U N T \ T R S E D A D Y E R A C R U Z A N A
I N S T I T U T O M E X I C A N O D E L S E G U R O S O C I A L
C E S T O M E D I C O N A C I O N A L " A D O L F O R U I Z C O R T L V E Z " " H O S P I T A L D E E S P E C I A L I D A D E S N o , 14
M I D A Z O L A M MÁS B U P I V A C A I N A A L 0.5% V S B U P I V A C A I N A A L
0.5% VÍA S U B A R A C N O I D E A P A R A P R O L O N G A R L A A N A L G E S I A
P O S T O P E R A T O R I A E N C O L E C I S T E C T O M I A C O N V E N C I O N A L .
TESIS PROFESIONAL
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO
DE ESPECIALIDAD EN:
ANESTESIOLOGIA
P R E S E N T A :
Dr. Angel Sosa Montalvo
A S E S O R :
Dr. Cirilo Rosas Espinoza
D I R E C C I O N R E G I O N A L S U R
D E L E G A C I O N R E G I O N A L V E R A G R . U Z N O R T E
INDICE
R E S U M E N 3
I N T R O D U C C I Ó N A
A N T E C E D E N T E S CIENTÍFICOS 6
M A T E R I A L Y M É T O D O S 1 1
R E S U L T A D O S 1 3
DISCUSIÓN 2 0
C O N C L U S I O N E S 2 2
BIBLIOGRAFÍA 2 3
A N E X O S 2 8
R E S U M E N
T I T U L O : Midazolam más bupivacaina al 0.5% vs bupivacaina al 0 . 5 % via
s u b a r a c n o i d e a para prolongar la analgesia postoperatoria en colecistectomia
convencional.
O B J E T I V O : evaluar el efecto de la adición de midazolam intratecal a bupivacaina 0.5%
e n la calidad y duración de la analgesia postoperatoria en pacientes sometidos a
colecistectomia convencional.
T I P O D E E S T U D I O : ensayo clínico prospectivo, longitudinal, aleatorizado,
M A T E R I A L Y M É T O D O : S e estudio a 70 pacientes de sexo femenino y masculino, de
entre 30 y 60 años, programados para colecistectomia convencional con A S A 1 y 2,
aleatorizados, formando 2 grupos. Grupo I: bupivacaina 0.5% 10 mg mas M i d a z o l a m
1mg por via s u b a r a c n o i d e a ; en el grupo II se utilizó bipivacaina al 0 , 5 % 10mg, misma
via de administración para valorar la analgesia postoperatoria
A N A L I S I S E S T A D I S T I C O : T de Student, chl cuadrada.
R E S U L T A D O S : En frecuencia cardiaca y presión arterial sistólica a m b a s al minuto 30
el Grupo I reportó media de 117.97 y 69.85, el grupo 2 de 122 57 y 69,91
respectivamente teniendo p<0 05. El E V A en todas las mediciones reporta P> 0.05.
C O N C L U S I O N E S : No fue estadísticamente significativo que la adición de midazolam
intratecal a la bupivacaina 0.5% prolongue la analgesia postoperatoria pero hay mayor
estabilidad hemodinámíca, sin datos de déficit neurológico ni efectos adversos.
P A L A B R A S C L A V E : Dolor, Colecistectomia, midazolam, bupivacaina.
I N T R O D U C C I O N .
