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Índice
ÍNDICE Editorial El paciente recomendado Eduardo Cuestas . . . 3 Trabajos originalesTratamiento del hiperparatiroidismo secundario con punción alcoholización de paratiroides: la importancia del volumen glandular
Walter Douthat, Santiago Orozco, Javier De Arteaga, Pablo Massari . . . 6
Medicina basada en la evidencia
Metodología y Glosario . . . 12
Sensibilidad y especificidad de signos meníngeos en el diagnóstico de meningitis bacteriana
Rodrigo López Fontana . . . 14
Comparación entre tomografía computada y ecografía en el diagnóstico de apendicitis aguda.
Federico Passardi . . . 15
Población y Muestra
Editor: Eduardo Cuestas . . . 16
Revisiones
Alteraciones del metabolismo de los carbohidratos generadas por drogas antiretrovirales utilizadas en el tratamiento de pacientes con SIDA
Abel Zárate, Eugenia Gagliardi, Carina Duarte, Graciela Rubin . . . 18
Anátomo- clínico
Mujer de 63 años diabética en hemodiálisis con fractura de cadera
Discusión: Jorge de la Fuente - Modera: Enrique Caeiro - Patología: José Rodeyro Editor: Patricia Calafat . . . 24
Casuística
Pericarditis constrictiva: la excepción es parte de la regla Alejandro Contreras, Rodrigo Bagur, Lucía Vera Pernasetti,
Luis M Amuchástegui . . . 32
Imágenes en Medicina Riñón ectópico torácico
Editor: Gustavo Muiño . . . 36
Bioética
Juan Pablo II, morir dignamente José Torres
Editor: José Torres . . . 39
Temas de interés en medicina Temor y Medicina
Tomás Caeiro . . . 40
Despedida de la Promoción 2006 de Residentes del Hospital Privado – Centro Médico de Córdoba
Reflexiones sobre el postgrado en medicina
Discurso: Prof. Dr. Pedro León Saracho Cornet . . . 41
Palabras a cargo de un egresado
Discurso: Ariel Blua . . . 45
Nómina de Egresados . . . 47
Anuncios
Actividades del Departamento de Docencia e Investigación . . . 48
Normas para la Admisión de trabajos . . . 51 Volumen 24 - Número 1 - Año 2006
Publicación del Hospital Privado -Centro Médico de Córdoba S.A.
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Bº Parque Vélez Sársfield - X5016KEH Córdoba Tel: 0351 - 4688894 – Fax: 0351 - 4688865
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citando la fuente. D I R E C T O R Walter G. Douthat COMITÉ EDITOR Ana Basquiera Patricia Calafat Eduardo Cuestas Jorge De la Fuente Federico Garzón Maceda
Roberto Madoery Martín Maraschio Gustavo Muiño José Torres COMITÉ EJECUTIVO Cecilia Alvarez Silvia Bertola Carlos Chiurchiu Juan Despuy Adrián Kahn Sergio Metrebián S E C R E TA R Í A María Dottori Eliana Levitt
Departamento de Docencia e Investigación [email protected] Incorporada a la Base de Datos Bibliográficos
en disco compacto LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe
en Ciencias de la Salud). Indizada por la Biblioteca de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional
de Córdoba. Sus artículos pueden consultarse en la página web de la Biblioteca: www.fcm.edu.ar/biblio.index.htlm, en el link "Artículos de Interés Médico".
Indizada en el CAICYT en el Latindex. Indizada en RENICS- Red Nacional de Información de Salud.
Indizada en IMBIOMED http://www.imbiomed.com Puede consultarse en la
página web: www.hospitalprivadosa.com.ar ISSN O326-7474
Experiencia
Experiencia Médica
Volume 24, Number 1
Experiencia Médica - Vol. 24 - N˚ 1 - 2006Table of contents Editorial
Hall-waiting patient
Eduardo Cuestas . . . 3
Original Papers
Treatment of refractory secondary hyperparathyroidism with ethanol injection: the importance of glandular volume
Walter Douthat, Santiago Orozco, Javier De Arteaga, Pablo Massari . . . 6
Evidence Based Medicine
Methodology and Glossary . . . 12
Sensivity and specificity of meningeal signs in the diagnosis of bacterial meningitis
Rodrigo López Fontana . . . 14
Comparisson between computed tomography and ultrasound in the diagnosis of acute appendicitis
Federico Passardi . . . 15
Population and sampling
Editor: Eduardo Cuestas . . . 16
Reviews
Altered carbohydrate metabolism in AIDS patients under antiretrovirals
Abel Zárate, Eugenia Gagliardi, Carina Duarte, Graciela Rubin . . . 18
Clinical Pathological Exercise
63 years old diabetic woman in hemodialysis with hip fracture
Discussion: Jorge de la Fuente – Moderator: Enrique Caeiro - Pathology: José Rodeyro
Editor: Patricia Calafat . . . 24
Casuistic
Constrictive pericarditis: the exception is part of the rule
Alejandro Contreras, Rodrigo Bagur, Lucía Vera Pernasetti, Luis M Amuchástegui . . . 32
Images in Medicine Thoracic ectopic kidney
Editor: Gustavo Muiño . . . 36
Bioetic
John Paul II, die with dignity José Torres
Editor: José Torres . . . 39
Miscellanea medical Fear and Medicine
Tomás Caeiro . . . 40
Senior resident graduate 2006 of Hospital Privado – Centro Médico de Córdoba Reflections about postgraduate medicine
Speech: Prof. Dr. Pedro León Saracho Cornet . . . 41
Words from a Graduated
Speech: Ariel Blua . . . 45
Announcements
Activities of Education and Research Department . . . 48
El paciente recomendado
Es una experiencia común en la vida médica aquella que enseña que las personas a las que se pretende facilitar una atención no sólo mejor de acuerdo con el principio de justicia, sino s o b re todo especial, más personalizada o esmerada sufren, de manera apare n t e m e n t e incomprensible, complicaciones y eventos desagradables e inesperados.
Sin embargo, un suceso que ocurre de manera tan repetida y en condiciones parecidas no debería achacarse a las malas artes de lo azaroso. Resulta imperativo, entonces, analizar cada uno de los pasos que sigue la actuación médica en estas circunstancias e intentar desentrañar las causas que lo producen para corregir así los errores que se suceden una y otra vez.
Al respecto, Sanz Rubiales y colaboradores describieron un Síndrome del Recomendado
(An Med Interna; 19: 430-33, 2002) , cuyas manifestaciones podrían definirse -según estos
autores-como “la aparición de complicaciones no habituales y de imprevistos, muchos de ellos difíciles de explicar, en pacientes en los que la intención es llevar a cabo una atención más esmerada y personalizada, ya que son personas de renombre o han sido recomendados por motivos basados en las relaciones sociales y profesionales, fama o parentesco”. En general, la evolución de la enfermedad suele ser tórpida y con más complicaciones que las que cabría esperar en cualquier otro paciente en condiciones similares, así también, el enfermo sufre de iatrogenia en forma superior a la que se esperaría en forma habitual y con frecuencia aparecen retrasos y olvidos en los controles, más de una vez los estudios se desarrollan en condiciones no adecuadas y los registros desaparecen o si se encuentran son difíciles de entender e interpretar.
