DEBE ESTAR FIRMADO CON LA FECHA Y HORA AL MENOS 24 HORAS ANTES DE SU CITA!

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CONSENTIMIENTO INFORMADO DE 24 HORAS DE KANSAS

• Lleve este documento a su cita.

• Por favor, lea y ponga sus iniciales en cada sección y firme con su NOMBRE COMPLETO LEGAL al final.

• Por favor, envíe por correo, fax o entregue en persona a Trust Women.

• ¡ESTO DEBE ESTAR FIRMADO CON LA FECHA Y HORA AL MENOS 24 HORAS ANTES DE SU CITA!

Nota: el estado de Kansas exige que este consentimiento informado esté en fuente Times New Roman de 12 puntos; por lo tanto, no se puede alterar este documento.

Para cumplir con la ley de Kansas, efectiva desde el 1 de julio de 1998 (con modificaciones del 1 de julio de 2009, 1 de julio de 2011, 1 de julio de 2013 y 1 de julio de 2017), debe recibir este Consentimiento informado al menos 24 horas antes de su procedimiento.

1. Su procedimiento de aborto se realizará por Christina Bourne, M.D., Rachna Gulati, D.O., Abbey Hardy-Fairbanks, M.D., Quinn Jackson, M.D., Ruth Lehman, M.D., Angela Marchin, M.D., Ghazaleh Moayedi, D.O., o Rebecca Taub, M.D. Tendrá la oportunidad de conocer a su médico antes de su procedimiento.

2. Gestión estimada del embarazo: hasta que tenga un ultrasonido para determinar qué tan avanzado va el embarazo, la mejor forma de estimar la gestación es por la fecha de su último periodo menstrual normal.

Si cree que su último periodo menstrual normal comenzó: Entonces posiblemente tiene cerca de:

hace 4 semanas 4 semanas de embarazo hace 5 semanas 5 semanas de embarazo hace 6 semanas 6 semanas de embarazo hace 7 semanas 7 semanas de embarazo hace 8 semanas 8 semanas de embarazo hace 9 semanas 9 semanas de embarazo hace 10 semanas 10 semanas de embarazo

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La determinación final se hará por el doctor tras una revisión con ultrasonido. Si tiene entre 4 y 14 semanas, el procedimiento habitual es la aspiración. El aborto por

medicamento está disponible para detener un embarazo de entre 4 y 11 semanas. Si tiene entre 15 y 22 semanas, el procedimiento más común es la dilatación y evacuación.

3. Tipos de procedimientos de aborto:

Primer trimestre (4 a 13 semanas del UPM) Aspiración: este procedimiento de aborto comienza con un analgésico local que se proporciona para adormecer el cérvix (cuello uterino). Posteriormente, se expande el cérvix utilizando dilatadores, que son barras ajustadas que aumentan de tamaño de forma gradual. El médico inserta un pequeño tubo (cánula) que se une a un dispositivo de aspiración. La succión del dispositivo vacía el contenido del útero a través del tubo. Todo el procedimiento toma menos de 10 minutos.

Las sensaciones variarán, pero por lo general se describen como cólicos e incomodidad, los cuales por lo general ceden dentro de unos pocos minutos después de que termine el procedimiento.

Aborto temprano por medicamento/sin cirugía (4 a 11 semanas UPM o hasta 77 días):

Mientras esté en la clínica, un medicamento, la Mifepristona, se administrar para detener el desarrollo del embarazo. Uno o dos días después, en casa, se toma un segundo

medicamento (Misoprostol), que causa que el útero se contraiga y expulse al embrión y la placenta. Durante este proceso, ocurrirán sangrado y cólicos.

Dilatación y evacuación el segundo trimestre (14 a 22 semanas UPM): Durante la cita inicial, el dilatador osmótico puede insertarse en el cérvix para comenzar el proceso de una dilatación lenta y suave del cérvix. El procedimiento de aborto ocurre siete horas después, o en algunos casos uno o dos días después e involucra retirar los restos del embarazo con fórceps. Se utiliza un instrumento de succión para vaciar el útero. Entonces se monitorea a los pacientes en recuperación después del procedimiento.

