Humidificación en VMNI

Humidificación en VMNI

José Mauricio Landeros

Kinesiólogo - Terapista Respiratorio Certificado UPC Hospital de Niños Roberto del Río

•• Humedad Humedad

•• Acondicionamiento Acondicionamiento

•• Problemas en VMNI Problemas en VMNI

•• Sistemas de Humidificación Sistemas de Humidificación

•• Evaluación de la Humidificación Evaluación de la Humidificación

•• Quiénes se beneficiarían Quiénes se beneficiarían

Humedad

• Humedad es la cantidad de vapor de agua en un gas

• Se mide como humedad relativa, absoluta y punto de

rocío

H H

Humedad Absoluta

• Es la cantidad total de vapor de agua contenida en un gas

• Corresponde a la capacidad de un gas de transportar vapor de agua

• Depende de la temperatura del gas

Temperatura

• Al aumentar la temperatura de un

Humedad Relativa

• Cantidad de vapor de agua en un gas respecto de la cantidad máxima que puede contener

• Se mide como:

(Contenido/Capacidad) x 100

• A igual temperatura del gas, la humedad relativa depende de la

disponibilidad de agua

Humedad La humedad es afectada por:

• Temperatura

• Presión

• Superficie de contacto con el ambiente

Acondicionamiento:

Humidificación

• Función esencial de la vía aérea superior

• Junto a la

humidificación, el aire

inspirado se calienta

y se filtra

• Límite de saturación isotérmico:

Gases a 37 ºC y 44mgH2O/L

Límite de Saturación Isotérmico

Inspiración

• La vía aérea actúa en

serie.

• La nariz, en condiciones normales, tiene la mayor responsabilidad en calentar y humidificar el aire inspirado.

• A nivel faríngeo el aire llega a temperatura corporal y casi totalmente saturado

• La vía aérea intratorácica casi no participa del acondicionamiento

McLane et al, JAP 2000; 88: 1043-1050

Eficiencia de la Nariz

• Rango de HR del ambiente:

0 a 100 %

• Rango de temperatura:

-42 a 48 ºC

Rouadi et al, JAP 1999; 87: 400-406

• Rango de ventilación:

5 L/min a 30 o 40 L/min

McLane et al, JAP 2000; 88: 1043-1050

Humidificación

• En la espiración se recupera parte del calor y de la humedad de los gases

espirados,

fundamentalmente a nivel de naso y orofaringe

Se requiere agua para la conformación

adecuada de la secreción bronquial Humidificación

• La humidificación y temperatura

adecuadas favorecen el transporte

mucociliar al

mantener el grosor de

la capa acuosa que

permite el movimiento

ciliar

Humidificación v/s Gas frío y seco

Cilios normales Cilios dañados

La humidificación inadecuada produce diskinesia y pérdida ciliar Konrad et al, Intensive Care Med 1995

Recomendaciones AARC

• Gases clínicos a flujos

> 4 L/min deben humidificarse (adultos)

• El gas inspirado debe llegar, al menos, con un 60 % de HR a nivel traqueal

• Dependiendo del sitio de entrega de los gases clínicos, la HR puede variar

Sitio de entrega Rango de Tº (ºC)

HR (%)

HA (mgH2O/L)

Nariz/boca 20-22 50 10

Hipofaringe 29-32 95 28-34

Tráquea 32-35 100 36-40

Problemas durante la VMNI

• En VMNI, el aire circula a presión sin alcanzar a ser humidificado ni temperado

• Esto condiciona un estado de resequedad de la mucosa nasal y bucal

Massie et al, Chest 1999; 116: 403-408

• La nariz tiende a aumentar la resistencia inspiratoria por edema compensatorio

McLane et al, JAP 2000, 88:1043-1050

• En pacientes pediátricos dependientes de la respiración nasal, aumenta la dificultad respiratoria por edema mucosa

• En sujetos asmáticos que respiran por la boca, la respuesta es reducción del VEF1 en un 24 %

McLane et al, JAP 2000, 88:1043-1050

• Aplicaron CPAP a 10 sujetos sanos con humedad

calefaccionada, fría y

sin humedad.

• Efecto de la humidificación calefaccionada en 25 sujetos con AOS

• Usuarios de CPAP nasal y que manifestaban molestias nasales

• Estudiaron el efecto de la apertura bucal en la HR.

