FISIOPATOLOGÍA DEL SISTEMA ENDOCRINO

FISIOPATOLOGÍA DEL SISTEMA ENDOCRINO

El sistema endocrino es un conjunto de estructuras que segregan hormonas, que están repartidas por todo el organismo y que controlan todas las funciones del organismo. Forman, junto con el sistema nervioso, los mecanismos de control de las funciones orgánicas.

Ambas estructuras tienen el mismo origen porque proceden del ectodermo, e incluso se cree que el sistema endocrino es una extensión del sistema nervioso. Sin embargo, entre ambos sistemas existen diferencias y semejanzas:

SISTEMA ENDOCRINO SISTEMA NERVIOSO Actúa mediante la secreción de

hormonas Actúa a través de los neurotransmisores

Las hormonas actúan a distancia Los neurotransmisores lo hacen localmente

Pude tardar horas, días o incluso años

en responder a un estímulo La respuesta es inmediata Las hormonas son transportadas a

través del sistema humoral por vía sanguínea

La información viaja por los axones

Cuenta con un mecanismo de

autorregulación No tiene mecanismo de autorregulación

1.1- SISTEMAS DE CONTROL DEL SISTEMA ENDOCRINO

El sistema endocrino está sometido a un control interno que regula la secreción hormonal. Hay tres tipos:

1-Control cíclico: son variaciones rítmicas en la secreción hormonal que están reguladas por estructuras cerebrales, concretamente por la hipófisis. Son ejemplos de este control el ciclo menstrual y el ritmo circadiano (determina la secreción hormonal a lo largo de las 24 horas del día), de tal manera que unas hormonas se segregan en mayor cantidad durante el día y otras lo hacen coincidiendo con el sueño.

2-Respuesta al medio ambiente: hay determinadas circunstancias que provocan la secreción de hormonas. Así, las situaciones de estrés físico o mental ocasionan un aumento de la secreción de ACTH, responsable del aumento en la secreción de corticoides. Por otra parte, la ingesta de alimentos determina un aumento en la secreción de insulina y de hormonas intestinales y la luz solar también estimula el sistema endocrino, favoreciendo la secreción de estrógenos.

3-Retroalimentación: la mayoría de las glándulas están controladas por otras glándulas superiores (como la hipófisis y esta a su vez por el hipotálamo). Pero este control se ejerce teniendo en cuenta los niveles plasmáticos de las hormonas.

1.2- LAS HORMONAS

Composición

Pueden estar formadas por aminoácidos (tiroxina), péptidos (vasopresina), proteínas de cadena larga (insulina), esteroides (glucocorticoides), ácidos grasos (prostaglandinas), o aminas (adrenalina).

Todas las hormonas tienen una característica común que es su especificidad, puesto que actúan sobre unos órganos llamados diana que tienen receptores específicos, donde únicamente se pueden unir determinadas hormonas. Algunas de estas hormonas una vez que son segregadas por la glándula correspondiente, viajan a través del torrente sanguíneo unidas a proteínas transportadoras. Sin embargo, es la hormona libre la que tiene capacidad para actuar.

Mecanismo de actuación

Cuando las hormonas llegan a la célula diana pueden actuar por tres mecanismos:

1-Unión a un receptor de membrana, luego pasa al interior de la célula y comienza a actuar.

2-Unión a un receptor intracelular: la hormona al llegar a la célula diana atraviesa la membrana por un mecanismo de difusión pasiva y en el interior de la célula se une a un receptor intracelular para poder actuar.

3-Actuación directa: la hormona al llegar a la célula diana entra en su interior por difusión pasiva y actúa directamente sin necesidad de unirse a ningún receptor.

Pruebas diagnósticas

En la práctica el sistema endocrino se evalúa midiendo la concentración plasmática y la eliminación urinaria de la hormona correspondiente o de alguno de sus metabolitos, que son los productos resultantes de los procesos metabólicos que sufren las hormonas.

Por otro lado, es necesario valorar la velocidad de secreción de una hormona, la cantidad de hormona libre en el plasma, el estado de los receptores celulares para una hormona y los efectos de esta sobre el órgano blanco u órgano diana: 1-Valoración de la concentración plasmática de hormonas: en la actualidad

existen numerosas técnicas muy precisas que permiten valorar la existencia de cantidades incluso muy pequeñas de hormonas en la sangre; sin embargo, hay que tener en cuenta dos cosas:

-por un lado que muchas hormonas se unen a proteínas plasmáticas para ser transportadas y, en la realidad, la parte activa de la hormona es la parte libre.

-por otro lado, no todas las hormonas se segregan en la misma cantidad de manera constante y por ello puede no ser válida una única determinación de forma aislada.

2-Valoración de la eliminación urinaria de los metabolitos: hay que tener en cuenta el momento en el que se recoge la orina ya que algunos metabolitos se eliminan por vía biliar; también hay que tener en cuenta la función renal y, por último, que algunos metabolitos pueden proceder de varias fuentes.

3-Evaluación de la secreción glandular: generalmente para ello se recurre a administrar una hormona marcada radiológicamente y ver su dilución al mezclarse con las que ya existen.

4-Pruebas dinámicas de estimulación e inhibición glandular: son útiles para demostrar la hiper o hipofunción glandular y el mecanismo de retroalimentación. Hay que tener en cuenta la edad, la presencia de otras enfermedades, la toma de algunos medicamentos,...

alteración en los receptores celulares finales, como puede ser una resistencia a la actuación de la hormona o la existencia de anticuerpos que bloquean el receptor.

6-Valoración de los efectos de las hormonas en los tejidos 7-Otras pruebas diagnósticas: ecografía, radiografía, TAC,... 1.3- ANATOMÍA DEL SISTEMA ENDOCRINO

El sistema endocrino se puede dividir en dos grandes apartados: a- Sistema hipotálamo-hipofisiario

b- Glándulas periféricas

a- SISTEMA HIPOTÁLAMO-HIPOFISIARIO

Se sitúa en el cerebro y por ello forma parte del sistema nervioso central. Se localizan en la base del cerebro y tienen funciones endocrinas y no endocrinas. a.1- HIPOTÁLAMO

El hipotálamo se encuentra en la base del cerebro y se extiende hacia adelante hasta llegar al quiasma óptico (unión en forma de cruz de los dos nervios ópticos). En el hipotálamo se pueden describir varios grupos de neuronas encargadas de segregar hormonas, llamadas factores liberadores que actúan sobre la hipófisis. Estos factores liberadores son:

-TRH o TRF: hormona o factor liberador de las hormonas tiroideas, concretamente de la TSH.

