Concepto de dependencia
El creciente envejecimiento de las poblaciones ha puesto en evidencia, entre otras cosas, el problema histórico de las situaciones de dependencia. La dependencia se define como el "estado en el que se encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual, tienen necesidad de asistencia y/o ayuda importantes para realizar las actividades de la vida cotidiana" (Recomendación relativa a la dependencia del Consejo de Europa [R(98)9]).
La dependencia no es un hecho que se produzca exclusivamente en las personas mayores o envejecidas, también otros grupos poblacionales pueden presentar este problema. Sin embargo, no hay duda de que su incidencia aumenta con la edad.
Gran parte de las personas mayores se adaptan satisfactoriamente a los cambios que conlleva el proceso de envejecer y gozan de un relativo buen estado de salud que les permite afrontar, de manera independiente, las actividades diarias de la vida cotidiana. Sin embargo, y según los datos reflejados en el Informe "Envejecer en España", presentado en la II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento (Abril, 2.002), la necesidad de ayuda para la realización de las actividades cotidianas se cifra entre el 12% de los mayores con dependencia moderada y grave y el 26% -que incluye la dependencia leve.
A partir de los 75 años, casi la mitad de la población tiene problemas para la realización de alguna de las actividades diarias, básicas o instrumentales, y para uno de cada cinco, los problemas son graves. La edad media en que se inicia la dependencia y la necesidad de ayuda se sitúa en los 72 años, siendo las mujeres viudas las de mayor riesgo de sufrir situaciones de dependencia. Además de la edad y el género, factores como nivel de instrucción, ingresos económicos y estatus social bajos, junto con la soledad son determinantes de las situaciones de dependencia.
El apoyo o ayuda a las personas dependientes puede ser formal y/o informal. El apoyo informal es realizado por la familia y la sociedad civil (amigos, vecinos, allegados, voluntariado, etc.) y, por tanto, se realiza de forma gratuita desde el punto de vista económico, ya que supone elevados costes en oportunidad de tiempo, ocio, salud, trabajo, etc. a las personas que lo llevan a cabo. Por su parte, el apoyo formal, se refiere a la atención sociosanitaria, es decir, al conjunto integrado de servicios y prestaciones sociales y de salud llevadas a cabo por profesionales y dirigidas a la rehabilitación y cuidados de personas que están en distintas situaciones de dependencia, así como a sus cuidadores.
Según datos del citado Informe, el modelo habitual de respuesta en nuestro país a las situaciones de dependencia es la ayuda informal en un 90% de los casos. Cuidar a una persona anciana discapacitada afecta y altera significativamente la vida familiar y a las personas cuidadoras en sus posibilidades de elección de trabajo, ocio y autocuidado. Si bien en España la importancia de la familia como cuidadora sigue siendo muy superior a la que puede tener en otras sociedades con sistemas de protección social más desarrollados, no cabe duda, de que los cambios en la praxis social, que están condicionando el tamaño y la estructura de las familias, la creciente participación de la mujer en el mercado de trabajo, la aparición de nuevos valores sociales, etc., dan como resultado la necesidad de adoptar nuevas políticas sociales y de salud, si queremos hacer frente al reto que nos plantean la atención del cada vez más numeroso grupo de personas mayores dependientes y la necesidad de apoyo que requieren las familias que se encargan de su cuidado. Como apunta MT. Bazo, "Promocionar la calidad de vida en la vejez y en la vejez dependiente es
Tema 17: PROCESOS DE REHABILITACIÓN EN PACIENTES GERIÁTRICOS
Unidad III: cuidados de enfermería al paciente geriátrico
Índice
Concepto de dependencia
Objetivos de la rehabilitación geriátrica Evaluación de las capacidades funcionales
Actitud del paciente geriátrico frente a la rehabilitación
Intervenciones de enfermería dirigidas a la prevención y el tratamiento de la incapacidad Enlaces & Bibliografía
el reto más inmediato de las políticas sociales y de los servicios sociosanitarios. (...) La calidad de vida en la vejez dependiente implica necesariamente el apoyo social y familiar a las personas que desean continuar viviendo en la comunidad, siendo cuidadas en familia, para que puedan seguir haciéndolo, al tiempo que siguen desarrollando todas sus potencialidades hasta el último momento".
