Las pruebas de función respiratoria con riesgo de I/V. Riesgo cardiológicoASAIII, GoldmanII, LeeI,0.9% de pro-babilidaddecomplicacionescardíacas.

Elserviciodehematologíaindicatransfusiónplaquetaria previaydurantelacirugía.

Seprogramóparacirugíaabierta,conunrecuento pre-vio de plaquetas de 249 × 109/l USI, se realizó incisión abdominalmedia suprae infraumbilical yse encontróun tumorde9cmdediámetroaproximadamente,adherido fir-memente a la cara posterior gástrica, colon transverso y asasdelintestinodelgado;porloquesedecidióabordarlo a través dela transcavidadde los epiplones en su límite posterior(fig.2).Sedisecóhastaidentificarlaarteria esplé-nicacercanaalbazo,seobservóunaneurismaesplénicode 3.5cm,seexcluyó ligandola arteriaesplénica proximal y distalmenteala lesión.Endisecciónretrógradase encon-tróotradilataciónaneurismáticade2cmaproximadamente, excluyéndoladelamismaforma.Sedisecólaarteria esplé-nicaproximalalaneurismamayorde9cmaproximadamente (fig.3).Dichoaneurismaestabafirmementeadheridoensu caraposterior al páncreasy a la vena esplénica. La cara

Figura3 Diseccióndelaarteriaesplénicaproximalal aneu-rismamayorde9cm.

Figura4 Aperturadelsacoaneurismáticoymediantecontrol consondasbalóndeFogarty3Frdelostiumproximalydistal; seprocedealaendoaneurismorrafia.

ventral-inferiorconadherenciasfirmesalduodenoyyeyuno, porloque únicamenteseprocedió a identificarlaarteria esplénicaen suorigenparaligarla.No selogró disecarel extremoproximal,porexistiradherenciasfirmesdeltronco celiacoconel saco aneurismático,porlo que seprocedió aabrirelsacoaneurismático,ymediantecontrolcon son-dasbalóndeFogarty3Frdelostium proximalydistalque continuabaconflujosanguíneoseprocedióala endoaneu-rismorrafia (fig. 4). El ostium proximal se encontraba en formadeojalbiselado.Secorroborala oclusióny hemos-tasiadelosostiumyseidentificólaporciónproximaldela arteriaesplénica con sudesembocadura en el saco aneu-rismáticoen formadiagonal, ya que esta estabaadosada lateralmentealaneurisma(fig. 5).Seenviaronlosescasos trombosypartedelsacoaneurismáticoresecado,para estu-diohistopatológicoycultivo;seprocedióasuturarelsaco. Seobservóel bazoconhipertrofiasinevidenciarzonasde isquemiadurantelacirugía.

La paciente evolucionó de forma satisfactoria, afe-bril,con dolorabdominalenel mesogastrioehipocondrio izquierdo de baja intensidad. Presentó descenso en el recuentoplaquetariode67.0con leucocitosisde11,000 y neutrofiliade87.6,sinbandemia,amilasaséricade500u/l, porloqueselesolicitóalas48hunatomografíacomputada contrastada que evidenció zonas hipodensas que involu-cran casiel 50% del parénquima esplénico(fig. 6). Enlas

Figura5 Reconstrucciónamplificadaenlacualseobservala lesión principal adherida al tronco celiaco y al trayecto de laarteriaesplénicatangentealaneurisma.

Figura6 Tomografíacomputadaalas48hdelpostoperatorio evidenciandozonashipodensas queinvolucrancasiel50%del parénquimaesplénico.

biometríasposterioresseobservóunaumentoenelrecuento delasplaquetasa99.0.

Lapacienteesegresadaasudomicilioenbuenas condi-cionesytolerandolavíaoral.

Esvista enlaconsulta externaa los15 díasconbuena evolución,yegresadaasuhospitalgeneraldezonaalmes conparámetrosclínicossinalteraciones.

Discusión

Losaneurismasvisceralessonsumamenteraros;los prime-ros casosse describieron hace 200a˜nos con unaneurisma micótico de la arteria mesénterica superior. Los reportes de series de casos son escasos y limitados a no más de 10pacientes.

Debidoasurarezasedebetenerencuentaotrosposibles diagnósticosdiferenciales, comolos tumorespancreáticos quísticos, frecuentes en mujeres, el pseudoquiste pan-creático, aunque se puede descartar por la ausencia de

antecedentesdepancreatitisagudaocrónica.Otra enfer-medadsumamenteraraseríaeltumorneuroendocrino31_.

Comoyahabíamosmencionado,enlas2últimasdécadas lafrecuenciadelosaneurismasabdominaleshaaumentado 7veces,siendolaterceracausademuertecardiovascular; el50% delas mujeresconaneurismas esplénicosson mul-típaras. En nuestro país, con una población máslongeva, unatasadenatalidadde18.87nacimientos/1,000 habitan-tesycadavezmásfrecuenteslostrasplanteshepáticos,esta enfermedadocuparáunlugarpreponderante,porloquese debetenerencuentadichaafecciónpueslamortalidades muyaltaensudeteccióntardía,debiendoestaraltantode supresencia,yaquelasposibilidadesdesupervivenciason escasas31_.