El control a d e c u a d o del dolor agudo postoperatorio constituye una de las piedras
angulares para conseguir u n a recuperación quirúrgica a c e l e r a d a , lo q u e en términos de
gestión implica una disminución de la estancia hospitalaria y, por tanto, de los costos. Y
d e s d e el punto de vista médico implica una disminución de la morbimortalidado.:)
L a analgesia posoperatoria es parte integral del manejo anestésico quirúrgico,
pues el dolor tiene efectos físicos, emocionales y nocivos. Lo cual deteriora la
recuperación del paciente además de afectar su percepción global respecto a la calidad
de la atención recibida p.4)
La anestesia espinal es a menudo la técnica de elección para las intervenciones
de colecistectomia convencional cuando el manejo e s con a n e s t e s i a regional, S u s
ventajas se centran en la simplicidad de s u administración, período de
latericia
corto,efectos secundarios mínimos, bajos riesgos de toxicidad por las dosis monoros
e m p l e a d a s , sin embargo, los anestésicos locales solos pueden ser insuficientes pnrn
proporcionar un a d e c u a d o nivel de confort penoperatono y Lina analgesia postoperatoria
prolongada (5)
La bupivacaina e s un anestésico local del tipo aminoamida. L a cual s e puedo
administrar por via peridural, subaracnoidea y troncular. E s liposoluble y cuatro v e c e s
más potente que la lidocaina con una duración de acción cinco v e c e s mayor (160-180
minutos) (6) P o r vía espinal inicia s u acción en tres a cuatro minutos y s e obtiene una
anestesia total en cinco minutos, con bloqueo motor de excelente calidad (7) E l grado de
horas; con aclaración plasmática de 0.58 l/min; aproximadamente 9 5 % s e une a
proteínas, principalmente a la a1-ácido glucoproteina. L a mayor parte del fánnaco s e
metaboliza en el hígado. S u metabolito e s el pipecoxylidido is>
V a r i a s combinaciones c o n los anestésicos locales vía intratecal c o m o s o n la
epinefrina, opiodes, agonistas alfa 2 adrenérgicos y neostigmina s o n utilizados para
prolongar la analgesia postoperatoria, sin embargo la mayor parte de estos fármacos
producen efectos secundarios que limitan s u uso, c o m o s o n , depresión respiratoria,
inestabilidad hemodinámica, prurito, retención urinaria, náuseas, vómitos y sedación
( 9 , 1 0 )
El m i d a z o l a m e s u n a potente imidazobenzodiacepina de corta acción que ha
mostrado tener un efecto antinociceptivo c u a n d o es administrado intrntecnlmonto
prolongando la analgesia postoperatoria y disminuyendo los requerimientos analgésicos
postoperatorios. A pesar de que dosis de hasta 2 mg han sido descritas sin presentar
efectos a d v e r s o s , en nuestro medio no e s una práctica común su uso. E s por e s o que
el objetivo de este estudio e s determinar la eficacia del midazolam vía mtrntocnl y
proponerlo c o m o una alternativa para mejorar la calidad del manejo del dolor
postoperatorio.
A N T E C E D E N T E S C I E N T I F I C O S
El dolor postoperatorio es generalmente un dolor de carácter agudo, que aparece
fundamentalmente a c o n s e c u e n c i a de la estimulación nociceptiva resultante de la
agresión quirúrgica, pero que también puede d e b e r s e a otros c o m p o n e n t e s c o m o s o n la
distensión v e s i c a l o intestinal, e s p a s m o s intestinales, compresión de apositos, etc(u).
Según Warfield y K h a n el 7 7 % de los pacientes adultos experimentan dolor
después de una cirugía. De ellos el 8 0 % expresará dolor de moderado a severo (s)
El trauma quirúrgico y el dolor c a u s a n una respuesta endocrina que incrementa
la secreción de cortisol, catecolaminas y otras hormonas del estrés. También s e
produce taquicardia, hipertensión, disminución del flujo sanguíneo regional, alteraciones
de la respuesta inmune, hiperglicemia, lipólisis y balance nitrogenado negativo. T o d o
esto juega un importante papel en la morbimortalidad en el periodo postoperatorio (O)
El dolor es producido por una híperestimulación de las vías nociceptivas con gran
liberación de neuropéptidos, neurotransmisores, prostaglandinas, c a p a c e s do mantener
la estimulación de nocíceptores periféricos y centrales, a s i c o m o de croar contrncturns
musculares reflejas, círculos viciosos y alteraciones vasomotoras simpáticas (0)
La falta de alivio del dolor postoperatorio conlleva una serie de efectos
secundarios deletéreos que afectan el estado físico y emocional del paciente
postoperado. S e objetivan cambios hemodinámicos (hipertensión, taquicardia,
hipoventilación), oliguria, hormonales (aumento del catabolismo), inmunológicos y, en la
esfera emocional, ansiedad-depresión (12)
L a a n a l g e s i a postoperatoria es parte integral del manejo anestésico-quirúrgico, y
debe recibir tanta importancia c o m o éste, pues el dolor tiene efectos físicos y
emocionales nocivos conocidos, deteriora la recuperabilidad del paciente y afecta
negativamente su percepción global respecto a la calidad de atención recibida (ts)
El manejo del dolor en el postoperatorio debe estar guiado por las características
propias tanto del procedimiento quirúrgico c o m o por las características individuales del
paciente, tanto en su aspecto físico c o m o psicológico y social. A d e m á s , el e s q u e m a
terapéutico que se elija debe contemplar posibles modificaciones para ajustarse a lo
percepción de dolor del paciente y optimizar la sensación de confort y estabilidad
fisiológica que s e busca obtener 03)
El control del dolor postoperatorio debe de estar vinculado en primera Instancia o
brindar una mejor calidad de atención hospitalaria lo que implica un a d o c u n d o
tratamiento oj
E s importante destacar que dicho tratamiento debe ser precoz y eficaz, debiendo
mantenerse los d i a s que s e a n n e c e s a r i o s , de acuerdo al tipo de cirugía y al umbral
doloroso de c a d a paciente (9).