-CRF: factor liberador de la corticotropa.

-LHRH: factor liberador de la LH u hormona luteinizante.

-FSHRH: factor liberador de la FSH u hormona estimulante del folículo. -PRF: factor liberador de la PRL o prolactina.

-PIF: factor inhibidor de la PRL.

-GHRH: factor liberador de la GH u hormona del crecimiento. -MSH: hormona estimulante de la melanina.

-MIF: factor inhibidor de la melanina. -VIP: péptido intestinal vasoactivo.

El hipotálamo tiene funciones endocrinas, debido a la liberación de los factores liberadores citados, y funciones no endocrinas, descritas a continuación:

1- Control del apetito: el núcleo ventromedial es el encargado de producir saciedad y, por lo tanto, su alteración puede ocasionar hiperfagia y obesidad. El núcleo lateral controla la sensación de hambre y cuando está alterado ocasiona afagia.

2. Control de la temperatura: el hipotálamo anterior contiene neuronas sensibles al frío y al calor. El hipotálamo posterior se encarga de la conservación del calor.

3. Regulación del ciclo sueño-vigilia: el hipotálamo anterior contiene el centro del sueño y, por ello, una alteración en este centro ocasiona insomnio. En el hipotálamo posterior está el centro de vigilia y, así, una alteración en este centro produce somnolencia, hipersomnia o narcolepsia.

4. Regulación de la memoria y la conducta: el núcleo ventromedial es el encargado de fijar en la memoria acontecimientos ocurridos recientemente, una alteración de este núcleo produce una amnesia de fijación o amnesia reciente. El núcleo medial controla la conducta y su alteración provoca reacciones de furia. El núcleo lateral también controla la conducta y una alteración en este núcleo provoca apatía.

fallo en la secreción de esta hormona altera la sensación de sed y produce la eliminación de gran cantidad de orina.

6. Función del sistema nervioso autónomo: su alteración provoca paroxismos y epilepsia.

a.2- HIPÓFISIS

Es una glándula del tamaño de un guisante situada sobre el hueso esfenoides, concretamente en una zona denominada silla turca. Toda la hipófisis se apoya en la cavidad de esta silla y por la parte superior se conecta con el hipotálamo a través del eje o tallo hipotalámico-hipofisiario, de tal manera que el funcionamiento de la hipófisis depende totalmente de las secreciones hipotalámicas.

En la hipófisis se pueden diferenciar tres partes: 1. Hipófisis anterior o adenohipófisis

2. Hipófisis posterior o neurohipófisis

3. Lóbulo intermedio, que sufre un proceso de atrofia durante el desarrollo fetal y sus células emigran hacia la adenohipófisis.

Las hormonas que segrega la hipófisis pueden ser estimulantes o inhibidoras y actúan sobre las glándulas periféricas. Las hormonas segregadas son las siguientes:

a.2.1-Hipófisis anterior o adenohipófisis GH u hormona del crecimiento

Es una hormona de carácter proteico que tiene las siguientes funciones:

-estimula el crecimiento en longitud del hueso durante la infancia y adolescencia

-estimula el anabolismo porque aumenta la síntesis de proteínas y con ello el crecimiento de los músculos y tejidos blandos

-estimula la lipolisis sobre el tejido graso

-aumenta la glucemia y, por ello, se dice que tiene un efecto diabetógeno. Está controlada por hormonas hipotalámicas, como la GHRH, que estimula su secreción, y la somatostatina, que inhibe su secreción.

Hay también un control metabólico, puesto que un aumento de la glucemia inhibe la secreción de GH, el aumento de los ácidos grasos libres también inhibe la secreción de GH, pero hay algunos aminoácidos que estimulan su secreción.

PRL o prolactina

Es una hormona que se segrega con oscilaciones periódicas a lo largo del día, siendo más elevada la secreción nocturna. Sus funciones son:

-estimula la producción de leche -estimula el crecimiento mamario

-inhibe el funcionamiento ovárico, por lo que se produce una disminución parcial de la fertilidad.

La regulación de su secreción se realiza a través de una sustancia todavía no muy aclarada, que produce un estímulo a su secreción. Hay otras dos sustancias que inhiben su secreción (dopamina y gaba).

ACTH u hormona corticotropa

TSH u hormona estimulante del tiroides

Esta hormona actúa sobre el tiroides estimulando su función, de tal manera que la glándula tiroidea segregará T3 y T4 que participan activamente en el metabolismo.

El control de la secreción de TSH está determinado por la TRF hipotalámica, que estimula su secreción y los niveles plasmáticos de T3 y T4, que la inhiben. FSH y LH o gonadotropinas

La FSH se llama también hormona estimulante del folículo y la LH hormona estimulante del cuerpo lúteo. Las gonadotropinas actúan sobre los ovarios y los testículos regulando la secreción de estas glándulas y los ciclos sexuales. Concretamente la FSH actúa sobre el ovario favoreciendo la formación del folículo ovárico y sobre el testículo estimulando la maduración de las células de Sertoli, encargadas de la producción de espermatozoides.

Por su parte la LH actúa sobre el ovario favoreciendo la formación del cuerpo lúteo y sobre el testículo se encarga de la maduración de las células de Leydig, que se encargan de la secreción de testosterona.

El control de la secreción de estas hormonas se realiza a través de la FSH RH y LH RH hipotalámicas, que estimulan la secreción hormonal; inhiben la secreción de estas hormonas los niveles plasmáticos elevados de estrógenos y de testosterona.

a.2.2-Lóbulo intermedio

MSH u hormona estimulante de la melanina o melanotropa

La función de la MSH es facilitar la secreción de melanina en la piel. Su secreción está controlada por las secreciones hipotalámicas.

a.2.3-Lóbulo posterior o neurohipófisis Oxitocina

Se encarga de estimular la contracción de las células mioepiteliales que recubren los alvéolos mamarios y por ello facilita la secreción de la leche. Además, estimula la contracción de la musculatura uterina en la gestante a término para facilitar el parto.

