Patología de senos paranasales

Patología de senos paranasales

Poster no.: S-0654

Congreso: SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa

Autores: A. I. Fernández Martín¹, R. Galvan Florez², J. F. Molina

Granados², A. M. García Morena³, L. Cubillo de Olazabal¹, G.

Torralbo Caballero¹; ¹Arganda del Rey/ES, ²Madrid/ES, ³Arganda del Rey, Madrid/ES

Palabras clave: Oído / Nariz / Garganta, TC, RM, "eLearning", Inflamación, Neoplasia

DOI: 10.1594/seram2014/S-0654

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Objetivo docente

Se pretende revisar los hallazgos radiológicos en la patología que afecta a los senos paranasales, para lo cual se realiza un breve recordatorio anatómico y se describen las entidades más prevalentes. Así, la enfermedad que más frecuente afecta a los senos paranasales es la sinusitis; se estima que entre el 14-16% de la población adulta en Estados Unidos sufre un proceso de sinusitis al año. El otro grupo de enfermedades, mucho menos frecuente, pero con mayor implicación para el paciente, son las tumorales. Con respecto a las sinusitis, la principal indicación para las pruebas de imagen es su evaluación prequirúrgica y secundariamente en casos de sinusitis recurrente, complicaciones... El gold standard es la TC, reservando la RM para la detección de complicaciones (intracraneal, orbitarias...)

Revisión del tema

INTRODUCCIÓN

Se pretende revisar la patología que afecta a los senos paranasales, para lo cual se revisará brevemente su anatomía, patología inflamatoria y neoplásica.

1.- ANATOMÍA

Los senos paranasales (Fig. 1, 2, 3 y 4) están formados por los senos frontal, esfenoidal, maxilares (2) y etmoidales (3-18 celdillas a cada lado divididas en grupo anterior y posterior por la lamela). La cavidad nasal es un triángulo separado en la mitad por el septo nasal (parte anterior cartilaginosa y posterior ósea). En su interior se encuentran los cornetes superior, medio e inferior. Los senos drenan hacia los meatos, así las celdillas posteriores etmoidales y el receso esfenoetmoidal drenan en el meato superior , el meato medio recibe el drenaje de las celdillas etmoidales anteriores, senos frontal y maxilar (complejo osteomeatal. Fig.5) y el meato inferior recibe el drenaje del conducto nasolacrimal.

Las conchas bullosas (Fig. 6) suponen la neumatización de un cornete, el más frecuente, el medio. Es importante identificarlas, dado que a la exploración física pueden ser confundidas con pólipos.

2.- PATOLOGÍA INFLAMATORIA

SINUSITIS AGUDA

Una infección del tracto respiratorio superior al producir edema mucoso, condiciona obstrucción al drenaje normal de las secreciones nasosinusales, que si se infectan, ocasionarán una sinusitis aguda, siendo sus síntomas congestión nasal, secreciones purulentas, dolor de cabeza, opresión facial, fiebre, edema y eritema facial... Algunas variantes anatómicas al dificultar el drenaje, predisponen al desarrollo de sinusitis. Otros factores predisponentes son la fibrosis quística, alergias, inmunodeficiencias...

Las pruebas de imagen no están indicadas en un catarro o si el diagnóstico clínico de sinusitis es claro. En el TC de senos se sospecha sinusitis ante la presencia de un nivel hidroaéreo con secreciones entremezcladas con pequeñas burbujas aéreas. Se han descrito cinco patrones: infundibular (Fig 7.), de la unidadosteomeatal, del receso esfenoetmoidal (Fig 8), poliposis sinonasal (Fig. 9) y esporádica (no clasificable) .

Entre las complicaciones se encuentran: celulitis orbitaria (Fig. 10) (con absceso subperióstico), extensión intracraneal (con empiema epidural o subdural), trombosis venosa (seno cavernoso, seno sagital superior...)