La analgesia perioperatoria pretende evitar la sensibilización central y periférica,
así c o m o la amplificación del mensaje nociceptivo producido por la agresión quirúrgica
(9).
El doctor J a m e s Corning, un cirujano de Nueva York fue la primera persona en
realizar u n a a n e s t e s i a espinal en 18S5: E n 1940, Adriani introdujo una técnica
estandarizada, el mayor desarrollo de las técnicas peridurales d e s p l a z a r o n s u uso
disminuyendo su popularidad en 1960. Actualmente con la aparición de pequeñas
agujas atraumáticas con bisel corto y romo este método anestésico ha recobrado
popularidad (14).
L a a n e s t e s i a espinal con bupivacaina es una técnica analgésica c o m ú n utilizada
en la práctica de la anestesia. S u s ventajas son su simplicidad, rapidez, mínima
exposición a fármacos depresivos y su habilidad para minimizar el riesgo de una
intubación difícil o broncoaspiracíón <15)
La bupivacaina es un anestésico local del tipo ammoamida. El cual describimos
previamente y existen reportes de que se ha utilizado con la combinación de diferentes
tipos de fármacos para lograr potencializar la analgesia postoperatoria, las
benzodíacepina utilizada en la actualidad para lograr dicho objetivo es el m i d a z o l a m no,
17)
U n a creciente comprensión de la neurofarmacologla de la médula espinal en el
procesamiento d e insumos nociceptivos h a provocado gran interés en la administración
de fármacos para la anestesia espinal y manejo del dolor. L a aplicación directa de a los
receptores específicos de los agentes terapéuticos en la médula espinal pueden
interrumpir las vías específicas dolor y limitar los efectos secundarios sístémicos <toy
Trabajos tempranos con el Acido Gamma-aminobutlrico ( G A B A ) sugieren que
primaria asi c o m o en el asta motora y dorsal po) El bloqueo simple de la actividad del
receptor G A B A A c o n d u c e a una evidente actividad espinal repentina mostrando el rol
inhibidor intrínseco jugado por el sistema transmisor/receptor os» L a justificación para el
uso de m i d a z o l a m intratecal se b a s a en el concepto d e que es un agonista d e las
b e n z o d i a c e p i n a s e n una subunidad del receptor pentamerico G A B A - \ L a ocupación
agonista del sitio d e las benzodiacepinas realza la actividad del G A B A e n el receptor
G A B A A . Este receptor en un cloroionoforo que c u a n d o es activado típicamente
estabiliza el potencial transmembrana o disminuye el potencial. E n las neuronas esto
típicamente sirve para disminuir la excitabilidad. E n las terminales aferentes primarias
una m o d e s t a despolarización es o b s e r v a d a y que paradójicamente sirve para disminuir
la d e s c a r g a d e neurotransmisores, una forma de inhibición presinaptica <io> Consistente
con estos efectos y c o n la expresión de s u b u n i d a d e s en los ganglios de lo rolz dorsal
y en las neuronas espinales las b e n z o d i a c e p i n a s tienden a suprimir la excitación
aferente e v o c a d a en la sustancia gelatinosa y en el asta motora pfl) Hay uno lógico
razonable y e x t e n s o s trabajos preclinicos que sugieren que los agonistas de los
b e n z o d i a c e p i n a s ejercen un efecto inhibitorio en la sensibilidad e s p i n a l y e n la
excitabilidad motora (10)
D a n d o una justificación al papel de los receptores G A B A e n la función ospinnl y
d a d a la formulación hidrosoluble del m i d a z o l a m s u acción espinal directa fue estudiada
en modelos animales. Los primeros reportes de M i d a z o l a m intratecal fueron h e c h o s
por Whitman y colaboradores y por Niv y colaboradores quienes a n e s t e s i a n d o perros
mostraron una reducción en los pequeños reflejos e v o c a d o s aferentes
somatosimpáticos sin efecto en la presión arterial. E s t o s hechos fueron confirmados
más tarde por otros. Basándose en la apreciación del papel del G A B A en la regulación
del tono motor Muller y colaboradores utilizando perros sin anestesia reportaron un
efecto antiespástico del midazolam intratecal con pequeños efectos en la función
motora normal. P a r a 1995 más de 20 artículos habían aparecido en los c u a l e s se
mostraba el efecto antinociceptivo del m i d a z o l a m intratecal en ratas, conejos y ovejas.