Parecería ser que todo esto no es más que la consecuencia de “muchas buenas intenciones que, de manera involuntaria, se acompañan de una actuación poco acertada”. A continuación se proponen algunas causas que pueden favorecer a que se manifieste este síndrome, y cabe destacar que todas ellas tienen un tronco común: ante estos pacientes se pierde la mecánica y la rutina de la práctica habitual ya que, lamentablemente, no se siguen los mismos caminos sencillos y minuciosos que se recorren con cualquier otro paciente. En consecuencia, la patogenia del problema podría enumerarse como sigue: solicitud de atención especial por parte del paciente o sus familiares, desorden en el empleo de los recursos, mala calidad de los registros, extravío y fragmentación de la historia clínica, ausencia de líneas comunes de actuación y de liderazgo en el personal del equipo de salud, exceso de estudios diagnósticos con los consabidos “falsos
EDITORIAL
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“Un médico cura; dos, dudan; tres, muerte segura”
Experiencia Médica - Vol. 24 - N˚ 1 - 2006
positivos”, omisión de estudios sencillos habituales, sobretratamiento y, finalmente, iatrogenia. Los pacientes recomendados al sentirse “especiales” rechazan verse incluidos en la rutina de la práctica normal, a su vez, muestran una excesiva confianza en las aptitudes del médico de cabecera privilegiando el prestigio y la edad de los facultativos (muchas veces distrayéndolos de sus quehaceres habituales y obligándolos a atenderlos a los apurones y fuera de lugar), a la vez que muestran desconfianza hacia los profesionales más jóvenes o poco conocidos. El enfermo generalmente conoce poco y mal su enfermedad, especialmente cuando el pronóstico es malo o el diagnóstico incierto; no obstante nunca falta el familiar, en general colega comedido, que se torna el administrador de información tergiversada entre los médicos tratantes y el enfermo, opinando sin ser convidado y sembrando más dudas que claridad.
Por su parte el equipo de salud, por las propias características del paciente, no toma como “normales” los sucesos que ocurren sino que éstos son magnificados y tomados como más severos y relevantes. Se emplean tratamientos múltiples, con intención de cubrir todos los problemas del paciente. El empleo de tratamientos “novedosos” se eleva exponencialmente, pues acrecienta el prestigio del médico que lo indica, muchas veces sin que éstos hayan demostrado un beneficio clínico relevante produciendo con frecuencia iatrogenia por falta de experiencia. Incluso, llega un momento en el cual es difícil saber cuáles problemas se deben a la enfermedad y cuáles a los tratamientos. En caso de duda, se tiende a tratar en vez de observar y esperar, primando así el principio de “más es mejor” que defiende actitudes más agresivas y onerosas.
Al mismo tiempo, se permite al paciente comportarse con falta de tino, atendiéndolo fuera de lugar, después de hora, sin disponibilidad de recursos y sin posibilidad de registrar los procedimientos, quedando todo “de palabra” y dejándolo librado a los avatares de la ocupada memoria del profesional actuante. Se cede a una mayor presión de la que se toleraría de otros enfermos, lo que origina quejas e incrementa el stress. En el caso de que éstos pacientes necesiten ser internados se privilegia la “comodidad y el confort” y no las áreas especializadas en la patología específica del paciente, esto genera que no se elabore una historia clínica adecuada, se omita información, se pierdan estudios y falte una dirección explícita en el manejo del caso. No se identifica un responsable sino que por el contrario, intervienen, opinan y colaboran varios médicos en forma superpuesta y simultánea, aportando visiones parciales y sesgadas que dan lugar a líneas de actuación a veces contradictorias. En este contexto, adquieren enorme validez las consultas “de pasillo” y es el médico con lazos de parentesco el que asume el papel de médico de referencia.
los desvíos de la práctica habitual. Esta última consiste en realizar desde el principio una historia clínica meticulosa y completa (nunca se debe obviar por falso pudor o supuesto respeto al paciente); registrar los exámenes complementarios y archivarlos; mantener un orden de horarios y citas guardando registro de cada una de ellas. Es imperativo, además, que un miembro del equipo de salud asuma de manera unívoca la conducción del caso y unifique la actuación bajo un criterio común; mantener la mesura y la prudencia; evitar la repetición de estudios e interconsultas y proceder de acuerdo a las líneas habituales de tratamiento.
En conclusión, sólo una práctica clínica sólida y fundamentada que mantenga las conductas habituales de la actuación médica permitirá disminuir la prevalencia de este fenómeno.
EDITORIAL
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Eduardo Cuestas
TRABAJOS ORIGINALES
Walter Douthat*, Santiago Orozco**, Javier de Arteaga*, Pablo Massari*.
*Sección Metabolismo Oseo y Mineral, Servicio de Nefrología, Hospital Privado-Centro Médico de Córdoba, Argentina. Escuela de Postgrado en Nefrología, Universidad Católica de Córdoba, Argentina
**Servicio de Radiología, Hospital Privado-Centro Médico de Córdoba, Argentina
Tratamiento del hiperparatiroidismo secundario con
punción alcoholización de paratiroides:
la importancia del volumen glandular
R e s u m e n
I n t r o d u c c i ó n
Uno de los principales problemas que enfrenta el nefrólogo para el tratamiento de pacientes con insuficiencia renal es el control de la secre c i ó n i n c rementada de hormona paratiroidea tanto de pacientes en diálisis como después del trasplante renal
Correspondencia: Walter G. Douthat Naciones Unidas 346 (5016) Córdoba, Argentina TE: 0351-4688230 [email protected] Recibido: 8 de febrero de 2006 Aceptado: 16 de marzo de 2006
Reproducido bajo la autorización de Blackwell Publishing Inc.
El tratamiento con inyección percutánea de etanol de las glándulas paratiroides (Percutaneous ethanol injection treatment (PEIT)) fue propuesto como alternativa a la cirugía para pacientes con hiperparatiro i d i s m o secundario. El presente estudio tiene como objetivo determinar los factores que podrían predecir los resultados de este tratamiento. Se realizó PEIT en 19 pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis e h i p e r p a r a t i roidismo secundario refractario al tratamiento médico. M é t o d o s : El procedimiento fue efectuado en form a ambulatoria, bajo control ecográfico y con anestesia local. Inmediatamente antes de la última sesión de diálisis, se re a l i z a ron análisis bioquímicos (basal) y luego entre 1 a 7 días del PEIT (pos-PEIT). R e s u l t a d o s : Los niveles de PTH, calcio y fósforo séricos disminuyeron significativamente luego del tratamiento. El porcentaje de cambio en la PTH sérica se correlacionó significativamente con el volumen nodular total (r 0,73; p< 0,0004) y los niveles basales de PTH (r 0,48; p< 0,03). Tanto el fosfato sérico pos-PEIT como el producto calcio por fósforo mostraron una correlación negativa y significativa con los niveles basales de PTH, (r-0,60; p< 0,009 y r-0,60; p< 0,01 respectivamente). El volumen glandular total se correlacionó significativamente con el porcentaje de cambio de los niveles de calcio sérico (r0,60; p< 0,01), de f ó s f o ro (r0,64, p<0,009) y de producto calcio por fósforo (r0,66; p<0,01). Conclusiones: N u e s t ros hallazgos sugiere n que los pacientes con hiperparatiroidismo secundario no controlado podrían beneficiarse del tratamiento con PEIT si p resentan niveles muy altos de PTH y/o un tamaño nodular grande.
Palabras clave: punción percutánea de paratiroides, osteodistrofia renal, hiperparatiroidismo secundario, insuficiencia renal crónica, hemodiálisis.
Treatment of refractory secondary hyperparathyroidism with ethanol injection: the importance of glandular volume
A b s t r a c t
B a c k g ro u n d : P e rcutaneous ethanol injection treatment (PEIT) has been proposed as an alternative to surg e r y for patients with secondary hyperparathyroidism. The present study was undertaken to determine factors that may pre d i c t results. M e t h o d s : We perf o rmed PEIT in 19 patients with secondary hyperparathyroidism refractory to medical therapy under ultrasonographic guidance in an ambulatory facility with local anesthesia. Biochemical assays were perf o rm e d immediately before the last dialysis session (basal) and between 1 to 7 days after PEIT (post-PEIT). Results: Serum PTH, calcium, and phosphorus levels decreased significantly after treatment. The percent of change in serum PTH was significantly correlated to total nodular volume (r = 0,73, P = 0.0004), and basal PTH levels (r = 0,48, P = 0,03). Post-PEIT serum phosphate and calcium x phosphate product disclosed negative correlations that were statistically significant with the decrease of PTH levels (r = -0,60, P = 0,009, and r = -0,60, P = 0,01, respectively). The total nodular volume was significantly correlated to the percent change in serum calcium levels (r = 0,60, P = 0,01), in phosphate levels (r = 0,64, P = 0,009), and calcium x phosphate product (r = 0,66, P = 0,01). C o n c l u s i o n : Our findings suggest that patients with u n c o n t rolled secondary hyperparathyroidism may benefit from PEIT if they present with very high basal PTH levels and/or big nodule size.