SINUSITIS CRÓNICA

Se sospecha ante la presencia de engrosamiento mucoso y ocupación por material de partes blandas de senos. También suele asociar engrosamiento y esclerosis de la pared ósea del seno . El tamaño del seno puede estar disminuido (Fig. 11).

SINUSITIS FÚNGICA

Aparece en pacientes inmunocompetentes a consecuencia de una reacción de hipersensibilidad a un hongo. Se manifiesta clínicamente como sinusitis crónica frecuentemente en paciente atópico. Generalmente afecta a múltiples senos que en la TC se muestran ocupados por material de alta densidad, a veces con calcificaciones, que expanden y adelgazan las paredes, incluso pueden erosionarlas (Fig. 12). En la RM, su intensidad de señal depende del contenido en agua, proteinas y hongos. Tras la administración de contraste se produce realce periférico de la mucosa.

SINUSITIS FÚNGICA INVASIVA

Sucede en pacientes inmunocomprometidos (DM mal controlada...). En TC se observa opacificación de un seno, engrosamiento mucoso e infiltración en partes blandas adyacentes. Puede existir destrucción ósea agresiva con extensión intracraneal u orbitaria; aunque también se ha descrito diseminación hemática sin que existan erosiones óseas. En MR su señal es variable pero suele ser baja en T1 y T2 por la presencia de hongos. La TC valora mejor la destrucción ósea y la RM la posible extensión hacia senos cavernosos (engrosamiento de partes blandas, trombosis), órbita( cambios inflamatorios en la grasa orbitaria, musculatura extraocular , proptosis), intracraneal (realce leptomeníngeo, cerebritis, granulomas, abscesos). El estudio angiográfico puede mostrar, estrechamiento, disección, trombosis, aneurismas.

2.- OTROS

RINOLITO

Es un cuerpo extraño mineralizado en la cavidad nasal. Pueden aumentar de tamaño con el tiempo y causar obstrucción nasal (Fig. 13)

PÓLIPO ANTROCOANAL (= DE KILLIAN)

Es un pólipo con forma en reloj que arena que asienta en el seno maxilar y se extiende a fosas nasales a través del infundíbulo, distendiéndolo (Fig. 14). Si es muy grande puede alcanzar nasofaringe. El tratamiento de elección es la resección completa para evitar recurrencias.

En esta entidad un seno se encuentra expandido y relleno de moco rodeado por epitelio.

Los senos paranasales más frecuentemente afectados son el frontal y etmoidal anterior (>90%) debido a la obstrucción de pequeños orificios y meatos por cambios inflamatorios crónicos. Globalmente, por orden de frecuencia: frontal (60-65%) > etmoidal (25%) >

maxilar (5-10%) > esfenoidal (2-5%).

En las pruebas de imagen, las paredes del seno se encuentran adelgazadas o incluso ausentes. Su señal o densidad depende del tiempo de evolución y contenido proteináceo, así su señal sigue a la del agua (T1 bajo T2 alto) si es agudo, o muestra señal de contenido en proteinas elevado (T1 alto , T2 bajo) por fenómenos de deshidratación, en caso de más tiempo de evolución (Fig. 15 y 16). Finalmente puede observarse un seno sin señal en todas las secuencias como si estuviera correctamente aireado.

DISPLASIA FIBROSA

En la displasia fibrosa, el hueso se encuentra expandido y la médula ósea sustituida por tejido fibroóseo que da una apariencia de vidrio deslustrado en la TC (con realce variable). En RM su señal depende del contenido fibroso (si escaso baja señal T2, en caso de mayor contenido, la señal es moderada a elevada T2). En T1 presenta un reborde cortical hipointenso y realce tras contraste. Suele afectar a menores de 30 años y su localización en orden de frecuencia es maxilar> mandíbula>hueso frontal > etmoidal

> esfenoidal > temporal.

