Reconstrucción de defectos craneales extensos con el uso
de colgajos libres
Reconstruction of extensive cranial defects with free flaps
(Participó en el concurso nacional de residentes del XXXV Congreso Nacional SCCP, Cartagena 2015) SUSANA CORREA GUTIÉRREZ DE PIÑERES, MD*; CARLOS EDUARDO TORRES FUENTES, MD**; JULIÁN HERNÁNDEZ, MD***; DIANA MARCELA DÍAZ LÓPEZ, MD****
Palabras clave: defectos frontales, colgajos libres, colgajo anterolateral de muslo, colgajo recto abdominal, colgajo dorsal ancho.
Keywords: front defects, free flaps, anterolateral thigh flap, rectus abdominis flap, latissimus dorsi flap.
Recibido para publicación: abril 26 de 2015 Revisado: noviembre 9 de 2015.
* Cirujana Plástica, Estética y Reconstructiva. Microcirujana.
** Cirujano Plástico, Estético y Reconstructivo. Microcirujano y Cirujano de Mano. *** Residente Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva (autor principal). **** Residente Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva.
Departamento de Cirugía Plástica, Estética, Reconstructiva y de la Mano. Hospital San José de Bogotá.
Resumen
Objetivos: En grandes defectos craneales los tejidos locales no son
suficientes. Se requiere tejido que aporte cobertura, volumen suficien-te para cerrar espacios intracraneales y adecuada vascularización que permita el control de procesos infeccioso asociados, por ello se presentan 3 casos de pacientes manejados en nuestra institución a quienes se les realizó reconstrucción de defectos craneales extensos de la región frontal, con el uso de colgajos libres o la combinación de colgajo libre y material aloplástico, obteniendo buenos resultados estéticos y funcionales.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo de tipo Serie de
Casos, en el cual se reportan 3 pacientes de sexo masculino, con
defec-tos craneales extensos de la región frontal secundarios a osteomielitis de calota posterior a craniectomía descompresiva por trauma craneoencefálico severo, quienes fueron manejados en el Hospital de San José, en un período de marzo de 2013 a marzo de 2014, y a quienes se les realizó reconstrucción con el uso de colgajos libres o la combina-ción de colgajo libre y material aloplástico.
Resultados: Se obtuvo una adecuada y segura obliteración del espacio
intracraneal, así como un adecuado contorno y proyección de la región frontal con el uso de un colgajo anterolateral de muslo, un colgajo recto abdominal con isla de piel vertical y un colgajo dorsal ancho. Se realizó seguimiento en el primer año posoperatorio. No se presentó ninguna complicación.
Conclusión: Los colgajos libres son la mejor opción para la
reconstruc-ción de grandes defectos craneales y la obliterareconstruc-ción de espacios intracraneales, en comparación con el uso exclusivo de materiales
aloplásticos, debido a su alto riesgo de extrusión. Su uso requiere un adecuado planeamiento.
Abstract
Objective: In large cranial defects, local tissues are not sufficient and
necessary tissue to cover and add volume to close intracranial spaces and adequate blood supply that allows control of associated infectious processes, for which the objective is to present 3 cases of patients managed in our institution who underwent extensive reconstruction of skull defects of the frontal region, with the use of free flaps or a combination of free flap and alloplast, obtaining good aesthetic and functional results.
Materials and methods: We performed a descriptive study of serial
cases in which three male patients reported with extensive skull defects of the frontal region caused by osteomyelitis of the skull and decompressive craniectomy for severe head trauma who were treated in Hospital San Jose in a period March 2013 to March 2014, and who underwent reconstruction with the use of free flaps or a combination of free flap and alloplast.
Results: We obtained an adequate and safe obliteration of intracranial
space and a suitable contour and projection of the frontal region using an anterolateral thigh flap, a rectus abdominis flap and Latissimus Dorsi flap. It was followed in the first postoperative year. No complications were presented.
Conclusion: Free flaps are the best choice for large skull defect
reconstruction and obliteration of intracranial spaces compared to the exclusive use of alloplastic, materials, due to its high risk of .extrusion. Its use requires proper planning.
trucción con el uso de colgajos libres [anterolateral de muslo, un colgajo recto abdominal con isla de piel vertical (VRAM), y un colgajo dorsal ancho] o la combinación de colgajo libre y material aloplástico.
Paciente 1
Paciente de 44 años de edad con antecedente de trauma craneoencefálico severo (2008); requirió descompresión fron-tal, con posterior osteomielitis a los 6 meses, por lo cual realizan retiro de hueso infectado.
Consulta en el año 2010 en donde se realiza reconstrucción frontal con implante sobre medida (Figuras 1 y 2).
Paciente sufre exposición de material aloplástico dos años después de la cirugía y requiere del retiro del mismo. Es llevado a cirugía definitiva al siguiente año. Se realiza colgajo libre vas-to lateral más ALT (Figuras 3 y 4).
cional del paciente, así como la de su familia. Es por ello, que se debe tener un claro conocimiento de la anatomía de esta zona e implementar pautas de tratamiento que permitan definir un mane-jo inicial de la patología, buscando de esta forma prevenir resul-tados desfavorables para la salud del paciente1-3.