El control de la oxitocina tiene lugar a través de arcos neurohumorales, de tal manera que por un lado la estimulación producida por la succión mamaria estimula la liberación de oxitocina, y de esta manera asegura la salida de la leche. Por otro lado la presión del feto sobre el cuello uterino también estimula la liberación de esta hormona y así favorece el desencadenamiento del parto. 2.Vasopresina o ADH u hormona antidiurética

Es una hormona encargada de regular la concentración de la orina, puesto que actúa sobre el riñón permitiendo la absorción de una importante cantidad de agua. De esta manera determina la presión sanguínea.

El control de la secreción de ADH se realiza a través de los osmorreceptores, que determinan la concentración y el volumen de los líquidos sanguíneos (aunque principalmente la concentración), estos receptores se encuentran en el hipotálamo. Además hay unos receptores de volumen que están situados en la aurícula izquierda entre el ventrículo izquierdo y la arteria aorta, y en las carótidas. Estos receptores determinan la tensión arterial. En función de la concentración y del volumen todos estos receptores estimularán o inhibirán la secreción de la ADH.

PATOLOGÍA HIPOTALÁMICA

suelen ser procesos tumorales y traumatismos intensos y en adultos se deben también a otros procesos como infecciones, procesos vasculares (hemorragias, trombos, dilataciones de los vasos sanguíneos o aneurismas).

Hay una causa genética que provoca un fallo hipotalámico y ocasiona el síndrome de Kallman o también llamada displasia olfatorio-genital. Se caracteriza por un hipogonadismo, un déficit de LHRH y FSHRH, y alteración del olfato que, en el caso de las mujeres, es una hiposmia (disminución del olfato) y en el de un varón es una anosmia (ausencia de olfato).

PATOLOGÍA HIPOFISIARIA

Adenohipófisis  Hipofunción

1-Hipofunción adenohipofisiaria 1.a. Hipofunción global

Concepto: es una enfermedad producida por una destrucción de la hipófisis anterior, lo que ocasiona deficiencias en la secreción hormonal de esta glándula. Fisiopatología: como consecuencia de esta deficiencia se produce una atrofia de las glándulas periféricas, es decir, del tiroides, las gónadas y las glándulas suprarrenales. Pueden tener lugar de forma aislada o conjunta.

Etiología: la hipofunción global recibe el nombre de panhipopituitarismo, que puede estar causado por la presencia de tumores hipofisiarios (el más frecuente es el craneofaringioma) y por procesos infecciosos y vasculares. Dentro de estos últimos, destaca la necrosis hipofisiaria postparto o síndrome de Sheehan. Es un proceso causado porque durante el embarazo se produce una hiperplasia y una hipertrofia de la hipófisis por la acción de los estrógenos. Esto implica que hay un gran aumento de las necesidades nutritivas de dicha glándula, pero no se acompaña de un aumento de la formación de vasos en ese periodo, con lo cual, si durante el parto se produce una hemorragia, intensa ocasiona una disminución de la presión arterial y un espasmo vascular que disminuye considerablemente el riego sanguíneo, y se acaba produciendo una necrosis de la hipófisis.

Fisiopatología: como consecuencia de esta necrosis se produce un fallo de la secreción hormonal: 1ºdesciende la secreción de las gonadotropinas (FSH y LH) y posteriormente la secreción del resto de las hormonas: GH, TSH, ACTH y PRL. Clínica: la ausencia completa de secreción hormonal es incompatible con la vida. La gravedad del proceso depende de:

1. momento de aparición

2. grado de fracaso (hipofunción parcial o total)

3. el espectro de hormonas deficitarias (TSH y ACTH son vitales) 4. la rapidez de comienzo

Habitualmente la clínica más llamativa es la producida después del parto y puede dar la cara de dos formas: con una diabetes insípida y una hipoglucemia que se siguen del fallecimiento del paciente o de una manera más lenta que se va manifestando a lo largo de meses o incluso años.

Como consecuencia del descenso en la secreción hormonal se van produciendo las siguientes manifestaciones:

 disminución de GH: en los niños produce retraso en el crecimiento o incluso enanismo; en los adultos prácticamente no da sintomatología, salvo un aumento de la sensibilidad a la insulina

 disminución de PRL o prolactina: produce agalactia (falta de secreción de leche), que solo se hace evidente en el postparto

individuo queda eunuco, en ocasiones aumenta la estatura por un retraso en el cierre epifisiario de los huesos largos. Si se ocurre después de la pubertad, en el hombre se produce la desaparición de la libido (apetito sexual), pérdida de algunos caracteres sexuales secundarios como el vello corporal, disminución del tono muscular, atrofia testicular, impotencia,... y en la mujer también se produce la desaparición de la libido, atrofia de los genitales externos, disminución de la secreción ovárica, lo que causa oligomenorrea o incluso amenorrea

 disminución de TSH: en niños generalmente produce un retraso en la estatura y en todas las edades se manifiesta con hipotiroidismo. Generalmente, cuando disminuye la TSH no lo hace de forma aislada, sino acompañada del descenso de la GH, LH y FSH

 disminución de ACTH: se producen las manifestaciones más graves y las más incompatibles con la vida y se manifiesta con astenia, palidez, vómitos, fiebre,...

1.b. Hipofunción parcial Enanismo hipofisiario

Concepto: es un intenso déficit de crecimiento por insuficiencia absoluta o parcial de secreción de la hormona de crecimiento o GH; se dice que es un hipopituitarismo aislado.

Etiología: puede ser debida a un proceso tumoral, a un proceso vascular, o de causa desconocida.

Clínica: tendencia a presentar hipoglucemias que suelen desaparecer con los años y descenso de la estatura. Se dice que el niño es pequeño cuando la talla está reducida en un 20% con respecto a lo normal. Se dice que es enano cuando la talla está reducida en un 40%.

 Hiperfunción

Concepto: es una excesiva producción hormonal por la hipófisis.

Etiología: frecuentemente se presenta por la presencia de adenomas (tumores) funcionantes que ocasionan una mayor secreción de hormonas. Los más frecuentes son aquellos que segregan PRL, ACTH y GH. Generalmente en la mujer suelen ser microadenomas (los que segregan prolactina y ACTH), en el hombre suelen ser macroadenomas los que segregan prolactina y tanto en hombres como en mujeres los tumores secretores de GH suelen ser macroadenomas.

