dermatosis faciales caninas

(1)

AMVAC

dermatosis faciales caninas

Un enfoque práctico y sistemático de estos problemas

Aproximación a la Ehrlichiosis canina

Una revisión completa y actual desde su etiología hasta su tratamiento

VetMADRID 2005

“Medicina y Cirugía del Aparato Locomotor”

distintas fÓrmulas jurídicas para crear una empresa

¿Cuál es la forma jurídica más apropiada para crear una empresa?

Honorarios Mínimos Orientativos

Comparativa entre los distintos Colegios Provinciales que los publican

Revista de la Asociación Madrileña de Veterinarios de Animales de

Compañía Nº 5 - Septiembre - Octubre 2004

(2)

Editorial

JUNTA DIRECTIVA DE AMVAC

PRESIDENTE: José Zúñiga Jiménez VICEPRESIDENTE: José Ramón Escribano Lucas TESORERO: Susana Pumarega Bas SECRETARIO: Emilio Núñez López VOCALES: VOCAL 1º: Beatriz Álvarez Carrión

VOCAL 2º: Fernando Molina Arjona VOCAL 3º: Ignacio Molina Angulo VOCAL 4º: Benito A. Pérez Delgado VOCAL 5º: Félix Vallejo López

SECRETARÍA Y SEDE SOCIAL:

C/ Maestro Ripoll, 8 - 28006 Madrid Tel.: 91-563 95 79 - Fax : 91-745 02 33 E-mail: [email protected]

http: www.amvac.es

EDITA:

AMVAC

Axón Comunicación

E-mail: [email protected] 902 36 39 34

PUBLICIDAD:

Axón Comunicación

E-mail: [email protected]

IMPRIME:

ROELMA

Depósito legal: M-15338-2004 ISSN: 1697-6959

Y

Ya hemos comenzado de verdad el curso, ya estamos en la rutina de trabajo. ¿Qué ha sido de esas buenas intenciones de ir a un gimnasio, hacer deporte, mejorar nuestro inglés o quizás el tener más tiempo libre para dedicarlo a nosotros o a nuestra familia?

¿Quién tiene que ayudarnos a cumplir nuestras buenas intenciones?

Está claro que no vamos a decir, cuando lo hagan los demás compañe- ros lo haré también yo. El hacer realidad nuestras buenas intenciones va a depender exclusivamente de NOSOTROS. Nosotros tenemos que dar el primer paso, la primera acción, apuntarnos al gimnasio, al club deportivo, a la academia, etc.

Para mejorar el estatus de nuestra profesión, el reconocimiento de la sociedad, la calidad de nuestro trabajo, los sueldos mejores, tanto nues- tros como los de los compañeros; ¿de quien va a depender? sigue siendo exclusivamente de nosotros.

No podemos decir cuando los demás compañeros mejoren la calidad de sus servicios, estén más reconocidos socialmente, ganen más, entonces yo empezaré a cambiar. Seguro que será tarde.

La primera acción tiene que ser nuestra, individualizada y sin esperar que otros la promuevan. Cuando consigamos que las buenas intenciones las vayamos haciendo realidad uno a uno será el momento en que sin darnos cuenta nuestra profesión estará al nivel que está en otros países.

No queríamos desaprovechar esta ocasión para que en el comienzo de la primavera, a principios del mes de marzo, hagáis un hueco en vuestra agenda para disfrutar de VetMADRID 2005 porque se está preparando un Congreso Científico, una Feria Comercial y unos actos lúdicos, ya tenéis información dentro de la revista, que va a dar que hablar, para bien claro está. Pero recordar la decisión de acudir tiene que ser nuestra, particular, individual, no podemos postergar las deci- siones a ver si los compañeros las toman antes que nosotros.

La Junta Directiva

APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO DE LAS DERMATOSIS FACIALES CANINAS

La región facial es una localización frecuente en problemas

dermatológicos en el perro Pág.4

APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA

EHRLICHIOSIS CANINA

El diagnóstico basado en la anamnesis y signos clínicos nos orienta sobre la posible infección por Ehrlichia Pág.18

VETMADRID 2005

“Medicina y Cirugía del Aparato Locomotor” será el tema monográfico Pág.30

¿CUÁL ES LA FORMA JURÍDICA MÁS APROPIADA PARA CREAR UNA EMPRESA?

No hay distinción entre empresa y empresario y no hay distinción entre patrimonio de la empresa y del empresario Pág.38

HONORARIOS MÍNIMOS ORIENTATIVOS

No todos los Colegios publican baremos orientativos Pág.48

PASAPORTE EUROPEO Pág.52

GRUPOS LOCALES DE VETERINARIOS CLÍNICOS Pág.55

HISTORIA DE LA VETERINARIA Pág.58

ESPÍRITU AVENTURERO Pág.64

TERCER NÚMERO DE UNO MÁS Pág.68

Gastronomía para veterinarios Pág.69 cursos Pág.70 INFORMACIÓN Pág.71

LA BOLSA DE TRABAJO Pág.76

(3)

L

a región facial es una localiza- ción frecuentemente afectada en problemas dermatológicos en el perro. El objetivo de este artículo es facilitar un criterio de actuación emi- nentemente clínico, que permita enfocar estos casos desde un punto de vista práctico. En primer lugar es importante aclarar que prácticamente cualquier enfermedad dermatológica puede en modo potencial afectar al rostro, por tanto nos centraremos en las patologías que interesan predominantemente o con mayor asiduidad a esta región anatómica.

Historia Clínica

En las dermatosis faciales, y en general cuando nos enfrentemos a cualquier caso en dermatología, es de vital importancia realizar un abordaje orientado y sistemático en el que de-

bemos considerar siempre los siguientes parámetros:

A) Anamnesis

Existe una clara predisposición racial para muchas dermatosis que afectan a la región facial, lo cual nos puede ayudar a centrar el diagnóstico desde un pri- mer momento. Este dato junto con la edad de aparicióndel cuadro dermatológico nos aportará una información preeliminar de gran valor a la hora de elaborar nuestro diagnostico diferencial. (Foto 1).

Por otro lado la presencia o ausencia de prúrito previo a la aparición de las lesiones es otro pun- to a destacar, ya que en términos generales éste suele ser intenso en casos de atopía, alergia alimentaria o sarna sarcóptica y ausente o moderado en dermatosis autoinmunes o nutricionales. Del mismo modo resultará muy útil investigar si el animal se ha expuesto recientemente a algún ele- mento cáustico o irritativo que pudiera producir una reacción de hipersensibilidad de contacto.

(Foto 2).

artículo científico

Aproximación al diagnóstico de las dermatosis faciales

caninas

Clínica Veterinaria ANUBIS Avd. de Europa nº 20 (Pozuelo de Alarcón) Skinpet Tfo: 600407742 [email protected]

Foto 1: Intertrigo del pliegue facial característico de razas braquicéfalas.

Cesar. L Yotti Álvarez

(4)

Aproximación al diagnóstico de las dermatosis faciales caninas

B) Exploración General

Este es un aspecto muchas veces infrava- lorado en dermatología veterinaria y obviado por considerarlo innecesario.

Cuando un animal padece una enfermedad cutánea parecería lógico explorar directamente la piel, que es además lo que suele demandar el propietario. Pues bien, una exploración general exhaustiva y siste- mática debería hacerse siempre, incluso en los casos aparentemente más obvios, para identificar posibles enfermedades sistémi- cas que afecten a otros órganos además de reflejarse en la piel. En el protocolo diag- nóstico de las dermatosis faciales esto es especialmente válido para los casos de Leishmaniosis, Celulitis juvenil, Síndrome Hepatocutaneo, Dermatomiositis o Lupus Eritematoso Sistémico (LES).

