REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS HOSPITAL GENERAL DEL SUR DR. PEDRO ITURBE
POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL
EFICACIA DE LA REPARACION HERNIARIA SIN LIGADURA
ALTA DEL SACO PROXIMAL EN HERNIAS INGUINALES
INDIRECTAS
TRABAJO ESPECIAL DE GRADO
Trabajo Especial de Grado presentado ante el Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina para optar al grado de Especialista en Cirugía General
Autor: Dr. José Rolando Muñoz Gonzalez C.I. 9.741.973
Tutor: Dr. Rafael Barboza Asesor Metodológico: Lic. Iguaraya Morales C.I. 4.530.540 C.I. 7.761.487
Especialista en Cirugía General Psicólogo Clínico
Doctorado en Ciencias Médicas Especialista en Metodología de la Profesor Agregado de LUZ Investigación
EFICACIA DE LA REPARACION HERNIARIA SIN LIGADURA ALTA DEL SACO PROXIMAL EN HERNIAS INGUINALES INDIRECTAS
AUTOR
JOSE ROLANDO MUÑOZ GONZALEZ C.I.: 9.741.973
TUTOR ACADÉMICO ASESOR METODOLÓGICO
DR. RAFAEL BARBOZA PSIC. IGUARAYA MORALES
C.I.:4.530.540 C.I.: 7.761.487
CIRUJANO GENERAL ESP. METODOLOGÍA DE LA
INVESTIGACION
ASESOR CLÍNICO DR. RAFAEL BARBOZA
C.I.: 4.530.540 CIRUJANO GENERAL
EFICACIA DE LA REPARACION HERNIARIA SIN LIGADURA
ALTA DEL SACO PROXIMAL EN HERNIAS INGUINALES
INDIRECTAS
VEREDICTO
Quien suscribe, profesores de la Universidad del Zulia, miembros del jurado designados por la oficina de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para conocer el Trabajo Especial de Grado titulado: EFICACIA DE LA REPARACIÓN HERNIARIA SIN LIGADURA ALTA DEL SACO PROXIMAL EN HERNIAS INGUINALES INDIRECTAS, presentado por el médico cirujano José Rolando Muñoz González, C.I. Nº V-9.741.973, para optar por el título de especialista en Cirugía conferido por la Universidad del Zulia. En cumplimiento de los requisitos exigidos por el reglamento de Estudios para Graduados aprueban dicho trabajo.
Maracaibo, a los _____ días del mes de _____________ del 2004
JURADO ___________________________ Nombre y Apellido C.I. Nº Coordinador ______________________ ___________________ Nombre y Apellido Nombre y Apellido
DEDICATORIA
A mis padres, Blanca y Rolando. Por haber sido ellos quienes me dieron las primeras bases de mi formación.
A mi Esposa Hereima. Por estar siempre a mi lado en momentos difíciles y por ser pilar fundamental para lograr mis metas trazadas.
A mi hijo Rolando David. Por ser la mayor fuente de estimulo para seguir luchando en la vida.
A mi hermana Abdias. Por ser apoyo incondicional para lograr mis éxitos.
AGRADECIMIENTO
A nuestro Señor Todopoderoso, por haberme dado la esencia de la vida para poder lograr mis triunfos.
Al Dr. Luis Guillermo Bravo, por haberme brindado la oportunidad de formarme como Cirujano General y contribuir en gran parte al enriquecimiento del conocimiento quirurgico.
Al Dr. Rafael Barboza, por ser pilar fundamental en la realización de este trabajo y por todos sus aportes y
conocimientos en el campo de la Cirugía General.
A todas aquellas personas que de una forma u otra contribuyeron a lograr este éxito.
INDICE GENERAL
TITULO ... II VEREDICTO ... III DEDICATORIA ... IV AGRADECIMIENTO ... V INDICE GENERAL ... VI, VII INDICE DE CUADROS ...VIII RESUMEN ... IX ABSTRACT ... X
I EL PROBLEMA ... 1
1.1 Planteamiento del problema... 1
1.2 Objetivos ... 2 1.3 Justificación ... 3 1.4 Factibilidad y Viabilidad ... 3 II MARCO TEORICO ... 5 2.1 Marco Conceptual ... 5 2.1.1 Antecedentes ... 5 2.1.2 Bases Teóricas ... 7
2.1.3 Definición de Términos Básicos ... 18
2.2 Marco Operacional ... 21
2.2.1 Supuesto Básico ... 21
2.2.2 Sistema de Variables ... 21
2.2.3 Operacionalización de Variables ... 22
III MARCO METODOLOGICO ... 23
3.1 Tipo de Investigación ... 23
3.2 Diseño de Investigación ... 23
3.3 Población y muestra ... 24
3.4 Técnica de Recolección de Datos ... 26
3.5 Procedimiento ... 26
IV ANALISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS………..30
4.1 Análisis de los datos ... 30
4.2 Discusión de los resultados ... 31
V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ... 41
5.1 Conclusiones ... 41
5.2 Recomendaciones ... 42
VI BIBLIOGRAFIA ... 43
ÍNDICE DE CUADROS
Cuadro Nº1 Distribución Frecuencial y Porcentual por Edades de los
Pacientes Intervenidos por Hernia Inguinal Indirecta...34 Cuadro Nº2 Distribución Frecuencial y Porcentual por Sexo de los
Pacientes Intervenidos por Hernia Inguinal Indirecta...35 Cuadro Nº3 Distribución Frecuencial y Porcentual Relacionados con la
Dimensión Acceso al Saco Proximal...36 Cuadro Nº4 Distribución Frecuencial y Porcentual Relacionados con la
Dimensión Duración de la Intervención...37 Cuadro Nº5 Distribución Frecuencial y Porcentual Relacionados con la
Dimensión Complicaciones Trans-Operatorias...38 Cuadro Nº6 Distribución Frecuencial y Porcentual Relacionados con la
Dimensión Complicaciones Post-Operatorias...39 Cuadro Nº7 Distribución Frecuencial y Porcentual Relacionado con la
RESUMEN
José Rolando Muñoz González. Eficacia de la Reparación Herniaria sin Ligadura Alta del Saco Proximal en Hernias Inguinales Indirectas. Trabajo Especial de Grado. Facultad de Medicina, División de Estudios para Graduados. La Universidad del Zulia, Maracaibo Venezuela 59 pp.