Clínica:

 aumento de PRL: es una de las enfermedades hipofisiarias más frecuentes, recibe el nombre de hiperprolactinemia. Generalmente es una enfermedad oligosintomática (con pocos síntomas) y por lo tanto de difícil diagnóstico. En el hombre produce hipogonadismo (atrofia del desarrollo gonadal) por la compresión que ejerce el tumor sobre las estructuras vecinas. Alrededor del 20% de los casos presenta ginecomastia (aumento tamaño de la glándula mamaria). En la mujer se produce galactorrea (pérdida de leche), además se produce amenorrea e hipogonadismo por la compresión que ejerce el tumor, por eso a esta enfermedad también se la conoce como síndrome de galactorrea-amenorrea. Posteriormente en ambos puede producirse un aumento del peso y otras manifestaciones, pero en general el proceso se inicia por la clínica hormonal

 aumento de GH: antes del fin del crecimiento da lugar al gigantismo. Esta circunstancia es menos frecuente que el aumento de la GH en adultos. Se caracteriza por un crecimiento lineal exagerado, debilidad muscular, miopatía (alteración muscular), neuropatía (alteración de los nervios) y artropatía (alteración de las articulaciones). Cuando se produce en adulto se denomina acromegalia y se caracteriza por un aumento de la secreción de GH en un individuo que ha pasado la pubertad. Se manifiesta con un agrandamiento de las partes distales o acras. Produce manifestaciones en general entre los 30-35 años y es más frecuente en mujeres. Se produce un crecimiento de los huesos, del tejido conjuntivo y de las vísceras como respuesta al aumento de los niveles de GH. Se manifiesta con prognatismo (aumento de tamaño del maxilar inferior), diastema (separación entre los dientes), macroglosia (aumento de tamaño de la lengua), aumento de tamaño de las manos y de los pies, aumento del perímetro craneal, visceromegalia (aumento de tamaño de las vísceras), narcolepsia (tendencia a quedarse dormido), poliposis del colon (aparición de pólipos), alteraciones respiratorias y cardiovasculares. Además, y como consecuencia del crecimiento del tumor, se producen cefaleas y hemianopsias (falta de visión en una mitad del campo visual). También se producen alteraciones metabólicas, como una tendencia a aumentar los niveles de glucosa en sangre, hiperhidrosis (aumento sudoración), hiperfosfatemia (aumento niveles fosfato en sangre), hipercalciuria (aumento nivel calcio en orina) que puede ocasionar litiasis urinaria, trastornos endocrinos como galactorrea y trastornos menstruales en la mujer e impotencia y disminución de la libido en el hombre. Tiene un curso muy crónico y puede acabar provocando manifestaciones propias de un proceso tumoral (delgadez extrema).

Neurohipófisis  Hipofunción 1-Diabetes insípida

Concepto: incapacidad del riñón para conservar agua debida a unos bajos niveles de ADH.

Etiología: pueden ser procesos vasculares (hemorragia, trombosis,...), tumorales o trastornos en el desarrollo embrionario que dificultan o impiden la secreción de ADH o vasopresina.

Clínica: se produce poliuria (aumento de la eliminación orina), nicturia (aumento de eliminación orina por la noche) y ambas circunstancias llevan a polidipsia (aumento de la ingesta de agua). Como consecuencia podrá producirse una deshidratación.

 Hiperfunción

1-Síndrome de Schwartz-Bartter o secreción inadecuada de ADH (SIADH)

Concepto: son las alteraciones producidas por un aumento de la secreción hipofisiaria de ADH.

Etiología: los procesos tumorales son la causa más frecuente.

Clínica: las manifestaciones clínicas se producen principalmente por la hiponatremia (disminución sodio en sangre) que ocasiona náuseas, vómitos, anorexia, irritabilidad, agresividad y confusión. Luego se suman otros trastornos neurológicos, el paciente entre en una situación de coma y acaba muriendo. b-GLÁNDULAS PERIFÉRICAS

b.1-TIROIDES

Es una glándula bilobulada, con forma de mariposa, situada en la cara anterior del cuello sobre el cartílago tiroides. Está formada por folículos, que están constituidos por células que rodean un espacio central. En estas células, con el aporte de yodo que circula por el torrente sanguíneo, forman las hormonas tiroideas que son segregadas al interior de estos folículos, de donde pasarán hacia el torrente sanguíneo.

El funcionamiento correcto de la glándula tiroidea precisa del aporte de yodo, si este es insuficiente se formarán pocas hormonas tiroideas y se producirá una situación de hipotiroidismo. Las hormonas tiroideas formadas son la T3 o triyodotironina y T4 o tetrayodotironina o tiroxina; estas hormonas llegan al torrente sanguíneo y en un 99% circulan unidas a la tiroglobulina. Únicamente un 1% circula de forma libre, siendo esta última la parte activa.

Funciones de las hormonas tiroideas

Las hormonas tiroideas entran directamente en las células diana y llegan hasta el receptor, que está localizado en el núcleo celular. Este receptor es específico para la T3 y por eso se une a ella con una afinidad 10 veces superior a la T4. Una vez fijada al receptor la hormona tiroidea comienza a actuar, realizando funciones como:

- efectos morfogénicos: permite el crecimiento, diferenciación y desarrollo celular

-regula el consumo de oxígeno

-regula la síntesis y degradación de proteínas, lípidos e hidratos de carbono -regula en general, todos los procesos metabólicos

-ejerce efectos sobre el crecimiento, porque estimula la síntesis de GH

-en la etapa prenatal estimula el desarrollo del sistema nervioso central posteriormente y después de nacer estimula toda la actividad metabólica y por ello el consumo de oxígeno.

Son esenciales para la vida, no tienen un órgano diana porque actúan sobre todo el organismo.

PATOLOGÍA TIROIDEA  Bocio

Concepto: es el aumento de tamaño de la glándula tiroidea. Este aumento de tamaño puede ser difuso o nodular, en cuyo caso puede estar aumentado un lóbulo respecto al otro, puede aparecer una nodulación o pueden ser varios nódulos. Desde el punto de vista funcional el bocio puede ser normofuncionante cuando los niveles plasmáticos de hormona tiroidea son normales, hipofuncionante cuando la secreción hormonal está disminuida, o hiperfuncionante si la cantidad de hormona final está elevada.

Etiología: se puede hablar de tres tipos de bocio: simple, no tóxico o esporádico, endémico y dishormonogenético.

 Bocio simple y bocio endémico

aparecer en cualquier zona geográfica, generalmente es más frecuente en mujeres y parece tener un factor hereditario.