C) Exploración Dermatológica

Se debe realizar un examen de toda la superficie corporal y no sólo de la zona aparentemente más

artículo científico

TABLA 1: DERMATOSIS FACIALES POR PREDISPOSICIÓN RACIAL Y EDAD

Tipo Raza Edad

Intertrigo Pliegue Facial Pekinés, Bulldog, Pug

Intertrigo Pliegue labial Spaniels, San Bernardo

Intertrigo Pliegue corporal Shar-pei, Basset

Demodicosis Shar-pei, West Highland white terrier, Bulldog, Doberman, Boston Terrier, Dogo Aleman, Weimaraner, Airedale Terrier

Juvenil < 18 meses Adulto > 18 meses

Dermatofitosis Jack Russell terrier ( T. Mentagrophytes)

Yorkshire terrier y Pequines ( M.Canis) < 1 año

Celulitis Juvenil Golden Retriever, Teckel, Setter Gordon 3 semanas- 4 meses

Acne Canino Boxer, Doberman, Bulldog, Bullmastiff, Gran Danes, Rottweiler,

Pointer. < 1 año

Dermatosis con respuesta al ZN

I) Husky siberiano, A.Malamute y Bull Terrier.

II) Pastor Alemán, Doberman, Gran Danés, Labrador, Pointer, Rhosesian ridgeback.

1- 3 años

< 1 año

Pénfigo Foliaeo Akita Inu, Chow.chow, Teckel, Bearded Collie, Doberman, Spitz,

Schipperke > 4 años

Lupus Eritematoso Discoide Collie, Pastor Aleman, Husky, Pointer.

Dermatitis Atópica

Terriers, Boxer, Shar-pei, Pastor Aleman, Cocker sp, Setter Irlandes/ Gordon, Golden Retriever, Labrador Retriever, Schnauzer

miniatura, Dálmata.

1- 3 años

Vitiligo Rottweiler, Pastor Belga Tervueren, Pastor Alemán, Doberman, Schnauzer gigante.

Foto 2: Reacción de dermatitis de contacto al barniz del parquet.

(5)

artículo científico

afectada, la facial en este caso. Es muy útil realizar una reseña de todas las lesiones cutáneas que presente el paciente, ya sean de origen primario o secundario. Para ello es interesante disponer de plantillas gráficas a modo de esquema, que nos permitan situar las lesiones topográficamen- te sobre el cuerpo del animal, procurando detallar el tipo lesional y su extensión. Un dato que puede ser recopilado en este momento y que resultará muy valioso en el protocolo diagnósti- co es la existencia o no de lesiones sobre el plano nasal. (Fotos 3 y 4)

Desde un punto de vista clínico resulta muy apli- cativo clasificar las presentaciones clínicas de las patologías cutáneas faciales, atendiendo a su pa- trón lesional predominante:

Dermatosis Faciales Eritematosas Son patologías cutáneas que presentan un prúri- to intenso como característica principal, como la atópia y alergia alimentaria. Afectan principal- mente al hocico, zona periocular y orejas. En fases avanzadas tendentes a la cronicidad se aprecia alopecia focal acompañada de hiperpig- mentación. En este tipo de lesiones el autotraumatismo ocasionado por el animal afec- tado es el origen de la mayor parte de las lesiones y de su agravamiento paulatino. ( Fotos 5 y 6).

Yotti, C.

Foto 3: Leishmaniosis con afección severa de la arquitectura del plano nasal.

Foto 4: Hiperqueratosis nasal de origen idiopático.

Foto 5: Hiperpigmentación y alopecia periocular en un pastor alemán atópico.

TABLA 2: DERMATOSIS FACIALES QUE AFECTAN AL PLANO NASAL

Lupus Eritematoso Discoide Hiperqueratosis Nasal

Pénfigo Foliaceo

Leishmaniosis Vitiligo Sind. Uveodermatológico

Micosis Fungoide

(6)

artículo científico

Los perros con sarna sarcóp- ticapresentan con frecuencia afección facial con lesiones intensamente pruríticas en la región periocular y pabellones auriculares, que evolucionan desde un eritema intenso en fases iniciales a excoriaciones profundas, exudativas y costrosas, en es- tadios avanzados de la enfermedad. (Foto 7).

Por su parte la Malassezia cutánea presenta un patrón eritematoso/exudativo que cursa con un prurito moderado, suele aparecer como elemento complicante en in- dividuos atópicos o que padecen otras enfermedades debilitantes como diabetes.

(Foto 8).

Foto 6: En dermatosis pruriginosas es frecuente la aparición de dermatitis piotraumáticas o eczemas húmedos.

Foto 7: En las dermatosis donde el prúrito es un factor relevante, las lesiones faciales obedecen a un marcado autotraumatismo, en este caso el paciente pa- decía una sarna sarcóptica.

(7)

artículo científico

Dermatosis Faciales Papulares

Las lesiones primarias de tipo papular predo- minan habitualmente en el caso de pioderma nasal y furunculosis eosinófílica, siendo gene-

ralmente de desarrollo agudo y de localización, casi en exclusiva, en la región del puente nasal. Su diagnóstico se realiza basado principalmente en el cuadro clínico y en los resultados del estudio cito- lógico. En los casos de acné canino también aparecen lesiones papulares sobre el mentón, acom- pañadas de comedones en procesos de tipo crónico. Esta en-

Yotti, C.

Foto 8: La Malassezia cutánea adopta un aspecto claramente eritematoso en la región facial, siendo el west higland white terrier una raza predispuesta a esta dermatosis.

Fotos 9 y 10: Acne canino en un bulldog, nótese el carácter marcadamente papular de las lesiones.

(8)

artículo científico

fermedad es característica de perros jóvenes braquicéfalos y de pelo corto, que habitualmente son asintomáticos y que sólo requerirán tratamiento en el caso de que existan complica- ciones bacterianas secundarias que agraven el proceso. (Fotos 9 y 10).

Dermatosis Faciales Pustulares

La presencia de pústulas de tipo folicular, que afectan a la raíz del folículo piloso, sobre la re- gión facial debe encaminar nuestro diagnóstico en la búsqueda de las tres patologías cutáneas fo- liculares por excelencia: Demodicosis, Dermatofitosis y Foliculitis bacteriana. (Fotos 11, 12 y 13).

Un caso especial es la Celulitis juvenil, enferme- dad aguda de carácter pustular que afecta al rostro de cachorros de 1- 4 meses de edad. Su curso es habitualmente asociado a signos sisté- micos como fiebre, decaimiento y anorexia, acompañada de linfadenopatía submandibular, blefaritis y otitis supurativa. (Fotos 14, 15 y 16).

En el capítulo de las enfermedades inmunome- diadas es importante destacar el Pénfigo Foliáceo (PF), en el cual aparecen pústulas muy frágiles y de carácter transitorio, que comúnmente se localizan en la región facial, periocular y en la zona interna de los pabellones auriculares. La visuali- zación microscópica de células acantolíticas y ausencia de elementos infecciosos es un indicio diagnóstico muy importante, que debe siempre ir acompañado de la realización de numerosas biop- sias para alcanzar un diagnóstico definitivo.

(Fotos 17, 18 y 19).

A la derecha, foto 11:

Demodicosis juvenil focal.

Abajo, fotos 12 y 13:

La dermatofitosis en localización facial a menudo toma el as- pecto del

característico

“Querión”.

(9)

artículo científico

Dermatosis Faciales

Costrosas/Ulcerativas y/o Descamativas

Dentro de este patrón lesional deberíamos in- cluir siempre la Leishmaniosis como principal diagnóstico diferencial, especialmente en las regiones geográficas donde esta enfermedad sea endémica. Las lesiones más características son de tipo descamativo y de localización periocular no pruriginosas y de distribución simétrica. No obstante su presentación es muy

heterogénea pudiendo adoptar un aspecto ulce- rativo de localización facial o incluso nodular.

(Fotos 20 y 21).

Por otro lado, dentro de las enfermedades inmu- nomediadas el Lupus eritematoso discoide (LED) se presenta muy a menudo afectando a la región facial, sobre el puente nasal y la región periocular principalmente, con una distribución simétrica y un aspecto costroso muy característi- co. (Fotos 22 y 23).

Yotti, C.

Fotos 14, 15 y 16: El Golden retriever es una raza predispuesta a padecer celulitis juvenil, apréciese el carácter marcadamente pustular de las lesiones y su distribución característica.