S u eficacia analgésica ha sido demostrada en modelos de dolor agudo, dolor somático
inflamatorio y dolor visceral. E n términos de índice terapéutico esta droga a dosis
analgésica no tiene efecto evidente en la función autónoma o en la función motora y sus
efectos secundarios son e s c a s o s y a grandes dosis. L a infusión continua de m i d a z o l a m
intratecal en d o s i s de 5-15 mg por dia también h a sido bien tolerada e n m o d e l o s de
ovejas (U) Este perfil e Índice terapéutico se c o m p a r a favorablemente con los efectos
secundarios de otras clases de drogas de uso espinal c o m o son opiodes, a:> agonistas y
bloqueadores de los canales de calcio no)
La aplicación intratecal de un medicamento puede c a u s a r neurotoxicidad, y
estudios que demuestren la falta de neurotoxicidad son necesarios antes do que estos
agentes puedan usarse de manera segura e n los s e r e s h u m a n o s un) Tucker y
colaboradores publicaron un artículo considerando la incidencia de signos neurológicos
(dolor/debilidad o alteraciones de la función intestinal o de la micción) en 547 paciontos
que recibieron midazolam intratecal y no encontraron asociación entre este y síntomas
neurológicos pi).
M A T E R I A L Y M E T O D O S
S e realizó un estudio prospectivo, longitudinal, aleatorizado. Previa aceptación
del protocolo de estudio por el comité local de ética e investigación y habiendo obtenido
una carta de consentimiento informado, considerando los principios de la Declaración
de Helsinki, se procedió a reclutar pacientes masculinos y femeninos para el estudio, en
el periodo de mayo a Diciembre del año 2008 , con los siguientes criterios de inclusión:
Pacientes de s e x o masculino y femenino intervenidos quirúrgicamente de
colecistectomia convencional, con edad de 30 a 60 años programados de m a n e r a
electiva o de urgencia, con estado físico A S A ( S o c i e d a d A m e r i c a n a de Anestesiología)
1-2 y que no estuvieran bajo tratamiento con analgésicos previos
S e excluyeron pacientes con contraindicación para recibir anestesia regional, con
hipersensibilidad a alguno de los fármacos utilizados en el estudio o que no aceptaron
participar en el estudio
C a l c u l o de t a m ñ o de m u e s t r a
El calculo de tamaño de muestra se realizo mediante la formula para calcular
medias, con un intervalo de confianza de un 9 5 % . con una significancia estadística
deO.05% y una potencia de un 8 0 % esperando obteneruna diferencia do un 5 a 1 0 % do
las mediciones.
D e s a r r o l l o de la i n v e s t i g a c i ó n .
S e estudiaron 70 pacientes, aleatorizados, y se formaron 2 grupos. G r u p o I. s e le
administró bupivacaina 0 . 5 % 2 mi (10 mg) m a s M i d a z o l a m 0.2ml (1mg) por vía
subaracnoidea; en el grupo II s e utilizó bupivacaina al 0 . 5 % (10mg) m i s m a vía de
administración. E n sala de quirófano se realizó monitoreo tipo I (frecuencia c a r d i a c a ,
presión arterial no invasiva, electrocardiógrafo, y oximetria de pulso) para control de
signos vitales c a d a 5 minutos con monitor electrónico (omega), previamente
estandarizado. C o n el paciente en posición decúbito lateral izquierdo, previa a s e p s i a y
antisepsia de región lumbar, se identificó el espacio ¡ntervertebral a nivel (L1-L2), S e
infiltró con lidocaina al 1% dicha zona y s e introdujo aguja Whitacre No 25. Después
de administrar el medicamento (bupivacaina m a s M i d a z o l a m ó bupivacaina 0 . 5 % vía
subaracnoidea) la medición del dolor se realizó en la primera, s e g u n d a , tercera, cuarta
quinta y sexta hora. Las cuales se midieron con la e s c a l a visual análoga ( E V A ) y s e
suspendió las mediciones cuando se manifestó un E V A de seis, (22) a partir de este
momento se administro cualquier otro tipo de analgésico. También se registraron la
presencia de efectos secundarios c o m o depresión respiratoria, inestabilidad
hemodinámica, prurito, retención urinaria, náuseas, vómitos y sedación.
