MANEJO DE HERIDAS Christian Rehhof Veas, Médico Veterinario
2010
Consideraciones
Piel es el órgano más extenso del cuerpo
Provee:
- Barrera contra microorganismos - Mantención de fluidos corporales.
- Radiación solar - Termo regulación
- Protección de estructuras subyacentes (muy importantes en equinos).
Más común en miembros posteriores.
Clasificación Según grado de contaminación:
Limpias (asépticas)
1. Refinadas, puras: Condiciones de quirófano ideales, cirugías indicadas, cirugías que no comprometen GI, GU, Resp., sin drenaje, sin inflamación.
2. Cirugías de urgencias, sin cierre 1º y con drenaje presente Limpias-contaminadas
1. Cirugías GI, GU o R
2. Contaminación presente pero poco significativa 3. Quiebre menor en asepsia
Contaminadas
1. Heridas traumáticas frescas (<4hrs)
2. Drenaje o contaminación de cavidad por cirugía GI, GU o R.
3. Inflamación aguda sin abscedación.
4. Quiebre mayor en técnica aséptica.
Sucias
1. Abscedación presente 2. Perforación de víscera 3. Heridas traumáticas > a 4hrs
Herida cerrada (estrato germinal permanece intacto) 1. Abrasiones:
- Resultan de la fricción.
- Perdida de las capas superficiales - Mínima hemorragia
- Caídas en cemento 2. Contusiones:
- Pese a que piel esta intacta, existe daño menor de estructuras anatómicas subcutáneas (vasculares)
- Generalmente se resuelven sin necesidad de drenaje.
3. Hematomas (Seromas):
- Similares a las contusiones, pero existe un mayor compromiso (mayor acúmulo de líquido subcutáneo).
- Existe un aumento de volumen, fluctuante a veces doloroso Heridas Abiertas: penetración de capa germinal
Son más susceptibles a la infección (tpo detección, cont. ambiental) 1. Incisiones:
- Objetos afilados (bisturí, vidrio, metal)
- Labios de la herida son netos y están limpios, con mínimo trauma en los tejidos que rodean a la herida
- Se debe considerar la extensión y la profundidad como posibles complicaciones.
2. Laceraciones:
- Lesión de piel más frecuente en caballos.
- Alambres, objetos con bordes cortantes.
- Se caracteriza por tener bordes irregulares, con abundante inflamación y evidencia de trauma en tejidos adyacentes.
- Se consideran siempre contaminadas/infectadas.
- Generalmente presentan compromiso vascular de los labios (dehiscencia) 3. Avulsiones:
- Son heridas en las cuales parte del tejido se ha perdido.
- Común en cara dorsal de Mc/Mt III.
- Son heridas con un alto compromiso de tejido adyacente 4. Penetrantes:
- Resultan de objetos filosos que penetran los tejidos con mínimo trauma en tejidos adyacentes.
- Clavos, horqueta, etc.
- Cascos, miembros distales
- Puede comprometer estructuras articulares, sinoviales, etc.
- Mal drenaje.
Cicatrización 1. Fase Inflamatoria:
Primera reacción es vascular (vasocontricción)
Vasodilatación (aminas vasoactivas) y permeabilidad capilar (leucotrienos, PG E1-2, Bradiquinina, etc)
Formación de coagulo (mantiene homeostasis en herida)
Migración de neutrofilos, hacia la herida
2. Fase Debridación:
Comienza 6 hrs. de producida la injuria
Remoción de tejido dañado o necrótico y eliminación de bacterias (colagenasas y proteasas de PMN)
Ig y complemento actúan como opsoninas
Monocitos regulan f(x) de fibroblastos y promueven su migración (tejido granulación y colágeno)
El fin de esta fase se demuestra por un abundante influjo de fibroblastos y comienzo de formación de tejido de granulación (3 a 6 días).
3. Fase Proliferativa:
Se caracteriza por la presencia de fibroblastos, formación de tejido de granulación y contracción de la herida.
Tropocolageno (4º a 5º día) Colágeno (5º a 15º día)
Ocurre epitelialización ([ ] de “Chalone” sustancia que (-) mitosis en epitelio) y este proceso se detiene por (-) por contacto
Epitelio resultante (cicatriz), es carente de glándulas y folículos pilosos
El tejido de granulación es muy importante en procesos cicatriciales por 2º intención:
- Es altamente resistente a la infección (vascularidad)
- Promueve la retracción de la herida por acción de los miofibroblastos (contracción centripeta).