Con el objetivo de establecer la eficacia de la reparación herniaria sin ligadura alta del saco proximal en hernias inguinales indirectas. Se realizó un estudio prospectivo de 35 pacientes que acudieron al área de emergencia y de la consulta del Servicio de Cirugía General del Hospital General del Sur Dr. Pedro Iturbe. Con diagnóstico de hernia inguinal no encarcelada o encarcelada con menos de seis horas de evolución, sin signos evidentes de perforación y no recidivadas. Durante el período comprendido de Enero a Diciembre del 2003. El cual se disecó el saco herniario hasta el anillo inguinal profundo resecándose el excedente y verificando hemostasis. Introduciendo el peritoneo sin ligar a través del anillo interno a la cavidad abdominal. Procediendo a reparar pared posterior según técnica clásica. De acuerdo a los resultados se observa que 22,86% fueron edades comprendidas entre 26 a 29 años y 39 a 41 años. 20% de 31 a 36 años. 14,28% mayores de 60 años. 11,43% de 16 a 23 años y 8,57% de 49 a 51 años. 100% fueron del sexo masculino. En cuanto al tiempo quirúrgico. 80% fué menor de 45 minutos. Y 20% mayor de 45 minutos. 88,57% no presentaron complicaciones trans operatorias y el 11,43% presentó sangramiento durante la sección del saco proximal. 94,28% no presentó complicaciones post operatorias. 2, 86% presentó hematoma y 2, 86% dehiscencia de sutura. En cuanto al grado de dolor. 54,49% no presento dolor post operatorio. 37,14% presentó dolor leve y 8,57% dolor moderado. Por tal razón al no realizar la ligadura del saco proximal la recuperación es rápida y menos dolorosa y las recurrencias y complicaciones son muy bajas.
Palabras Claves: Eficacia, Reparación Herniaria, Ligadura Alta, Saco Proximal, Hernias Inguinales, Indirectas.
ABSTRACT
José Rolando Muñoz González. Efficacy of the Hernial Repair without High Bond of the Sack Proximal in Hernias Indirect Groin. I work Special of Grade. Faculty of Medicine, Division of Studies for Graduate. The University of the Zulia, Maracaibo Venezuela 59 pp.
With the objective of establishing the efficacy of the hernial repair without high bond of the sack proximal in hernias indirect groin. Was carried out a prospective study of 35 patients that went to the emergency area and of the consultation of the Service of General Surgery of the General Hospital of the South Dr. Pedro Iturbe. With diagnostic of hernia not imprisoned inguinal or imprisoned with less than six hours of evolution, without evident signs of perforation and non received. During the understood period of January to December of the 2003. Which the hernial sack was dissected until the ring deep inguinal being dried up the surplus and verifying hemostasis. Introducing the peritoneum without tiing through the internal ring to the abdominal cavity. Proceeding to repair later wall according to classic technique. According to the results it is observed that 22,86% was ages understood among 26 at 29 years and 39 to 41 years. 20% of 31 to 36 years. 14, 28% more than 60 years. 11, 43% of 16 to 23 years and 8, 57 % of 49 to 51 years. 100% was of the masculine sex. As for the surgical time. 80% was less than 45 minutes. And 20% more than 45 minutes. 88, 57% didn't present complications trans operations and 11, 43% it presented bleeding during the section of the sack proximal. 94, 28% didn't present complications post operations. 2, 86% presented haematoma and 2, 86% suture dehiscence. As for the pain grade. 54, 49% doesn't present pain post operative. 37, 14% presented light pain and 8, 57% moderate pain. For such a reason when not carrying out the bond of the sack proximal the recovery is quick and less painful and the recurrent and complications are very low.
Key words: Efficacy, Hernial Repair, High Bond, Sack Proximal, Groin Hernias, Indirect.
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El problema de la hernia, mantiene aún hoy en día particular importancia por el número de personas que sufren esta patología. La incidencia anual de hernia inguinal para todas las edades es de 13 por 10000 habitantes, lo cual representa un riesgo calculado para padecer de esta patología de 27% en hombres y 3% en mujeres (Primatesca, 1996).
Su más alta incidencia aparece entre los 60 y 70 años de edad con una media de 52.6 años del total de edades, lo cual confirma que es una patología mas
frecuente en la población adulta (Nyhus, 1988). A nivel mundial se realizan 15000 operaciones inguinales al día. (Gilbert, 1999). Solamente en Estados Unidos cerca de 650000 casos son operados anualmente (Brandon, 1946). Es evidente la
importancia de la hernia inguinal en razón de su alta frecuencia en todos los servicios de Cirugía General (Nyhus, 1984).
La hernia inguinal más común es la hernia inguinal indirecta que
corresponde al 55,06%. En la revisión de la literatura se encuentra que mas del 50% de las hernias es de tipo inguinal indirecto. De conformidad con la tipología de Nyhus, Kline y Rogers, la mayor incidencia de hernia inguinal aparece en el tipo IIIB en un 31,46% (Nyhus, 1988).
La técnica de Marcy para la hernia inguinal indirecta se basa sobre la ligadura alta del saco más el cierre del anillo inguinal profundo con la fascia transversalis (Nyhus, 1992).
La experiencia del hospital de Shouldice relacionadas con las hernias inguinales por deslizamiento revela que una vez que un saco y su contenido son liberados respecto del cordón espermático. Todo el saco, independientemente de su tamaño, puede ser retomado en forma simple y confiable al espacio preperitoneal. Este hecho enfatiza la importancia de una buena pared inguinal posterior como una barrera contra una herniación recurrente. Por lo tanto lo que resulta
importante es que la disección de un saco indirecto sea llevado tan lejos como sea posible profundamente en el anillo interno (Bender, 2002).
Según lo antes expuesto, la ligadura del saco proximal en hernias inguinales indirectas no es necesaria. De esta forma se ahorrará tiempo y trabajo quirúrgico en este tipo de reparación, disminuyendo la morbilidad y la estancia del paciente en los medios hospitalarios.