• Estudiaron cómo afectaba el cambio de parámetros en la HR

• Utilizaron un modelo experimental y humidificación calefaccionada

• Parámetros:

IPAP: 10, 15 y 20 cmH2O FR: 12 y 24 rpm I:E: 1:2 y 1:3

• Tº ambiental, calefactor en moderada y alta Tº

Conclusión

Humidificación en VMNI

• La humidificación y calefacción se puede lograr mediante equipos de humedad activa o pasiva

• Humidificadores activos son los calentadores y los de burbuja (fríos)

• Humidificadores pasivos son los intercambiadores de humedad y calor (HME’s) y los filtros intercambiadores

Humidificadores

ACTIVOS

• Calentadores Humidificadores

• Circuitos con cable calefactor (Heated Wire Circuits)

• Humidificadores de Burbuja PASIVOS

• HME – Intercambiadores de Humedad y Calor

Humedad aportada por los diferentes sistemas

• Humidificador de Burbuja no temperado

• Filtro intercambiador de humedad y calor

• Humidificadores calefaccionados

• 10 mgH2O/L

• > 35 mgH2O/L

• 44 mgH2O/L

Humidificadores Activos

Cascada

Cable calefactor

Humidificadores Activos

• Incorporados al circuito del paciente

• Requieren una conexión adicional

• Especialmente indicados si se requiere de ventilación prolongada

Equipos VMNI con humidificador

• Incorporados como parte del equipo

• No requieren conexiones adicionales

• Medición subjetiva de la calefacción y humedad (según condensación del circuito)

Humidificador Pasivo

• Son intercambiadores de temperatura y humedad

• Algunos, además, filtran el aire inspirado

• Deben ubicarse entre el paciente y el puerto espiratorio

• Tienden a aumentar la resistencia del circuito de vmni

• Es posible que se requiera aumentar la presión de soporte debido al aumento del trabajo ventilatorio

Lellouche et al, Intensive Care Med 2002; 28(11): 1582-1589.

Jaber et al Intensive Care Med 2002; 28(11): 1590-1594.

COMPARACIÓN EN EL USO DE CIRCUITOS COMPARACIÓN EN EL USO DE CIRCUITOS

CON ALAMBRE CALEFACTOR EN CON ALAMBRE CALEFACTOR EN VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA.

VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA.

Adasme R, Espinoza S, Kuo C, Martínez A, Navarro C, Polanco H, Romero JE Equipo de Terapia Respiratoria TEVEUCI. Unidad Paciente Crítico Pediátrico Equipo de Terapia Respiratoria TEVEUCI. Unidad Paciente Crítico Pediátrico

Hospital Clínico Universidad Católica de Chile Hospital Clínico Universidad Católica de Chile

Congreso Latinoamericano de Cuidados Intensivos Pediátricos Viña del Mar, Abril 2008

Evaluación de la Humidificación en VMNI

• 31 ºC (32 mgH2O/L) es la temperatura que compensa los efectos de la instalación de la vmni.

Williams, 1996 Crit Care Med

• Estudiaron la correlación entre la observación de la condensación y la HA y HR junto con la Tº traqueal

• 45 pacientes consecutivos, 95 mediciones

• Puntaje visual 1. Seco 2. Empañado

3. Empañado y escasas gotas 4. Empañado y varias gotas 5. Empañado y numerosas gotas 6. Totalmente empapado

Inspección Visual de la Humedad

• Gotas visibles en la “Y” del paciente se correlacionan con una humedad relativa de un 88% y temperatura de 31ºC a nivel traqueal

• Puntaje > 3 se correlacionan con una adecuada humidificación y temperatura del aire inspirado.

Quiénes se podrían beneficiar

• McLane et al (JAP 2000)

• La hiperventilación con reclutamiento oral disminuye el FEV1 en un 24 %, en sujetos asmáticos

• La resistencia nasal aumenta pero si no hay participación de la boca, no afecta la resistencia de la vía aérea inferior

Resumen

• A pesar de la eficiencia acondicionadora de la vía aérea superior, la instalación de vmni disminuye la humedad y temperatura de los gases inspirados

• La humedad calefaccionada aparece como la mejor opción para la adición de humedad y calor

• Se puede correlacionar una humidificación adecuada con la presencia de gotas de condensación en la interfaz del paciente

• La humidificación entregada disminuye los problemas asociados a la vmni y mejora la tolerancia al sistema

• Los sujetos con aumento del trabajo ventilatorio y/o con enfermedades obstructivas podrían ser los más beneficiados