PEIT EN HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
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(1-5). Si bien se alcanzaron grandes progresos en este campo en términos de terapia médica, aún hay un gran n ú m e ro de pacientes en los cuales la alteración metabólica no puede ser controlada y en quienes está indicada la paratiroidectomía.
La inyección percutánea de etanol de las glándulas paratiroides (Percutaneous ethanol injection t reatment (PEIT)) se ha propuesto como alternativa a la cirugía para estos pacientes. La destrucción exitosa del nódulo depende de varios factores, pero la población que podría recibir PEIT no está completamente definida (6-13). En este trabajo mostramos nuestra experiencia con PEIT en pacientes con insuficiencia renal crónica e hiperparatiroidismo secundario refractario a tratamiento médico. Analizamos la respuesta al tratamiento en relación a parámetros bioquímicos, características del nódulo y aspectos técnicos del procedimiento.
Materiales y métodos
Se realizó PEIT en 19 pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRC) e hiperparatiro i d i s m o secundario refractario al tratamiento médico. Todos los
pacientes recibían hemodiálisis tres veces a la semana, con un tiempo medio de permanencia en esta terapia de 85,8 ± 10,1 meses (Tabla 1).
Un paciente fue sometido a paratiroidectomía subtotal y sufrió hiperparatiroidismo recurrente en la porción remanente de la glándula. Se decidió realizar PEIT debido a que su estado clínico contraindicaba una nueva cirugía.
Para llevar a cabo el PEIT los pacientes debían reunir los siguientes criterios: enfermedad ósea sintomática asociada a niveles de PTH mayores a 300 pg/mL, pérdida de respuesta al tratamiento con pulsos de calcitriol (oral o endovenoso), discontinuación del tratamiento con calcitriol debido a hipercalcemia (Ca sérico >11 mg/dl), hiperfosfatemia (P sérico >6 mg/dl) o p roducto calcio x fósforo mayor a 65 mg/dl. La posibilidad de sobrecarga de aluminio fue descartada por biopsia ósea, niveles de aluminio en suero menor a 20µg/L, falta de exposición reciente a quelantes del fosfato conteniendo aluminio o niveles elevados de aluminio en el dializado. Se realizó la medición de los 3 ejes principales de cada nódulo mediante ultrasonografía obteniéndose el volumen de las mismas.
En algunos pacientes con severos cuadro s clínicos y bioquímicos de hiperparatiroidismo, se realizó un estudio centellográfico con Tc99m Sestamibi para descartar la presencia de tejido paratiroideo ectópico.
El PEIT se realizó bajo control ultrasonográfico de forma ambulatoria. El mismo radiólogo intervensionista administró todas las inyecciones de alcohol. Se utilizó una solución de etanol al 95%, con un volumen total de alcohol similar al volumen del nódulo a inyectar. Se realizó anestesia local con lidocaína. En cada sesión se efectuaron una o más inyecciones de acuerdo a las características anatómicas de la glándula. Todos los pacientes dieron el consentimiento informado para realizar el procedimiento.
Los análisis bioquímicos se re a l i z a ro n inmediatamente antes de la última sesión de diálisis (basal) y entre 1 y 7 días después del PEIT (pos-PEIT).
Los niveles de calcio, fósforo y fosfatasa alcalina se midieron en un autoanalizador (Hitachi 917; Hitachi, Ltd., Tokio, Japón). El nivel de la hormona paratiroidea intacta (PTH) se obtuvo por electroquimioluminiscencia (Instituto Nichol, San Juan Capistrano, CA, USA).
El análisis estadístico se realizó mediante test t de Student para las variables continuas y correlación de Pearson. Una p< 0,05 se consideró estadísticamente significativa.
Tabla I: Datos demográficos de la población estudiada
(N: 19)
A b re v i a c i o n e s :
IRC: insuficiencia renal crónica, NAE: nefro a n g i o e s c l e ro s i s ,
GNC: Glomerulonefritis crónica, PNC: Pielonefritis crónica, LES: Lupus eritematoso sistémico,
HD: hemodiálisis.
Experiencia Médica - Vol. 24 - N˚ 1 - 2006
R e s u l t a d o s
Las tablas II y III muestran los datos del p rocedimiento y los niveles bioquímicos basales y posteriores al tratamiento. El tratamiento con PEIT se realizó en 34 glándulas de 19 pacientes durante un total de 38 sesiones.
Hubo una disminución significativa en los niveles de PTH (33,3% ± 5,6%) desde una media de 1184,5 ± 154,1 pg/mL (PTH basal) a 683,1 ±84,3 pg/mL (pos-PEIT) (p< 0,0002: Tabla 3), junto con una disminución de los niveles séricos de calcio y fósforo y del producto calcio x fósforo.
El porcentaje de cambio de PTH se correlacionó significativamente con el volumen glandular total (r 0,73; p< 0,0004) y con los niveles de PTH basales (r 0,48; p< 0,03) (Figura 1- A y B).
Tanto el fósforo sérico como el producto calcio x fósforo pos-PEIT mostraron cambios que se correlacionaron en forma negativa y significativa con la disminución de los niveles de PTH (0,60; p< 0,009; y r-0,60; p< 0,01; respectivamente).
El volumen glandular total se corre l a c i o n ó significativamente con el porcentaje de cambio en los
Tabla II: Datos del PEIT y de la ultrasonografía
Nódulos/paciente (N)
Tamaño total nódulos/paciente (cm3)
Tamaño por nódulo (cm3)
Inyecciones/paciente (N) Volumen Etanol /paciente (cm3)
Media ± ES 1,8 ± 0,2 1,5 ± 0,4 0,9 ± 0,2 2,0 ± 0,2 3,4 ± 0,5
Tabla III: Datos bioquímicos de los pacientes tratados con PEIT
PTH (pg/ml) Calcio sérico (mg/dl) Fosfato sérico (mg/dl)
P roducto Calcio-Fósforo (mg/dl)2 Fosfatasa Alcalina (UI/L)
BASAL Media ± ES 1184,5 ± 154,1 10,5 ± 0,4 6,8 ± 0,4 70,8 ± 4,2 957,4 ± 286,3 683,1 ± 84,3 9,3 ± 0,4 5,8 ± 0,4 53,5 ± 4,5 1005,4 ± 314,4 0 , 0 0 0 2 0 , 0 2 0 , 0 5 0 , 0 2 POST-PEIT Media ± ES P<
Figuras 1 (A - B): C o rrelación entre el porcentaje de reducción de PTH y (A) el volumen nodular total o (B) PTH b a s a l .
A
PEIT EN HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
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niveles de calcio sérico (r 0,60; p< 0,01), de fosfato sérico (r 0,64; p< 0,009) (Figuras 2- A y B) y el producto calcio por fósforo (r 0,66; p<0,01).
De los 19 pacientes estudiados, 10 tuviero n solamente complicaciones menores relacionadas al PEIT; siete pacientes experimentaron malestar en el cuello que cedió inmediatamente al terminar el procedimiento. Un paciente desarrolló hipercalcemia leve que re s p o n d i ó exitosamente a la administración de calcio intravenoso. O t ro paciente refirió un episodio de disfagia de corta duración y finalmente, otro paciente tuvo disfonía t r a n s i t o r i a .
D i s c u s i ó n
El tratamiento médico de la enfermedad ósea por h i p e r p a r a t i roidismo secundario en pacientes con e n f e rmedad renal terminal ha mejorado en los últimos años (14-20). Sin embargo, en un número importante de casos (21) la respuesta al tratamiento no es adecuada o debe ser discontinuada por hipercalcemia, hiperfosfatemia o ambas alteraciones simultáneamente. La paratiro i d e c t o m í a quirúrgica logra una reducción inmediata de los niveles de hormona paratiroidea, con una mejoría clínica y de la histología ósea tanto a corto como a largo plazo (22,23). Sin embargo, esta clase de terapia no es completamente segura. Además del riesgo quirúrgico en pacientes con elevada comorbilidad, existe la posibilidad de recurrencia del hiperparatiroidismo y más frecuentemente, el desarrollo de enfermedad ósea adinámica (24).