Laarteriaesplénicaenelhombretieneundiámetro pro-mediode5mm,ydeacuerdoaladefinicióndeaneurisma, sele llamaasí cuandoel diámetroexcede al50%del diá-metro normaldel vasoinvolucrado. Aunasí, laindicación decirugíaes cuandosudiámetroes de2cm.Ahora bien, esmásfrecuenteenlas mujeres,quetienenarteriasmás peque˜nascondiámetrosmenoresysudiagnóstico general-mentesehaceantelaroturaconunamortalidadaltísima,de ahíquecuandosediagnostiquenlamayoríasedebeoperar. Loidealesrestablecer elflujosanguíneotras la resec-ciónoexclusióndelaneurisma,odisecaryligarlaarteria esplénica ensuporción proximalydistal alalesión,pero ennuestrocaso,elprocesoinflamatorioalrededordelsaco aneurismáticoíntimamenteadheridoaltroncoceliacoyal tejido pancreáticoy ala vena esplénica impidióla disec-cióndelaarteriaesplénicacercanaasunacimiento(fig.5), por lo que a pesar de originarse en el tercio medio, se tuvo que abrir la lesión y realizar la endoaneurismorrafia delos2ostium(primumnonnocere),yevitarlesionarotras estructurascomo:elpáncreas,lasasasintestinaleso com-prometerlaintegridaddeltroncoceliaco;porquecomodice labibliografíamédica«eltratamientodependedelmodode presentación,localizaciónytama˜nodelaneurisma»32_.

Puedenaparecermanifestacionesagudasporunarotura delaneurisma,haciaelconductopancreático,ydarun cua-droconocidocomohemossucuspancreaticus33_.

Semencionaqueelaneurismadelaarteriaesplénicase rompemásfrecuentemente,sobretodoenembarazadas,y quesehaencontradoenestudiosposmorten,quepuedeser másfrecuentequeeldeaortaabdominal.

Debenoperarseselectivamentelosaneurismassegúnsu tama˜no,yeste procedimientodeberealizarsedeurgencia cuandoserompenyproducenchoquelosinestables sinto-máticos,losrotoscontenidos,losqueestánembolizandoy losinfecciosos31_.

Eneltratamientoquirúrgicoseofrecenvariasopcionesy laseleccióndecadaunadelasvariantestécnicasdependerá dela localización anatómicadelaneurisma, dela necesi-dadderevascularización,desuetiologíaydelaexperiencia delcirujano33_{.Cadavezmásseprefierelaconservacióndel}

bazo,sinomitirquelosaneurismasmúltiplessepresentan enel 22%29_{,yparaevitarunacirugíadegranenvergadura}

sehaempleadolavíalaparoscópicarealizandolaligadura delaarteriaesplénicaconesplenectomíaosinella5_.

En el infarto esplénico,al reducirse el volumen eficaz delbazo,haymayordisponibilidaddeloselementos dela sangrequeseacumulanenély,porlotanto,unaumento enelrecuentodehematíes,leucocitosyplaquetas.

Las complicaciones que pueden presentarseson: dolor abdominal,fiebre, rotura, abscesos esplénicos, neumonía ysepticemia,ycursaasintomáticoungranporcentajecon infartoesplénico.

El diagnóstico sepuede hacercon ultrasonido o tomo-grafía computada. El tratamiento inicial es médico, con analgésicos y anticoagulación.La cirugíaes solo para los casos en que existan complicaciones, como el absceso esplénicoo rotura del bazo, o cuando el diagnóstico sea impreciso34_.

Eltratamientoquirúrgicoabierto delosaneurismas vis-ceralescontinúasiendoelprocedimientodeelecciónpara lareparacióndeestosaneurismascondiagnósticotardío;sin embargo, las técnicas endovascularesmínimamente inva-sivastambiénpuedenofrecer ventajasconel tratamiento convencional, siempre y cuando, como mencionan Suso etal.35_{,serealiceporuncirujanoconexperiencia}

compro-bada.Esimportantese˜nalarquelastécnicasendovasculares noestánexentasderiesgos,pudiendoocasionarlaroturadel aneurismasecundarioalaumentodelapresiónduranteel momentodelainsercióndelmaterialembólico,latrombosis incompletadelaneurismaylanoobliteraciónderamos cola-teralesquepuedenmantenerelaneurisma«presurizado»36_,

oclusióninadvertidadeotrovaso,migracióndecoilse infec-ción.

Laresecciónelectivadelosaneurismasesplénicos con-llevael riesgodecomplicaciones,talescomo: laisquemia delbazo(hastaenel29%)36_{querequierelaesplenectomía.}

Conclusiones

Losaneurismasdelaarteriaesplénicadebajoriesgopara laroturapuedensermanejadossinintervención,con segui-mientoradiológicocada6mesesconecografíaotomografía computada,paraevaluarlaprogresióndelaneurisma.

Laintervenciónquirúrgicadebeconsiderarsesiel aneu-rismaessintomático,sihuboagrandamientodemásde2cm dediámetroosieshalladoduranteelembarazooenedad fértil.

Todoslosfalsosaneurismasdelaarteriaesplénica debe-ríansertratadostanprontocomoseaposible.

Laelecciónentreembolizaciónycolocacióndeunstent depende: del tama˜no, forma y sitio del aneurisma de la arteriaesplénica,asícomodelaexperienciadelcirujano.

Ennuestrapaciente,porladisposiciónanatómicadela arteriaesplénica,noeracandidataaembolización,puesen casode colocaralgún dispositivo oclusoro unstent recu-biertoseocluiríaeltroncoceliaco.

Elabordajelaparoscópicopuedeserconsideradosiestá contraindicada la exposición a radiación (embarazo), o cuandolastécnicasendovascularesfracasenonoestén dis-ponibles.

Los aneurismas esplénicos rotos o complicados deben resolverse por la técnica abierta convencional. La incor-poración de radiología intervencionista puede facilitar el abordajecombinado(quirúrgicoyradiológico),parael tra-tamientodelosaneurismasrotoscomplejosodifíciles.

Conflicto

de

intereses

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