DECLARACION JURADA DE INGRESO

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Escuela de Cadetes “Cdro. Salustiano Pérez Estévez” 1 de 6

SERVICIO PENITENCIARIO DE CORDOBA ESCUELA DE CADETES

DECLARACION JURADA DE INGRESO

(TACHAR LO QUE NO CORRESPONDA)

DATOS PERSONALES

Apellido………..Nombre/s……….. Nacionalidad………..Edad………Fecha de nacimiento………. D.N.I……….Estado Civil……….Lugar de Nacimiento-Localidad……… ……..……….………..Provincia……….. Domicilio Actual………N°…………..Dpto…………Piso………. Barrio………Seccional………Localidad……… Provincia………..Antigüedad en el domicilio……….Código postal……….. T.E (Particular)……….T.E. (Familiar)……… Estudios cursados (Nivel-Modalidad-Establecimiento)……….….. ………..… ……….…. Titulo/s obtenido/s……… ……….. Otros estudios……… ………... Estuvo incorporado en otras Instituciones de Seguridad o Militares: SI - NO

Donde………...………..……Cuando……….. Fecha y motivo de Baja………..………... Registra antecedentes penales y/o Contravencionales: SI - NO Cuantas?..……….. Motivo/s………..………..…Fecha………... Estado actual de la/s causa/s..………... Ingreso a algún Establecimiento Penitenciario: SI - NO

A cual?... Motivo………... Tiene o tuvo algún familiar y/o conocido alojado en un Establecimiento Penitenciario: SI - NO En cual?...Por que causas………. ………... Mantuvo relación laboral en el ultimo año: SI - NO

En que empresa y/o institución………. Domicilio laboral……….Antigüedad………... Ingresos mensuales………A la fecha continua: SI - NO

Fue exonerado y/o cesanteado de la administración Publica: SI - NO

Percibe algún Plan de beneficio Social? SI - NO Cual?……….…………..

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Ha consumido Ud. en alguna oportunidad, alguna sustancia toxica: SI - NO

Cual?... Estuvo con tratamiento por alguna Adicción: SI - NO

Donde?... Posee tatuaje: SI - NO Cuantos?...Donde se ubican?... DATOS FAMILIARES PADRE Apellido y Nombre………..………. Nacionalidad………Vive: SI - NO Edad………..Fecha de nacimiento……….. ………D.N.I……….Domicilio:………... N°……….Dpto……….Piso…………..Barrio………. Localidad………..Provincia………. Estudios cursados………..Profesión u Oficio...………. Realiza actividad laboral: SI - NO Donde……… Domicilio laboral………Es Jubilado o Pensionado: SI - NO Registra antecedentes Penales y/o Contravencionales: SI - NO Causa……...……… Fecha……….Estado de la causa……….. MADRE

Apellido y Nombre………..………. Nacionalidad………Vive: SI - NO Edad………..Fecha de nacimiento……….. ………D.N.I……….Domicilio:………... N°……….Dpto……….Piso…………..Barrio………. Localidad………..Provincia………. Estudios cursados………..Profesión u Oficio...………. Realiza actividad laboral: SI - NO Donde……… Domicilio laboral………Es Jubilado o Pensionado: SI - NO Registra antecedentes Penales y/o Contravencionales: SI - NO Causa……..……… Fecha……….Estado de la causa……….. HERMANOS

1.– Apellido y Nombre………. Nacionalidad………Vive: SI - NO Edad………..Fecha de nacimiento……….. ………D.N.I……….Domicilio:………... N°……….Dpto……….Piso…………..Barrio………. Localidad………..Provincia………. Estudios cursados………..Profesión u Oficio...………. Realiza actividad laboral: SI - NO Donde……… Domicilio laboral………Es Jubilado o Pensionado: SI - NO Registra antecedentes Penales y/o Contravencionales: SI - NO Causa………..…… Fecha……….Estado de la causa……….. 2.– Apellido y Nombre………. Nacionalidad………Vive: SI - NO Edad………..Fecha de nacimiento……….. ………D.N.I……….Domicilio:………... N°……….Dpto……….Piso…………..Barrio……….