(10)

artículo científico

Dentro de las enfermedades metabólicas es necesa- rio considerar la Dermatosis con respuesta al Zn, cuyo patrón lesional es predominantemente descamativo de distribución facial, principalmente en la región perioral y peribucal, pudiendo in- teresar otras zonas anatómicas como el escroto

y los relieves óseos de las extremidades. (Fotos 24 y 25).

En el grupo de las enfermedades neoplásicas el linfoma epiteliotropo cursa frecuentemente con

Foto 17: Pénfigo foliaceo (PF) en un rottweiler, dado el carácter transitorio y la fragilidad de las lesiones pustulares primarias lo que apreciamos son lesiones de carácter secundario, en forma de collaretes epi- dérmicos o costras superficiales.

Fotos 18 y 19: Pénfigo foliaceo en un dogo, nótese la afección de la cara interna de los pabellones auricu- lares, en un patrón de tipo claramente pustular.

Arriba, foto 20: Leishmaniosis con presenta- ción ulcerativa solitaria en la región labial.

Izquierda, foto 21: Leishmaniosis con pre- sentación nodular en la región periocular.

(11)

artículo científico

una presentación marcadamente descamativa de distribución generalizada, que en ocasiones puede apreciarse más claramente en la región facial.

(Fotos 26 y 27).

Por último, existen dos enfermedades de pre- sentación muy poco frecuente, pero que típicamente se localizan en la región facial dentro de un patrón lesional costroso/desca- mativo. El Síndrome Hepatocutaneo o Eritema Necrolítico Migratotorio, es un pro-

Yotti, C.

Fotos 22 y 23: El lupus eritematoso discoide (LED) afecta al rostro, dándole un aspecto costro- so y exudativo de distribución simétrica muy característico.

Fotos 24 y 25: Dermatosis con respuesta al Zn en un husky

(12)

artículo científico

ceso dermatológico asociado a un proceso he- pático grave subyacente o a una neoplasia pancreática. Sobre su origen existen varias te- orías, pero parece claro que un defecto en la producción de aminoácidos, Biotina y Zn po- dría ser el responsable de la aparición de las lesiones cutáneas. Éstas aparecen principalmente en áreas de fricción como el hocico y áreas mucocutaneas faciales. La Dermatomiositis familiar canina, es una en- fermedad cutánea que afecta casi exclusivamente al Collie y Shetland a edades muy tempranas 3-6 meses, aunque esporádica- mente también se ha diagnosticado en otras razas. Las lesiones también aparecen mayor- mente en zonas de traumatismo y fricción,

como la región periocular y el morro, estando frecuentemente afectados varios cachorros de la misma camada.

Dermatosis Faciales Leucodérmicas Son dermatosis faciales que producen despig- mentación cutánea, el más característico es el Vitiligo, enfermedad de origen muy probable- mente hereditario, que produce lesiones maculares despigmentadas sobre la piel acompa- ñadas de aclaración del manto (leucotriquia). Su aparición ha sido descrita en numerosas razas como Pastor alemán, Pastor Belga Tervueren, Rottweiler, Doberman y Schnauzer Gigante. El

Fotos 26 y 27: Linfoma epiteliotropo en un Sharpei, nótese el patrón marcadamente descama- tivo de las lesiones.

(13)

artículo científico

Yotti, C.

¿¿PRÚRITO??

Sarna Sarcoptica (Raspado) Alergia alimentaria (Dieta de Eliminación) Dermatitis atópica (Cuadro clínico + Serología)

Malassezia Cutánea (Impresión papel acetato)

¿Patrón lesional papular?

Pioderma Nasal (Citología) Furunculosis Eosinofílica (Citología)

Acné canino (Citología)

¿Patrón lesional Vesiculo/Pustular?

Demodicosis (Raspado) Dermatofitosis (Lampara Wood +DTM)

Foliculitis bacteriana (Citología) Celulitis juvenil (Cuadro clínico, edad, raza)

Penfigo foliáceo (Citología +Biopsia)

¿Patrón lesional Costroso/Descamativo?

Leishmania (Punción médula osea + IFI) Dermatosis respta Zn (Biopsia)

Síndrome Hepatocutaneo (Ecografia hepática + Biopsia) Dermatomiositis (Raza, edad + Biopsia)

LED (Biopsia)

¿Despigmentación?

Vitiligo (Biopsia) Micosis Fungoide (Biopsia)

Sindr. Uveodermatológico (Cuadro clínico + Biopsia) SI

DIAGNÓSTICO DE DERMATOSIS FACIALES CANINAS

NO

NO NO

NO

¿Patrón lesional Eritematoso?

(14)

artículo científico

proceso avanza de modo paulatino, afectando a la nariz, mucosa bucolabial y piel de la cara.

Pudiendo afectar también a las uñas, las almoha- dillas plantares y al resto del manto. Los cambios son en algunos casos transitorios pero en la ma- yoría tienen un carácter definitivo.

La Micosis Fungoide o el Linfoma Epiteliotropo en algunas ocasiones también cursa con des- pigmentación de la mucosa labial y/o nasal.

(Foto 28).

El Síndrome Uveodermatológico o Síndrome similar al Vogt-Koyanagi-Harada, es extrema- damente inusual. Existen razas caninas predispuestas claramente como el Akita Inu, Chow-Chow, Samoyedo y Husky Siberiano. La enfermedad cursa con una uveítis aguda acom- pañada de despigmentación nasal, de los labios y párpados principalmente. La causa se desco- noce aunque se enmarca dentro de las enfermedades autoinmunes.

Bibliografía:

• Small Animal Dermatology 6th Edition Scott, Miller, Griffin Ed Saunders

• Manual de Dermatología en pequeños animales Ph Locke, R.G Harvey , I.S Mason Ed S.

• Small animal Dermatology Linda Medlau , Keith A . Hnilica Ed. Saunders.

• Skin diseases of the dog Sue Paterson Ed. Blackwell

• Manual clínico de dermatología en el perro y en el gato Eduard Salo y col. Ed Pulso

• Color atlas of small animal dermatology Barbara A Kummel Ed. Mosby

• Handbook of small animal dermatology Karen Moriello and Ian Mason Ed. Pergamon.

• Enfermedades Dermatológicas del perro y el gato G.Griffin, K. Kwochka, J. Mcdonald Ed Intermedica

• Enfermedades de la piel en perros y gatos D.I Grant Ed McGraw-Hill Interamericana.

• Small animal dermatology “ A practical guide to the diagnosis and management of skin diseases in dog and cat” Peter B Hill.

• BSAVA Manual of small animal dermatology Foster.A, Carol Foil. ¥

La micosis fungoide produce en algunos casos un cuadro despigmentante en las mucosas de la región nasolabial.

(15)

artículo científico

Introducción:

Las ehrlichiosis son un grupo de enfermedades causadas por un tipo de bacterias Gram negativas que afectan a distintas especies animales, tanto domésticas como salvajes, y al hombre.

Estos agentes causales se comportan como pará- sitos intracelulares obligados, que infectan leucocitos, plaquetas, macrófagos y células en- doteliales.

Históricamente se consideraba que el género Ehrlichia englobaba a numerosas especies, agru- padas según su tropismo celular en:

• Monocíticas: dentro de este grupo se encontraban E. canis, E. chaffeensis, E.

sennetsu y E. risticii.

• Granulocíticas: a este grupo pertenecí- an E. ewingii, E. equi, el agente productor de la ehrlichiosis granulocíti- ca humana (HGE) y E. phagocitophila.

• Trombocíticas como E. platys.

• Otros agentes como Cowdria ruminan- tium.

Sin embargo, recientemente se ha postulado otra clasificación más objetiva, según la secuencia del RNAr, de modo que en la actualidad los agentes capaces de producir ehrlichiosis se han reclasifi- cado en tres géneros distintos:

• El género Ehrlichia, en el que se inclu- yen E. canis, E. ewingii, E. chaffeensis y E. ruminantium (antes Cowdria rumi- nantium).