Complicaciones del aborto. Entre las posibles complicaciones están: coágulos de sangre hace 11 semanas 11 semanas de embarazo

hace 12 semanas 12 semanas de embarazo hace 13 semanas 13 semanas de embarazo hace 14 semanas 14 semanas de embarazo hace 15 semanas 15 semanas de embarazo hace 16 semanas 16 semanas de embarazo

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que se acumulan en el útero, requerir otro procedimiento de succión; infecciones, que por lo general se identifican con facilidad y se tratan si las instrucciones de seguimiento se realizan diligentemente; una rasgadura en el cérvix, que podría repararse con puntadas;

perforación de la pared del útero y/u otros órganos, los cuales podrían sanar por sí mismos o podrían requerir cirugía, o, en casos raros, histerectomía; y aborto que no esté completo o que no termine con el embarazo podría requerir de una repetición del

procedimiento; un sangrado excesivo debido a que el útero falle al contraerse, lo que podría requerir una transfusión de sangre; la muerte. En el segundo trimestre, el riesgo aumenta con cada semana de gestación.

4. Los riesgos de terminar un embarazo vs. llevar un embarazo a término: Los riesgos de salud son bajos con cualquiera de las decisiones. Ocurre aproximadamente 1 muerte por cada 167,000 personas que se practican abortos legales y estas muertes poco comunes por lo general son por reacciones adversas a la anestesia, paros cardíacos o sangrado sin control. La tasa de mortalidad de una persona que lleva a término un embarazo es cerca de 10 veces mayor.

5. Se determinará su tipo de sangre el día de su cita. Casi el 15 % de la población es Rh negativo. Todos los pacientes Rh-negativo con menos de 8 semanas de gestación recibirán una inyección de Rhogam para prevenir problemas con embarazos futuros, como un aborto espontáneo, anemia fetal severa o daño fetal permanente. El costo del Rhogam está incluído en el costo del procedimiento.

6. De acuerdo con la ley de Kansas, efectiva el 1° de julio de 1998 y con modificaciones del 1 de julio de 2009, 1 de julio de 2011 y 1 de julio de 2013, se requiere que Trust Women le proporcione la siguiente información escrita y mandada por el estado:

A) Los materiales informativos están disponibles en formato impreso y en línea en http://www.womansrighttoknow.org/ y http://www.kansaswomansrighttoknow.org/, describen el feto y listan las agencias que ofrecen alternativas al aborto con una sección especial que lista los servicios de adopción y lista proveedores de servicios de ultrasonido gratuitos.

B) Las alternativas al aborto incluyen la crianza, el cuidado temporal y la adopción. Los beneficios de asistencia médica podrían estar disponibles para el cuidado prenatal, el parto y el cuidado del recién nacido. Hay más información detallada sobre la disponibilidad de dichas asistencias contenida en los materiales informativos impresos que recibió de Trust Women, o en línea en http://www.womansrighttoknow.org/ y

http://www.kansaswomansrighttoknow.org/,

C) …"el padre del [feto] es responsable de asistir en el apoyo de su hijo, incluso en instancias

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en las que él se ha ofrecido a pagar por el aborto".

D) "el aborto acabará con la vida de un ser humano vivo completo, separado, único."

E) …"la mujer es libre de mantener o retirar su consentimiento al aborto en cualquier momento previo a la invasión del útero sin afectar su derecho a un cuidado a futuro o a tratamiento y sin la pérdida de algún beneficio financiado por la federación o el estado, a los que podría tener derecho".

F) "Nadie deberá realizar o inducir un aborto cuando el bebé nonato sea viable, a menos que tal persona sea un médico y tenga referencias documentadas de otro médico no asociado financieramente con el médico que realiza o induce el aborto y que ambos médicos determinen que: (1) El aborto es necesario para preservar la vida de la mujer embarazada;

o (2) seguir con el embarazo causará un impedimento físico irreversible sustancial de una función corporal importante de la mujer embarazada". Y "Si el niño nace con vida, el médico que brinda la atención tiene la obligación legal de realizar todos los pasos razonables necesarios para mantener la vida y la salud del bebé".

G) El siguiente enunciado es exigido por el Estado de Kansas: "a más tardar a las 20

semanas después de la fertilización, el bebé nonato tiene las estructuras físicas necesarias para experimentar dolor. Hay evidencia de que para las 20 semanas de fertilización, los bebés nonatos buscan evadir ciertos estímulos de una forma que en un infante o adulto se interpretarían como una respuesta al dolor. Por lo general se administra anestesia a los bebés nonatos que tengan 20 semanas o más desde la fertilización y que se sometan a cirugía prenatal". Sin embargo, los medicos en Wichita Medical Practice, la American Medical Association (AMA) y el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ponen en disputa la declaración anterior requerida por el Estado de Kansas. El ACOG específicamente dice: "No existe evidencia científica creíble de la percepción del dolor fetal antes de la viabilidad. La profesión médica produjo una revisión científica rigurosa de evidencia del dolor fetal en el Journal of the American Medical Association (JAMA), 2005. La percepción fetal del dolor no está confirmada antes del 3er trimestre.

