DICTAMEN 71 / 2004
Materia sometida a dictamen Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital de Alcañiz(Teruel).
De los ANTECEDENTES resulta:
Primero.- Con fecha 10 de octubre de 2002 el Sr. B.M. presentó escrito en el Servicio Aragonés de Salud, formulando reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración, con solicitud de indemnización por importe de 110.428,91 €, por la defectuosa asistencia sanitaria recibida en el Hospital de Alcañiz, donde fue ingresado de urgencia tras sufrir el 18 de agosto de 2000 una herida por asta de toro, durante la celebración de unas fiestas patronales, apreciándosele, tras una exploración física “herida incisa transversa de 2 cm de diámetro situada a 2 cm por debajo del pliegue poplíteo de la extremidad inferior derecha...”, de la que fue intervenido, bajo anestesia local, palpándose hueco poplíteo sin evidenciarse compromiso neurovascular salvo “pequeño filete nervioso de 2 mm de diámetro que asoma por herida junto a un fragmento de músculo”; en la intervención se procedió a la resección y ligadura de los fragmentos y al lavado de la herida.
En la reclamación se expresa que, tras una evolución favorable de la herida, aun con aparición de una paresia del ciático poplíteo externo por posible contusión neural (se le aplicó una férula del pie para deambular), el 25 de agosto de 2000 fue dado de alta hospitalaria para continuar tratamiento y control evolutivo en su domicilio de Barcelona; con posterioridad, el neurólogo del Centro Médico D. de Barcelona detectó, tras un estudio neurofisiológico, signos compatibles con una neuropraxia severa, equivalente a una lesión del nervio, sin sección completa, pero en la que las fibras nerviosas quedaban tan gravemente dañadas que originaban una degeneración periférica del nervio peroneo derecho, a nivel de la cabeza del peroné, con bloqueo completo de la conducción nerviosa y sin que, a los 18 días de la lesión, se apreciaran signos de reinervación. Posteriormente, en 3 de noviembre de 2000, tras su exploración, el Laboratorio de Electromiografía de la
Clínica C. de Barcelona, se hallaron signos deficitarios neurógenos compatibles con una neuropatía traumática del nervio ciático poplíteo externo derecho, “con axonotmesis completa y sin evidencias de actividad de reinervación”.
Con fecha 26 de marzo de 2001, el Sr. B. fue intervenido quirúrgicamente,
“observando una pérdida de continuidad del ciático poplíteo externo, en una longitud de 10 cm, solicitándose el injerto nervioso del nervio sural”; en la intervención se extrajo el referido nervio de la cara póstero-externa de la pierna derecha, desde el tercio superior de dicha pierna hasta el tobillo. En una exploración electromiográfica practicada al enfermo el 23 de octubre de 2001, se comprobó una recuperación aceptable de la rama superficial del nervio peroneo derecho, pero persistía la axonotmesis de la rama profunda de dicho nervio, nuevamente sin signos de reinervación y sin haberse observado signos de mejoría alguna en relación con anteriores electromiografías, a los siete meses de la primera intervención.
Por ello, el reclamante es portador de una férula en la pierna y pie derechos, con el fin de evitar la flexión plantar del pie (retirada la férula el pie derecho permanece en posición de equinismo).
En síntesis, el reclamante considera que la causa de la lesión que sufre tiene relación directa con la intervención defectuosa que le fue practicada en el Hospital de Alcañiz, ya que debió practicarse una neurocirugía uniendo los extremos del nervio seccionado en lugar de extirpar el filete nervioso, que resultó ser el nervio ciático poplíteo externo derecho. Se acompaña a la reclamación copia del informe del Dr. F.R. especialista en Medicina legal y forense, así como el informe de alta del Hospital de Alcañiz, informe de asistencia de la clínica S. H. y conclusiones de un informe de la Unidad de Electromiografía del Centro Médico D..