A n á l i s i s e s t a d í s t i c o
S e realizaron presentación de resultados con frecuencias y porcentajes poro
variables cualitativas, promedios y desviación estándar para variables numéricas El
análisis s e realizó con t de student para grupos independientes en variables numéricas
R E S U L T A D O S
El cuadro 1 muestra que los datos demográficos y médicos fueron homogéneos e n
a m b o s grupos.
Cuadro 1 Datos demográficos entre dos grupos de pacientes tratados con Midazolam más bupivacaina al 0.5% (Gl)vs bupivacaina al 0.5%(GII) via subaracnoidea
G l n= 3 5 G i l n 3 5 P
No. % N o . % 0.47* S e x o F e m e n i n o 22 6 2 9 19 54 3
0.47*
S e x o
M a s c u l i n o 13 37.1 16 45 7
0.47*
E d a d A ñ o s 41 80 •11 74 - • o . ( ) ' , » • E d a d
DE± 11.14 10 81
- • o . ( ) ' , » •
P e s o Kg 69 20 65.68 • n o1, "
P e s o
DE± 9.40 9.26
• n o1, "
T a l l a M e t r o s 1 56 1.58
00231
> 0 . 0 5 * * T a l l a
DE± 06896
1.58
00231
> 0 . 0 5 * *
D i a g n o s t i c o C C L 21 60 0 2 1 _ 60 0 D i a g n o s t i c o
CCL + C O L E D O C O L I T I A S I S 11 31 4 10 28 0
I I 4 D i a g n o s t i c o
C O A / H I D R O C O L E C I S T O 3 8.0 4
28 0
I I 4
T i p o d e
c i r u g í a
U r g e n t e 17 48 6 18 61 4 T i p o d e
c i r u g í a E l e c t i v a 18 51.4 17 48 0
R A Q A s a I 14 40 0 15 42 0 R A Q
A s a II 21 60 0 2 0 57 1
* X¡
* ' T d e S t u d e n t
P o d e m o s ver en la f i g u r a 1 que se midió la presión arterial sistólica ( P A S ) en
donde encontramos que los pacientes de ambos grupos registraron P A S basal c o n P>
0.05 no significativa estadísticamente, pero se pudo observar que en la medición de la
P A S a los 30 minutos el grupo uno (Gl) registra una m e d i a d e 117.97 y el grupo d o s
(Gil) registra 122.57 lo cual s e demuestra que existe u n a P < 0.05 (.030) siendo
estadísticamente significativo, las siguientes mediciones de la P A S realizadas a l los
minutos 60 y 120, arrojaron P > 0.05 estadísticamente no significativas.
F I G U R A 1. C O M P A R A C I O N D U R A N T E E L P E R I O D O T R A N S O P E R A T O R I O E N T R E
G R U P O I M I D A Z O L A M + B U P I V A C A I N A V S G R U P O II B U P I V A C A I N A
L a presión arterial diastólica (PAD) también s e c o m p a r o e n este estudio, siendo
las m e d i a s de la P A D basal del G l 69.28, del G i l 69.80, de la P A D a los 30 minutos en
el G l de 69.28, y en el G i l de 6 9 . 9 1 , de la P A D a los 60 minutos en el G l de 71,82 y en
el G i l de72.17 y por ultimo la de la P A D a los 120 minutos en el G l de 74.74 y en el G i l
de 75.42, lo cual en todas la mediciones nos arroja una P> a 0.05 siendo datos
estadísticamente no significativos, (figura 2).
F I G U R A 2. C O M P A R A C I O N D U R A N T E E L P E R I O D O T R A N S O P E R A T O R I O E N T R E
G R U P O I M I D A Z O L A M + B U P I V A C A I N A V S G R U P O II B U P I V A C A I N A
L a presión arterial media ( P A M ) también fue objeto de estudio , L a s medias del
G l fueron de 86.65, 85.51, 87.48 y 89.60 y las del G i l de 8 5 . 9 1 , 8 7 . 2 0 , SS.54 y 91.08,
las c u a l e s fueron registradas c o m o cifra basal, al minuto 30, al minuto 60 y minuto 120
respectivamente en ambos grupos dentro de esta comparativa, arrojando que en todas
las mediciones una P > a 0.005 siendo estadísticamente no significativas, (figura 3).