Ya desde el comienzo de la década de los ‘80, el tratamiento con PEIT fue propuesto como una alternativa menos invasiva a la paratiroidectomía, pero los resultados no fueron siempre satisfactorios. Una razón posible para ello es que la indicación para aplicar esta técnica no está todavía esclarecida (6-13).
En nuestra serie mostramos un descenso de los niveles de PTH y una mejoría de los niveles de calcio sérico, fósforo y del producto calcio por fósforo, los cuales se correlacionaron significativamente con los niveles de PTH basal y con el volumen glandular. Aquellos pacientes con gran volumen glandular y niveles muy altos de PTH basal fueron los que obtuvieron los mejores resultados luego del PEIT.
O t ros investigadores encontraron re s u l t a d o s variables. Kakuta y colaboradores (10) informaron una disminución de más del 50% en los niveles de PTH en el 80,4% de los pacientes estudiados. En cambio, Giangrande y col. (6,7) encontraron una disminución similar en un 26% de los pacientes. Estas diferencias podrían deberse a una variación en las características de los pacientes, la técnica para realizar el PEIT y el tipo de ensayo de PTH utilizado.
El tamaño glandular se relaciona directamente con el aumento de la secreción de la horm o n a paratiroidea (11,25). La mejor respuesta observada en pacientes con más altos niveles de PTH basal y glándulas de mayor tamaño puede deberse a una mejor localización y óptima precisión de la inyección por ultrasonografía (26). El mayor tamaño glandular podría
Figuras 2 (A - B): C o rrelación entre el porcentaje de reducción de (A) calcio y (B) fósforo y el volumen nodular t o t a l .
A
Experiencia Médica - Vol. 24 - N˚ 1 - 2006
haber ayudado a alcanzar una técnica más precisa. Otros grupos también señalaron la importancia del tamaño de las paratiroides (11, 25, 26). Se ha demostrado que pacientes sometidos a paratiroidectomía son más refractarios al tratamiento con calcitriol cuando sus glándulas son más grandes (25). También el grado de hiperplasia es diferente en cada paciente y entre las cuatro glándulas del mismo paciente. Por otra parte, es difícil saber cuál glándula o glándulas están afectando a cada paciente y en qué extensión están comprometidas las mismas. Recientemente, se describió que la respuesta al calcitriol es menor cuando las glándulas son mayores de 0,5 a 1 cm o 0,5 cm3 (25). En nuestro estudio, el
tamaño de los nódulos paratiroideos fue un factor pronóstico importante en la respuesta al tratamiento. Estos resultados sugieren que para obtener una mejor respuesta al PEIT, los pacientes deben tener nódulos grandes y/o altos niveles basales de PTH. Nuestra experiencia concuerda con la de Fukagawa y col. (26) en que el tamaño glandular es un factor importante a considerar a la hora de decidir el tipo de tratamiento del hiperparatiroidismo.
En nuestra serie, todos los pacientes que respondieron al PEIT mostraron mejoría clínica casi inmediata (datos no mostrados). De la misma manera que el trabajo de Giangrande y col. (7), todos los pacientes con una respuesta sintomática positiva al tratamiento presentaron una rápida disminución de los niveles de PTH. Una caída inicial de PTH además fue evidente en 2 de 10 pacientes del grupo no-respondedor. Nuestros pacientes mostraron una significativa mejoría en la calcemia, fosfatemia y producto calcio por fósforo (Tabla III), lo cual permitió extender e intensificar el tratamiento médico. Se ha descripto una disminución del fosfato sérico pos-paratiroidectomía, especialmente en pacientes con muy altos niveles de PTH y fosfatasa alcalina antes de la cirugía. Esto podría estar relacionado con el grado de severidad de la osteítis fibrosa previo al tratamiento (27). El tratamiento con quelantes de fosfatos y calcitriol continuó adecuadamente en los pacientes que re s p o n d i e ron al mismo. Esto último re p resenta un beneficio adicional de la técnica.
C o n c l u s i ó n
Nuestros hallazgos sugieren que la utilización del PEIT en pacientes con IRC e hiperparatiroidismo secundario es satisfactoria cuando los pacientes
presentan niveles basales altos de PTH y un tamaño elevado de las glándulas paratiroides. El uso de PEIT sería el primer paso del tratamiento para controlar el h i p e r p a r a t i roidismo secundario refractario al manejo médico. Existen casos en donde la indicación es menos claras, aunque debido a la baja probabilidad de complicaciones, la simplicidad de la técnica y el bajo costo, el PEIT debe ser considerado en aquellos pacientes con hiperparatiroidismo secundario y nódulos paratiroideos detectados por ultrasonografía.
A g r a d e c i m i e n t o s
Este trabajo recibió aportes de la Fundación Nefrológica de Córdoba. Los autores agradecen al Dr. Kiyoshi Kurokawa por el gentil aporte de las agujas especialmente diseñadas para PEIT.
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12. Cintin C, Karstrup S, Ladefoged S, Joffe P: Tertiary hyperparathyroidism treated by ultrasonically guided percutaneous fine-needle ethanol injection. Nephron 68:217-20, 1994.
13. Fletcher S, Kanagasundaram N, Rayner H, Irving H, Fowler R, Brownjohn A, Tu rney J, Will E, Davison A: Assessment of ultrasound guided percutaneous ethanol injection and parathyroidectomy in patients with tertiary hyperparathyroidism. Nephrol Dial Transplant 13:3111-17, 1998.
14. Douthat W, Giraudo L, Aguirre E, Martinez Colombres C, Capra R, de Arteaga J, Massari P: Eficacia y tolerancia del acetato vs carbonato de calcio como quelantes del fosforo en pacientes en dialisis. Nefro l o g i a Latinoamericana 4:275-280, 1997.
15. Lopez-Hilker A, Dusso A, Rapp N, Martin K, Slatopolsky E: Phosphorous restriction reverses hyperparathyroidism in uremia independient of changes in calcium and calcitriol. Am J Physiol 259:432-37, 1990.
16. Slatopolsky E, Burke S, Dillon M, Group T: RenaGel®, a nonabsorbed calcium- and aluminum free phosphate binder, lowers serum phosphorus and parathyroid hormone. Kidney Int 55:299-307, 1999.
17. Antonsen J, Sherrard D, Andress D: A calcimimetic agent acutely suppresses parathyroid hormone levels in patients with chronic renal failure. Rapid communication. Kidney Int 53:223-27, 1998.
18. Brown A. Vitamin D analogues: Am J Kidney Dis 32 (Suppl 2): S-25-S-39, 1998.
19. Block G, Port F: Re-evaluation of risks associated with hyperphosphatemia and hyperparathyroidism in dialysis patients: Recommendations for a change in management. Am J Kidney Dis 35:1226-37, 2000.
20. Block G, Hulbert-Shearon T, Levin N, Port F: Association of serum p h o s p h o rous and calcium x phosphorous product with mortality risk in chro n i c hemodialysis patients: A national study. Am J Kidney Dis 31:607-17, 1998.
21. Malberti F, Marcelli D, Conte F, et al. Parathyroidectomy in patient on renal replacement therapy: An epidemiologic study. J Am Soc Nephrol 12: 1242-1248, 2001.
22. Yudd M, Llach F: Parathyroidectomy in dialysis patients: Indications and postoperative management. In Renal Osteodistrophy. Edited by David A. Bushinsky. Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers, 403-20, 1998.
23. Johnson W, McCarthy J, Van Heerden J, Sterioff S, Grant C, Kao P: Results of subtotal parathyroidectomy in hemodialysis patients. Am J Med 84:23-32, 1988.
24. Tominaga Y, Numano M, Tanaka Y, et al. Surgical treatment of renal parathyroidectomy. Semin Surg Oncol 13: 87-96, 1997.
25. Fukagawa M, Kitaoka M, Kurokawa K: Ultrasonographic intervention of parathyroid hyperplasia in chronic renal dialysis patients: a theoretical approach. Nephrol Dial Transplant 11 (Suppl 3): S-125-S-129, 1996.
26. Fukagawa M, Kitaoka M, Yi H, Fukuda N, Matsumoto T, Ogata E, Kurokawa K: Serial evaluation of parathyroid size by ultrasonography is another useful marker for the long-term prognosis of calcitriol pulse therapy in chronic dialysis patients. Nephron 68:221-28, 1994.