1.2 OBJETIVOS
1.2.1Objetivos Generales
- Establecer la eficacia de la reparación herniaria sin ligadura alta del saco proximal en hernias inguinales indirectas.
1.2.2Objetivos Específicos
- Determinar el grado de facilidad de acceso al saco proximal - Determinar el tiempo quirúrgico
- Identificar las complicaciones transoperatorias - Identificar las complicaciones postoperatorias - Determinar el grado del dolor postoperatorio
1.3 JUSTIFICACION
La patología inguinal es una de las consultas mas frecuentes del cirujano general y es causa de incapacidad laboral en adultos jóvenes o en edad productiva de la vida. Ameritando para esto una técnica que disminuya el dolor
posquirúrgico, la estancia hospitalaria, los costos del paciente y el riesgo menor a complicaciones. Por tal motivo se realizó esta investigación con el fin de
plasmar estos resultados que conducen a romper los paradigmas de realizar una técnica de más en un procedimiento quirúrgico.
1.4 FACTIBILIDAD Y VIABILIDAD
Este trabajo fué factible debido que a nivel del Hospital General del Sur Dr. Pedro Iturbe. Acude un gran número de pacientes por esta patología. Bien sea a nivel de la consulta como a nivel de la emergencia de adultos. Los materiales que se necesitaron para realizar dichos procedimientos se encuentran en el área de
pabellón. Cuando hubo carencia de estos en el mismo fueron accesibles para todo tipo de pacientes desde el punto de vista de costos.
El proyecto de investigación fué viable por la experiencia profesional de tener tres años trabajando en el campo de hernias inguinales en dicho centro asistencial.
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1 MARCO CONCEPTUAL
2.1.1 Antecedentes de Investigación
Moscote (2000) invaginó el saco dentro del abdomen sin ligarlo. Debido a la presión mecánica ejercida y a los cambios isquémicos que causa, la ligadura del saco peritoneal ricamente inervada es una de las causas principales de dolor
postoperatorio de origen visceral. El autor demostró que no aumenta la posibilidad de recidiva por omitir la ligadura del saco.
Zaga y colaboradores (2000) señalaron que al realizar una hernioplastia inguinal sin tensión se tiene que evitar la ligadura del saco, ya que produce presión mecánica y cambios isquémicos, aunque sean mínimos; contribuyen a disminuir las molestias postoperatorias por ser un tejido ricamente inervado y dejarlo integro no incrementa el riesgo de recidiva.
Amid (1997) señaló que al liberar el saco herniario indirecto del cordón a un punto mas allá del cuello e introducirlo dentro del abdomen sin la ligadura no aumenta el riesgo de recurrencia. La ligadura alta del saco peritoneal inervado es una causa mayor de dolor postoperatorio debido a la presión mecánica y los cambios isquémicos que produce.
Rutkow y Robbins (1995) señalaron que las hernias con anillo inguinal
interno menor de 4 cms se caracterizan por presentar un anillo inguinal firme a través del cual puede pasar un saco herniario de cualquier tamaño. El saco
herniario es reducido quirúrgicamente e introducido dentro de la cavidad abdominal con el anillo interno intacto.
Rutkow y Robbins (1995) determinaron que el saco herniario y el lipoma se disecan del cordón y se introducen a través del anillo interno a la cavidad
abdominal. Raramente la bolsa es abierta salvo en las hernias encarceladas.
Rutkow y Robbins (1995) disecaron el saco herniario a nivel del anillo interno, usando una disección alta sin ligadura alta.
Smedgerg (1984) obvió la ligadura del saco herniario indirecto debido a que la ligadura alta del saco peritoneal inervado es la mayor causa de dolor
postoperatorio de origen visceral debido a la presión mecánica y a los cambios isquémicos. Demostró que la no ligadura del saco herniario indirecto no incrementa el riesgo de recurrencia.
Griffith (1984) en las hernias por deslizamiento no realizaba ligadura del saco proximal ya que efectuaba una corrección adecuada del anillo interno. Solo procedió a reducir el saco deslizante manteniéndolo en su lugar gracias al anillo cerrado.
Eskeland (1964), Ellis (1965) y Raftery (1973) entre otros realizaron experimentos que confirman la rápida corrección de los defectos peritoneales con regeneración simultánea de toda la superficie y cicatrización completa en un lapso aproximado de una semana.
Ellis y Heddle (1977) demostraron que los casos de rotura de la herida o de hernia incisional no aumentan cuando el peritoneo se deja sin suturar durante la laparotomía
Ferguson (1984) señala que la extirpación es mas completa y mas rápida cuando no se piensa hacer ligadura o sutura.
2.1.2 Bases Teóricas
En las últimas décadas, se han descrito varios procedimientos para la reparación de la hernia inguinal, todos con muy buenos resultados, aunque a veces difíciles de reproducir. La relación entre el tipo de hernioplastia empleado y la recurrencia sigue siendo tema de controversia. Sin embargo, no hay divergencias de opiniones en cuanto a la resección del saco en la corrección quirúrgica de la hernia indirecta, en cambio la ligadura alta del saco para prevenir las recidivas aun
reconsidera un axioma de la cirugía moderna. (Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica, 1.984).
La técnica de Marcy para la hernia inguinal indirecta se basa sobre la ligadura alta del saco más el cierre del anillo inguinal profundo con la fascia transversalis y
sólo la fascia transversalis. Este uso exclusivo de la fascia transversalis distingue la técnica de Marcy de todas las otras que utilizan la arcada inguinal y exigen, por lo tanto, una disección adecuada que exponga, identifique y cierre el anillo interno como una entidad anatómica bien diferenciada. (Nyhus, 1992).