Concepto: el bocio simple y el bocio endémico son las respuestas compensadoras de la glándula tiroides a una dificultad para producir cantidades adecuadas de hormonas.

Fisiopatología: el déficit de yodo en la dieta determina un descenso en la síntesis de T3 y T4, es decir, una disminución de los niveles plasmáticos de dichas hormonas. Como consecuencia se estimula el hipotálamo, que responde aumentando la secreción de TRH, que a su vez actuará sobre la hipófisis provocando un aumento de la secreción de TSH, de tal manera que esta estimule a la glándula tiroidea provocando una hiperplasia (aumento número células) y una hipertrofia (aumento tamaño células) de dicha glándula, es decir, ocasionando bocio.

Etiología: en el bocio endémico la falta de yodo se debe a una falta de yodo en la dieta y a esto se suma la ingesta de agentes bociógenos: col, coliflor, nabos, grelos, nueces, mandioca, soja y derivados,... que contienen una sustancia llamada progoitrina que en el intestino se transforma en goitrina, que inhibe la captación (paso del torrente sanguíneo al interior de las células) de yodo. Además, y principalmente, como causa de bocio esporádico, hay que tener en cuenta que hay determinados medicamentos que dificultan la captación de yodo (como el calcio, flúor y litio), el cobre dificulta la formación de hormonas tiroideas a partir del yodo, y los niveles elevados de yodo en la sangre impiden la síntesis y la liberación de hormonas tiroideas.

Clínica: aumento de tamaño de la glándula tiroidea. Este aumento de tamaño de la glándula provoca un aumento de la presión sobre los órganos vecinos y, así, por compresión del cartílago tiroides se puede producir afonía y respiración estridorosa, por compresión esofágica se puede producir disfagia, por compresión vascular se puede producir un compromiso del retorno venoso de la cabeza, cuello y extremidades superiores, que se pone de manifiesto cuando el paciente eleva los brazos. En ese momento, como aumenta la cantidad de sangre venosa, este compromiso ocasiona mareos, síncopes y edema facial (estas manifestaciones se conocen como signo de Pemberton). Además puede producirse una hemorragia en el interior del bocio que se manifestará con dolor en esa zona. Esto aparece principalmente en mujeres adolescentes durante la menstruación o durante el embarazo.

 Bocio dishormonogenético

Concepto: aumento de tamaño de la glándula tiroidea, generalmente de forma multinodular e hiperplásica (aumento del número de células). Además este aumento de tamaño puede ser asimétrico.

Etiología: es un proceso de carácter familiar, originado por un defecto en la síntesis hormonal por una alteración en la organificación del yodo. Está ocasionado por un déficit enzimático.

Clínica: se caracteriza por la aparición del síndrome de Pendred, que asocia sordera nerviosa congénita, junto con otras alteraciones.

 Hipotiroidismo o enfermedad de Gull

Concepto: es una disminución en el funcionamiento de la glándula tiroides que ocasiona un descenso en la secreción de hormonas tiroideas, provocando una disminución en el consumo de oxígeno y un descenso progresivo de todas las funciones metabólicas.

aparece desde el nacimiento o hipotiroidismo congénito, y que recibe el nombre de cretinismo.

Etiología: puede ser debido a causas tiroideas como un déficit de yodo, por una intervención quirúrgica, por la aplicación de radioterapia, por la utilización de determinados medicamentos o por un defecto congénito que haya causado la alteración en el desarrollo del tiroides. Dentro de las causas supratiroideas (en las estructuras endocrinas superiores) puede haber causas hipofisarias y causas hipotalámicas. Cuando un hipotiroidismo está causado por una alteración tiroidea se dice que es un hipotiroidismo primario, cuando el origen de la lesión está en la hipófisis se habla de un hipotiroidismo secundario y cuando está en el hipotálamo se habla del hipotiroidismo terciario. Otra causa de hipotiroidismo es una falta de respuesta por un fallo en los receptores periféricos. Hay un síndrome en el que falla esta respuesta por una resistencia periférica a las hormonas tiroideas, se llama síndrome de Refetoff.

Clínica: el hipotiroidismo afecta a todo el organismo: 1. En la piel:

-disminución en la sudoración, que hace que la piel sea seca, áspera, fría y con un tono amarillento

-pelo rudo, pobre y escaso

-aparece mixedema periorbitario, supraclavicular y en el dorso de las manos y los pies. El mixedema es un acúmulo de sustancias (mucopolisacáridos) en el tejido celular subcutáneo.

2. En el aparto digestivo:

-aumenta el peso del paciente principalmente por una retención de líquidos y por un descenso de la actividad metabólica

-disminuye el apetito, el peristaltismo intestinal y por lo tanto se produce estreñimiento, en algunas ocasiones tan intenso que ocasiona impacto fecal.

-ascitis (acúmulo de líquido en la cavidad abdominal)

-disminución en la secreción de ácido clorhídrico, con lo cual estará dificultada la digestión

-descenso en la absorción de la vitamina B12 3. En el aparato cardio-vascular:

-disminución del gasto cardiaco (cantidad de sangre que expulsa el corazón en cada sístole y por minuto)

-disminución de la frecuencia cardiaca (bradicardia) 4. En el aparato respiratorio:

-insuficiencia respiratoria 5. En el sistema nervioso

-enlentecimiento de la función intelectual

-sordera o hipoacusia (disminución de la capacidad auditiva) -parestesias (alteraciones sensitivas como hormigueo) -motilidad lenta

-alteraciones neurológicas -ronquera

6. En el sistema muscular: -mialgia (dolor muscular) -rigidez muscular

-contracciones musculares que empeoran con el frío 7. En el sistema osteo-articular:

-dolor

-rigidez articular -hinchazón articular

8. En el sistema urinario:

-disminución del flujo sanguíneo renal -disminución del funcionamiento renal 9. En el sistema hematopoyético:

-anemia por déficit de vitamina B12 10. En el sistema endocrino:

-disminuye el funcionamiento de las glándulas suprarrenales

-sobre el aparato reproductor ocasiona un retraso en la pubertad, ciclos anovulatorios en la mujer, en general un descenso de la función sexual

11. En el metabolismo:

-descenso del metabolismo energético

-disminución de la producción de calor, lo que ocasiona intolerancia al frío y descenso de la temperatura basal

-disminución tanto de la síntesis como de la degradación de proteínas y lípidos

-aplanamiento de la curva de tolerancia de la glucosa 12. Otras manifestaciones generales son:

-cansancio -letargo

-debilidad, fatiga fácil -somnolencia

-aspecto de perezoso Formas clínicas del hipotiroidismo:

- coma mixedematoso: es la forma más grave en el adulto y se produce por haber pasado por alto un hipotiroidismo, por lo que requiere un tratamiento urgente.