27. Lefaud G, Brensilver J, Pierce J, et al.: Persistent hypophosphatemia following parathyroidectomy in end stage renal disease. Clin Nephrol 13:40-43, 1980.
11
Los principios de la atención médica basada en evidencias han sido aceptados en forma generalizada, y se encuentran disponibles varios libros de texto para a d e n t r a rnos en su práctica (1).
Con el fin de ofrecer a nuestros pacientes la mejor atención posible, los médicos necesitamos integrar la i n f o rmación proveniente de la investigación científica sistemática de la más alta calidad con la experiencia clínica individual o arte de la medicina, y las pre f e rencias personales de los pacientes.
Esta sección de Experiencia Médica intenta contestar preguntas clínicas frecuentes originadas en la práctica clínica diaria con respuestas basadas en la mejor evidencia científica disponible.
Hemos adaptado para este fin, el formato desarro l l a d o exitosamente y ya suficientemente probado por Kevin Macaway-Jones en el Emergency Medicine Journal, y por Bob Phillips en la sección Archimedes del Archives of Diseases in Childhood.
Se advierte a los lectores que los tópicos tratados no son revisiones sistemáticas en el sentido de que no p retenden exhaustividad ni intentan ser un análisis sintético de datos estadísticos sobre a g re g a d o s .
El esquema que presentará la sección (2) se compone de una descripción del problema clínico, seguido de la formulación de la pregunta clínica estructurada de a c u e rdo al problema, a modo de diferenciar: [paciente], [intervención], [comparación] si corresponde y [resultado de interés], con el fin de focalizar lo mejor posible la búsqueda bibliográfica en los términos más adecuados. Incluirá una
b reve descripción de la búsqueda bibliográfica ordenada de a c u e rdo a la calidad de la evidencia (3). Se iniciará la búsqueda en fuentes secundarias (Cochrane Library, Best Evidence y Clinical Evidence), para luego explorar hasta las fuentes primarias más recientes en Medline utilizando Clinical Question Filters.
La evidencia encontrada deberá ser analizada con la técnica de Critical Appraised Topic (CAT) dada por el Centre of Evidence Based Medicine de Oxford (UK). Los tópicos s o b resalientes serán luego resumidos en una tabla de Best Evidence Topic (BET) que identificará los estudios, los a u t o res, el tamaño muestral, el diseño experimental y el nivel de evidencia, los objetivos principales y los resultados. Luego un comentario narrativo breve sobre la evidencia y su aplicación y por último una respuesta basada en los como máximo, tres principales BETs .
Se invita a los lectores a enviar a esta sección sus p ropias preguntas y las respuestas obtenidas de acuerdo al método expuesto más arriba y a concurrir el último jueves de cada mes, a las 12 hs. a las sesiones de: “Hacia una atención médica basada en evidencias”, en el aula Auditorio del Hospital Privado - Centro Médico de Córd o b a .
B i b l i o g r a f í a
1. Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM. Sacket DL, et. al. BMJ Boocks: London 2000.
2. (http://www.bestbets.org ) 3. (http://www.cebm.net/)
Glosario de la terminología inglesa utilizada con más fre c u e n c i a
Cuando el tratamiento experimental reduce el riego de un evento perjudicial:
RRR (relative risk re d u c t i o n ) : la reducción del
riesgo relativo es la reducción pro p o rcional del índice de un evento negativo entre los pacientes del grupo experimental (EER: experimental event rate) y control (CER: control event rate). Se calcula como (EER-CER)/CER con su IC95% c o r re s p o n d i e n t e .
ARR (absolute reduction risk): la reducción del
riesgo absoluto es la diferencia aritmética entre el EER y el CER. Se calcula como EER-CER con su IC95%.
NNT (number needed to tre a t ) : el número
necesario de pacientes a tratar es el número de pacientes que se re q u i e re tratar para prevenir un resultado negativo adicional. Se calcula como 1/AAR y debe acompañarse de su I C 9 5 % .
Cuando el tratamiento experimental aumenta la p robabilidad de un evento beneficioso:
RBR (relative benefit incre a s e ) : el incre m e n t o
del beneficio relativo es el aumento pro p o rcional del índice de un evento beneficioso, comparando el grupo experimental (EER) con los pacientes control (CER), se calcula (EER-CER)/CER con su IC95%.
ABI (absolute benefit incre a s e ) : el incre m e n t o
Metodología
Glosario
Términos utilizados en Medicina Basada en la Evidencia
M
Editor: Eduardo Cuestas
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
del beneficio absoluto es la diferencia aritmética entre el EER y el CER, se calcula como EER-CER con su IC95%.
NNB (number needed to benefit): el número
necesario de pacientes a beneficiar indica el número de pacientes a tratar en el grupo experimental para obtener un resultado beneficioso adicional en comparación con el grupo de contro l .
Cuando el tratamiento experimental aumenta la p robabilidad de un evento perjudicial:
RRI (relative risk incre a s e ) : el incremento del
riesgo relativo es el incremento en el índice de un evento negativo, comparando el grupo experimental con el contro l , y se calcula como el RBI. También se utiliza para evaluar el efecto de los factores de riesgo de una enferm e d a d .
ARI (absolute risk incre a s e ) : el incremento del
riesgo absoluto es la diferencia absoluta en el índice de un evento negativo, cuando el tratamiento experimental perjudica más pacientes que en el grupo control, se calcula como el ABI.
NNH (number needed to harm ) : el número
necesario de pacientes a perjudicar es el número de pacientes quienes si reciben el tratamiento experimental, para provocar un resultado perjudicial adicional comparado con el grupo de pacientes control. Se calcula como 1/ARI con su IC95%.
Confidence Interval (CI): el intervalo de
confianza cuantifica la incertidumbre de la estimación realizada en una muestra, normalmente se informa como IC95%, lo que expresa el rango numérico dentro del cual se encuentra con una seguridad del 95% el verd a d e ro valor de la población estudiada.
Se calcula como 1,96 +/- raíz cuadrada de (p.(1-p)/n).
Estudios diagnósticos:
Sensitivity (Sen): la sensibilidad es la pro p o rc i ó n
de pacientes con la enfermedad en cuestión quienes tienen un resultado positivo de la prueba. Se calcula como el cociente de Ve rd a d e ros Positivos (VP) sobre la suma de Ve rd a d e ros Positivos más Falsos Negativos (FN).
Specificity (Spe): la especificidad es la pro p o rc i ó n
de pacientes sin la enfermedad en cuestión quienes p resentan un resultado negativo de la prueba. Se calcula como Ve rd a d e ros Negativos (VN) sobre Ve rd a d e ro s Negativos más Falsos Positivos (FP).
P retest probability (pre v a l e n c e ) : la pre v a l e n c i a
p reprueba es la pro p o rción de pacientes que presentan la e n f e rmedad en cuestión antes de realizar la prueba diagnóstica. Se calcula como VP+FN/VP+FN+FP+VN.
P retest odds: la razón preprueba es la razón entre
los pacientes que presentan la enfermedad y los que no la tienen, antes de realizar la prueba diagnóstica. Se calcula como probabilidad pre p r u e b a / 1 - p robabilidad pre p r u e b a .
Likelihood ratio (LR): la razón de probabilidad es
la razón entre la probabilidad de un resultado dado en los pacientes que presentan la enfermedad y la probabilidad de ese mismo resultado entre los pacientes que no presentan la e n f e rmedad en estudio. La LR para un resultado positivo se calcula como (Sen / 1-Spe). La LR para un resultado negativo se calcula como (1-Sen/ Spe).
Post-test odds: la razón postprueba es la razón
e n t re los pacientes que presentan la enfermedad y los que no la tienen, después de realizar la prueba dignóstica. Se calcula como la razón preprueba x la razón de pro b a b i l i d a d . Post-test probability: La probabilidad postprueba es la p ro p o rción de pacientes con un resultado particular de la prueba que presentan la enfermedad luego de haber realizado dicha prueba. Se calcula como razón postprueba/1-razón post prueba. El uso del normograma de Fagan evita la realización de estos cálculos.