El Anillo Inguinal Profundo o Anillo Inguinal Interno
Así como el ligamento iliopubiano es sólo un engrosamiento de la fascia endoabdominal, de igual manera el anillo inguinal profundo cuenta con similar origen. La zona interna está engrosada y forma el ligamento interfoveolar de
Hesselbach, que se une con los pilares superointerno e inferolateral para formar una especie de herradura. Una tenue fascia transversalis, que ocupa el espacio abierto producido por aquella herradura, completa el anillo. En presencia de una hernia inguinal indirecta, el anillo interno conforma el agujero en la pared abdominal a través del cual el saco indirecto hace su sapiencia. Abandonan el abdomen y entran en el conducto inguinal en el anillo inguinal profundo. En este punto, la fascia
transversalis se convierte en un embudo alrededor de los vasos, el deferente y el saco para formar el anillo profundo. Desde el anillo profundo, la fascia transversalis se transforma en fascia espermática interna, la cual rodea, en el conducto inguinal, los elementos del cordón y el saco herniario (Nyhus, 1992).
Exposición quirúrgica
El anillo puede exponerse por tres diferentes rutas anatómicas: la transabdominal, la preperitoneal y la inguinal. Cualquiera que sea utilizada, la
reparación del anillo será la misma. En este caso solo se describirá el abordaje inguinal. (Nyhus, 1992).
El Abordaje Inguinal de la Operación de Marcy
Se tracciona hacia arriba el saco peritoneal lo suficiente como para producir su obliteración sobre la zona interna y se sutura con suavidad. Cortándose luego la parte redundante del saco y permitir al peritoneo que retorne dentro. Con el dedo colocado en el anillo, para proteger el peritoneo y guiar la aguja, se introduce a media pulgada del borde externo del anillo. Los puntos son repetidos a distancia de un tercio de pulgada, incluyendo ambos pilares del anillo, hasta que la abertura se haya cerrado con seguridad, en las mujeres en forma completa. En los hombres, en forma que evite lesionar los elementos del cordón (Nyhus, 1992).
El peritoneo es una membrana sensitiva con abundante inervación, en la cual hasta una punzada con aguja fina produce sensación de dolor. Por tanto, es muy probable que la ligadura que produce isquemia y necrosis también aumenta el dolor durante el postoperatorio. Asimismo se ha demostrado que dicha ligadura afecta la cicatrización y produce adherencias. Los efectos de la sutura peritoneal en la
actualidad no se han investigado ( Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica, 1.984)
Los varones delgados son los pacientes ideales para demostrar la técnica de Marcy. La misma técnica se aplica a niños y lactantes con anillos internos dilatados.
En los pacientes adultos y añosos con grandes hernias inguinales indirectas, el anillo interno es cerrado como parte de una reparación más extensa (Nyhus, 1992).
Extirpación del músculo cremáster.
La técnica que se describe a continuación se utiliza en los hombres cuyos cremásteres han adquirido gran desarrollo. El procedimiento por lo general es innecesario en los lactantes, niños y mujeres. En el conducto inguinal, el cremáster y el oblicuo menor se hallan revestidos y unidos por una delgada fascia común. Esta fascia se puede descubrir pinzando el cremáster a nivel del anillo inguinal externo para luego fraccionar y separarlo del oblicuo menor. La incisión con bisturí o tijera de la fascia así estirada determina una separación neta entre ambas formaciones musculares (Nyhus, 1992).
Si se levanta el cremáster se observa una delgada capa de fascia que lo fija al ligamento iliopubiano, el cual es expuesto por la separación hacia debajo de la arcada inguinal. Al abrir esta fina fascia a lo largo del ligamento iliopubiano se completa la movilización del cremáster y del cordón (Nyhus, 1992).
Mientras mantiene la tracción del ligamento, el cirujano abre
longitudinalmente el músculo cremáster para separarlo del cordón en dos segmentos, uno superior y otro inferior. El colgajo inferior es extirpado por una sección que separa la fascia de origen del cremáster en el ligamento iliopubiano (Nyhus, 1992).
Esta incisión tiene necesariamente que seccionar los vasos espermáticos
externos que son hitos especiales para encontrar la fascia que sirve para la reparación del anillo interno (Nyhus, 1992).
La extirpación del colgajo superior a partir del oblicuo menor ofrece la posibilidad de una óptima separación del complejo arqueado que se forma con el oblicuo menor y el transverso, y por lo tanto una más fácil visualización del anillo interno. (Nyhus, 1992).
Búsqueda del anillo interno
En este paso de la operación suele cometerse el error de separar el saco de los elementos del cordón por disección roma (disección con hisopo de gasa), lo cual destruye las relaciones fasciales y los reparos anatómicos. En lugar de ello, el saco y las estructuras del cordón deben manejarse como una unidad que emerge a través del anillo interno y que se encuentra dentro de la vaina que forma la fascia espermática interna y que debe ser abierta en forma longitudinal para permitir el acceso al saco. Si se preserva la fascia espermática interna como vaina, pueden obtenerse dos ventajas. Primero que el seguimiento de esa estructura conduce directamente al plano de la fascia transversalis y al anillo interno. Segundo, se facilita la incisión circunferencial que inicia la delimitación de los bordes del anillo profundo (Nyhus, 1992).
Otro error que se comete habitualmente consiste en la ligadura del saco antes de que el anillo interno haya sido separado del peritoneo. Si este error se ha cometido,
y en especial si la ligadura del saco incluye fascia transversalis, el anillo se retrae hacia al abdomen con el peritoneo ligado luego de que el saco es extirpado. Para prevenir este error, la fascia transversalis debe separarse en forma completa del peritoneo por encima del cuello del saco y asegurado en el campo quirúrgico por pinzas antes de que el saco haya sido ligado. Durante esta disección, los vasos y el deferente son separados, por encima del anillo, del peritoneo y de la fascia transversalis y a veces, unos de otros. En otros términos, como escribiera Lytle (1945, 1961): La principal dificultad es encontrar el anillo interno porque, si se procede con la rutina habitual por la cual se liga primero el saco, se facilitará la retracción del muñón junto con la del anillo y su desaparición de la vista (Nyhus, 1992).
Cuando el saco herniario ha sido separado del cordón, el anillo debe ser expuesto totalmente presionando hacia adelante con el dedo que ha pasado a través del cuello abierto del saco. El borde del anillo se hace así fácilmente accesible a la colocación de una pinza y luego sus pilares interno y externo son separados del cuello del saco y del cordón espermático. El paso más importante de esta operación consiste en exponer, asegurar y separar los bordes del anillo (Nyhus, 1992).