OSTEOMA

Es un tumor formador de hueso maduro de bordes bien definidos y lento crecimiento.

Surge de la pared de un seno hacia el cual protruye. Las localizaciones más frecuentes son los senos frontal y etmoidal. Suelen ser un hallazgo incidental, aunque si obstruyen el drenaje del seno, pueden condicionar sinusitis o mucocele. En la TC son masas con alta densidad que a veces pueden contener áreas de partes blandas y en RM baja señal difusa. (Fig 17)

ANGIOFIBROMA NASOFARÍNGEO JUVENIL

destrucción ósea y arqueamiento de la pared posterior del seno maxilar. En MR pueden existir vacíos de señal que representan vasos aumentados. Se nutre tanto de ACE como ACI, que suele implicar extensión intracraneal, ipsi y contralateral.

HEMANGIOMA NASOSINUSAL

Masa de partes blandas que surge del septo anterior o cornetes. Suele tener márgenes bien definidos y lobulados. Tras la administración de contraste realza de forma intensa.

Puede erosionar el hueso o remodelarlo. También desplaza el tabique nasal o cornetes.

En T1 es hipo y en T2 hiperintenso (Figs. 18 y 19).

PAPILOMA INVERTIDO

Es un tumor epitelial benigno que debe su nombre al patrón de crecimiento endofítico, por lo que el epitelio se encuentra subyacente al estroma. Se asocia al carcinoma escamoso en 10-20%, así que ante la presencia de signos de agresividad (destrucción cortical, necrosis), se debe sospechar carcinoma epidermoide sincrónico. La resección quirúrgica completa es crucial para reducir el número de recidivas.

En imagen se aprecia una masa de partes blandas que asienta en la pared lateral de las fosas nasales a nivel del meato medio con o sin extensión hacia el seno maxilar.

Cuando la masa adquiere tamaño obstructivo, condiciona patrón de sinusitis de la unidad osteomeatal. Tras la administración de contraste, se aprecia realce cerebriforme, alternando capas hipo e hiperintensas. (Figs. 20 y 21).

3.- NEOPLASIAS MALIGNAS NASOSINUSALES

Dado que los síntomas son inespecíficos y similares a una sinusitis crónica, suelen diagnosticarse en un estadio avanzado. Las metástasis ganglionares son infrecuentes al diagnóstico, pero sí en las recurrencias (Fig. 26). Los signos sospechosos de malignidad son destrucción ósea, invasión local o extensión intracraneal.

El papel de las pruebas de imagen en las neoplasias sinonasales (al igual que en los tumores de cabeza y cuello) es el estadiaje (Fig 22).

Se incluyen entre los tumores más frecuentes:

Origen glandular: adenocarcinoma, carcinoma mucoepidermoide, carcinoma adenoide quístico,

Estesioneuroblastoma o neuroblastoma olfatorio Carcinoma indiferenciado nasosinusal

Melanoma (Figs. 27, 28 y 29).

Linfoma

En el estadiaje de un tumor hay que determinar la localización del tumor, su tamaño y describir la extensión local, en profundidad,si existe infiltración ósea (a la médula ósea) o afectación intracraneal. También hay que fijarse en las adenopatías regionales típicas de drenaje.

En un estudio postratamiento es conveniente disponer del estudio pretratamiento y la información clínica del origen del tumor, estadío y tratamiento. Detectar cambios postquirúrgicos, efectos de la radiación, buscar tumor residual/recurrencia en el sitio de origen tumoral, buscar adenopatías cervicales y también otro primario.