Fig. 3 Presión arterial media
84 8 3
8 2
0 30 60 120
M i n u t o s
F I G U R A 3. C O M P A R A C I O N D U R A N T E E L P E R I O D O T R A N S O P E R A T O R I O E N T R E
S e midió la frecuencia cardiaca por minuto (FC) en donde encontramos que los
pacientes de el G l tiene una media de 76.37 y los del grupo G i l de 72.22 , presentando
asi una P < a 0.05 (.036) siendo estadísticamente significativo y la medición de la F C a
los 30 minutos nos arroja las medias en el G l de 73.51 y del G i l de 77.17 lo que
demuestra que existe una P < 0.05 (.043) lo cual es también estadisticamente
significativo, las mediciones siguiente de la F C efectuadas al minuto 60 y 120, arrojaron
P > a 0.05 por lo cual resultaron ser estadísticamente no significativas, (figura 4).
Fig.
4
Frecuencia cardiaca
68
0 30 60 120
M i n u t o s
F I G U R A 4. C O M P A R A C I O N D U R A N T E E L P E R I O D O T R A N S O P E R A T O R I O E N T R E G R U P O I M I D A Z O L A M + B U P I V A C A I N A V S G R U P O II B U P I V A C A I N A
L a saturación parcial de oxigeno ( S P 0 2 ) también s e c o m p a r o en este estudio,
teniendo c o m o resultado una P> a 0.05 en todas la mediciones siendo datos
estadísticamente no significativos. Y a que las medias de la S P 0 2 basal del G l 97.97,
del G i l 98.02, de la S P 0 2 a los 30 minutos en el G l de 98.14, y en el G i l de 98.08, de la
S P 0 2 a los 60 minutos en el G l de 98.08 y en el G i l de 98.22 y por ultimo la de la S P 0 2
a los 120 minutos en el G l de 98.08 y en el G i l de 98.17. (figura 5).
Fig.
5
Saturación parcial de oxigeno
9S.25
97,9 I
97,85 97,8 I
0 30 60 120
M i n u t o s
F I G U R A 5. C O M P A R A C I O N D U R A N T E E L P E R I O D O T R A N S O P E R A T O R l Ó E N T R E
G R U P O I M I D A Z O L A M + B U P I V A C A I N A V S G R U P O II B U P I V A C A I N A
A l hacer la comparación de ambos grupos de pacientes conforme a la Evaluación
V i s u a l Análoga ( E V A ) , obtenemos que en el E V A basal el G l presenta media de ,6S y
en el G i l de .68 con un P > a 0.05 (1), en el E V A a la primer hora el G l presenta media
de 1.68 y en el G i l de 2.22 con un P > a 0.05 (.06), en el E V A a la s e g u n d a hora el G l
presenta media de 3.71 y en el G i l de 4.14 con un P > a 0.05 (.147), en el E V A a la
tercera hora el G l presenta media de 5.21 y en el G i l de 5.38 con un P > a 0.05 (.49), en
el E V A a la cuarta hora el G l presenta media de 5.76 y en el G i l de 5.81 con un P > a
0.05 (.780), en el E V A a la quita hora el G l presenta media de 6.00 y en el G i l de 6.00
con un P > a 0.05 (1), siendo todas estas mediciones estadísticamente no significativas,
s e tenia contemperado medir hasta la sexta hora el E V A pero ningún paciente alcanzo
a n a l g e s i a postoperatoria satisfactoria hasta ese punto, (figura 6).
Fig.
6
Intensidad de dolor
7 |
——,
Orupo i
G U I D O II
1 2 3 4 H o r a s
F I G U R A 6. C O M P A R A C I O N D E C I F R A S D E L A E S C A L A V I S U A L A N A L O G A
E N T R E L O S D O S G R U P O S D E E S T U D I O
D I S C U S I O N
E n d i v e r s o s estudios se han encontrado que la administración de midazolam con
la b u p i v a c a i n a al 0 . 5 % incrementa la analgesia de 2 hasta 4.5 hrs (kim y
colaboradores)23.