Evaluación del piso inguinal
Tal como ya fue expuesto, la exploración digital a través del saco herniario no hace posible la apreciación directa de la fascia transversalis a causa de la presencia del peritoneo y la grasa preperitoneal (Nyhus, 1992).
Estos cambios en la posición y la forma del anillo proporcionan una función valvular que protege contra la aparición de la hernia inguinal. Como respuesta al intento de negar esta función sobre la base de que el saco inguinal indirecto siempre es congénito, si así fuera realmente el caso, se acepta que el anillo impide la salida del contenido abdominal a través del saco en aquellos pacientes cuyas hernias no se hacen aparentes en el momento del nacimiento hasta muchos años después. En relación con la posibilidad de impedir la recidiva durante la operación, la motilidad y la función protectora del anillo serán preservadas si se utiliza la técnica de Marcy y destruidas si se inmoviliza el anillo con suturas que lo fijen a la arcada inguinal. La inserción de un dedo dentro del anillo interno permite alcanzar el plano preperitoneal y evaluar así mejor las estructuras locales (Nyhus, 1992).
De esta forma se aprecia el estado de la llamada cortina inguinal así como de la fascia transversalis. El mecanismo de cortina entra en juego cuando el borde
arqueado del transverso se acerca al ligamento iliopubiano y a la arcada inguinal. Como este arco muscular presenta variaciones en su altura, la eficiencia de la cortina también puede ser diferente. Cuanto más alto sea el borde arqueado menos eficiente será el mecanismo de cierre y por lo tanto menor la protección contra la hernia inguinal directa. La evaluación óptima se obtiene mirando y apreciando el tipo de cierre obtenido cuando el paciente tose (Nyhus, 1992).
Cierre del anillo
El anillo profundo se cierra mediante el desplazamiento hacia afuera de los elementos del cordón. La reparación de Marcy es ahora completa. No debe añadirse nada más a esta técnica con la intención de "prevenir" la recidiva indirecta. La prevención para el desarrollo de una hernia directa es una cuestión totalmente diferente (Nyhus, 1992).
Refuerzo del conducto inguinal
En los niños, jóvenes y todas las mujeres, con raras excepciones, el piso del conducto inguinal es sano y fuerte. De igual manera se presenta en algunos hombres adultos. En otros hombres adultos y añosos, la fascia transversalis se debilita por la presencia de una hernia directa latente o manifiesta. En estos hombres debe añadirse a la técnica de Marcy el refuerzo del conducto inguinal (Nyhus, 1992).
“En general, el refuerzo se efectúa mediante la sutura de la fascia transversalis, con puntos que la toman dos veces y que luego vienen a fijarse en el ligamento
iliopubiano y en la arcada inguinal. La cantidad de fascia que incorpora arriba la aguja depende de la apreciación de las variaciones anatómicas encontradas. En
algunos casos, extremos del oblicuo menor y el transverso son aponeuróticos a nivel de la región inguinal y se fusionan entre sí para formar el tendón conjunto. En el otro extremo, ambas estructuras se presentan como fibras musculares sin aponeurosis hasta su llegada al borde externo de la vaina del recto. Entre esos dos extremos y con
muchas variaciones, la fascia transversales resulta disponible a distancias variadas de la arcada inguinal. La búsqueda de la aponeurosis y de la fascia adyacente requiere, a veces, la disección del borde muscular del transverso o su desplazamiento hacia arriba con pinzas. En cualquier caso, el refuerzo debe ser realizado en forma separada y por encima de la reparación propuesta por Marcy para el anillo interno (Nyhus, 1992).”
Recidiva Indirecta
La mayoría de los autores describen la incidencia de la recidiva de la hernia inguinal directa como considerablemente mayor que la de la indirecta. Algunos consideran que el índice de recidiva de la hernia indirecta es tan bajo que la llamada hernia inguinal indirecta simple no es un problema (Nyhus, 1992).
La ligadura del saco herniario per se no previene las recidivas, siempre y cuando la reparación se haya efectuado de manera correcta. La recurrencia debida únicamente a la ausencia de ligadura alta debería desarrollarse en una a dos
semanas, provocando una recidiva precoz Los efectos de la sutura peritoneal en la actualidad no se han investigado. (Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica, 1.984)
Frecuencia
El índice general de recidivas a largo plazo de las hernias inguinales indirectas es desconocido en los Estados Unidos. Utilizo el término general para incluir los bajos
índices publicados por expertos junto a los altos provenientes de no expertos. El término "largo plazo" significa un seguimiento de 15 años o más, durante los cuales muchos pacientes se pierden por diversas razones. Con estas definiciones,
particularmente la efectuada en los hospitales militares y de veteranos, no deja dudas en cuanto a que la incidencia de la recidiva de la hernia indirecta es mucho mayor que lo que las estadísticas comunes indican. (Nyhus, 1992).
Causa
La causa de la recidiva de la hernia indirecta es el fracaso del cierre del anillo interno agrandado. Esta falla proviene de dos creencias esenciales. La primera
sostiene que todos los lactantes y niños tienen un anillo inguinal interno firme y que lo que sólo precisan es la ligadura alta del saco. Cuando esas hernias recidivan en la adultez, el conducto y el anillo inguinal profundo aparecen más o menos intactos, ya sea porque ha sido efectuada una ligadura baja, en cuyo caso el anillo no ha sido expuesto, o se ha colocado una ligadura alta sin que el anillo se haya cerrado. La recidiva dependiente de estos errores puede ser prevenida si se evalúa el estado del anillo interno en todos los lactantes y niños. La exploración digital a través del saco abierto permite introducir un índice y a veces un pulgar. Cuando la punta del dedo reconoce una constricción suave, es mejor identificar el anillo y proceder a excluir el saco para luego cerrar el anillo por encima (Nyhus, 1992).