Esto último es altamente efectivo en zonas de piel laxa (cuello), pero en las zonas distales de los miembros la tensión impide un adecuado cierre (queloides).
4. Fase de Maduración:
Maduración del colageno de la vascularidad, el nº de fibroblastos y macrofagos
Pese a la en la celularidad, existe un en la fuerza tensil de la herida por la unión de fibras de colageno intramolecular y intermolecular, además de la reorientación de las fibras de acuerdo a las líneas de tensión.
Proceso continua por meses y no alcanza su máxima fuerza tensil hasta aprox. 1 año post lesión (80%).
Manejo de Heridas Cerradas
Abrasiones:
- Lavado profuso a baja presión (<6psi) con solución isotónica o agua y jabón antiséptico - Retirar todo el tejido necrótico o desvitalizado.
- Esta indicado el uso de cremas antisépticas
- Si se decide vendar, usar vendajes no adherentes (no se peguen) - Forma costra (vendaje natural)
- Existe posibilidad de formación de queloides
Contusiones:
- Reparan sin problemas con mínimos cuidados
- Terapia de frío es muy útil durante las primeras horas (hielo), luego continuar con calor (3º a 4º día).
- Masajes con DMSO gel
- Vendajes compresivos pueden ayudar a disminuir el tamaño de la contusión y la cantidad de edema.
Hematomas y Seromas:
- Deben ser diferenciados de:-abscesos -edema -hernias -neoplasias - Aumento de volúmen fluctuante
- En caso de punción exploratoria se deben considerar todas las medidas de asepsia puesto que puede existir contaminación y generación de un absceso iatrogénico.
- Terapia de frío inicial, masajes DMSO, hidroterapia.
- < a 50ml. resuelven en forma espontánea
- a 50 ml deben ser drenados quirúrgicamente (con aguja o por incisión)
- En caso de drenaje quirúrgico, este debe realizarse 7 a 10 días de ocurrida la lesión.
- Cirugía se realiza con el caballo en pie (salvo excepciones) pero sedado (xilacina 0.8 – 1.1 mg/k/IV) y con anestesia local (Vetacaina).
- Incisión se realiza en zona más ventral
- Lavado con povidona diluida 0.1% - 1% o 0.05% de clorhexidina
- Se puede dejar puesta una mecha (gaza) en caso de querer detener la hemorragia por compresión. Se retira a las 24 a 48 hrs.
- Cicatrización ocurre por 2º intención.
Manejo de Heridas Abiertas Cicatrización por primera intención:
Consiste en cerrar por acción del Médico Veterinario la herida mediante el uso de diversos medios (suturas, ganchos mitchell, etc.)
Existe un periodo de tiempo “dorado” < 6hrs. Pero este NO debe usarse como único parametro - Vitalidad de tejido a suturar
- Irrigación sanguinea
- Grado de contaminación (<10*5 microorganismos x gramo de tejido) - Ubicación de la herida
- Movimiento de los labios
Estudios señalan que del total de heridas de origen traumático que se suturan, solo el 24% no sufre algún grado de dehiscencia
Al parecer seria el nº de bacterias más que el tipo de bacteria el que generaría infección.
Uso de antibioticos sistémicos
Material quirúrgico básico
Material absorvible para planos internos y nylon para piel
Herida puede ser inmobilizada
Suturas de sosten
Técnicas quirúrgicas que permiten extender piel para cubrir grandes defectos Primera intención retardada:
La más frecuente en la práctica.
Se recomienda tratar estas heridas como abiertas (2º intención) por 24 a 96 hrs, con lavados, debridación, antisepticos y vendada hasta que los signos de infección hayan remitido
Solo entonces se realiza el cierre de la herida.
Segunda intención retardada: (????)
Es una extensión en el tpo. de la anterior
Heridas que presentan un mayor grado de compromiso séptico Desventajas:
Presencia de retracción de la herida
Labios menos moviles
Requiere “rebajar” los bordes del la herida para poder cerrar.
En lesiones distales de miembros entre 7 a 10 días post lesión Es ideal en lesiones de:
Bulbos de talones
Cuartilla
Nudo dorsal
Protocolo de manejo de heridas abiertas
Estabilización del paciente:
- Caballo debe ser chequeado y estabilizado su homeostasis, prevenir y/o revertir el estado de shock, evidenciar presencia de TEC, etc.