Otros estudios han demostrado que la adición de 1 mg de m i d a z o l a m m a s
b u p i v a c a i n a al 0 . 5 % via intratecal mejora la analgesia postoperatoria de durante 218
minutos (Bharti y colaboradores) 24 los estudios realizados fueron h e c h o s en pacientes
de cirugías de a b d o m e n bajo. Nuestro estudio se realizo en paciente programados para
c o l e c i s t e c t o m i a convencional (cirugía de abdomen alto), los cuales requieren de
a l c a n z a r m a y o r número de metámeras, por lo que esto pudo haber influido e n no tener
resultados estadísticos relevantes, para el control del dolor postoperatorio inmediato.
. N u e s t r o estudio consistió en evaluar la analgesia postoperatoria, pudimos
observar t a m b i é n que en los pacientes que fueron manejados con la adición de 1 mg de
m i d a z o l a m a la bupivacaina a 0.5% presentaban cierto efecto sedativo, lo cual pudo
influir para que e n el grupo experimental presentara P<0.05 estadlsticamonto
significativa a los 30 minutos tanto en la presión arterial sistólica, c o m o en la frecuencia
c a r d i a c a .
E n 2 0 0 6 P r a k a s h y colaboradores estudiaron a 60 pacientes sometidas a
cesárea bajo a n e s t e s i a espinal con bupivacaina mas 1 o 2 mg de midazolam
encontrando q u e este produce una prolongación moderada de la analgesia
postoperatoria (3.8hrs e n el grupo control, 4.3 hrs en el grupo de 1 mg y 6.1 hrs en el
grupo d e 2 mg (25). Nuestro estudio coincide con lo que P r a k a s h y colaboraores
obtuvieron, c o n la m i s m a dosis de midazolam y bipuvacaína al 0.5% vía intratecal
encontramos u n a analgesia postoperatoria similar (4 hrs) y s e podría tener la posibilidad
de llevar a c a b o un estudio similar a este pero ahora con la adición de 2mg de
m i d a z o l a m para lograr alcanzar 6 hrs de analgesia postoperatoria que en otros estudios
han a l c a n z a d o .
C O N C L U S I O N E S
1. - C o n c l u i m o s que no existe diferencia significativa entre midazolam mas
bupivacaina al 0 . 5 % y bupivacaina via intratecal en relación a la duración de la
a n a l g e s i a postoperatoria
2. - Q u e el nivel de cirugía (abdomen alto y abdomen bajo) influye en el control
del dolor postoperatorio y a que tienen relación con el numero de segmentos
metamericos a anestesiar.
3. - Q u e la adición del midazolan a la bupivacaina al 0.5% influye para que el
paciente tenga un mejor confort en relación con la analgesia postoperatoria
4. - que la dosis utilizada de midazolam (1mg) con bupivacaina al 0.5% es
suficiente para obtener un grado de sedación y analgesia satisfactoria para mantener al
paciente estable d e s d e el punto de vista hemodinámico.
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ANEXO I
N O M B R E DE L A P A C I E N T E : G R U P O :
EVALUACIÓN DE L A A N A L G E S I A P O S T O P E R A T O R I A DE A C U E R D O A L A E S C A L A V I S U A L A N A L O G A )
H O R A 1:
Clasifique su dolor haciendo un circulo alrededor del número que mejor describe la INTENSIDAD M A X I M A DE S U DOLOR:
0 1 2
3
4
5
6
7
8
9 10
N i n g ú n E l p e o r
d o l o r d o l o r
i m a g i n a b l e
H O R A 2:
Clasifique s u dolor haciendo un circulo alrededor del número quo mojor doscrlbo In INTENSIDAD MÁXIMA DE SU DOLOR:
0 1 2
3
4
5
6
7
8
9 10
N i n g ú n
d o l o r
1 1 pcior
d o l o r
i m n g l m i b l o
H O R A 3:
Clasifique s u dolor haciendo un círculo alrededor dol número quo mojor doncrlbo In INTENSIDAD MÁXIMA DE SU DOLOR:
0 1 2
3
4
5
6
7
8
9 10
N i n g ú n
d o l o r
El p e o r
d o l o r
i m a g i n a b l e
H O R A 4:
Clasifique su dolor haciendo un circulo alrededor del número que mejor describe la INTENSIDAD MAXIMA DE SU D O L O R :
0 1 2
3
4
5
6
7
8
9 10
N i n g ú n
E l p e o r d o l o r
d o l o r
i m a g i n a b l e
H O R A 5:
Clasifique s u dolor haciendo un círculo alrededor del número que moior describo la INTENSIDAD MÁXIMA DE S U D O L O R :
0 1 2
3
4
5
6
7
8
9 10
N i n g ú n
d o l o r
E l p e o r
d o l o r
i m a g i n a b l e
H O R A 6:
Clasifique su dolor haciendo un circulo alrededor del númoro quo mojor doscrlbo In INTENSIDAD MÁXIMA DE S U D O L O R :
0 1 2
3
4
5
6
7
8
9 10
N i n g ú n
d o l o r
E l p e o r
d o l o r
imui|in;il)|(!