La segunda creencia se refiere a las numerosas modificaciones de la técnica original de Bassini o Halsted con el convencimiento errado de que la sutura de una o más aponeurosis a la arcada es capaz de cerrar, automáticamente, el anillo profundo. Un buen ejemplo de la técnica de "Bassini modificada" en la que no se cierra el anillo profundo es la ya mencionada del refuerzo del conducto inguinal. No importa qué se sutura al ligamento de Cooper o a la arcada ya que la recidiva puede producirse por un anillo no cerrado. La recidiva causada por este error requiere que la plástica para la hernia inguinal indirecta sea concebida en términos de fascia transversalis y no de los músculos y aponeurosis más superficiales. Este concepto descalifica el término de simple que se adjudica a las plásticas herniarias para colocarlas en la categoría de un procedimiento que demanda disección cuidadosa, exposición adecuada e identificación positiva del anillo interno. (Nyhus, 1992).
Para el cirujano es muy importante la seguridad de que puede extirpar sacos herniarios no ligados, sin que por ello disminuya la calidad de la operación, por lo menos en lo que al riesgo de recurrencia se refiere. Además parece que en estos casos el malestar es menos intenso durante el periodo postoperatorio. El hecho puede ser muy valioso en pacientes con sacos herniarios frágiles que se rompen con
facilidad durante la disección y cuando son traccionados para efectuar la ligadura alta. Mientras el cirujano trata de reparar el peritoneo existe el peligro evidente de hemorragia de los vasos epigástricos y hasta de la vena femoral, así como de suturas colocadas accidentalmente en el intestino. En algunos pacientes con defectos muy amplios, puede ser necesario ligar o suturar el saco a fin de alejar el intestino durante la reparación. El método sin ligadura permite eliminar las dificultades que
suelen acompañar a las intervenciones sobre el peritoneo en las hernias por deslizamiento. (Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica, 1.984)
La opinión general aceptada es que sin la presencia de un proceso vaginal no hay hernia indirecta, ya que el mecanismo obturador protege al anillo inguinal profundo. Se debe considerar que en las hernias indirectas sin ensanchamiento del anillo inguinal profundo no es necesaria la reparación. (Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica, 1.984)
2.1.3 Definición de Términos Básicos
2.1.3.1 Hernia: Salida o protrusión parcial o total de estructuras o tejidos rodeados de peritoneo a través de orificios o soluciones de continuidad normal o anormal, que existen naturalmente en las paredes que las contienen (Cabrera, 1999).
2.1.3.2 Hernia Inguinal Directa: Son aquellas hernias que protruyen por la pared posterior del trayecto inguinal (triangulo de Hesselbach), a nivel de su porción media, por debilidad de la pared. (Cabrera, 1999).
2.1.3.3 Hernia Inguinal Indirecta: Son aquellas que se presentan debido a la
persistencia del conducto peritoneovaginal permeable y emerge por fuera de triángulo de Hesselbach (Cabrera, 1999).
2.1.3.4 Hernia Inguinal Indirecta en mujeres: Es debida a defecto congénito por falta de obliteración del proceso vaginal o canal de Nuck. Éste se oblitera al 7mo. mes de nacida, pudiéndose hallar permeable entre el octavo y décimo mes de nacida
(Cabrera, 1999).
2.1.3.5 Fascia Transversalis: Suele restringirse a la fascia interna que reviste al músculo transverso del abdomen, a menudo se aplica a toda la capa de tejido conjuntivo que reviste toda la cavidad abdominal. En el último sentido, es una capa fascial que cubre músculos, aponeurosis, ligamentos y huesos (Skandalakis, 1992).
2.1.3.6 Ligamento Iliopubiano o Ligamento de Thompson: Es una banda aponeurótica que se extiende desde el arco ileopectíneo hacia inferior del anillo inguinal profundo. Puede confundirse con el ligamento inguinal (Skandalakis, 1992).
2.1.3.7 Ligamento Interfoveolar de Hesselbach: No es un verdadero ligamento, sino un engrosamiento de la fascia transversalis en el lado medial del anillo inguinal profundo. Se encuentra anterior a los vasos epigástricos inferiores (Skandalakis, 1992).
2.1.3.8 Saco Peritoneal o Herniario: Bolsa que forma el peritoneo y dentro de la que se encuentra intestino o la parte herniada (Diccionario terminológico de ciencias
2.1.3.9 Cremáster: Músculo rudimentario representado por fibras anexas a los estratos profundos de los músculos abdominales y al ligamento redondo del útero (Diccionario terminológico de ciencias medicas, 1985).
2.1.3.10 Anillo Inguinal Interno u Orificio Inguinal Profundo: Suele ser el lugar donde las estructuras del cordón espermático pasan desde la zona preperitoneal al conducto inguinal (Nyhus, 1992).
2.1.3.11 Anillo Inguinal Externo u Orificio Inguinal Superficial: Aporta el lugar por donde las estructuras del cordón espermático pasan desde la zona intermuscular del conducto inguinal al cuello subcutáneo del escroto (Nyhus, 1992).
2.1.3.12 Arcada Inguinal o Ligamento de Poupart: Es la porción inferior engrosada de la aponeurosis del oblicuo mayor. Va desde la espina iliaca anterosuperior en la parte lateral hasta la rama superior del pubis (Skandalakis, 1992).
2.1.3.13 Tendón Conjunto: Es la fusión de las fibras de la aponeurosis del oblicuo menor con fibras similares de la aponeurosis del músculo transverso del abdomen en su inserción en el tubérculo del pubis, el ligamento pectíneo y la rama superior del pubis (Skandalakis, 1992).
2.1.3.14 Conducto Inguinal: Es una hendidura triangular más potencial que real, que se ubica entre las capas musculoaponeuróticas de la pared abdominal, la del oblicuo mayor por fuera y la del transverso en la profundidad (Nyhus, 1992).
2.1.3.15 Ligamento de Cooper: Es una banda tendinosa gruesa y firme formada
principalmente por fibras tendinosas del ligamento lacunar y fibras aponeuróticas del músculo oblicuo menor, transverso del abdomen y pectíneo y en algunas veces el ligamento de Henle. Está fijo al periostio de la rama pubiana superior y en la parte lateral al periostio del ileon (Skandalakis, 1992).