Objetivos de la rehabilitación geriátrica
El propio proceso de envejecimiento, junto con las enfermedades que con mayor frecuencia afectan a las personas mayores, tienden a ocasionarles degeneración osteoarticular, involución de las capacidades funcionales y situaciones de dependencia.
Los problemas de salud que con mayor frecuencia determinan la aparición de incapacidad o invalidez en las personas mayores son las enfermedades que afectan a los sistemas respiratorio, musculoesquelético y vascular periférico. Hay tres tipos de procesos patológicos que inciden en el paciente geriátrico y son susceptibles de terapéutica rehabilitadora:
n Procesos invalidantes no específicos de la vejez.
n Enfermedades no invalidantes, pero que en el paciente geriátrico se
comportan como tales.
n Procesos involutivos y degenerativos propios del envejecimiento biológico, que
además se ven afectados por aspectos psíquicos y sociales.
Estos procesos requieren de un tratamiento rehabilitador al que sólo por el hecho de la edad avanzada no se debe renunciar. La terapia rehabilitadora dirigida al anciano tiene que tener un enfoque distinto que en otros grupos de edad. En las personas mayores es especialmente importante que, tanto el anciano como su familia, tomen conciencia de la necesidad de su reinserción sociofamiliar, a pesar de las dificultades que comporta una menor capacidad de respuesta y una mayor posibilidad de aparición de complicaciones potenciales.
La rehabilitación geriátrica tiene como finalidad conseguir el máximo grado de capacidad funcional e independencia del anciano. En este sentido, debe emplearse como una herramienta terapéutica encaminada a mejorar la calidad de vida de la persona mayor.
Por tanto, los objetivos de cualquier programa de rehabilitación geriátrica son:
n Conseguir la independencia en las actividades de la vida diaria (AVD).
Es preciso hacer una valoración de las capacidades residuales del paciente, teniendo en cuenta la antigüedad del proceso, la edad, el peso, la zona afectada, el estado emocional y el cognitivo y, en general, todos aquellos aspectos que puedan agravar o determinar un mayor grado de incapacidad y, por tanto, una mayor dificultad para conseguir la máxima funcionalidad posible.
n Mantener la integración en el medio sociofamiliar.
Se valorará el tipo de vida que llevaba el paciente con anterioridad al proceso causante de la incapacidad y el medio sociofamiliar en el que se desenvolvía. Las hospitalizaciones han de ser lo más breves posibles, es decir, el tiempo imprescindible para solucionar el proceso agudo y posteriormente realizar la rehabilitación de forma ambulatoria (centro de día). De esta manera, la reinserción es más fácil tanto para el paciente como para su familia.
n Desarrollar el interés para la práctica de las distintas actividades.
Se deberán programar acciones con una orientación terapéutica, pero contemplando que el paciente esté entretenido y se distraiga con ellas. Al mismo tiempo, deberá apreciar cierta utilidad con el trabajo que desarrolla.
El objetivo último de la rehabilitación geriátrica es la obtención, en caso de proceso patológico invalidante, o el mantenimiento, en los casos de involución, y con independencia de la edad cronológica, de un estado general de salud que permita al anciano realizar una serie de actividades indispensables para tener una vida más cómoda.
Evaluación de las capacidades funcionales
Antes de iniciar un programa de rehabilitación geriátrica es necesario valorar un conjunto de factores biológicos, psicológicos, sociofamiliares, económicos y ambientales que pueden afectar favorable o desfavorablemente la recuperación integral del paciente.
Muchos ancianos pueden tener condiciones patológicas que, sin embargo, les permiten llevar a cabo una vida independiente y satisfactoria. Es decir, la presencia de enfermedades no siempre es determinante de un mal pronóstico para la terapia rehabilitadora. Más bien, interesa conocer la interacción de todas las esferas de la persona y el resultado final sobre cómo el anciano es capaz de desenvolverse en su medio. En este sentido, si se quiere estimar la capacidad de recuperación del paciente es necesario llevar a cabo una evaluación de sus capacidades funcionales que incluye:
n Evaluación físico-biológica
Destinada a descartar dudas acerca de la tolerancia del paciente a un régimen de rehabilitación física.
La historia clínica se centrará en la valoración de las funciones:
Cardiovascular: con especial atención a la presencia de hipotensión
ortostática, claudicación y cardiopatía isquémica.