B i b l i o g r a f í a
1. Anónimo. Glosary. ACP Journal Club 137: A-19,2002.
2. Sackett DL, Straus S, Richardson WS,et al. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. London: BMJ Boocks, 2000.
H o m b re de 47 años de edad, diabético tipo 2, que consulta por cefalea holocraneana de 12 horas de evolución, intensa, que se acompaña de fotofobia. Al examen físico no hay presencia de rigidez de nuca y los signos de Kernig y Brudzinsky son negativos. Se re a l i z ó TAC de cráneo sin arrojar resultados positivos. Finalmente, se realizó punción lumbar diagnosticándose meningitis aguda bacteriana.
En un adulto con cefalea [Paciente], ¿qué valor tienen el examen físico evaluando rigidez de nuca y los signos de Brudzinsky y Kernig [Intervención] para pre d e c i r la presencia de meningitis bacteriana [Resultado]?
• Bacterial meningitis and meningeal signs • Sensivity and specificity of meningeals signs
• Kernig’s, Brudzinsky’s and nuchal rigidity in meningitis e v a l u a t i o n
Fuentes Primarias: Cochrane: artículos no re l e v a n t e s . Pubmed: artículos no re l e v a n t e s .
Fuentes Secundarias: Up today: 1 artículo relevante: “The diagnostic accuracy of Kernig’s sign, Brudzinski’s sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis”. Clinical infectious diseases, 2002.
Se trató de pacientes mayores de 16 años que c o n s u l t a ron entre julio 95 y junio 99 con clínica sospechosa de meningitis (fiebre, cefalea, rigidez de nuca, fotofobia, náuseas y vómitos).
De un total de 301 pacientes, a 297 se les re a l i z ó punción lumbar. Se excluyeron 4 de ellos por presentar una imagen de masa expansiva en la TAC. Cada paciente fue examinado para determinar la presencia de signos de K e rnig, Brudzinsky y de rigidez nuca. Finalmente, el diagnóstico de meningitis se estableció por punción lumbar, cuyo examen físico-químico revelara más de 6 glóbulos blancos por ml. (Tabla I).
En este estudio se demuestra que los tres signos clásicos de meningitis son de limitada utilidad diagnóstica, ya que presentan una baja sensibilidad.
Sin embargo, si los signos de Kernig y Brudzinski son positivos, existe una alta probabilidad de que el paciente tenga meningitis, pues presentan una alta especificidad.
Por lo tanto, ante la sospecha fundada de meningitis aún sin la tríada clásica presente, la punción lumbar está indicada.
B i b l i o g r a f í a
1. The diagnostic accuracy of Kernig’s sign, Brudzinski’s sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. Cl I D 35: 46-52, 2002. Experiencia Médica - Vol. 24 - N˚ 1 - 2006
Sensibilidad y especificidad de signos meníngeos en el
diagnóstico de meningitis bacteriana
Rodrigo López Fontana. Hospital Privado – Centro Médico de Córdoba.
Escenario Clínico
Recomendación final
Pregunta clínica estructurada
Búsqueda bibliográfica
C o m e n t a r i o s
M
Editor: Eduardo Cuestas
Tabla I: Valores diagnósticos de los resultados
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Editor: Eduardo Cuestas
Un paciente, de sexo masculino, de 55 años, con diagnóstico de mieloma múltiple, en tratamiento con QMT y X RT, que ingresa con un cuadro de dolor abdominal de 24 hs. de evolución. Al examen físico se objetiva abdomen doloro s o a la palpación profunda en forma difusa, con peritonismo, sin defensa y signo del psoas (+). En la ecografía no se visualiza apéndice cecal y se realiza una tomografía abdominal con el objetivo de descartar patología apendicular. Se descarta apendicitis. A las 48 hs. de internación, presenta erupción vesicular en muslo y glúteo derecho compatible con Herpes Z o s t e r. A las 72 hs., aparecen vesículas en MMSS y se diagnostica herpes Zoster diseminado.
En un paciente con sospecha clínica de apendicitis aguda [Paciente], ¿cuál es la utilidad de la ecografía [Intervención] en el diagnóstico de comparado con la TA C [ C o m p a r a c i ó n ] ?
Fuentes secundarias: Cochrane: ningún artículo re l e v a n t e . Fuentes primarias: Pubmed: 5 artículos encontrados, 1 re l e v a n t e .
Palabras clave: C T, US, apendicitis.
Tradicionalmente, el diagnóstico de apendicitis aguda se ha basado en la anamnesis, en el examen clínico y en los análisis de laboratorio, por ello, los valores de l a p a rotomías blancas oscilan entre el 20% y el 50%. Además, la demora en el diagnóstico y en el tratamiento puede complicar la evolución clínica del paciente. Este hecho hace necesario a veces, solicitar estudios de imágenes para sustentar o refutar el diagnóstico.
E n t re el año 1998 y el 2000 se evaluaron 399 pacientes con sospecha de apendicitis aguda en la sala de u rgencias. De ellos, 113 fueron excluidos.
De los 286 pacientes que finalmente participaro n , 199 fueron a cirugía. De éstos, en 132 se diagnosticó apendicitis. De las 87 cirugías sin diagnóstico apendicitis, en 41 se hicieron otros diagnósticos, 26 quedaron sin diagnóstico, y uno de ellos tuvo apendicitis al mes de seguimiento.
El análisis de la capacidad diagnóstica de ambos métodos se muestra en las Tabla I.
Ambos estudios no presentan difere n c i a s importantes en su capacidad diagnóstica, aunque la TA C p resenta menor pro p o rción de imágenes no concluyentes.
B i b l i o g r a f í a
1. Comparison of CT and Sonography in the Diagnosis of Acute Appendicitis: A blinded Prospective Study. AJR (181), 1355-1359, 2003.
2. Comparison of US and Unenhanced Multi-Detector Row CT in Patients Suspected of Having Acute Appendicitis. Radiology, 236: 527- 534, 2005. 3. Medicina Basada en la Evidencia. Experiencia Médica, Vol. 21, N° 1, 2003. 4. (http://www.cebm.net/)
Comparación entre tomografía computada y ecografía en el
diagnóstico de apendicitis aguda
Federico Passardi. Hospital Privado – Centro Médico de Córdoba.
Escenario Clínico
Recomendación final
Pregunta clínica estructurada
Búsqueda bibliográfica
C o m e n t a r i o s
M
15
Sensibilidad: Ecografía: 104/ 132= 78,8% (IC95% 73- 84) TAC: 100/ 132= 75,7%. (IC95% 70- 82) Especificidad: Ecografía: 52/ 67= 77.61% (IC95% 72- 83)
TAC: 56/67= 83,58% (IC95% 78- 89) Valor predictivo positivo: Ecografía: 104/ 119= 0,8739 (IC95% 83- 92)
TAC: 100/ 111= 0,90 (IC95% 86- 94) Valor predictivo negativo: Ecografía: 52/ 80= 0,65 (IC95% 58/ 72)
Experiencia Médica - Vol. 24 - N˚ 1 - 2006
Esta es la primera de una serie de notas sobre estadística médica en las que espero poder explicar, con la claridad necesaria, las ideas básicas que ayuden tanto al investigador que quiere escribir un trabajo científico como al lector cuyo interés es comprender y desentrañar un artículo ya publicado. Trataré de no ahondar en detalles ya que éstos abundan en los libros de texto especializados sino que procuraré en cambio, conducir al lector a la esencia de los conceptos que debe aplicar -nos guste o no- quien quiera realizar un análisis estadístico o interpre t a r debidamente una serie de resultados.
Desafortunadamente, la estadística es una de esas materias donde la parte más ardua se encuentra al principio ya que sus ideas fundamentales son difíciles de asir, mientras que la mecánica para llevar a cabo esas ideas es relativamente simple. Como se verá en estas notas, paulatinamente iremos ganando facilidad de comprensión a medida que nos adentremos con mayor profundidad en los d i f e rentes tópicos a tratar con posterioridad.