Segundo.- Admitida la reclamación a trámite, y notificada a la compañía con la que el Insalud tenía contratada una póliza de seguro de responsabilidad civil así como a la Dirección General de la Función Pública, se solicitaron los informes médicos y la historia clínica, con copia del expediente, siendo remitida la documentación que obra en el expediente, entre la que cabe destacar el informe de la Inspección médica, que considera que la actuación derivada de los servicios sanitarios públicos, según se deduce del protocolo quirúrgico, ha sido acorde con la lex artis que exigía el caso concreto, ya que las heridas por cornada deben ser tratadas con rapidez, practicando limpieza, desbridamiento y extirpación de los tejidos de precaria vitalidad para evitar infecciones, y en el caso de existir lesiones nerviosas del tipo de sección no han de tratarse en la revisión quirúrgica de urgencia, sino realizarse, cuando proceda, por un equipo médico entrenado en este tipo de cirugía; el informe concluye deduciendo que la lesión causante de la secuela parece más bien debida al propio traumatismo sufrido por el paciente que a la actuación recibida de urgencia, que aplicó el tratamiento apropiado al caso. Igualmente figura en el expediente el informe emitido por el especialista en cirugía general y aparato digestivo que practicó la intervención, que indica, en relación con las fibras músculo-nerviosas extirpadas, que su aspecto macroscópico, localización anatómica y dimensiones no se correspondían con un tronco nervioso como el nervio ciático poplíteo externo; a dicho informe se acompaña documentación bibliográfica pertinente.
Obra asimismo en el expediente el informe redactado por la Asesoría Médica de la
urgencia se realizó en tiempo y forma correctos, pudiendo considerarse la parálisis del nervio CPE como consecuencia del traumatismo, con arrancamiento del trayecto nervioso;
el informe destaca que en ningún caso está admitida la reparación de las lesiones nerviosas tras las heridas por asta de toro en el momento de su reparación urgente, sino que aquélla debe hacerse de modo diferido, por lo que el paciente fue dado de alta de modo temporal, con la recomendación de acudir al especialista en su lugar de residencia, donde decidió realizar el tratamiento en diversos centros privados.
De acuerdo con lo dispuesto por el art. 11 del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de responsabilidad patrimonial (en adelante, el Reglamento), aprobado por R.D. 429/1993, de 26 de marzo, se puso de manifiesto el expediente al reclamante, por un plazo de 10 días, para formulación de alegaciones y presentación de los documentos y justificaciones que estimara procedentes, ofreciéndoles una relación de los documentos obrantes en el expediente. Notificada dicha comunicación, presentó escrito de alegaciones, considerando que el centro hospitalario público no puso los medios adecuados y necesarios para tratar la lesión producida al herido, ya que la lesión –sección del nervio ciático poplíteo externo- ni siquiera fue diagnosticada, lo que demuestra una deficiente exploración y una posterior extirpación errónea de dicho nervio, errando asimismo en el diagnóstico del pie equino que apareció en el postoperatorio, considerándolo consecuencia de una mera contusión neural, todo lo cual provocó una demora de siete meses en la posterior intervención quirúrgica, que ya resultó ineficaz, sufriendo el reclamante unas limitaciones y secuelas que no tiene obligación legal de soportar.
Tercero.- En fecha 17 de febrero de 2004, el Consejero de Salud y Consumo ha formulado propuesta de Orden resolutoria de la reclamación, en sentido desestimatorio, ya que la información contenida en el expediente permite deducir que falta el nexo causal entre los servicios sanitarios prestados y la producción de los daños invocados, habiéndose actuado dentro de un proceso asistencial comprendido en una buena praxis médica y con respeto a la lex artis que exige cada caso, sin que existan datos concretos que permitan determinar si el tramo ausente del nervio afectado se debe a la actuación del cirujano de urgencia o es una alteración propia y derivada del traumatismo sufrido.
Cuarto.- De acuerdo con lo establecido por el art. 12 del Reglamento antes citado, el Consejero de Salud y Consumo solicitó de la Comisión Jurídica Asesora dictamen, preceptivo, mediante escrito de fecha 13 de febrero de 2004, registrado de salida en dicho Departamento el 23 de febrero y de entrada en la Comisión el siguiente día 24 de febrero de 2004, adjuntando borrador de la Orden resolutoria y copia del expediente tramitado.