CARCINOMA EPIDERMOIDE=ESCAMOSO (Figs 23,24,25 y 26)

Como se ha referido, se debe sospechar malignidad ante una masa de partes blandas con invasión y destrucción de las paredes del seno. La localización más frecuente del carcinoma epidermoide es el seno maxilar (85%) seguido del etmoides, seno frontal/

esfenoidal. La RM es capaz de diferenciar entre masa tumoral y secreciones retenidas por la obstrucción que condiciona el propio tumor. Las vías de extensión son:

medial: hacia la cavidad nasal, celdillas etmoidales anterior: al tejido celular subcutáneo de la mejilla

Posterior: almohadilla grasa retroantral, fosa pterigopalatina y espacio masticador lateral: malar y tejido subcutáneo

superior: a la órbita o bien a través del suelo orbitario o a través de la fosa pterigopalatina

Images for this section:

Fig. 1: ANATOMÍA: SENO FRONTAL. Imagen axial y sagital con ventana ósea que muestra el seno frontal.

Fig. 2: ANATOMÍA: SENO ESFENOIDAL. TC coronal con ventana ósea que muestra al seno esfenoidal y sus relaciones anatómicas

Fig. 3: ANATOMÍA: SENO MAXILAR. Imagen TC coronal que muestra algunas referencias anatómicas.

Fig. 4: ANATOMÍA:SENO ETMOIDAL. TC axial con ventana ósea a nivel de celdillas etmoidales y seno esfenoidal

Fig. 5: UNIDAD OSTEOMEATAL. Es la zona superolateral al meato medio que recibe el drenaje de los senos frontal, maxilar y celdillas etmoidales anteriores.

Fig. 6: CONCHAS BULLOSAS Y CELDILLAS ETMOIDALES INFRAORBITARIAS (de Haller), la derecha neumatizada, la izquierda con ocupación por material con densidad de partes blandas.

Fig. 7: SINUSITIS PATRÓN INFUNDIBULAR. Coronal TC de partes blandas.

La obstrucción del infundíbulo por engrosamientno mucoso, celdillas etmoidales infraorbitarias... condiciona cambios inflamatorios en el seno maxilar. En el ejemplo de la imagen demostrado por ocupación de dicho seno por material con densidad de partes blandas.

Fig. 8: SINUSITIS: PATRÓN DEL RECESO ESFENO-ETMOIDAL. TC axial con filtro óseo que muestra ocupación por material con densidad de partes blandas del aspecto derecho del seno esfenoidal (que se encuentra tabicado) y de la celdilla etmoidal inmediatamente anterior a dicho seno.

Fig. 9: POLIPOSIS NASOSINUSAL. Imagen coronal y axiales TC de senos paranasales con ventana ósea que muestran pólipos en senos maxilares y en fosas nasales (en la primea imagen axial, uno de ellos se extiende hacia nasofaringe). Además se aprecia ocupación por material con densidad de partes blandas de celdillas etmoidales anteriores y posteriores bilaterales.

Fig. 10: CELULITIS ORBITARIA PRESEPTAL SECUNDARIA A SINUSITIS. Estudio inicial (TC tras CIV) que muestra exoftalmos izquierdo, con engrosamiento de partes blandas preseptal y burbuja de aire entre techo orbitario y globo ocular. Las imágenes de RM (control tras tratamiento), muestra una pequeña colección en el espacio que ocupaba la burbuja aérea.

Fig. 11: SINUSITIS CRÓNICA. Imágenes axial y reconstrucción coronal de senos paranasales que muestra ocupación parcial del seno maxilar izquierdo, que es de menor tamaño que el contralateral y presenta engrosamiento de la pared ósea. Hallazgos compatibles con sinusitis crónica.

Fig. 12: SINUSITIS FÚNGICA ALÉRGICA. TC de senos paranasales sin CIV. Ocupación del seno maxilar derecho con calcificaciones internas, que condiciona adelgazamiento de pared ósea anteroinferior. En la grasa premaxilar derecha existe otra lesión que desplaza anteriormente a los músculos bucinador y risorio y ejerce leve efecto de masa sobre superficie cutánea adyacente, que se demostró correspondía a una adenopatía.

La paciente refería crecimiento de la mejilla de años de evolución. El cultivo demostró Aspergillus fumigatus.