El objetivo principal del análisis estadístico consiste en alcanzar en forma adecuada una
g e n e r a l i z a c i ó n. Cuando se lee un artículo que trata sobre un nuevo tipo de tratamiento sobre mil sujetos, no se está generalmente interesado en esos mil sujetos en sí, en tanto que para el lector éstos no son pacientes concretos sino sólo efectos del pasado. Así, el lector pretende saber de qué modo ése conocimiento se puede extender a sus pacientes, de carne y hueso, presentes y futuros. El problema de la generalización – aquel de argüir desde lo particular a lo general – es de tal importancia, que comenzaré por considerar los caminos por los que la estadística trascurre para alcanzarlo.
La metodología subyacente de la estadística – como de cualquier otra ciencia – consiste en armar un
m o d e l o de la situación razonablemente manejable. Específicamente cuando confronta una serie de datos originados en un determinado número de pacientes, la estadística considera no sólo a éstos sino también a toda la colección de pacientes actuales y potenciales a los cuales se les podría aplicar los resultados que están siendo analizados. Esa colección de pacientes se conoce técnicamente como p o b l a c i ó n. Uno de los objetivos del análisis estadístico es también decir algo acerca de esa población, y para esto se vale de los casos reportados que
constituyen lo que se denomina una m u e s t r a de la población. Para hacer posible una generalización la muestra debe ser re p re s e n t a t i v a de esa población y en consecuencia, a l e a t o r i a (o por lo menos tratarla como si lo fuera).
Cada miembro de la población poseerá un
a t r i b u t o, el cual será el tópico a investigar. Éste puede ser meramente d e s c r i p t i v o, como por ejemplo el grupo sanguíneo, ABO; o una respuesta si/ no, tal como infectados/ no infectados; o bien c u a n t i t a t i v o, como el tamaño de la familia o la estatura. Un atributo cuantitativo, puede a su vez ser un recuento de una serie d i s c re t a o de una serie c o n t i n u a. Los atributos son conocidos como
v a r i a b l e sde la población (una población puede pre s e n t a r
múltiples variables dando origen así a pro b l e m a s multivariados). Un análisis estadístico tiene el propósito de decir algo sobre los diferentes valores que una variable p resenta tal cual ocurren en la población o poblaciones que están siendo estudiadas. La fraseología que utiliza en este caso, para hacerlo, es el lenguaje p ro b a b i l í s t i c o.
Dicho a las claras, un análisis estadístico debe i n f o rmar sobre la verdadera chance de que los difere n t e s v a l o res de una variable ocurran en una población d e t e rminada, debe describir la forma en que la pro b a b i l i d a d total se d i s t r i b u y e s o b re los valores posibles de una variable. A menudo, pero no siempre, esto se logra i n t roduciendo una relación matemática entre la p robabilidad y el valor que toma la variable utilizando alguna de las formas de distribución teórica ( re p resentada gráficamente en el área bajo la curva). En la práctica la más familiar de ellas, por lo menos para las variables continuas, es la denominada distribución n o rm a l. Por su parte, las cuentas de datos discretos son descriptos a menudo mediante la distribución b i n o m i a l o de P o i s s o n. Ambas se aproximan cada vez más a la curva normal a medida que los tamaños muestrales son mayore s .
El modelo estadístico asume que los casos de un estudio particular son una muestra aleatoria de la población. Entonces, cuando se leen los resultados de un estudio se debe suponer que los casos propios son una muestra diferente de la misma población. El conocimiento s o b re la población (basado en la muestra referida en un artículo) debería informar al lector sobre cuán a menudo los d i f e rentes valores de una variable pueden ser esperados
Población y muestra
Eduardo Cuestas. Área de Epidemiología Clínica y Bioestadística. Departamento de Docencia e Investigación. Hospital Privado -Centro Médico de Córdoba.
M
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
d e n t ro de la propia experiencia casuística del lector, es d e c i r, cuántos casos de pacientes concretos con una d e t e rminada enfermedad mejorarán con el nuevo tratamiento. Para ayudar la comprensión del lector, los a u t o res deben informar el método y los criterios por los cuales los pacientes fueron seleccionados.
Así pues la Estadística tiene el problema de encontrar la forma correcta y comprensible de describir los distintos valores de una variable en la población. Primero se debe saber en qué lugar caen la mayoría de los valore s , dicho de otra manera debemos poder determinar su
p o s i c i ó n. Son posibles varias medidas de resumen: las más conocidas son la m e d i a -que es el promedio aritmético de los valores de la variable-, y la m e d i a n a -que es el valor medio de una serie de valores ordenados de menor a m a y o r. En la práctica ocurre que la mayoría de las veces las series de valores se agrupan alrededor de un valor central, y a medida de que los diferentes valores se alejan de este último, la posibilidad de encontrarlos decrece rápidamente. El valor central más popular es el m o d o, que es aquel valor que más se repite en una serie ord e n a d a .
Una vez resuelto el asunto de los valores centrales o de agrupamiento se deben considerar las medidas de
d i s p e r s i ó n, es decir cuánto se desvían algunos valores de la variable de la medida de resumen, o bien responder a la p regunta de cuánta v a r i a b i l i d a d p resenta la serie. En el fondo, la razón última de la estadística es la variabilidad de las observaciones ya que si las mismas fueran eventos constantes, todo éste trabajo carecería de sentido.
Para mensurar la variabilidad se debe tomar cada valor y sustraerle la media, y de esta forma ver cuánto se aleja de la misma y promediar todas la d e s v i a c i o n e s a s í f o rmadas. Esto no significa mucho trabajo pues cancelándose los desvíos positivos con los negativos el resultado final es s i e m p re igual a cero. Para obviar este problema se debe elevar al cuadrado cada desviación y calcular el pro m e d i o .
Este promedio del cuadrado de las diferencias se denomina
v a r i a n z a de la población. A su vez, para hacer esto más c o m p rensible se debe tomar la raíz cuadrada de la varianza de forma de obtener el desvío estándar (DE) el cual, como su nombre lo indica, da una cantidad tipificada del desvío p romedio de un valor respecto a la media de la población.
Si un determinado análisis matemático es asumido para dar la forma geométrica de una distribución, la correspondiente fórmula debe contener una o más variantes que se ajusten al problema con que se trabaja. Estas variantes se denominan parámetros de distribución, que en el caso de la normal son _ y _. Si los valores del parámetro son conocidos, desde la media y la desviación estándar se puede calcular la probabilidad de observar diferentes valores de una variable e incluso se puede realizar un diagrama de la distribución. La distribución normal presenta dos parámetros que se denominan media muestral y desvío muestral, y sus desviaciones son idénticas por encima y por debajo de la media, teniendo entonces iguales probabilidades; este tipo de distribución es simétrica en donde la media, la mediana y el modo son iguales. En una distribución normal unos dos tercios de las observaciones caen dentro de una DE por encima y por debajo de la media, mientras que un 95% de las observaciones caen dentro de dos DE por encima y por debajo de la media.
En este momento es necesario enfatizar que todo investigador y todo lector de un trabajo científico debe saber que el conocimiento sobre los valores de una variable deriva siempre de una muestra, por lo tanto, el verd a d e ro valor de la Población quedará siempre en el terreno de la
i n c e r t i d u m b re. Es por esto que las inferencias que se realicen sobre una población dada, deben siempre entenderse en términos de p ro b a b i l i d a d e s. Existen dos f o rmas básicas en que la Estadística nos auxilia para d e t e rminar los estamentos de probabilidad desde una muestra, pero éste será el tema de la próxima nota.
Alteraciones del metabolismo de los carbohidratos generadas
por el uso de antirretrovirales en pacientes con SIDA
R E V I S I O N E S
Abel Zarate *, Eugenia Gagliardi **, Carina Duarte y Graciela Rubin ***
* Servicio Infectología. Hospital Privado-Centro Médico Córdoba.
** Residente de Medicina Interna. Hospital Privado-Centro Médico Córdoba. *** Servicio de Diabetes. Hospital Privado-Centro Médico Córdoba.