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Localidad………..Provincia………. Estudios cursados………..Profesión u Oficio...………. Realiza actividad laboral: SI - NO Donde……… Domicilio laboral………Es Jubilado o Pensionado: SI - NO Registra antecedentes Penales y/o Contravencionales: SI - NO Causa………..… Fecha……….Estado de la causa……….. 3.– Apellido y Nombre………. Nacionalidad………Vive: SI - NO Edad………..Fecha de nacimiento……….. ………D.N.I……….Domicilio:………... N°……….Dpto……….Piso…………..Barrio………. Localidad………..Provincia………. Estudios cursados………..Profesión u Oficio...………. Realiza actividad laboral: SI - NO Donde……… Domicilio laboral………Es Jubilado o Pensionado: SI - NO Registra antecedentes Penales y/o Contravencionales: SI - NO Causa…………..……… Fecha……….Estado de la causa……….. 4.– Apellido y Nombre………. Nacionalidad………Vive: SI - NO Edad………..Fecha de nacimiento……….. ………D.N.I……….Domicilio:………... N°……….Dpto……….Piso…………..Barrio………. Localidad………..Provincia………. Estudios cursados………..Profesión u Oficio...………. Realiza actividad laboral: SI - NO Donde……… Domicilio laboral………Es Jubilado o Pensionado: SI - NO Registra antecedentes Penales y/o Contravencionales: SI - NO Causa……..……… Fecha……….Estado de la causa……….. 5.– Apellido y Nombre………. Nacionalidad………Vive: SI - NO Edad………..Fecha de nacimiento……….. ………D.N.I……….Domicilio:………... N°……….Dpto……….Piso…………..Barrio………. Localidad………..Provincia………. Estudios cursados………..Profesión u Oficio...………. Realiza actividad laboral: SI - NO Donde……… Domicilio laboral………Es Jubilado o Pensionado: SI - NO Registra antecedentes Penales y/o Contravencionales: SI - NO Causa………..……… Fecha……….Estado de la causa……….. 6.– Apellido y Nombre………. Nacionalidad………Vive: SI - NO Edad………..Fecha de nacimiento……….. ………D.N.I……….Domicilio:………... N°……….Dpto……….Piso…………..Barrio………. Localidad………..Provincia………. Estudios cursados………..Profesión u Oficio...………. Realiza actividad laboral: SI - NO Donde……… Domicilio laboral………Es Jubilado o Pensionado: SI - NO Registra antecedentes Penales y/o Contravencionales: SI - NO Causa………..……… Fecha……….Estado de la causa………..

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COMPLETAR SI CORRESPONDIERE CONYUGE Y/O CONCUBINA

Apellido y Nombre………..………. Nacionalidad………Vive: SI - NO Edad………..Fecha de nacimiento……….. ………D.N.I……….Domicilio:………... N°……….Dpto……….Piso…………..Barrio………. Localidad………..Provincia………. Estudios cursados………..Profesión u Oficio...………. Realiza actividad laboral: SI - NO Donde……… Domicilio laboral………Es Jubilado o Pensionado: SI - NO Registra antecedentes Penales y/o Contravencionales: SI - NO Causa………. Fecha……….Estado de la causa………..

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COMPLETAR SI CORRESPONDIERE

HIJOS APELLIDO Y NOMBRES D.N.I. FECHA DE

NAC.

CONVIVE ESTA A SU CARGO

ADOPTIVOS

DATOS DE FAMILIARES O CONVIVIENTES QUE TENGAN TRATO DIRECTO Y PERMANENTE CON EL POSTULANTE

APELLIDO Y NOMBRE/S

D.N.I. PARENTESCO ANTECEDENTES PENALES Y/O

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DATOS PATRIMONIALES

PROPIA ALQUILADA PRESTADA COMPARTIDA HIPOTECADA

VIVIENDA/S

MARCA MODELO DOMINIO OBSERVACIONES

RODADOS

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS E INFORMACION PRECEDENTEMENTE CONSIGNADAS SON TOTALMENTE EXACTAS Y VERACES, SOMETIENDOME A SU VERIFICACION, HACIENDOME RESPONSABLE DE TODA TRANSGRESION A LOS ORDENAMIENTOS PENAL Y ADMINISTRATIVOS.

ART. 292 – CODIGO PENAL: “EL QUE HICIERE EN TODO O PARTE UN DOCUMENTO FALSO O ADULTERE UNO VERDADERO, DE MODO QUE PUEDA RESULTAR PERJUICIO, SERA REPRIMIDO CON RECLUSION O PRISION DE UNO (01) A SEIS (06) AÑOS SI SE TRATARE DE UN INSTRUMENTO PUBLICO, Y CON PRISION DE SEIS (06) MESES A DOS (02) AÑOS, SI SE TRATARE DE UN INSTRUMENTO PRIVADO”.

REGLAMENTO DE RECLUTAMIENTO: “INCOHERENCIA E INEXACTITUD EN LA INFORMACION BRINDADA EN CARÁCTER DE DECLARACION JURADA”

CORDOBA, ………DE………DE 20……….-

FIRMA………... ACLARACION………. D.N.I………...