La percepción de dolor solo se confirma después de la viabilidad".

7. Puedo ingresar a este sitio para saber más acerca de la "Asistencia Perinatal Nacional".

http://perinatalhospice.org/Perinatal_hospices.html

8. Recibí esta información al menos veinticuatro (24) horas antes de mi procedimiento.

La siguiente información médica es proporcionada conforme a K.S.A. 65-6709 con sus modificaciones por la legislatura de 2017 en la propuesta de ley del senado 83 firmada por el Gob. Brownback el 7 de junio de 2017.

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Christina Bourne, M.D.

Nombre de la doctora: Christina Bourne, M.D.

Año de otorgamiento de grado de MD: 2016

Fecha en que comenzó el empleo como médico en Trust Women: 1 de julio de 2019.

Doctora relacionada con Acciones Disciplinarias del Kansas State Board of Healing Arts: ☒ No

☐ Sí

Seguro contra mala praxis: ☐ No ☒ Sí

Privilegios clínicos en hospitales en 30 millas a la redonda de TW: ☒ No ☐ Sí Sec. (a)(1)(G): Privilegios hospitalarios perdidos: ☒Ninguno

Sec. (a)(1)(H): Residente de Kansas: ☒ No ☐ Sí

Rachna Gulati, D.O.

Nombre de la doctora: Rachna Gulati, D.O.

Año de otorgamiento de grado de DO: 2018

Fecha en que comenzó el empleo como médico en Trust Women: 1 de noviembre de 2021.

Doctora relacionada con Acciones Disciplinarias del Kansas State Board of Healing Arts: ☒ No

☐ Sí

Sec. (a)(1)(H): Residente de Kansas: ☐ No ☒ Sí Abbey Joy Hardy-Fairbanks, M.D.

Nombre de la doctora: Abbey Joy Hardy-Fairbanks, M.D.

Fecha en que comenzó el empleo como médico en Trust Women: 30 de agosto de 2019.

☐ Sí

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Sec. (a)(1)(H): Residente de Kansas: ☒ No ☐ Sí Quinn Jackson, M.D.

Nombre de la doctora: Quinn Jackson, M.D.

Fecha en que comenzó el empleo como médico en Trust Women: 19 de octubre de 2021.

☐ Sí

Sec. (a)(1)(H): Residente de Kansas: ☒ No ☐ Sí Ruth Lehman Wiens, M.D.

Nombre de la doctora: Ruth Lehman Wiens, M.D.

Fecha en que comenzó el empleo como médico en Trust Women: 30 de marzo de 2021.

☐ Sí

Sec. (a)(1)(H): Residente de Kansas: ☐ No ☒ Sí

Angela Marchin, M.D.

Nombre de la doctora: Angela Marchin, M.D.

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Fecha en que comenzó el empleo como médico en Trust Women: 1 de diciembre de 2021.

☐ Sí

Sec. (a)(1)(H): Residente de Kansas: ☒ No ☐ Sí

Ghazaleh K. Moayedi, D.O.

Nombre de la doctora: Ghazaleh K. Moayedi, D.O.

Año de otorgamiento de grado de DO: 2012

Fecha en que comenzó el empleo como médico en Trust Women: 20 de junio de 2020.

Doctora relacionada con Acciones Disciplinarias del Kansas State Board of Healing Arts: ☒ No

☐ Sí

Sec. (a)(1)(H): Residente de Kansas: ☒ No ☐ Sí Rebecca Taub, M.D.

Nombre de la doctora: Rebecca Taub, M.D.

Fecha en que comenzó el empleo como médico en Trust Women: 25 de julio de 2019.

☐ Sí

Privilegios clínicos en hospitales en 30 millas a la redonda de TW: ☒ No ☐ Sí

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Sec. (a)(1)(G): Privilegios hospitalarios perdidos: ☒Ninguno Sec. (a)(1)(H): Residente de Kansas: ☒ No ☐ Sí

Firma de la paciente:

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Fecha Hora (Encierre una)

Explicación sobre las doctoras de Trust Women: Las doctoras de Trust Women son contratistas independientes y no se consideran empleadas de Trust Women.