- cretinismo: forma de hipotiroidismo congénito. Aparece en zonas endémicas e hipotiroidismo o en hijos cuyas madres tomaron durante el embarazo algún medicamento que dificultó la secreción tiroidea. Se manifiesta con un deterioro en el desarrollo corporal y por ello provoca enanismo, un deterioro en el desarrollo intelectual y ocasiona hipoplasia (falta de desarrollo celular) cerebral. Es imprescindible hacer un diagnóstico antes de las 6 primeras semanas.

 Hipertiroidismo, tirotoxicosis o enfermedad de Graves-Basedow

Concepto: es una enfermedad multisistémica, generalmente de origen autoinmune por la existencia de un anticuerpo llamado LATS (Long Activity Thiroid Stimulating), que ocasiona una hiperplasia (aumento del número de células) difusa e hiperfuncionante del tiroides. Este proceso se manifiesta con clínica hipertiroidea, oftalmopatía infiltrativa, y dermopatía específica que es un mixedema pretibial (por delante de la tibia). Afecta con mayor frecuencia a mujeres entre 30-40 años.

Clínica: el hipertiroidismo afecta al funcionamiento de todo el organismo: 1. En la piel:

-aumento de la sudoración (hiperhidrosis) -piel suave y caliente

-caída del pelo

2. En el aparato digestivo:

-pérdida de peso generalmente por hiperconsumo energético -hiperdefecación

-taquicardia

-angor pectoris (angina de pecho) -latidos cardiacos fuertes

-insuficiencia cardiaca 4. En el aparato respiratorio:

-disnea

5. En el sistema nervioso: -reflejos exaltados -temblor

-nerviosismo -intranquilidad

6. En el sistema muscular: -fatiga

7. En el sistema urinario:

-aumento del aporte sanguíneo al riñón 8. En el sistema endocrino:

-oligomenorrea o incluso amenorrea 9. En el sistema metabólico:

-aumento del catabolismo -aumento producción de calor -elevada temperatura basal 10. En general suelen presentar:

-insomnio

-labilidad emocional -astenia

11. Signos oculares:

-exoftalmos (ojos hacia afuera)

-sequedad ocular, que provoca alteraciones corneales y con ello trastornos en la visión.

b.2-PARATIROIDES

Son cuatro pequeñas glándulas de forma circular localizadas en la parte posterior de la glándula tiroides. Son las únicas glándulas que no tienen un control hipofisiario puesto que quien estimula o inhibe su producción hormonal son los niveles plasmáticos de calcio.

Estas glándulas segregan la PTH o paratohormona, esta hormona actúa sobre el riñón y sobre el hueso:

-sobre el riñón produce un aumento de la reabsorción tubular de calcio y facilita la formación de 1,25 dihidroxicolecalciferol, que supone la activación de la vitamina D. El 1,25 dihidroxicolecalciferol actúa sobre el intestino facilitando la absorción intestinal de calcio

-sobre el hueso produce un aumento de la resorción ósea de calcio (sale el calcio de los huesos) y facilita la remodelación del hueso.

Tanto el efecto sobre el riñón como el que ejerce sobre el hueso, consiguen aumentar los niveles plasmáticos de calcio, con lo cual las glándulas paratiroides se mantendrán en reposo.

Cuando por el motivo que sea el calcio plasmático disminuye, se ejerce por un mecanismo de retroalimentación una estimulación sobre las glándulas paratiroides, de tal manera que al aumentar la secreción de la PTH se puedan normalizar otra vez los niveles de calcio.

Concepto: es un descenso en la producción de PTH y en su secreción a la sangre por las glándulas paratiroides. Es frecuente en mujeres.

Etiología: aparece como consecuencia de un tratamiento de radioterapia, o tras una cirugía, en la que al extirpar la glándula tiroides por error también se hayan extirpado las paratiroides.

Clínica: se manifiesta con hipocalcemia, hiperfosfatemia, tetania (contracción muscular mantenida), temblor, rigidez, piel seca, descamada y uñas frágiles y cataratas.

 Hiperparatiroidismo

Concepto: es una excesiva secreción de PTH por las glándulas paratiroides. Es más frecuente en mujeres, concretamente postmenopáusicas; parece que hay una cierta predisposición familiar.

Etiología: predisposición familiar y procesos tumorales.

Clínica: aparece hipercalcemia, hipofosfatemia, hipercalciuria e hipofosfaturia. Acompañando a la hipercalciuria aparece poliuria (eliminación grandes cantidades de líquido en la orina) y por tanto deshidratación. También acidosis renal tubular; en el hueso se producen fracturas patológicas, dolores óseos y caída de los dientes; en el riñón aumenta la litiasis cálcica; en el aparato digestivo colelitiasis cálcica, dispepsia, favorece la formación del ulcus péptico, pancreatitis; desde el punto de vista psiquiátrico provoca depresión, amnesia; síndrome hipercalcémico, con alteraciones generales, digestivas, neuromusculares, renales, cardiacas, etc.

b.3-GLÁNDULAS SUPRARRENALES

Son estructuras localizadas encima de los riñones, en las que desde el punto de vista anatómico podemos diferenciar dos partes: en la zona externa la corteza suprarrenal, con tres capas: glomerulosa, fasciculada y reticular; en la zona interna la médula suprarrenal.

Estas dos partes tienen importancia no sólo desde el punto de vista anatómico, sino también desde el punto de vista funcional, puesto que en la corteza se segregan tres tipos de hormonas: mineralcorticoides, glucocorticoides y sexocorticoides o andrógenos suprarrenales. Cada uno de estos grupos hormonales se sintetizan en una porción distinta de la corteza:

-mineralcorticoides en la capa glomerulosa -glucocorticoides en la capa fasciculada -sexocorticoides en la capa reticular

En la médula se segregan adrenalina y noradrenalina, llamadas en conjunto catecolaminas. Sin glándulas suprarrenales no se puede sobrevivir, son vitales, sobre todo por los mineralcorticoides y los glucocorticoides.