• El género Anaplasma, dentro del cual se encuentran A. phagocytochilum (que engloba las antiguas especies E. equi, E.

phagocytophila y HGE, que actualmen- te se consideran la misma especie) y A.

platys (antes conocida como E.platys).

• El género Neorickettsia, en el que se encuentran N. risticii (antes Ehrlichia risticii), N. sennetsu (antes Ehrlichia sennetsu) y N. helmintoeca.

Especies que afectan a la especie canina

Ehrlichia canis continúa siendo el principal agen- te productor de enfermedad clínica y de cuadros severos en el perro; igualmente, es el agente causal de ehrlichiosis canina más importante y frecuente en nuestro país y, por tanto, nos centraremos más en desarrollar los diferentes aspectos diagnósticos de esta especie en este artículo.

La infección por E. canis fue reconocida por primera vez en Argelia en 1935. A partir de ese momento, su presencia ha sido descrita en nu- merosos países y en la actualidad se considera una enfermedad de distribución mundial. Esta patología adquirió gran importancia durante la guerra de Vietnam, en la que gran cantidad de perros de las fuerzas armadas estadounidenses contrajeron dicha enfermedad.

Esta especie se replica en células mononucleares, fundamentalmente de médula ósea, nódulos lin- fáticos, hígado o bazo.

Aproximación al diagnóstico y tratamiento de la ehrlichiosis

canina

Tania Ayllón¹, Ángel Sainz¹, Alejandra Villaescusa¹, Miguel A. Tesouro²

1Servicio de Diagnóstico de Ehrlichiosis. Dpto Medicina y Cirugía Animal. Facultad de Veterinaria de Madrid

2Dpto. Patología Animal. Medicina Veterinaria. Facultad de Veterinaria de León.

(16)

artículo científico

La transmisión de la ehrlichiosis se realiza por medio de vectores; en el caso concreto de E. canis, se trans- mite por la garrapata Rhipicephalus sanguineus que, a su vez, actúa co- mo vector de A. platys y, potencialmente, de E. ewingii.

Experimentalmente, E. canis puede transmitirse también por la garrapata Dermacentor variabilis.

La distribución geográfica de los vectores influye directamente en la prevalencia de la enfermedad en una zona determinada. La ga- rrapata Rhipicephalus sanguineus presenta una distribución mundial y es muy común en nuestro

país, sobre todo en áreas secas y formaciones este- parias de tipo mediterráneo. La transmisión en la garrapata es transestadial pero no transovárica; la garrapata adquiere el agente en su fase de larva o ninfa al alimentarse de un perro infectado y lo transmite como ninfa o adulta. Las larvas que na- cen de huevos puestos por adultos infectados no transmiten la infección. Estos vectores son capaces de transmitir la infección al menos durante 155 dí- as tras infectarse. Así, es posible que la garrapata sobreviva el invierno e infecte en primavera a perros susceptibles. La transmisión del perro a la garrapata es más frecuente que se realice durante las 2-3 primeras semanas de la infección (fase aguda), puesto que los leucocitos infectados son más prevalentes durante estas etapas tempranas.

Es importante tener en cuenta que R. sanguineus actúa también como vector para otros patógenos;

por tanto puede ser responsable de la existencia de infecciones simultáneas con distintos agentes en un mismo hospedador, lo que puede complicar el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.

Aunque con menor frecuencia, la transmisión también se puede deber a la realización de trans- fusiones sanguíneas, a partir de perros donantes con ehrlichiosis.

A. platys, al igual que E. canis, presenta una dis- tribución mundial y también ha sido descrita en

España. De hecho, hasta el momento, E. canis y A. platys son los únicos agentes causales de ehrlichiosis canina claramente caracterizados en nuestro país.

Las células diana de A. platys son exclusivamente las plaquetas, por lo que la infección por esta especie supone el desarrollo de una trombocitopenia, que es cíclica y recurrente, si bien rara vez los perros desarrollan problemas hemorrágicos importantes.

Como ya se ha comentado, A. platys comparte vector con E. canis, por lo que es frecuente que coexista la infección entre ambas en el mismo hospedador; sin embargo, no existe re- acción cruzada entre ambos agentes. También es posible su transmisión por transfusión san- guínea.

La presencia de A. platys en las plaquetas se produce tras un período de incubación de 8-15 días y, con ello, se presenta trombocitopenia y linfadenomegalia generalizada. Al principio el recuento plaquetario disminuye, para volver a incrementarse posteriormente y alcanzar valores normales a los 3-4 días. Entre 1 y 2 semanas después, aparece de nuevo trombocitopenia, que posteriormente se recupera; por ello se habla de una trombocitopenia cíclica recurrente.

Aproximación al diagnóstico y tratamiento de la ehrlichiosis canina

Presencia de hemoabdomen en un perro con ehrlichiosis crónica severa.

(17)

artículo científico

Algunos casos pueden presentar alteraciones en el recuento leucocitario, hipoalbuminemia e hiperglobulinemia.

A continuación, nos referiremos brevemente a otras especies que pueden infectar al perro, si bien hasta el momento no se han descrito con claridad en la especie canina en España:

E. chaffeensis. Esta especie es la primera que se describió como agente causal de ehrlichiosis en personas, en Norte América. Puede llegar a ser fatal en humanos si no es tratada adecuadamen- te. Aunque afecta principalmente a humanos, también han sido descritos casos en perros y ve- nados en Estados Unidos. Sus vectores de transmisión son las garrapatas (Amblyomma ame- ricanum y Dermacentor variabilis). Esta especie está estrechamente relacionada con E. canis;

comparten tropismo celular por las células mononucleares. De hecho, el único test diagnóstico que permite diferenciarlas es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Puede presentarse únicamente con signos leves o inaparentes, o bien provocar signos más graves como epistaxis, linfadenopatía, vómitos, uveítis anterior, etc.

E. risticii: (actualmente Neorickettsia risticii). Es el agente causal de la ehrlichiosis monocítica equina o fiebre equina de Potomac. Sus células diana son los monocitos y enterocitos, lo que ex- plica la aparición de colitis en caballos. En perros causa habitualmente infecciones leves o inaparentes, así como letargia, vómitos, alteraciones sanguíneas y patologías articulares. Se desconocen muchas cosas sobre esta especie en perros. Este agente no se transmite por garrapatas, sino por la ingestión de trematodos.

E. ewingii: Esta especie infecta células granulocíti- cas sanguíneas y parece que se transmite por garrapatas (Amblyomma americanum y R.

Sanguineus, posiblemente). Taxonómicamente, E.

ewingii está estrechamente relacionada con E. canis, por lo que son frecuentes las reacciones cruzadas entre ambas especies. Aunque puede cursar con síntomas muy variados, un signo muy común de la ehrlichiosis debida a esta especie es la aparición de problemas articulares (poliartropatías).

A. phagocytophilum: como ha sido anteriormen- te señalado, engloba las antiguas especies E. equi, EGH (agente de la ehrlichiosis granulocítica hu- mana) y E. phagocytophila. Esta especie, endémica en algunas regiones de EE.UU y del norte de Europa, tiene como principales vectores a las garrapatas pertenecientes al Género Ixodes (en España, I. ricinus). Se trata de una especie no específica de hospedador, pudiendo infectar a caballos, rumiantes, humanos, perros, etc.

La identificación de mórulas en células granulo- cíticas no diferencia una infección por E. ewingii o por A. phagocytophilum; sin embargo, la distri- bución geográfica de ambas especies no suele coincidir, lo que ayuda a la hora de diferenciarlas. En Europa, hasta el momento no se ha descrito la presencia de E.ewingii. Este hecho, unido a la descripción de A. phagocytophilum en otras especies animales (fundamentalmente, rumiantes) de nuestro país, hacen pensar en una infección por este agente cuando encontramos mórulas compatibles con Ehrlichia en granuloci- tos de perro.

Desde un punto de vista práctico, pese al gran número de especies potencialmente patógenas para el perro y al escaso conocimiento que aún se tiene de algunas de ellas, el manejo clínico se facilita si tenemos en cuenta que tanto la sinto- matología con que cursan estas infecciones como su tratamiento suele ser muy similar.