Fig. 13: RINOLITO. Cuerpo extraño con calcificación periférica en el suelo de la fosa nasal derecha, caudal, al cornete inferior.

Fig. 14: PÓLIPO ANTROCOANAL. Reconstrucción coronal y corte axial con ventana ósea, que muestra un pólipo en el seno maxilar derecho, que se extiende a través del infundíbulo hacia fosa nasal derecha, distendiéndolo.

Fig. 15: MUCOCELE. RX de senos paranasales. Se observa aumento de densidad del seno maxilar derecho y adelgazamiento de su pared lateral

Fig. 16: MUCOCELE De izquierda a derecha:Reconstrucción coronal de TC sin CIV con ventana ósea y de partes blandas que muestran ocupación total por material con densidad de partes blandas del seno maxilar derecho que abomba y adelgaza hasta hacer la parte inferior de la pared lateral de dicho seno prácticamente imperceptible.

Abajo:Coronal T2 con saturación grasa. La lesión se comporta predominantemente hiperintensa. Axial T1. La lesión también es hiperintensa.

Fig. 17: OSTEOMA FRONTAL. Reconstrucción TC coronal de senos paranasales y TC axial de cráneo que muestran osteoma frontal izquierdo.

Fig. 18: HEMANGIOMA SINONASAL. Imágenes de TC coronal y sagital óseas y axial de partes blandas que muestran ocupación del seno maxilar derecho por una masa con calcificaciones internas que condiciona remodelado óseo, expansión y ruptura de la pared anterior. Se extiende hacia la región facial en las proximidades del surco nasogeniano derecho y abomba hacia el suelo de la órbita.

Fig. 19: HEMANGIOMA SINONASAL. Coronal T2, axial T1 postCIV y coronal con saturación grasa pre y postcontraste que muestran una tumoración heterogénea en el seno maxilar derecho, probablemente dependiente de la pared anteromedial, que condiciona expansión del seno y erosiones óseas. En la cara anterior del seno maxilar se extiende al tejido celular subcutáneo de la región facial, En la cara superior protruye hacia la orbita. En la cara inferior se observa una infiltración ósea menor que en las anteriores, pero que alcanza las proximidades de la raíz del segundo molar superior izquierdo. En el margen superointerno del seno maxilar, la lesión se extiende por el infundíbulo, invade el hiato semilunar y se insinúa en una celdilla etmoidal anterior derecha. El comportamiento de la lesión es heterogéneo, con predominio hiperintenso con potenciación T2, hipointenso con potenciación T1 y con realce tras la administración de contraste paramagnético. Se observan áreas centrales hipointensas en relación con las calcificaciones descritas en el TC previo.

Fig. 20: PAPILOMA INVERTIDO.Reconstrucción coronal TC de senos paranasales, en la que se aprecia una formación polioidea que asienta en la pared lateral derecha de las fosas nasales a nivel del meato medio, que se extiende entre los cornetes medio e inferior derechos y el tabique nasal y al obstruir el infundibulo condiciona ocupación completa por secreciones del seno maxilar derecho (patrón de la unidad ostiomeatal). En este caso, no se aprecian calcificaciones o fragmentos óseos atrapados, pero pueden tenerlos.

Fig. 21: PAPILOMA INVERTIDO. Coronal T2 con saturación grasa, axial T2, y estudio T1 postcontraste con saturación grasa que muestra una formación polipoidea heterogénea, predominantemente hiperintensa en T2, con patrón cerebriforme, que asienta en el cornete medio e invade a través del complejo ostiomeatal el seno maxilar izquierdo. Las secreciones obstructivas del seno maxilar derecho presentan elevada señal.