- En caso de hemorragias severas estas deben ser controladas con premura Control del paciente:
- Determinar si se trabajará en Pabellón o en pie
- Xilacina, Detomidina, Butorfanol, Acepromacina, etc.
- Anestesia local debe ser sin epinefrina.
- Zonas anatómicas de dificíl acceso, animales indóciles, etc. Pabellón Preparación de la herida:
- Herida debe ser cubierta con una compresa humedecida en solución fisiológica esteril de forma de impedir mayor contaminación
- Existe gel especial para este fin ($$$$)
- Se debe cortar el pelo adyacente a la herida (5 a 10 cm) Lavado de la herida:
- Suero fisiológico, Ringer lactato + povidona yodada 0.1 -1% o clorhexidina 0.05%
- Lavado debe realizarse a alta presión si se desea eliminar detritus (J20cc + ag 18G) o bomba de suero (8 psi hasta 15 psi)
- Cuidar de no generar mayor nº de planos quirúrgicos o de edematizar tejidos.
- Solución de DANKIN (Cloro al 0.5%).
- Si herida se encuentra altamente contaminada usar agua y jabón o en heridas contaminadas dejadas a cicatrización por 2º intención.
Povidona yodada pura, principalmente alrededor de la herida
Agua Oxigenada solo en casos de hemorragia en napa o en presencia de tejido necrótico Clorhexidina: amplio espectro, baja absorción y mayor efecto residual que povidona.
- Contraindicado en lesiones corneales, oido medio y estructuras sinoviales.
- Concentraciones 0,05%
- Mejor indicación en tejidos peri lesión
Acido acético: Ph, muy eficaz contra Pseudomonas y otros bacilos aerobios Gram (-) Antibioticos tópicos:
- En solución al momento de irrigar lo más usado es Penicilina G sodica, 1% Neomicina. Se prefieren en cierre por 1º intención.
- Se ha demostrado que algunos unguentos retrasan la cicatrización (Ej. Gentamicina) hay otros que la favorecen (triple antibiotico: Neomicina, Polimixina B, Bacitracina). Se indican
principalmente en cicatrización por 1º retardada o por 2º.
Debridación: Mecánica con bisturí y abundante lavado
- Debridación puede ser física (con bisturí, gaza), química ya no se usa por que ocasiona más daño que beneficio.
- Debridación hipertónica: se usan gazas comercialmente impregnadas con solución salina al 20% (curasalt). Actúa por osmosis, disecando tejido necrótico y bacterias. Se cambian cada 24 a 48 hrs.
- Se pueden mantener gazas húmedas sobre la herida, esperar hasta que sequen y luego retirar (secas) junto con el tejido necrótico adherido (wet to dry).
- Recordar que la hidroterapia también debrida (< a 15 psi).
- Debridación Autoliticas (dejar así)
- Debridación enzimática: streptoquinasas, streptodornasa, colagenasas, dna asas, fibrinolisinas, tripsina. Destrucción de tejido necrótico. Alto costo.
- Debridación con azúcar, miel trabajan por osmosis, alteración del Ph y tienen propiedades que estimulan la migración de macrofagos, regulando además la generación de citoquinas
proinflamatorias (TNF, IL) por parte de monocitos.
Está comprobado que mejoran la formación de tejido de granulación así como también la epitelialización.
Maltodextrin N.F. azucar sintética (intracell)
YUYO: Hiperhemico, posee factor epidermico, BPS (+) de mitosis, Factor antibacteriano, exudativo, activa el mecanismo del complemento
Exploración de la herida
- Paciente sedado y zona a evaluar anestesiada
- Se debe recurrir a examenes complementarios de ser necesarios.
Una vez determinado cuales son las estructuras comprometidas, el grado de lesión, nivel de contaminación, etc. se debe tomar decisión de realizar cierre por 1º o 2º intención.
Segunda intención
Ketansarina (Vulketan): Antagonista a receptor de serotonina, produce vasodilatación periférica y (+) granulación.
Camara Hiperbarica
PRP
Factores de crecimiento de uso humano (comercial): REGRANEX: Factor de crecimiento recombinante
ESWT
YUYO??
CASO CALICHE