Diagnóstico:

1.- Diagnóstico clínico

Abordaremos a continuación los signos clínicos y los hallazgos laboratoriales de la enfermedad.

Las manifestaciones clínicas varían en función de la cepa infectante, dosis infectante, respuesta inmunitaria del hospedador, raza (el perro pastor alemán desarrolla una forma más severa y fulmi- nante de la enfermedad, en contraposición con el Beagle, que desarrolla una forma más benigna) e infecciones concurrentes. En cuanto a la edad, se ha visto que los perros jóvenes tienen una menor

Ayllón T., Sainz Á., Villaescusa A, y Tesouro M. A.

(18)

artículo científico

prevalencia de infección que los adultos y viejos, lo que puede ser debido a una mayor probabilidad de exposición al vector con la edad.

En el curso de la ehrlichiosis canina (causada por E. canis), se pueden distinguir tres fases, aunque en la clínica esta distinción a veces no es tan clara: aguda, subclínica y crónica.

La fase aguda aparece tras un periodo de incuba- ción de 8-20 días tras la infección por la picadura de la garrapata y dura unas 2-4 semanas, durante las cuales el agente se multiplica y disemina por el organismo; se replica en células mononucleares del sistema mononuclear fagocitario (en ganglios, bazo, hígado y médula ósea).

En general, se trata de una fase típicamente leve o benigna. Los signos clínicos que predominan en esta fase son inespecíficos, apareciendo fiebre, anorexia, pérdida de peso, depresión, secreción oculo-nasal, linfadenomegalia, mucosas pálidas.

También pueden presentarse hemorragias (especialmente petequias y equimosis en piel y mucosas) y epistaxis. No es infrecuente la pre- sentación de signos oculares como conjuntivitis, uveítis anterior, panuveítis, hifema, hemorragias retinianas e incluso glaucoma o desprendimien- to de retina. En esta fase es muy frecuente encontrar garrapatas en los perros.

En la mayoría de los casos, los signos clínicos se resuelven aparentemente sin tratamiento, entran- do en la siguiente fase de la enfermedad. En algunos casos, se elimina el agente por una buena respuesta inmunitaria celular por parte del animal infectado.

Durante la fase subclínica los pacientes parecen sa- nos y el agente parece estar localizado en células mononucleares en bazo. La duración de la fase sub- clínica puede oscilar desde unas semanas (de 40 a 120 días) hasta años. No se conocen los factores que pueden influir en la progresión de la fase sub- clínica a la fase crónica, ni se conoce el porcentaje de perros infectados que pasan a la fase crónica.

Es muy importante saber que un porcentaje con- siderable de perros, en principio, sanos, que

viven en áreas endémicas de ehrlichiosis, son se- ropositivos a E. canis y se encuentran en la fase subclínica de la enfermedad.

A diferencia de las fases aguda y crónica de la ehrlichiosis que están muy bien documentadas e investigadas, el conocimiento de la fase subclíni- ca es más limitado, centrándose principalmente en datos biopatológicos, como más adelante co- mentaremos.

La ehrlichiosis canina frecuentemente se diag- nostica durante la fase crónica. Los perros que alcanzan esta fase están enfermos y su pronósti- co puede ser grave. En la fase crónica nos encontramos de nuevo con signos clínicos ines- pecíficos similares a los de la fase aguda.

También pueden presentarse signos hemorrági- cos, como melena, epistaxis, petequias o equimosis, hipema, hemorragias retinianas, hematuria, en un 25-60% de los casos.

Igualmente encontramos en esta fase linfadeno- patías, esplenomegalia, signos oculares como los ya reseñados y signos neurológicos, como ataxia, parexia, déficit de la propiocepción o nistagmo. Estos signos neurológicos podrían atribuirse a hemorragias, vasculitis o infiltra- ción plasmocitaria perivascular en sistema nervioso.

Algunos casos pueden presentar cojeras (por polimiositis, mono o poliartritis), si bien la bi- bliografía consultada

sugiere que, la mayo- ría de las veces, éstas son causadas más por la especie E. ewingii que por E. canis.

También es posible observar otro tipo de cuadros como son: re- nales (insuficiencia renal, glomerulonefritis,

síndrome nefrótico), reproductores (abortos, esteri- lidad, muerte neonatal, etc), o cardiorrespiratorios (taquicardias y arritmias con disnea, neumonía in- tersticial).

Insuficiencia renal crónica en un caso de ehrlichiosis canina.

(19)

artículo científico

En cuanto a los hallazgos laboratoriales, las alte- raciones en la analítica son muy variables pero, en términos generales, en la fase aguda el dato hematológico más consistente (y que durante las demás fases permanece) es la trombocitopenia.

Se han estudiado posibles mecanismos de produc- ción de esta trombocitopenia, como la inflamación del endotelio vascular y el consecuente consumo de plaquetas o el secuestro de plaquetas en el bazo y su destrucción inmunomediada o no inmunomediada.

Además de la trombocitopenia, hay trombocitopatí- as por alteraciones en la agregación plaquetaria, habiéndose identificado en perros con ehrlichiosis un factor de inhibición de la migración plaquetaria (PMIF), producido por los linfocitos B.

También es posible observar en la fase aguda una anemia de leve a intensa, que suele ser no rege- nerativa. Además el animal puede presentar inicialmente una leucopenia debido al secuestro de leucocitos por procesos inmunológicos e in- flamatorios, y posiblemente por alteración de su

funcionalidad; posteriormente, la leucopenia puede transformarse en una leucocitosis.

En cuanto a la bioquímica sanguínea, es posible observar en la fase aguda una hiperglobulinemia leve (originada por una hipergammaglobulinemia, habitualmente policlonal, debido al incremento de la respuesta humoral en esta enfermedad) y un ligero aumento de las enzimas hepáticas en el suero.

En la fase subclínica, a nivel de la hematología se puede observar trombocitopenia, con aumen- to en el tamaño de las plaquetas (lo que sugiere una activa trombopoyesis) y una buena actividad de la médula ósea, junto con hiperglobulinemia, leucopenia y anemia.

En la fase crónica se puede encontrar pancitope- nia, por fallo de la médula ósea, y otras alteraciones clásicas en la bioquímica sérica, como hiperproteinemia producida por una marcada hiperglobulinemia (a su vez provocada por una

Cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos de Ehrlichia canis en cultivo celular.

(20)

artículo científico

hipergammaglobulinemia habitualmente policlonal, aunque no es infrecuente observar bandas monoclonales). En algunos casos con afección he- pática y/o proteinuria, se presenta una hipoalbuminemia que hace que los valores de pro- teínas séricas totales puedan ser normales, por lo que se recomienda hacer un proteinograma.

Los hallazgos más frecuentes en el urianálisis son hematuria y proteinuria, habitualmente por una glomerulonefritis inmunomediada similar a la encontrada en perros con leishmaniosis.

El diagnóstico basado en la anamnesis y signos clínicos nos orienta sobre la posible infección por Ehrlichia. Los datos laboratoriales nos apor- tan más seguridad en el diagnóstico, pero es necesario confirmarlo con otro tipo de técnicas como las que se describen a continuación.

2.- Técnicas de diagnóstico directo:

etiológico

Se basan en la detección del agente etiológico.

Entre estas técnicas tenemos la identificación visual del agente (mediante observación microscópica de un frotis sanguíneo, médula ósea u otro tipo de muestras), el aislamiento y cultivo y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

Realizando un frotis sanguíneo, preferiblemente a partir de una muestra de sangre periférica (por ejemplo obtenida de una oreja), podríamos observar al microscopio óptico las células diana (mononucleares, trombocíticas o granulocíticas) correspondientes a cada especie de Ehrlichia, infectadas en forma de inclusiones intracitoplásmicas que, cuando son correctamente identificadas, nos dan un diagnóstico inequívoco de infección. En función de su tamaño y forma se distinguen distintos tipos de inclusiones denominadas cuerpos elementales (0,5-0,9 micras de diámetro), cuerpos iniciales (1,4-2 micras de diámetro), o mórulas (>2 micras de diámetro). En las infecciones producidas por E. canis, las mórulas se detectan con mayor fre- cuencia en linfocitos que en monocitos.