Fig. 22: Clasificación TNM. N1 ganglio ipsilateral único #3 cm. N2 A. Ipsilateral único >3 to 6 cm; B Ipsilateral multiple #6 cm;C Bilateral, contralateral #6 cm. N3 >6 cm

Fig. 23: CARCINOMA EPIDERMOIDE. Recostrucción coronal TC con ventana y filtro hueso. Se aprecia una masa de partes blandas con invasión y destrucción de las paredes medial y lateral del seno maxilar izquierdo, que se extiende al espacio bucal(almohadilla grasa retromaxilar), es decir a ambos lados de la pared lateral de dicho seno. La localización más frecuente del carcinoma epidermoide es el seno maxilar (85%). La RM es capaz de diferenciar entre tumor y secreciones retenidas por la obstrucción que condiciona la masa.

Fig. 24: CARCINOMA EPIDERMOIDE. Axial TC con ventana y filtro óseo. Se aprecia una masa de partes blandas con invasión y destrucción de las paredes medial y lateral del seno maxilar izquierdo, que se extiende al espacio bucal(almohadilla grasa retromaxilar), es decir a ambos lados de la pared lateral de dicho seno. La localización más frecuente del carcinoma epidermoide es el seno maxilar (85%). La RM es capaz de diferenciar entre secreciones retenidas por la obstrucción que condiciona el tumor.

Fig. 25: CARCINOMA EPIDERMOIDE. Axial y coronal TC con ventana de partes blandas tras la administración de contraste. Se aprecia una masa de partes blandas con invasión y destrucción de las paredes medial y lateral del seno maxilar izquierdo, que se extiende al espacio bucal(almohadilla grasa retromaxilar), es decir a ambos lados de la pared lateral de dicho seno.

Fig. 26: CARCINOMA EPIDERMOIDE. TC axial cervical tras la administración de CIV.

6meses tras el tratamiento con radioterapia del carcinoma epidermoide del seno maxilar izquierdo, el paciente refiere aparición de bultoma cervical. ElTC muestra una adenopatía necrótica, en la región II izquierda con resultado anatomopatológico de metástasis de

Fig. 27: MELANOMA.Axial y coronal TC con ventana ósea y de partes blandas postcontraste. Se aprecia una lesión de partes blandas que asienta en las celdillas etmoidales anteriores izquierdas, expande y destruye la lámina papirácea con masa por fuera de ésta que abomba al músculo recto interno izquierdo. También parece destruir- ensanchar al receso frontoetmoidal izquierdo. Existe ocupación de celdillas etmoidales contiguas y meatos medio e inferior por lo que es dificil diferenciar entre lesión y ocupación mucosa.

Fig. 28: MELANOMA.Coronal T2, axial STIR y T2. Se aprecia una masa con señal intermedia en T1 y T2 que asienta sobre celdillas etmoidales anteriores izquierdas y destruye la lámina papirácea extendiéndose hacia la grasa extraconal en dos zonas, en una de las cuales abomba al músculo recto interno (por tanto existe invasión de la órbita).

Se extiende a través del receso fronto-etmoidal izquierdo hasta el aspecto izquierdo del seno frontal.

Fig. 29: MELANOMA. Axial T1 pre y postcontraste, sagital T1 y coronal T1 postCIV.

Se aprecia una masa con señal intermedia en T1 y T2 que asienta sobre celdillas etmoidales anteriores izquierdas y destruye la lámina papirácea extendiéndose hacia la grasa extraconal en dos zonas, en una de las cuales abomba al músculo recto interno (por tanto existe invasión de la órbita). Se extiende a través del receso fronto-etmoidal izquierdo hasta el aspecto izquierdo del seno frontal.Existen algunas zonas hiperintensas en T1 en el interior de la masa en relación con melanina/secreciones.

Conclusiones

La patología de los senos paranasales abarca dos categorías principales: inflamatoria y tumoral. El conocimiento de la anatomía y de los hallazgos radiológicos en tales patologías, resulta en una interpretación radiológica más exacta y manejo apropiado del paciente.

Bibliografía

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