 CORTEZA SUPRARRENAL

Las secreciones que parten de la corteza suprarrenal tienen en común la estructura química, pues todas ellas parten del ciclopentanoperhidrofenantreno. Esta estructura química es la base de todos los esteroides que parten del colesterol de la dieta, además del que procede de la síntesis endógena. A partir de este colesterol se van a formar, tras distintos pasos:

-aldosterona, como representante de los mineralcorticoides. -cortisol, como representante de los glucocorticoides.

-testosterona, como representante de los sexocorticoides o andrógenos suprarrenales.

zonas más profundas. Una vez que son segregadas estas hormonas pasan al torrente sanguíneo y el cortisol viaja por la sangre unido a la transcortina.

La secreción de la corteza suprarrenal está controlada por la ACTH hipofisiaria, y esta a su vez por la CRF hipotalámica. En algunas ocasiones este sistema de control se modifica por una alteración del ciclo sueño-vigilia, por situaciones de estrés, o por la ingesta de corticoides.

 Las funciones de estas hormonas son: Glucocorticoides

1. Los representantes más importantes, derivados del cortisol son: prednisona y dexametasona.

2. Participan en los procesos metabólicos:

-favoreciendo la proteolisis con la movilización de aminoácidos del hueso, piel, músculos y tejido conjuntivo para formar glucagón. Inhibe la síntesis proteica y la captación de aminoácidos.

-sobre los hidratos de carbono produce un aumento de glucógeno y promueve la gluconeogénesis, con lo cual aumenta los niveles de la glucosa plasmática.

-sobre los lípidos favorece la movilización de los ácidos grasos. 3. Tienen propiedades antiinflamatorias.

4. Altera la inmunidad mediada por células y la formación de anticuerpos. 5. Conserva el volumen extracelular y aumenta la producción de agua libre. 6. Produce un aumento del apetito.

7. Antagoniza la acción del 1,25 dihidroxicolecalciferol (vitamina D). 8. Favorece la aparición de psicosis y labilidad emocional.

Mineralcorticoides

1. El representante más característico es la aldosterona, que actúa sobre el riñón estimulando una retención de sodio.

2. Estimula la eliminación de potasio y de hidrogeniones.

3. Su acción está controlada por la ACTH, por los niveles de potasio, y por un sistema llamado sistema renina-angiotensina-aldosterona.

4. Como consecuencia de los efectos sobre el riñón, estas hormonas tienden a aumentar la tensión arterial, a disminuir los niveles plasmáticos de potasio, a provocar alcalosis metabólica

Sexocorticoides

Los representantes más importantes son los andrógenos. Estas hormonas, a través de numerosas reacciones acaban formando testosterona, que es la hormona sexual masculina, pero tiene relación con otras hormonas sexuales femeninas.

Tanto las hormonas masculinas como las femeninas se sintetizan fuera de la glándula suprarrenal, concretamente en los testículos y en los ovarios. Esta secreción hormonal está controlada por la ACTH hipofisiaria.

En el caso del hombre favorece la aparición de los caracteres sexuales secundarios y la espermatogénesis. En las mujeres favorece la acción ovárica y la secreción de estrógenos.

PATOLOGÍA DE LA CORTEZA SUPRARRENAL 1.HIPOFUNCIÓN CÓRTICO-SUPRARRENAL 1.a. Fallo parcial

Concepto: enfermedad que ocasiona un descenso en la secreción de glucocorticoides; se puede producir de forma aislada, pero lo habitual es que aparezca dentro de un déficit corticosuprarrenal global.

 Hipofunción de los mineralcorticoides o hipoaldosteronismo aislado

Concepto: descenso en la secreción de mineralcorticoides; se conoce con el nombre de hipoaldosteronismo aislado o parcial.

Etiología: puede deberse a un déficit enzimático, a la extirpación de un adenoma, a la administración prolongada de heparina (anticoagulante) o a la hipotensión postural grave.

Fisiopatología: se produce una incapacidad para segregar aldosterona y por ello está aumentada la eliminación de sodio y la retención de potasio. Clínica: como consecuencia del descenso del volumen extracelular hay una tendencia a la hipotensión arterial. Además aparecen diversas alteraciones hidroeléctricas.

1.b. Fallo global

-crónico: -primario o enfermedad de Addison -secundario

-agudo: síndrome de Waterhousen-Friederichsen Enfermedad de Addison

Concepto: fallo en la secreción hormonal global de la corteza suprarrenal. Etiología: un gran número de casos se engloban bajo una etiología idiopática y se cree que está asociado a un componente autoinmune. De hecho, en el 50% de los casos se han detectado autoanticuerpos. En un 40% de los casos esta enfermedad se debe a la tuberculosis.

Fisiopatología: se produce un descenso de la secreción hormonal y por ello irá manifestándose el descenso en la secreción de mineralcorticoides, glucocorticoides y de sexocorticoides. El descenso de los glucocorticoides ocasiona hipoglucemia. El descenso de los mineralcorticoides ocasiona la pérdida de sodio y con ello un descenso del volumen sanguíneo. Además se produce una retención de potasio que ocasionará trastornos en la contracción muscular. El descenso de los sexocorticoides ocasiona la disminución del anabolismo y produce una alteración de los caracteres sexuales secundarios. Se produce una sobreestimulación hipofisiaria, con lo cual aumenta la secreción de ACTH que suele acompañarse de un aumento de la secreción de MSH.

Además, disminuye el índice de filtración glomerular, que se traduce en una incapacidad para eliminar el agua, ocasionando una intoxicación acuosa. Clínica: la enfermedad de Addison puede pasar inadvertida hasta que el organismo ponga a prueba las reservas hormonales, que en este caso no existen. Las situaciones que pueden poner a prueba al organismo son: cirugía, traumatismos intensos, una gastroenteritis, un proceso infeccioso grave, etc. En esos momentos aparece una serie de manifestaciones que denotan la ausencia de secreción hormonal:

1. como consecuencia de la hipoglucemia: mareos, debilidad general,... 2. por la pérdida de sodio: hipotensión arterial

3. la retención de potasio produce: fatiga, trastornos musculares, irritabilidad, inquietud

5. como consecuencia del descenso de los sexocorticoides: pérdida del vello corporal, amenorrea, impotencia, disminución de la libido,...

6. el aumento de la MSH produce hiperpigmentación de la piel y de las mucosas.