I n t r o d u c c i ó n
La incorporación de los inhibidores de proteasas (IPs) al tratamiento antirre t roviral de gran actividad (TARGA) ha p e rmitido lograr una supresión viral sostenida, un incre m e n t o del recuento de linfocitos T CD4+ y una reducción de las e n f e rmedades oportunistas asociadas al SIDA, mejorando de este modo la morbi-mortalidad y expectativa de vida de los pacientes HIV positivos. Sin embargo, en los últimos años se han reportado evidencias que sugieren que la exposición a los
IPs como parte del TARGA podría aumentar el riesgo de d e s a r rollar trastornos metabólicos tales como atero s c l e ro s i s , l i p o d i s t rofias, dislipemias y diabetes insulino-re s i s t e n t e .
Los trastornos del metabolismo de los hidratos de carbonos (HC) documentados en pacientes en tratamiento con IPs son: hiperglucemia, diabetes mellitus (DM) de reciente comienzo, reagudización de una diabetes preexistente y cetoacidosis diabética. En este trabajo se revisan los mecanismos celulares y aspectos de relevancia clínica para el manejo y control de las alteraciones metabólicas de los HC relacionadas con los antirretrovirales.
D i s c u s i ó n
Aspectos epidemiológicos de los trastorn o s metabólicos de los carbohidratos
Desde principios de 1997, la Food and Drug La incorporación de los inhibidores de proteasas (IPs) al tratamiento antirre t roviral de gran actividad (TA R G A ) ha mejorado rápidamente tanto el curso de la enfermedad como la morbi-mortalidad y la expectativa de vida de los pacientes con infección por HIV/ SIDA. Sin embargo, algunas evidencias indican que la exposición a los IP podría implicar el riesgo de desarrollar trastornos metabólicos tales como atero s c l e rosis, lipodistrofias, dislipemias y diabetes i n s u l i n o - resistente. En este trabajo se revisan los aspectos epidemiológicos, las implicancias, los mecanismos celulares y los aspectos de relevancia clínica para el manejo y control de las alteraciones metabólicas de los hidratos de carbono relacionadas con los antirre t ro v i r a l e s .
Palabras clave: Carbohidratos, antirre t rovirales, HIV/ SIDA
A l t e red carbohydrate metabolism in AIDS patients under antire t ro v i r a l s A b s t r a c t
The introduction of protease inhibitors (PI) in the context of highly active antire t roviral therapy (HAART) has resulted in an improvement of disease outcome and reduced morbidity and mortality in patients infected with HIV/AIDS. However, some evidences suggest that the exposition to PI could imply a risk of developing metabolic diseases, like athero s c l e rosis, lipodystrophy, dislipemia and insulin resistant diabetes, associated to the use of HAART. The authors revised epidemiological aspects, cellular mechanisms and clinically relevant aspects for management and c o n t rol of metabolic alterations of the carbohydrates related to antire t ro v i r a l s .
Key word s : Carbohydrates, antire t rovirals, HIV/ AIDS Experiencia Médica - Vol. 24 - N˚1 - Pág. 18 a 23 - 2006
R e s u m e n
Correspondencia: Abel H. Zárate
Servicio Infectología. Hospital Privado-Centro Médico de Córdoba. Naciones Unidas 346 - X5016KEH - Córdoba, Argentina e-mail: [email protected]
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METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS EN PACIENTES CON SIDA
Administration (FDA) ha reportado 83 casos de DM e
h i p e rglucemia en pacientes infectados con HIV que recibían tratamiento con IPs. Catorce de ellos tenían diabetes previamente diagnosticada con mal contro l metabólico, 27 requirieron internación y 5 desarrollaron cetoacidosis diabética. Los trastornos metabólicos se d e t e c t a ron a los 76 días posteriores (promedio) al comienzo del empleo de todos los IPs disponibles en ese momento: s o b re 141 casos, detectados, 31 corre s p o n d i e ron a saquinavir (SQV), 23 a ritonavir (RTV), 24 RTV+SQV y 15 a nelfinavir (NFV), presentando más frecuentemente intolerancia a la glucosa que a la DM (1).
En otros estudios retrospectivos se han reportado hiperglucemia con o sin DM en 3-17% de los pacientes, en quienes los síntomas comenzaron dentro de los 60 días (promedio) luego del inicio de la terapia con IPs, con un rango de 2 a 390 días (1).
En un estudio observacional del John Hopkins Hospital se reportó una incidencia de hiperglucemia severa, definida como glucemia >200 mg/dL, de 0,35/100 personas–mes (IC: 95% - 0,01-0,90). Otros autores, en un estudio de 75 mujeres infectadas con el HIV, demostraron que la elevación rápida de la insulina y de la tasa de insulina/glucosa se asoció con un incremento de la grasa troncular, pero no con el empleo de IPs (1).
En un análisis más reciente de Mulligan y col. (2) sobre una cohorte de más de 200 pacientes HIV positivos seguidos durante 5 años, se mostró una incidencia de hiperglucemia de reciente comienzo del 5%, donde los IPs se asociaron en forma independiente con hiperglucemia sin registrar variación con los distintos medicamentos de la familia de los IPs.
Currier y col. demostraron que los pacientes HIV positivos tienen un 3,3% más de riesgo de presentar DM que la población general. Conclusión a la que arribaron tras analizar y comparar dos grupos seropositivos y seronegativos para HIV, incluyendo un análisis de las variables edad y sexo (7.292 pacientes HIV positivos vs 2.792.971 HIV negativos) (3).
Justman y col. analizaron 2.000 mujere s repartidas en tres grupos: uno de ellos incluía pacientes no infectadas, el segundo estaba constituido por pacientes infectadas con HIV que no recibían IPs, y el tercer grupo por pacienctes infectadas con HIV y tratadas con IPs. El mayor riesgo de padecer DM se detectó en las pacientes del tercer grupo (4).
B rown y col. demostraron que la tasa de incidencia de DM fue de 4,7 casos por 100 personas/año
en pacientes infectados con HIV tratados con TARGA y de 1,4 casos por 100 personas/año en personas HIV negativas, ajustado por edad e índice de masa corporal (IMC), durante un período de observación de 4 años, con un promedio de seguimiento de 24 meses. De esta manera demostraron que la incidencia de DM en pacientes HIV positivos expuestos a TARGA es 4 veces mayor que en los pacientes HIV negativos, lo que representa un riesgo aún más elevado que el estimado previamente (5).
Mecanismos que generan alteraciones metabólicas de los carbohidratos por el uso de IPs
El diseño de los IPs como parte del tratamiento a n t i r re t roviral de gran actividad (TARGA) se basó en un conocimiento minucioso de la estructura tridimensional y subclases específicas de proteasas del HIV-1. Los IPs inhiben competitivamente la enzima aspartato endopeptidasa del H I V, formadora de las cadenas proteicas específicas del virus, generando así las fracturas de las mismas e impidiendo el armado de nuevas copias del virus (6).
Las alteraciones celulares inducidas por los IPs como partes del TARGA generan un síndrome metabólico que debe ser diferenciado del generado por DM tipo 2 y obesidad. Éste se caracteriza por un escaso o nulo i n c remento de la producción de insulina pancre á t i c a , ausencia de hipertensión arterial y obesidad (Tabla I). Los IPs, además, generan resistencia a la insulina a través de un mecanismo celular que induce la elaboración de una señal defectuosa de la misma (5). Por otra parte, los IPs inhiben la captación de glucosa por los adipositos estimulada por la insulina, como efecto dosis dependiente; esto también se observó con otras drogas utilizadas en pacientes con HIV ( P e n t a m i d i n a - T M P, acetato de megestrol como estimulante del apetito y hormonas de crecimiento empleadas para el tratamiento del síndrome consuntivo) (7).
Se comprobó in-vitro que los IPs producen una inhibición del transportador de glucosa GLUT4 (transportador de glucosa regulado por insulina) en forma potente y selectiva produciendo una marcada disminución en la actividad del mismo. Esto último ocurre en forma rápida, sin detectarse alteraciones en los niveles plasmáticos de glucosa e insulina debido a mecanismos c o m p e n s a d o res. Los regímenes con IPs alterarían la tolerancia a la glucosa por los siguientes mecanismos:
a. Inducción de resistencia periférica a la insulina en el músculo esquelético y en el tejido adiposo.
b. Alteración de la capacidad compensatoria de las células beta del páncreas.