2.2 MARCO OPERACIONAL
2.2.1 Supuesto Básico
Con la reparación herniaria sin ligadura alta del saco proximal disminuye la probabilidad de aparición de recidivas.
2.2.2 Sistema de Variables
Variable: Eficacia de la reparación herniaria sin ligadura alta del saco proximal en hernias inguinales indirectas
2.2.2 Operacionalización de Variables
VARIABLE DIMENSIONES INDICADORES
Acceso al saco proximal
Grado de facilidad para abordar el saco proximal -Fácil acceso
- acceso moderado -difícil acceso
-acceso imposible
Eficacia de la reparación herniaria sin ligadura alta del saco proximal en hernias inguinales indirectas Duración de la intervención Tiempo de la Intervención -Menos de 45 min. -Mas de 45 min. Complicaciones transoperatorias Tipos de complicaciones -Ninguna
-Salida del contenido herniario
-Lesión del conducto deferente
-Lesión nerviosa
-Sangramiento durante la sección del saco proximal Complicaciones postoperatorias Tipos de complicaciones -Ninguna -Eviceración -Hematomas -Dehiscencia de sutura -Infección de la herida Dolor postoperatorio Tipo de dolor -Ninguno -Leve -Moderado -Intenso -Muy intenso
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
3.1 Tipo de Investigación
La presente investigación que presenta este trabajo es de tipo descriptiva. Porque describe una determinada situación. Esto es decir como es y como se manifiesta determinado fenómeno. Los estudios descriptivos buscan especificar las propiedades, las características y los perfiles importantes de personas, grupos,
comunidades o cualquier otro fenómeno que se someta a un análisis (Danhke, 1989).
Según Hernández (2002) el método descriptivo mide, evalúa o recolecta datos sobre diversos aspectos, dimensiones o componentes del fenómeno a investigar.
Dicho autor describe que en un estudio descriptivo se selecciona una serie de cuestiones y se mide o recolecta información de cada una de ellas para así describir lo que se investiga. Los estudios descriptivos miden o recogen información de manera independiente o conjunta sobre los conceptos o las variables a los que se refieren.
3.2 Diseño de Investigación
Dawson (1998) en medicina, los estudios experimentales de seres humanos se denominan “pruebas clínicas” debido a que su propósito es extraer conclusiones acerca de un procedimiento o tratamiento particular. Siguiendo con la clasificación de este autor, el presente trabajo es una prueba clínica no controlada, la cual es un estudio donde el fármaco o procedimiento en experimentación no se compara con otro.
Según Hernández (2002). Es del tipo preexperimento porque es un diseño de un solo grupo cuyo grado de control es mínimo. Es decir consiste en administrar un estímulo o tratamiento a un grupo y después aplicar una medición en una o más variables para observar cual es el nivel de grupo en estas variables. Este diseño no cumple con los requisitos de un verdadero experimento porque no hay manipulación de la variable independiente (no hay niveles de ella, ni siquiera los niveles mínimos de presencia-ausencia). Tampoco hay una referencia previa de cual era antes del
estímulo el nivel que tenia el grupo en la variable dependiente ni grupo de
comparación. El diseño carece de grupos de comparación. No es posible establecer causalidad con certeza ni controlar las fuentes de invalidación interna.
3.3 Población y Muestra
La población estuvo conformada por aquellos pacientes femeninos o
masculinos mayores de 12 años que llegaron por la emergencia o por la consulta de Cirugía General con diagnostico de hernia inguinal no encarcelada o aquellas encarceladas con una evolución menor de 6 horas. Se tomó una muestra no
probabilística de aquellos pacientes que presentaron diagnostico de hernia inguinal indirecta o mixta no complicada. El tamaño de la muestra fué de 35 pacientes Criterios de Inclusión y Exclusión
Criterios de Inclusión
- Pacientes masculinos y femeninos - Mayores de 12 años de edad
- Diagnostico de hernia inguinal no encarcelada o encarcelada con menos de 6 horas de evolución
Criterios de Exclusión
- Menores de 12 años
- Abdomen con signos evidentes de perforación
- Hernias inguinales encarceladas con más de 6 horas de evolución - Presencia de enfermedades crónicas recurrentes
- Hernias recidivadas - Hernias por deslizamiento
3.4 Técnica de Recolección de Datos
La recolección de datos que se efectuó en esta investigación es de tipo encuesta estructurada realizada por el investigador (Anexo 1). Dicho instrumento fue validado por juicio de expertos (Anexo 2).
3.5 Procedimiento
La investigación se realizó en forma prospectiva y analítica en pacientes con diagnostico de hernia inguinal no encarcelada y encarcelada con menos de 6 horas de evolución que acudieron al área de emergencia o al área de consulta del servicio de Cirugía General del Hospital General del Sur Dr. Pedro Iturbe.
Se seleccionaron 35 pacientes masculinos y femeninos mayores de 12 años con menos de 6 horas de evolución de su cuadro clínico; para dicho diagnostico se tomó en cuenta la evolución clínica ( aumento de volumen en región inguinal derecha o
izquierda que aumenta a realizar algún esfuerzo físico, acompañado de dolor o no ), exámenes de laboratorio ( cuenta blanca y formula dentro de limites normales o ligeramente aumentados ), y radiología ( Rx simple de abdomen AP de pie normal o que indique cierto grado de obstrucción intestinal ) y quienes no deben presentar criterios de exclusión.
Se excluyeron del presente estudio a los pacientes que presentaron algunas de las siguientes características; menores de 12 años, cuadro clínico de encarcelación con una duración mayor de 6 horas, presencia de enfermedades crónicas recurrentes como son la diabetes, hipertensión arterial, nefropatías , enfermedades hematológicas del colágeno, enfermedades mentales diagnosticadas y documentadas, enfermedades malignas ( cáncer ), signos evidentes de peritonitis generalizada ( irritación peritoneal en los cuatro cuadrantes ), presencia de Neumoperitoneo en la radiografía, obesidad mórbida, hernias recidivadas, hernias por deslizamiento y desnutrición documentada.