El frotis también puede realizarse a partir de mé- dula ósea, líquido cefalorraquídeo, líquido

articular o incluso líquido prostático. Se suelen teñir con colorantes habituales en hematología (como Giemsa y mezclas del tipo Romanowsky).

El uso de técnicas de concentración leucocitaria (tras centrifugación de la sangre) aumenta la probabilidad de identificar mórulas.

A pesar de que esta técnica es muy específica, su principal limitación es que es poco sensible y, por tanto, un resultado negativo en un frotis san- guíneo no nos descarta la enfermedad. Las mórulas aparecen fundamentalmente en la fase aguda y de forma transitoria. Algunos autores consideran que sólo un 4% de los frotis evalua- dos de perros con infección por E.canis son positivos a la presencia de mórulas. En nuestra experiencia, el porcentaje de perros en los que se detectan mórulas evidentes es también muy bajo.

Por otro lado, es necesario ser cuidadoso al observar los frotis para evitar que puedan producirse falsos positivos por confusiones (ar- tefactos, tinciones mal realizadas, otras inclusiones como Babesias fagocitadas, etc.).

Aunque es menos práctico, también se podrían realizar los exámenes citológicos en aspirados de nódulos linfáticos, bazo, hígado ó pulmones.

En las infecciones por E. platys, se pueden visua- lizar mórulas en las plaquetas, pero es un método poco útil debido a la naturaleza cíclica de aparición de las plaquetas parasitadas.

Otro tipo de diagnóstico directo consiste en el cultivo del agente, esto es, en hacer crecer el agente causal en el laboratorio en condiciones óptimas. Para ello, se utilizan cultivos primarios de macrófagos caninos ó líneas celulares especí- ficas, como la línea DH82, que son infectados, principalmente, con una muestra de sangre.

El aislamiento, replicación y posterior identifica- ción del agente etiológico es el método más específico y definitivo de diagnóstico. Sin embargo, difícilmente se consiguen estos aislamientos;

además, para el cultivo del agente es necesario tener personal con experiencia y tiene como principales inconvenientes su elevado coste y que requiere 14-34 días para obtener resultados

(21)

artículo científico

positivos, por lo que sólo se suelen realizar cultivos en labores de investigación. Estas dificultades son tales que el primer aislamiento de Ehrlichia canis en España ha sido conseguido por nuestro grupo el año pasado.

Los inconvenientes en el diagnóstico etiológico por las técnicas anteriores han hecho que los mé- todos más empleados en el diagnóstico sean los serológicos; no obstante, en los últimos años el desarrollo de las técnicas de biología molecular van introduciendo nuevos procedimientos de diagnóstico etiológico, como la reacción en cadena de la polimerasa.

La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con- siste en la detección de ADN de Ehrlichia, indicando así la presencia del agente en el organismo. Para ello se utilizan unos cebadores o primers que amplifican una porción del ADN del agente.

Las ventajas de la PCR es que se pueden obtener resultados positivos 4-10 días post infección.

La obtención de un resultado PCR positivo, en principio, indica la presencia del agente que buscamos;

sin embargo, en algunas enfermedades se sugiere que la existencia de fragmentos de DNA no viables podrían dar lugar a resultados de PCR positivos.

También es especialmente necesario consensuar cuál es la muestra idónea para realizar una PCR frente a Ehrlichia. Los escasos estudios publica- dos hasta el momento al respecto se han llevado a cabo con infecciones experimentales y parecen sugerir que la muestra con la que se obtiene una mayor sensibilidad sería el bazo, con las dificultades prácticas que ello conllevaría. Ello se debe a que E. canis en algunas fases de la enfermedad podría quedar secuestrado en el tejido mononuclear-fagocitario, por lo que las muestras de sangre podrían ser negativas. En cualquier caso, la sangre para realizar una PCR de Ehrlichia de- bería tomarse antes de la instauración del tratamiento frente al agente.

A pesar de las indudables ventajas de la PCR, que teóricamente presenta una sensibilidad y especificidad elevadas, recientemente el American College of Veterinary Internal Medicine (AC-

VIM) ha publicado un documento intentando buscar un consenso sobre diferentes aspectos de esta enfermedad. El grupo de expertos que ha llevado a cabo esta publicación indica que, al igual que puede ocurrir con otras técnicas, un insuficiente control de calidad por parte del laboratorio puede dar lugar tanto a falsos positivos como a falsos negativos. Además, indican que, para el diagnóstico inicial en animales no tratados, la PCR debería realizarse junto a la serología, pero no sustituyéndola.

3.- Técnicas de diagnóstico indirecto:

serológico

Las técnicas serológicas son las más comúnmen- te empleadas para la confirmación de un diagnóstico de ehrlichiosis. Consiste en detectar la presencia del agente mediante la valoración de la respuesta inmune del hospedador, es decir, son técnicas como la inmunofluorescencia indirecta (IFI) y el enzimo-inmuno-ensayo (ELISA) que tienen como objetivo la detección de anticuerpos.

Un título negativo no descarta la infección por Ehrlichia, ya que los anticuerpos tardan días en aparecer, y el análisis lo hemos podido realizar en una fase temprana (en la fase aguda); además, como ocurre en muchas enfermedades, en fases terminales los animales pueden ser incapaces de desarrollar anticuerpos frente al agente.

La infección con E. canis provoca el desarrollo de anticuerpos específicos: IgM e IgG; las IgM aparecen a los 4-7 días post-infección, mientras que las IgG lo hacen a los 15 días. Casi todos los laboratorios, cuando hacen serología frente a Ehrlichia, determinan IgG. La aparición de anticuerpos IgG depende de la dosis de agente infectante; así, si la dosis es elevada, podemos observar anticuerpos IgG incluso a los 3 días post-infección.

La inmunofluorescencia indirecta (IFI) se con- sidera la técnica de referencia o gold standard para el diagnóstico de ehrlichiosis. La técnica consiste en tapizar los pocillos de unos portas es- peciales para fluorescencia con células infectadas

(22)

artículo científico

por E. canis. El suero del animal se diluye de for- ma seriada y estas diluciones se añaden a cada pocillo tapizado previamente por el antígeno. Si existen en el suero anticuerpos específicos con- tra Ehrlichia, se unirán a los antígenos de los pocillos. Tras unos lavados se añade un suero anti-IgG de perro que está conjugado con un compuesto fluorescente. Los portas se observan en microscopio con luz ultravioleta. En sueros positivos, las mórulas se visualizan como puntos verde-brillantes dentro de las células.

El punto de corte que se emplea para considerar un resultado positivo o negativo varía de unos laboratorios a otros. Desafortunadamente, existen diferencias al realizar el test de IFI entre distintos laboratorios, e incluso dentro del mismo laboratorio. Algunos inconvenientes de esta téc- nica son la existencia de reacciones cruzadas entre diversas especies, que nos pueden confun- dir a la hora de interpretar los resultados. Se han descrito reacciones cruzadas entre E. canis y E.

ewingii, E. equi o E. risticii; también se ha docu- mentado la reacción cruzada entre E. canis y N.

helmintoeca. Sin embargo, E. canis no parece pre- sentar reacciones cruzadas con E. platys. Estas reacciones cruzadas nos podrían dar falsos positivos, aunque los títulos suelan ser más elevados para el agente que está causando la enfermedad.

En cualquier caso, desde un punto de vista clíni- co, todos estos agentes son muy parecidos y su abordaje clínico y terapéutico es similar.

Diversos estudios afirman que al realizar la técnica IFI con antígenos autóctonos, el título obtenido es ligeramente mayor que cuando se emplean antíge- nos foráneos, hecho que hemos podido comprobar en nuestro laboratorio, al utilizar una cepa autóc- tona aislada y cultivada por nosotros a partir de un perro con ehrlichiosis de Madrid.