CONSIDERACIONES JURIDICAS
I
Procede, en primer término, declarar que el dictamen solicitado a la Comisión Jurídica Asesora se encuentra dentro del ámbito competencial objetivo que legalmente tiene atribuído. En efecto, el art. 56-1. c) del Texto Refundido de la Ley del Presidente y del Gobierno de Aragón, aprobada por Decreto Legislativo 1/2001, de 3 de julio dispone que en el ámbito de actuación de la Comunidad Autónoma y dentro de lo preceptuado en cada caso por el ordenamiento jurídico, la Comisión emitirá dictamen preceptivo sobre las reclamaciones de indemnización por daños y perjuicios, precepto que ha de ponerse en conexión con el art. 12.1 del Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial, aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo, y con el art.
22.13 de la Ley Orgánica 3/1980, de 22 de abril, del Consejo de Estado. En este caso, el carácter preceptivo del dictamen deriva del hecho de que la cantidad reclamada es superior a 1.000 euros, en atención a lo dispuesto para los procedimientos de responsabilidad patrimonial por el art. 24 de la Ley 26/2001, de 28 de diciembre, de las Cortes de Aragón, de Medidas Tributarias y Administrativas.
Y en particular, dado su objeto, compete emitir el presente dictamen a la Comisión Permanente de este Organo Consultivo (art. 64.1 del citado Texto Refundido de la Ley del Presidente y del Gobierno de Aragón).
I I
La Comisión Jurídica Asesora ha de pronunciarse acerca de si, a la vista del expediente tramitado por el órgano competente de la Administración Autonómica, procede o no estimar la reclamación de indemnización económica presentada en relación con daños ocasionados, según se alega, por la prestación deficiente del servicio público de asistencia sanitaria, debiendo concretar específicamente, por mandato del art. 12-2 del Reglamento aprobado por R.D. 429/1993, de 26 de marzo, la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida, con valoración, en su caso, del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, considerando los criterios legales de aplicación.
Por lo que se refiere a la normativa aplicable, ha de recordarse que en el Derecho español vigente la institución de la responsabilidad patrimonial de la Administración, constitucionalizada en el art. 106.2 de la Constitución, atribuye a los particulares derecho a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y se cumplan los demás requisitos dispuestos por el ordenamiento jurídico (art. 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común).
Los requisitos para que sea declarada la responsabilidad patrimonial de la Administración, según reiterada y pacífica formulación doctrinal y jurisprudencial del régimen de Derecho Positivo sobre la materia, pueden resumirse del siguiente modo: 1º) la efectiva realización del daño o perjuicio evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas; 2º) que el daño o lesión sufrido por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa de causa a efecto sin intervención extraña que pueda influir en el nexo causal; 3º) que el daño o perjuicio no se hubiera producido por fuerza mayor; y 4º) que no haya prescrito el derecho a reclamar (cuyo plazo se fija legalmente en un año, computado desde la producción del hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación de su efecto lesivo).
Además, de acuerdo con la constante jurisprudencia del tribunal Supremo sobre el particular, en el caso de responsabilidad patrimonial por funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y de sus agentes debe recordarse que la prestación sanitaria es una prestación de medios y no de resultados, que el paciente tiene derecho a que se le dispense una atención adecuada según la “lex artis ad hoc” y no a obtener un determinado resultado curativo, toda vez que la medicina no es una ciencia exacta y que los servicios públicos de salud están obligados a poner al servicio de los usuarios los medios disponibles que hagan posible la protección de la salud, lo que no supone la existencia de un diagnóstico cierto y rápido, una curación sin secuelas o una atención sanitaria en un determinado tiempo y sin esperas.