Pulmonar: considera importante el antecedente de tabaquismo y la presencia
de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Neuromuscular: centra la atención en la movilidad y en lo que el paciente
-puede hacer- y no tanto en lo que -no -puede hacer-, como suele ser lo habitual.
n Evaluación de la autonomía e independencia
Dirigida a conocer la capacidad del anciano para desenvolverse satisfactoriamente en su entorno, sin necesidad de cuidadores ni ayudas técnicas. Incluye la evaluación, mediante escalas de valoración geriátrica, de la capacidad para llevar a cabo las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. En este caso, resulta también importante diferenciar entre lo que el paciente -puede hacer- y lo que -realmente hace-, ya que en muchos casos, la familia tiene a sobrevalorar las capacidades del paciente. También resulta útil evaluar lo que el paciente hacía antes del problema que le ha ocasionado la invalidez para estimar el impacto de éste en su nivel de autonomía.
n Evaluación psicoafectiva
Se valoran las áreas afectiva y cognitiva del paciente, ambas fundamentales para conseguir una respuesta de éxito ante cualquier terapia rehabilitadora.
n Evaluación sociofamiliar
Se presta atención principalmente a la red de apoyo sociofamiliar, al nivel cultural del paciente y su familia, y a los recursos económicos para afrontar las demandas de cuidado del paciente.
Actitud del paciente geriátrico frente a la rehabilitación
En la terapia rehabilitadora dirigida a las personas mayores se deben tener en cuenta una serie de factores relacionados con la situación o la actitud que pueden tener los pacientes ante las aplicaciones terapéuticas y que pueden modificar su evolución:
n Conducta pasiva
Algunas personas mayores manifiestan haber perdido el interés por cualquier tipo de actividad. En estos casos la terapia rehabilitadora deberá orientarse principalmente a la realización de actividades en las que el anciano pueda encontrar satisfacción y recreo.
n Dependencia
Tanto en el ámbito familiar como en el institucional, muchos ancianos pueden presentar conductas de depencia de las personas que les cuidan, siendo necesario estimularles al máximo para lograr la autonomía en el mayor número posible de actividades básicas e instrumentales.
n Aislamiento
En ocasiones el medio sociofamiliar del anciano no es el adecuado, dificultando su integración. En estos casos es imprescindible llevar a cabo una terapia de grupo bien dirigida.
n Estereotipos
Es frecuente en algunos ancianos o en sus familias una actitud derrotista ante la efectividad de las terapias rehabilitadoras. Estas situaciones requieren una motivación que permita comprender al anciano que con su actividad sigue siendo útil para el desarrollo de multitud de funciones que pueden ser para beneficio propio o de los demás.
Por otra parte, los ancianos con procesos crónicos invalidantes viven un proceso de adaptación a su situación de depencia que también es necesario tener en consideración. En este proceso de adaptación se describen las siguientes fases:
n Incredulidad
Negativa o rechazo al diagnóstico como mecanismo de defensa y, por tanto, al tratamiento.
n Conciencia cada vez mayor
A medida que los síntomas empeoran es menos posible negar el trastorno y el paciente comienza a ser consciente de su enfermedad. Algunos pacientes reaccionan con enojo a su necesidad de depender de los demás y pueden acusar a aquellos de los que dependen para los cuidados. Cuando vuelven su enojo hacia si mismos, se deprimen. El temor a lo desconocido puede conducir a la ansiedad, manifestando una dependencia excesiva.
n Reorganización de las relaciones con los demás
El anciano hace de nuevo contacto con su sistema de sostén que, en general, es la familia, que también puede pasar por las mismas fases de ajuste que el paciente.
El paciente comienza a aceptar los cambios y a identificarse con otras personas que sufren el mismo problema. Puede exagerar su dolor o incapacidad.
n Cambio de identidad
Siente que es una persona digna de respeto y comienza a reconocerse como una persona con una incapacidad específica. Usa sus capacidades y reconoce sus campos problemáticos. Las conductas pueden incluir la aceptación y la participación en el plan terapéutico y la disposición de ser dependiente cuando sea necesario. Su estado emocional habrá alcanzado mayor estabilidad. Estará haciendo algunos planes futuros en varios aspectos de su vida. Esto no significa que no le importe estar enfermo sino que es más capaz de convivir con la enfermedad.