Ante la sospecha de ehrlichiosis en un perro con título dudoso o negativo, es recomendable buscar una seroconversión, es decir, esperar un tiempo (14-28 días post-infección) y repetir la serología.

Si de nuevo obtenemos un resultado negativo, se debe pensar en la posibilidad de otra enfermedad concomitante o bien puede que se trate de una especie diferente a la que estamos testando.

En cuanto a la técnica ELISA, sigue el mismo principio que la técnica IFI, con ciertas diferencias. Los antígenos se encuentran fijados a microplacas en cada pocillo. El anticuerpo anti- inmunoglobulina (IgG de perro) en este caso lleva una enzima conjugada. La formación del complejo antígeno-anticuerpo-conjugado se re- vela por la formación de un producto coloreado que indica que la enzima se ha activado. La lectura se realiza de forma visual o midiendo el color con un espectrofotómetro.

La utilización de la técnica ELISA convencional no es excesivamente práctica. Es más cómodo para los clínicos realizar un tipo de ELISA comercializado por los laboratorios en forma de kits colorimétricos de fácil lectura. Al igual que ocurre con la técnica IFI, es importante interpretar

los resultados del ELISA con precaución.

Otro método indirecto de detección de Ehrlichia es el Western Inmunoblot, si bien es una técnica, a pesar de su especificidad, muy la- boriosa, poco práctica y restringida a laboratorios de investigación.

Como conclusión, a la ho-

ra de interpretar los resultados, se deben tener en cuenta los posibles inconvenientes que presentan todas las técnicas descritas hasta el momento. Existen diversos estudios que com- paran diferentes métodos diagnósticos y consideran, en general, a la técnica IFI y a la PCR como los métodos más rápidos y razona- bles para el diagnóstico de la ehrlichiosis canina.

4.-Diagnóstico diferencial:

La ehrlichiosis es una enfermedad que presenta unos signos clínicos y laboratoriales inespecífi- cos, por lo que debemos tener en cuenta otras muchas patologías que cursen con los mismos signos, a la hora de establecer un diagnóstico di-

Imagen de inmunofluores- cencia indirecta positiva.

Se observan las inclusiones de Ehrlichia spp. de color amarillo-fluorescente.

(23)

artículo científico

ferencial. Entre ellas, estarían el lupus eritematoso sistémico, mieloma múltiple y la leucemia linfocítica crónica.

Hemos visto anteriormente que la instaura- ción de una trombocitopenia como hallazgo laboratorial es muy frecuente en esta enfermedad. Por tanto, podríamos también confundirla con una trombocitopenia inmunomediada; sin embargo, en ésta última no solemos detectar los síntomas generales de la ehrlichiosis, a pesar de que sí encontramos los cuadros hemorrágicos.

En nuestro entorno geográfico, la enfermedad con la que más habitualmente se confunde la ehrlichiosis es la leishmaniosis, debido a que comparten muchos síntomas clínicos, como apatía, pérdida de peso, linfadenopatía, hemorragias, hiperproteinemia, uveítis, etc, si bien son fácilmente distinguibles con técni-

cas serológicas y moleculares. En cualquier caso, debemos tener en cuenta la elevada frecuencia de presentación de ambas enfermedades en un mismo animal.

Por otro lado, también es frecuente encontrar coinfecciones por varios agentes transmitidos por garrapatas (como Babesia spp, Hepatozoon spp, Ehrlichia spp o Haemobartonella spp., depen- diendo de la zona).

Tratamiento

Históricamente, la tetraciclina y la oxitetraciclina se han considerado los tratamientos de elección frente a la ehrlichiosis. Aunque se si- guen considerando efectivos, actualmente los fármacos de elección son la doxiciclina y el dipropionato de imidocarb. Otros tratamientos empleados son la minociclina, cloranfenicol, quinolonas y amicarbalida.

Garrapata alimentándose en un perro.

(24)

artículo científico

La doxiciclina es un fármaco perteneciente al grupo de las tetraciclinas, liposoluble, de elimi- nación renal lenta y de muy buena absorción digestiva. Esta absorción no se altera con el ali- mento, al contrario de lo que ocurre con la tetraciclina y oxitetraciclina, por lo que éstas últimas hay que darlas 2 horas antes o después de las mismas. De todas las tetraciclinas, la doxiciclina es la de menor nefrotoxicidad, por lo que se puede emplear en pacientes con insuficiencia renal.

Todas las tetraciclinas se quelan con iones de calcio, magnesio y hierro, dando estados caren- ciales (como la inhibición del desarrollo óseo producido por la falta de calcio, que cesa al sus- pender el tratamiento) y disminuyendo su absorción; por ello, no es recomendable ni su administración en animales gestantes y cachorros ni su ingestión con leche o derivados lácteos. Además, como es bien conocido, las tetraciclinas también se caracterizan por dar una coloración marrón-amarillenta a los dientes en la segunda mitad de la gestación, lactancia y en cachorros menores de un año.

La dosis recomendada para la doxiciclina es de 10 mg/Kg VO o IV, una vez al día, aunque si aparece algún tipo de alteración digestiva, podemos variar la dosis y dividirla en 2 tomas al día. La administración de la doxiciclina por vía IV puede causar dolor y malestar debido a que tiene un excipiente irritante, lo cual se puede atenuar si el fármaco se administra diluido en suero.

Para la tetraciclina, la dosis a usar es de 22 mg/kg VO, 3 veces al día, mientras que para la oxitetraciclina ha de ser de 25 mg/kg VO, 3 veces al día.

En el grupo de las tetraciclinas, la duración del tratamiento probablemente es más importante que la dosis o frecuencia de administración; así, la duración del tratamiento ha de ser de unas 3-4 semanas, pudiendo prolongarse a 8-12 semanas en casos de animales que se encuentran en la fase crónica de la enfermedad.

El dipropionato de imidocarb es una diamidina aromática de acción antirickettsial. Aunque hay estudios que afirman que Ehrlichia spp es resis- tente in vitro al imidocarb, su eficacia terapéutica se considera similar a la de la doxiciclina. Para algunos autores, es especialmente útil cuando se dan problemas de recidivas o poca respuesta al tratamiento con tetraciclinas.

La dosis que se debe emplear es de 5 mg/kg IM o SC, una única vez ó 2 inyecciones separadas por un intervalo de 15 días. Se trata de un fár- maco de carácter ácido, por lo que puede producir dolor en el punto de inyección e incluso nódulos. 10 minutos después de su administración, pueden aparecer efectos anti- colinesterasa (salivación, disnea, exudado nasal seroso, diarrea, taquicardia, temblores), con una duración aproximada de 30 minutos.

Estos efectos se pueden revertir con el uso de atropina (0,02-0,03 mg/kg) o de glicopirrolato (0,01 mg/kg).

Actualmente se acepta que no existen diferencias importantes entre usar doxiciclina o dipropionato de imidocarb de forma separada o bien conjuntamente. Las diferencias más re- levantes residen en que la normalización de las plaquetas y proteínas parece ser más lenta cuando empleamos imidocarb que al usar doxiciclina o la combinación de ambos fármacos.

Otra posibilidad terapéutica es la minociclina, derivado semisintético de la tetraciclina, más po- tente que ésta. Es liposoluble y no se altera su absorción con las comidas. Se debe administrar a dosis de 20 mg/kg VO, 2 veces al día durante 4 semanas o ampliado a 8-12 semanas en los casos crónicos. No es recomendable su uso en cachorros o gestantes ni en casos con enfermedad renal o hepática.

El cloranfenicol podría ser un fármaco a emplear en gestantes, lactantes y cachorros menores de 5 meses , ya que evita la coloración amarillenta de los dientes, así como los inconvenientes derivados de la quelación con iones antes mencionados para el caso de las tetraciclinas. El gran problema

(25)

artículo científico

es su elevada toxicidad ya que altera la síntesis de hemoglobina y la actividad de la médula ósea, por lo que se emplea cada vez menos. La dosis recomendada es muy variable (15-50 mg/kg/8 horas, VO, IV o SC).