A todo esto hay que añadir trastornos gastrointestinales (anorexia, aumento del apetito por la sal, vómitos, náuseas, diarrea y dolor abdominal), aparición de idiosincrasia a los alimentos. El paciente presenta una sensación de languidez (decaído), disminuye la fuerza de contracción cardiaca y si no se pone el tratamiento se produce una situación de shock/choque por un fallo global brusco de la corteza suprarrenal (Síndrome de Waterhousen-Friederichsen).

Síndrome de Waterhousen-Friederichsen

Concepto: es un fallo brusco del funcionamiento de la corteza suprarrenal que ocasiona una situación grave que pone en peligro la vida del paciente.

Etiología: puede estar causado por infecciones, estrés o por un proceso hemorrágico agudo que afecte a ambas cortezas suprarrenales. Además puede estar causado por una supresión brusca de un tratamiento con esteroides que se ha mantenido durante muchos años y ha causado una supresión iatrogénica (por una administración excesiva, en cantidad o en tiempo de corticoides, que provoca un freno en el funcionamiento de la corteza suprarrenal) de las glándulas suprarrenales.

Fisiopatología: se produce una pérdida intensa de sodio que provoca un descenso en el volumen plasmático y, por lo tanto, una gran disminución de la presión arterial. Además, se produce una retención de potasio que ocasiona una situación conocida como intoxicación por potasio. Todo ello altera el pH sanguíneo ocasionando una acidosis; también ocasiona hipoglucemia por falta de secreción de glucocorticoides.

Clínica: hipotensión arterial que ocasiona un desvanecimiento y puede llevar a una situación de shock. Además presentan fiebre, náuseas y vómitos, postración (poca fuerza, poco ánimo), astenia (cansancio intenso), cianosis (coloración azul-morada de piel y mucosas) y pérdida del conocimiento.

2.HIPERFUNCIÓN CÓRTICO-SUPRARRENAL -De cortisol: síndrome de Cushing

-De aldosterona: hiperaldosteronismo

-De andrógenos suprarrenales: hiperplasia córtico-suprarrenal de esteroides androgénicos

 Hiperfunción de los glucocorticoides o Síndrome de Cushing

Se habla de enfermedad de Cushing para referirse a la situación en la que hay un tumor hipofisiario productor de ACTH, que está hiperestimulando a la corteza suprarrenal. Cuando la causa del aumento de la secreción de glucocorticoides no tiene origen hipofisiario se habla de síndrome de Cushing. Concepto: es una enfermedad producida por un aumento de la secreción de glucocorticoides por parte de la corteza suprarrenal; es más frecuente en mujeres.

Clínica: los síntomas y signos más característicos de este síndrome se producen por la acción exagerada de los glucocorticoides. Puesto que los glucocorticoides actúan sobre el metabolismo proteico; en este caso está aumentado el metabolismo proteico. Esto ocasiona:

-atrofia muscular que se manifiesta con astenia (cansancio)

-por el efecto estimulante de la glucogénesis (formación de glucosa) aparece diabetes

-hipertensión arterial

-dolores óseos por hipecalciuria (si es en niños se produce un estancamiento del crecimiento)

-déficit del sistema inmunitario -trastornos emocionales

-como se alteran los factores de coagulación, facilidad a la formación de trombos

-aspecto físico característico:

*obesidad troncular (en el tronco) con extremidades delgadas *cara redonda (“cara de luna llena”)

*piel reluciente, tensa, delgada, atrófica, con estrías de color rojo-violáceas *úlceras tórpidas (de cicatrización difícil)

*equímosis (moretones) y petequias (ruptura de pequeños capilares)

*giba de búfalo en la zona superior de la espalda y desaparición de la fosa supraclavicular

*seborrea (aumento secreción de grasa), calvicie y acné *aumento de la pigmentación de la piel

*cifosis dorsal (chepa, columna curvada hacia atrás) y lordosis lumbar (columna curvada hacia delante en la zona lumbar), ambas por un aplastamiento vertebral

*en la mujer, hipertricosis (aumento de vello), virilización, oligomenorrea, calvicie y voz ronca; en el hombre, si aumentan los estrógenos, feminización e impotencia.

 Hiperaldosteronismo

Concepto: es un aumento de la secreción de aldosterona por la corteza suprarrenal.

Fisiopatología: se produce un aumento en la reabsorción tubular de sodio, con lo cual aumenta la concentración plasmática de sodio. Pero además produce un aumento de la eliminación tubular de potasio, ocasionando una disminución del potasio plasmático. Aumenta también la eliminación de hidrogeniones y como consecuencia aparece alcalosis metabólica. Se produce una retención de bicarbonato que ocasiona una acidosis intracelular.

Clínica:

-el aumento de sodio plasmático ocasiona un aumento de la tensión arterial -la disminución del potasio plasmático contribuye al aumento de la tensión

arterial, pero además origina debilidad muscular, poliuria y polidipsia (aumento de la sensación de sed)

-la alcalosis metabólica se acompaña de tetania (contracción permanente del músculo)

-la acidosis intracelular provoca trastornos en el funcionamiento celular. Los pacientes tienen aspecto normal, presentan cefalea, intolerancia a los hidratos de carbono y todas las consecuencias propias de la hipertensión arterial.

Se produce la secreción de catecolaminas, que incluyen la adrenalina y la noradrenalina. Estas hormonas ponen en funcionamiento el organismo y entre otros efectos se encuentran:

- aumento de la frecuencia cardiaca y de la fuerza de contracción del corazón - aumento de la lipolisis

- aumento de la utilización de glucógeno - aumento de la sudoración

- dilatación de los bronquios

- midriasis (dilatación de la pupila), etc

PATOLOGÍA DE LA MÉDULA SUPRARRENAL 1. HIPERFUNCIÓN

Feocromocitoma

Concepto: se caracteriza por un aumento de la secreción de catecolaminas. Se da con más frecuencia entre los 20-30 años; cuando aparece en niños suele ser bilateral y maligno. Es más frecuente en mujeres.

Etiología: se puede producir por tumores extrasuprarrenales.

Clínica: se caracteriza por la aparición de crisis hipertensivas, ansiedad, temblor, dolor epigástrico, diarrea y sensación de muerte inminente. Sin embargo, lo más frecuente es que presente la siguiente sintomatología:

-hipertensión arterial y sus consecuencias -hiperglucemia

-hipermetabolismo -temblores

-taquicardia -palpitaciones -palidez

-estreñimiento

-disminución del peso

-hipotensión arterial postural