ANEXO II
N O M B R E D E L A P A C I E N T E : G R U P O : TIEMPO E N E L Q U E S E ADMINISTRA EL PRIMER ANALGÉSICO DESPUÉS DE LA
INYECCIÓN I N T R A T E C A L : I I
A N A L G E S I C O S ADMINISTRADOS EN L A S PRIMERAS 24 H O R A S DEL P O S T O P E R A T O R I O :
H O R A MEDICAMENTO DOSIS VIA DE ADMINISTRACIÓN
E V A L U A C I O N D E E F E C T O S S E C U N D A R I O S Y SINTOMAS N E U R O L O G I C O S :
NÁUSEAS: N U M E R O DE E V E N T O S :
VÓMITOS: N U M E R O DE E V E N T O S :
DEFICIT N E U R O L O G I C O S :
DESCRIPCIÓN D E L E V E N T O :
N U M E R O D E E V E N T O S :
O T R O S : .
ANEXOIII
H O J A D E C O N S E N T I M I E N T O
Veracruz, Veracruz a de del 2008
Yo , acepto participar en el estudio
"Midazolam más bupivacaina al 0.5% vs bupivacaina al 0.5% via
subaracnoidea para prolongar la analgesia postoperatoria en
colecistectomia convecional
", para lo cual se me informa de los beneficios como son mayor duración de la analgesia postoperatoria y los menores requerimientos do medicamentos para el dolor por otra via, así como también se me lia informado do los riesgosrelacionados con la técnica del procedimiento anestésico
Nombre y firma del paciente Nombro y Firma dol Tostlgo
Nombre y Firma del Anestesiólogo Nombre y Firma del Rosidonto do
A G R A D E C I M I E N T O S
A Dios por estar siempre a mi lado
por iluminar mi mente y guiar mis manos
para poder ejercer esta noble profesión
A mis padres, el mejor ejemplo de superación
gracias por todo su incondicional apoyo
a mis hermanos por estar siempre
en cada momento de mi vida.
Muy especialmente a el mayor tesoro de mi vida
Quien es mi luz, mi motor y mi mayor inspiración
Gracias por todo el tiempo que te robe,
Te A M O mi Perlita hermosa.
A mis compañeros de batalla
Con quienes inicie y termine este sueño
Angélica, Gladys, Daniel, Nahúm, Adán y Chantal
Si se pudo a pesar de todos los obslaculawers del camino
A todos mis maestros d e l :
Hospital Regional de Orizaba
Centro Médico Nacional "Adolfo Ruiz Cortinez"
Hospital de Ginecopediatria Veracruz
C M N "La Raza" Hospital de pediatría
U M A E de Traumatología y Ortopedia "Lomas Verdes"
C M N "Siglo XXI" Hospital de Cardiología
C M N " Siglo XXI" Clínica del dolor
C M N "Siglo XXI" Hospital de Oncología
Y mención aparte al Hospital Rural "O" de Zongolica, Ver
2 9
A t o d o s m i s a m i g o s :
M a r i o , E l v e r , P e r l a , A d r i a n a , T o ñ o ,
José L u i s , D o m i n g o , L o u r d e s , J o s é ,
M i g u e l , A c e l a , B e n i t o , I s r a e l ,
C o n s t a n t i n o , M a r i s o l , O t i l i a , A l f o n s o ,
O s c a r , Jesús, C a r l o s , D a n i e l , G u s t a v o ,
A l e j a n d r o , C a r m e n , B r i a n d a , J u d i t h ,
O l g a , E d u a r d o , X ó c h i l , Q u e t z y ,
A l f r e d o , V l a d i m i r , A n g e l , D e n l s ,
D a m a r i s , Nubla, V e r ó n i c a , Marttia,
R o s a l í a , J a n e t h
C a d a u n o d e e s o s n o m b r e s
m u l t i p l i c a d o p o r 1 0 y si a l g u n o n o se
e n c u e n t r a e s p o r q u e e s t e
a g r a d e c i m i e n t o e s e s p e c i a l p a r a t i :