La región cráneo-facial representa un reto desde el punto de vista reconstructivo y estético. Anatómicamente está rela-cionada con cavidades no estériles (fosas nasales, cavidad oral y senos paranasales) con potencial contacto por cercanía con áreas vitales (cerebro).1,4
Desde la década del los cincuenta, han sido múltiples los esfuerzos por desarrollar alternativas de manejo, desde los mate-riales aloplásticos, los injertos de hueso autólogo hasta el uso de colgajos libres, siendo estos últimos los de mejores resultados.1,5
Por lo anterior se ha creado la necesidad de desarrollar pau-tas claras para el manejo de este tipo de secuelas. A continua-ción se reportan 3 casos de pacientes con defectos craneales extensos de la región frontal secundarios a osteomielitis de calota posterior a craniectomía descompresiva por trauma craneoencefálico severo, quienes fueron manejados en el Hos-pital de San José en donde se les realizó reconstrucción con el uso de colgajos libres o la combinación de colgajo libre y mate-rial aloplástico.
Materiales y métodos
Pacientes
Además de los mencionados en la introducción, se determi-nó como criterio de inclusión la zona anatómica correspondien-te a la región frontal, como cricorrespondien-terio de exclusión, toda lesión por fuera de los límites y defectos simples que solo requerían avan-ce de colgajo o curación. Se tomaron los siguientes datos: sexo,
Figura 2. Reconstrucción
implantes sobre medida. Figura 3. Marcación colgajo libre ALT.
Figura 4. Comparación pre y posoperatoria.
Paciente 2
Paciente de 22 años de edad con antecedente de trauma craneoencefálico severo (2010), requirió descompresión frontal, con posterior osteomielitis a los 6 meses, por lo cual se hace retiro de hueso infectado. Consulta con área cruenta derecha con exposición meníngea secundaria (Figura 5).
En el año 2013 es llevado a reconstrucción con colgajo VRAM, logrando cobertura meníngea, adecuada proyección frontal y mejoría de contorno cráneo-facial (Figura 6).
Paciente 3
Paciente de 8 años de edad con antecedente de trauma craneoencefálico severo y reconstrucción de región frontal
Figura 6. Reconstrucción con colgajo VRAM; comparación pre y posoperatorio.
Figura 5. Defecto anterior por ausencia de hueso frontal. La flecha muestra exposición meníngea.
con malla. Requiere retiro de la misma por exposición y re-construcción definitiva con material aloplástico para barra frontal y colgajo dorsal ancho para volumen y cobertura (Figuras 7, 8 y 9).
Discusión
Existen múltiples opciones de manejo para los defectos craneales extensos, entre ellos la expansión tisular, injertos de
Figura 7. Retiro de material previamente usado.
piel de espesor parcial y total, colgajos locales y colgajos micro-vasculares. Sin embargo, cuando existen casos severos de in-fección en donde el compromiso óseo es inminente y el daño causado en los tejidos locales es importante, se convierten es-tos en factores de riesgo a tener en cuenta para determinar el manejo ya que en la mayoría de los casos las medidas locales son insuficientes y el uso inadecuado de estas resultan en defectos más severos. Por este motivo las técnicas micro-quirúrgicas y colgajos libres son considerados la alternativa más aceptable como reconstrucción definitiva. Los tres casos anteriormente presentados son un claro ejemplo de ello. Hay que tener en cuenta que múltiples son las alternativas pero cada una presenta ventajas y desventajas desde el punto de vista funcional, técnico y estético. A continuación se muestran algunas de ellas.6,7
Colgajo VRAM pedículo vascular más corto. Da adecua-do volumen por conteniadecua-do muscular.
Figura 9. Resultado pos-operatorio área receptora y donante.
Colgajo ALT. Excelente para defectos de cobertura delga-dos, pedículo mas largo; sin embargo se puede levantar con vasto lateral y en algunos casos generar repercusiones en la movilidad de la rodilla.
Colgajo dorsal ancho. Pedículo vascular largo, fácil de ele-var. El factor a tener en cuenta es la posición del paciente que se requiere para la disección.2,7
Conclusión
Los colgajos libres son la mejor opción para la reconstruc-ción de grandes defectos craneales y la obliterareconstruc-ción de espacios intracraneales, en comparación con el uso exclusivo de materia-les aloplásticos, debido a su alto riesgo de extrusión. Se presenta en 2 de los 3 casos. Se requiere un adecuado planeamiento para garantizar el cumplimiento de todos los objetivos trazados por el cirujano y el paciente, y así facilitar una adecuada recuperación y reintegración del paciente con la vida social.
Datos de contacto del autor
Susana Correa Gutiérrez de Piñeres, MDCorreo electrónico: [email protected] Julián Hernández, MD
Correo electrónico: [email protected]
Referencias
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