Aunque se ha considerado como alternativa terapéutica el uso de

quinolonas, experimentalmente se ha observado su falta de eficacia frente a Ehrlichia canis.

El tratamiento de apoyo debe instaurarse, especialmente si el animal presenta una anemia o trombocitopenia severa, consistiendo en la transfusión de sangre fresca o plasma rico en plaquetas, repitiéndose la transfusión tantas veces como sea necesario. En casos muy severos, hasta conocer el diagnóstico definitivo, junto al tratamiento frente a Ehrlichia spp., se pueden emplear corticoides, como la prednisona o la de- xametasona, durante cortos períodos de tiempo (2-7 días), a dosis antiinflamatorias o inmuno- supresoras. En cualquier caso, su empleo puede ser útil ya que disminuyen la destrucción inmunomediada de plaquetas asociada a la infección por Ehrlichia spp. y otros trastornos como poliartritis, vasculitis, meningitis y otras alteraciones inmunomediadas que se presentan en el curso de la ehrlichiosis.

Respuesta al tratamiento

En animales que se encuentran en la fase aguda, subclínica o crónica leve, tras la instauración de un adecuado tratamiento, la respuesta clínica se evidencia en 24-48 horas. Si en un caso de ehrlichiosis no se aprecia una mejoría clínica en 1-2 semanas, es recomendable replantear el diagnós- tico de la enfermedad.

En las fases aguda y subclínica de la enfermedad, las plaquetas se suelen normalizar en unos 14 días. La médula ósea suele recuperar su actividad en 4-5 días, aunque a veces tarda más tiempo (incluso más de 3 meses). La respuesta en fase crónica es habitualmente más lenta ya

que la médula ósea presenta una hipoplasia difícil de corregir y pueden pasar 4-5 meses hasta conseguir corregir los valores hemáticos.

En aquellos casos con respuesta irregular, siempre debemos tener en cuenta la posibilidad de que se haya producido una reinfec- ción tras el tratamiento satisfactorio de la enfermedad.

El proteinograma puede ser una técnica útil para el control de la eficacia terapéutica, siempre te- niendo en cuenta que su trazado puede alterarse por muchas otras patologías (entre ellas, leishmaniosis). De todos modos, en perros con ehrlichiosis su proteinograma se suele normalizar entre 3 y 9 meses después del tratamiento. La evo- lución clínica favorable, junto con la normalización del hemograma y proteinograma, suelen ser los indicadores más claros de una buena respuesta terapéutica.

En cuanto al título de anticuerpos, la bibliografía indica que cuando instauramos un tratamiento adecuado, el título va disminuyendo lentamente, llegando a ser negativo en unos 6-9 meses. No obstante, también es frecuente observar títulos mantenidos a pesar del tratamiento, especialmente cuando partimos de animales con títulos muy al- tos. Este hallazgo podría deberse a la permanencia del agente en el organismo o a una nueva infec- ción. No obstante, algunos perros tratados tienen títulos de anticuerpos elevados durante años y es- tán clínicamente sanos y con hematologías normales, por lo que se ha sugerido la posibilidad de que en algunos casos la seropositividad sea re- flejo de una respuesta inmunitaria residual más que de una infección activa.

Bibliografía:

• Bartsch RC, Greene RT. 1996. Post-therapy antibody titers in dogs with ehrlichiosis: follow-up study on 68 patients treated primarily with tetracycline and/or doxycycline. J Vet Intern Med. 10: 271-274.

Ayllón T., Sainz Á., Villaescusa A, y Tesouro M. A..

Anemia severa en perro con ehrlichiosis.

(26)

artículo científico

• Cadman, HF, Kelly, PJ, Matthewman, LA, et al. 1994.

Comparison of dot-blot enzyme-linked immunoassay with immunofluorescence for detecting antibodies to Ehrlichia canis. Vet Rec. 135: 362.

• Dumler JS, Barbet AF, Bekker CP, et al. 2001 Reorganization of genera in the families Rickettsiaceae and Anaplasmataceae in the order Rickettsiales: unification of some especies of Ehrlichia with Anaplasma, Cowdria with Ehrlichia and Ehrlichia with Neorickettsia, descriptions of six new species combinations and designation of Ehrlichia equi and “HE agent” as subjective synonyms of Ehrlichia phagocytophila. Intern J Syst Evol Microbiol. 51: 2145-2165.

• Frank JR, Breitschwerdt EB. 1999. A retrospective study of ehrlichiosis in 62 dogs from North Carolina and Virginia. J Vet Intern Med. 13: 194-201.

• Harrus S, Kass PH, Klement E, et al. 1997. Canine monocytic ehrlichiosis: a retrospective study of 100 cases, and an epidemiological investigation of prognostic in- dicators for the disease. Vet Rec. 141: 360-363.

• Harrus S, Waner T, Aizenberg I, et al. 1998.

Amplification of ehrlichial DNA from dogs 34 months after infection with Ehrlichia canis. J Clin Microbiol.

36: 73-76.

• Hua P, Yuhai M, Shide T, et al. 2000. Canine ehrlichiosis caused simultaneously by Ehrlichia canis and Ehrlichia platys. Microbiol Immunol. 44:737-739.

• lqbal Z, Chaichanasirwithaya W, Rikihisa Y. 1994.

Comparison of PCR with other tests for early diagnosis of canine ehrlichiosis. J Clin Microbiol. 32:

1658-1662.

• Iqbal Z, Rikihisa Y, 1994. Reisolation of Ehrlichia canis from blood and tissues of dogs after doxycycline treatment. J Clin Microbiol 32: 1644-1649.

• Kelly PJ, Matthewman LA, Brouqui P, et al. 1998. Lack of susceptibility of Ehrlichia canis to imidocarb dipropionate in vitro. J S Afr Vet Assoc. 69: 55-56.

• Kordick SK, Breitschwerdt EB, Hegarty BC, et al. 1999.

Coinfection with multiple tick-borne pathogens in a Walker hound kennel in North Carolina. J Clin Microbiol. 37:2631-2638.

• Matthewman LA, Kelly PJ, Brouqui P et al. 1994.

Further evidence for the efficacy of imidocarb dipropionate in the treatment of Ehrlichia canis infection. J S Afr Vet Assoc. 65: 104-197.

• Neer TM. 1998. Ehrlichiosis: canine monocytic and granulocytic ehrlichiosis. En: Infectious diseases of the dog and cat. Greene GE (ed). 2a edición. WB Saunders CO. Philadelphia. pp.139-149.

• Neer TM, Breitschwerdt EB, Greene RT, et al. 2002.

Consensus Statement on ehrlichial disease of small ani- mals from the infectious disease study group of the ACVIM. J Vet Intern Med. 16: 309-315.

• Perille AL, Matus RE. 1991. Canine ehrlichiosis in six dogs with persistently increased antibody titers. J Vet Intern Med. 5: 195-198.

• Sainz A, Tesouro MA, Amusategui I, et al. 2000.

Prospective comparative study of three treatment pro- tocols using doxycycline or imidocarb dipropionate in dogs with naturally occurring ehrlichiosis. J Vet Intern Med. 14: 134-139.

• Waner T, Harrus S, Bark H, et al. 1997.

Characterization of the subclinical phase of canine ehrlichiosis in experimentally infected beagle dogs. Vet Parasitol. 69: 307-317.

• Waner T, Strenger C, Keysary A. 2000. Comparison of a clinic-based ELISA test kit with the irnmunofluorescen- ce test for the assay of Ehrlichia canis antibodies in dogs. J Vet Diagn Invest. 12: 240-244.

• Wen B, Rikihisa Y, Mott JM, et al. 1997. Comparison of nested PCR with immunofluorescent-antibody assay for detection of Ehrlichia canis infection in dogs treated with doxycycline. J Clin Microbiol. 35: 1852-1855.

• Woody BJ, Hoskins JD. 1991. Ehrlichial diseases of dogs. Vet Clin N Am Small Anim Pract. 21: 75-98. ¥

(27)

dermatosis faciales caninas