Intervenciones de enfermería dirigidas a la prevención y el tratamiento de la incapacidad
La enfermera, como integrante del equipo multidisciplinar que trabaja con el anciano, ejercerá su parcela de responsabilidad en los distintos programas de rehabilitación geriátrica.
n Rehabilitación preventiva
El tratamiento de rehabilitación dirigido al anciano sano se fundamenta en la prevención de una actividad física disminuida como consecuencia de la involución de la vejez, que puede desencadenar a la larga problemas de invalidez. En definitiva, sería la utilización de técnicas rehabilitadoras como medida preventiva en la aparición de síndromes invalidantes que pueden presentarse generalmente en el sistema musculoesquelético y que son debidos a las alteraciones degenerativas o estáticas consecuentes al proceso biológico de envejecimiento o a la inmovilidad. La rehabilitación preventiva consiste en programas concretos de ejercicio físico y actividad que tienen como objetivos:
n Mantener la función psicofísica del anciano a través de medidas de higiene
física y mental, régimen de vida adecuado, ejercicios físicos programados, etc.
n Adaptar el estado físico a las necesidades sociales del anciano, estimulando los
contactos e interacciones sociales y ayudándole a ocupar el tiempo libre.
La rehabilitación preventiva puede mejorar la calidad de vida de las personas mayores, tanto si viven en un medio familiar como institucional, mediante el desarrollo de programas concretos de prevención de caídas y accidentes en general. Junto con esto se podrán llevar a cabo programas de ejercicios para mejorar la fuerza y la resistencia necesarias para desarrollar las actividades cotidianas. En nuestro medio, estos programas se conocen como programas de revitalización geriátrica.
n Rehabilitación terapéutica
Se fundamenta en anular las secuelas invalidantes o conseguir al menos estabilizar el proceso, dependiendo de la patología y de sus implicaciones físicas, psíquicas, sociales y funcionales. Existen distintos métodos de rehabilitación, que requieren de profesionales especializados dependiendo del problema que se trate. En todos los tratamientos se pueden considerar dos fases:
n Fase aguda
En esta fase el tratamiento debe ser precoz, iniciándose tan pronto como se presenta la enfermedad. La terapia rehabilitadora deberá encaminarse principalmente a prevenir la complicaciones potenciales derivadas de la inmovilidad mediante la realización de:
¡ Cuidados posturales.
¡ Movilización de las zonas más afectadas. ¡ Cuidados respiratorios.
¡ Adiestramiento para lograr la máxima independencia en la cama.
n Fase crónica
En esta fase la rehabilitación deberá ir encaminada a lograr la máxima recuperación funcional del anciano. Las acciones estarán orientadas a conseguir:
¡ Mayor grado de independencia en la realización de las actividades
de la vida diaria.
¡ Uso correcto de las ayudas técnicas. ¡ Comunicación eficaz.
¡ Ocupación productiva y satisfactoria del tiempo libre
La actividades de rehabilitación en el anciano deben ser sencillas, de corta duración, para evitar la fatiga, pero perseverantes, capaces de despertar sus motivaciones y de reforzar su confianza, y con una correcta integración de esfuerzos por parte del equipo que atiende al paciente. Los principios que rigen los tratamientos de rehabilitación son:
n Obtener la confianza y cooperación del paciente desde el principio. n Crear un clima razonablemente optimista.
n Aplicar tratamientos simples y en sesiones terapéuticas breves.
n Lograr que todos los profesionales que participen en la rehabilitación trabajen como un
equipo bien integrado.
BIBLIOGRAFÍA
RECURSOS ELECTRÓNICOS
n Bazo MT. Vejez dependiente, políticas y calidad de vida. (1998). Papers Revista de Sociología de la Universidad Autónoma de Barcelona, 56, pp. 151-169.
n García Hernández M, Torres Egea MP, Ballesteros Pérez E. Enfermería geriátrica. 2ª ed. Barcelona: Masson; 2000. pp 128-150.
n De la Fuente M. Rehabilitación, terapia ocupacional y actividad física en geriatría. En Guillén LLera F, Ruipérez Cantera I. Manual de geriatría Salgado Alba. 3ª ed. Barcelona: Masson; 2002. pp 773-785.
n Durante P, Kindelán B, Andrés A. Rehabilitación en geriatría: terapia ocupacional en el cuidado del paciente geriátrico. En Guillén F, Pérez del Molino J. Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico. Barcelona: Masson; 1994. pp 149-168.
n II Asamblea Mundial del envejecimiento. Envejecer en España. Abril 2002.
n National Academy Press. Tendencias sobre la discapacidad en la
tercera edad.