III
Sentado lo anterior, y no habiendo nada que objetar acerca del cumplimiento de los requisitos formales, al haberse presentado la reclamación dentro del plazo legalmente establecido (tratándose de un daño de carácter físico, el cómputo del plazo comienza desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas) y haber sido dirigida a la Administración Pública competente, por persona legitimada, con estricto respeto a los trámites del procedimiento establecido al efecto en la normativa aplicable, debe entrarse en el fondo del asunto, en el análisis de la concurrencia en el caso de que se trata de los presupuestos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, comenzando por la existencia de un daño efectivo, individualizado y evaluable económicamente, cuya concurrencia puede admitirse en el presente supuesto.
Ahora bien, para que se origine responsabilidad patrimonial administrativa es preciso que entre dicho daño y el funcionamiento normal o anormal de los servicios sanitarios a los que acudió el reclamante para ser atendida de urgencias con ocasión de su herida por asta de toro en unos festejos patronales, exista el oportuno nexo causal, cuya concurrencia ha de probar precisamente el reclamante, de acuerdo con lo dispuesto por el art. 6.1 del Reglamento.
En el supuesto objeto de dictamen, los elementos probatorios aportados al procedimiento no son suficientes para concluir ni que la asistencia médica practicada inicialmente fuera disconforme con la lex artis aplicable ni tampoco que las secuelas
sufridas guardan relación directa de causalidad con dicha asistencia. Por el contrario, la documentación obrante en el expediente permite sostener que no hay datos acerca de una cuestión capital como es la de si la ausencia del tramo del nervio afectado se debe a la actuación quirúrgica practicada en el Hospital de Alcañiz o se trata de una alteración provocada directa e inmediatamente por el traumatismo derivado de la cornada. Esta falta de prueba impide imputar a la correspondiente Administración Sanitaria las secuelas derivadas, dado que, por otra parte, se ha constatado el adecuado cumplimiento del protocolo médico para heridas por asta de toro, a cuyo tenor las heridas por cornada deben ser tratadas con rapidez, practicando limpieza, desbridamiento y extirpación de los tejidos de precaria vitalidad para evitar infecciones, y en el caso de existir lesiones nerviosas del tipo de sección no han de tratarse en la revisión quirúrgica de urgencia, sino realizarse, cuando proceda, por un equipo médico entrenado en este tipo de cirugía.
En resumen, no cabe imputar responsabilidad a la Administración Pública actuante, al no haberse probado la debida relación de causalidad entre la actuación médica y el daño producido, resultando fundamental, a este respecto, considerar que al herido se le dio un alta hospitalaria para continuar tratamiento y control evolutivo por su traumatólogo y rehabilitador que le corresponda, por lo que no cabe responsabilizar al centro público asistencial de Alcañiz de las secuelas derivadas de una demora de siete meses en la segunda intervención para llevar a cabo el injerto nervioso del nervio sural, retraso que se debió a la libre decisión del paciente, toda vez que el propio reclamante ha dejado constancia documental de que ya en fecha 3 de noviembre de 2000, tras su exploración, el Laboratorio de Electromiografía de la Clínica C. de Barcelona encontró signos deficitarios neurógenos compatibles con una neuropatía traumática del nervio ciático poplíteo externo derecho, “con axonotmesis completa y sin evidencias de actividad de reinervación”, por lo que desde ese mismo momento debió afrontarse la correspondiente intervención.
Por último, no reconocida la existencia de responsabilidad patrimonial, resulta innecesario entrar a valorar tanto el daño causado cuanto la hipotética cuantía de la indemnización.
En mérito a lo expuesto, la Comisión Jurídica Asesora del Gobierno de Aragón formula el siguiente DICTAMEN:
Que, de conformidad con la propuesta de resolución, no concurre el supuesto de imputación administrativa exigida por la institución de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, por falta de nexo causal, debiendo, por tanto, ser desestimada la reclamación en atención a las razones contenidas en el proyecto de Orden resolutoria remitido con el expediente y en el cuerpo del presente dictamen.
En Zaragoza, a quince de junio de dos mil cuatro.