Para la realización de la hernioplastia se contó con la presencia del adjunto de guardia o el adjunto del equipo selectivo del Servicio de Cirugía General del Hospital General del Sur y el procedimiento se realizó por los Residentes del mismo servicio.
Se tomaron 35 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión se sometieron a hernioplastia haciendo el abordaje en la región inguinal.
El procedimiento se realizó de la siguiente forma, en primer lugar bajo
anestesia raquídea, peridural o local (dependiendo el caso), se hizo una palpación en la región inguinal para evidenciar el grado de defecto aponeurótico que presentó o el tamaño y las características de la tumoración (si fué dura o blanda, si fué reductible o no). Seguidamente se procedió a marcar el sitio de la incisión con una disección con dientes 2 cms por arriba del pliegue inguinal.
Se realizó una incisión oblicua paralela al pliegue inguinal o transversa poco curva siguiendo las líneas de Langer con el bisturí de aproximadamente 7 cms, incidiendo la piel y el subcutáneo, luego con cauterio se realizó la hemostasia y disección de la fascia de Camper, Scarpa e innominada hasta llegar a la superficie de la aponeurosis del oblicuo mayor en el cual se hizo tracción de la piel con separadores de Farabeuf hacia adentro y hacia afuera. Se incidió la aponeurosis del oblicuo mayor, se tomaron dichos bordes con pinzas hemostáticas y se prolongó en sentido oblicuo en forma ascendente y descendente con tijera de Metzenbaum. Se disecó el cordón espermático. Se elevó con un dren de penrose. Se identificó el saco localizado en la región anterior del cordón espermático. Se separó del cordón con una gasa
húmeda o con las tijeras de Metzenbaum. Se disecó hacia arriba hasta el anillo inguinal profundo. Se palpó el saco y se abrió. Se realizó la exploración digital dentro del saco. Se verificó si hubo adherencias de epiplón o de alguna víscera y se comprobó la viabilidad del mismo. Se introdujo a la cavidad abdominal. Se procedió a resecar el excedente del saco, se realizó y se verificó hemostasis de los bordes sangrantes de peritoneo y se introdujo a través del anillo interno a la cavidad abdominal. Si el anillo fué muy amplio se realizó el cierre con punto de jareta sutura poliglactina (Vicryl) número 1.0. o polipropilene (Prolene) numero 1.0. Si se evidenciaba debilidad de la pared posterior o hernia inguinal directa se procedía a reparar la pared posterior según las técnicas de Madden o McVay para reparación de pared posterior. El resto de la técnica fué similar a todas las hernioplastias.
El cierre de la incisión fué afrontando cada plano por separado: Aponeurosis del oblicuo mayor con catgut crómico numero 2.0. A sutura continua; tejido celular subcutáneo con catgut simple numero 3.0. Puntos separados y la piel con nylon numero 3.0. Intradérmico o puntos separados.
3.6 Análisis de Datos
El tipo de análisis que se planteó en este trabajo es a través de la estadística descriptiva de acuerdo a los objetivos de esta investigación.
IV ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS
4.1 ANÁLISIS DE LOS DATOS
De acuerdo a Chávez (1994). “El análisis de datos se origina de las
comparaciones frecuentes que son producidas entre los resultados de mayor y menor puntaje”
En esta investigación, ese análisis se realizó según el porcentaje obtenido en las alternativas dadas en cada respuesta, para después confrontarla con el marco teórico y los objetivos de la investigación. La elaboración de la interpretación de los
resultados y análisis de los mismos se realizó de la siguiente manera:
Se observa que 8 (22,86%) de los pacientes con hernia inguinal indirecta comprendían edades de 26 a 29 años y de 39 a 41 años, 7 (20%) de 31 a 36 años, 5 (14,28%) de 60 años y más, 4 (11,43%) de 16 a 23 años y 3 (8,57%) de 49 a 51 años (ver cuadro y gráfico Nº1).
Se pudo evidenciar que 35 (100%) de los pacientes fueron del sexo masculino (ver cuadro y gráfico Nº 2).
En 19 (54,29%), el grado de facilidad para abordar el saco proximal fue
categorizada como acceso moderado, 15 (42,86%) de fácil acceso y 1 (2,85%) de difícil acceso (ver cuadro y gráfico Nº3).
De igual manera, el tiempo de intervención quirúrgica 28 (80%) fue menor de 45 minutos y 7 (20%) mayor de 45 minutos (Ver Cuadro y Gráfico Nº4).
Se observó además en los resultados, en 31 (88,57%) de los pacientes no hubo complicaciones trans-operatorias y 4 (11,43%) tuvo sangramiento durante la sección del saco proximal (ver cuadro y gráfico Nº5)
Así mismo, se pudo evidenciar que 33 (94,28%) de los pacientes no presentaron complicaciones post-operatorias, 1 (2,86%) presentó hematoma y 1 (2,86%)
dehiscencia de sutura (ver cuadro y gráfico Nº6).
Igualmente, se observó en los resultados que 19 (54,29%) de los pacientes con hernia inguinal indirecta no presentaron dolor post- operatorio, 13 (37,14%) tuvo dolor leve y 3 (8,57%) tuvo dolor moderado (ver cuadro y gráfico Nº7).
4.2 DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
De acuerdo a los resultados, se observó que el 22,86% de los pacientes con hernia inguinal indirecta comprendían edades de 26 a 29 años y de 39 a 41. De igual manera. Descrito por Nyhus (1988) se evidenció que la totalidad de los pacientes son
masculinos, observándose que el mayor porcentaje de estos pacientes son adultos de edad media, por lo tanto, se cumple con el criterio de inclusión del estudio. En tal sentido, Nyhus (1992), señala que en los pacientes adultos y añosos con grandes
hernias inguinales indirectas, el anillo interno es cerrado como parte de una reparación más extensa.
Igualmente, se demostró que en el 54,29% de los pacientes con hernia inguinal indirecta, el abordaje al saco proximal fue de acceso moderado, lo que significa que en un representativo porcentaje de estos pacientes la resección del saco proximal hacia el anillo inguinal profundo fué con moderada dificultad.
Asimismo, tal como lo demuestra Ferguson (1984) se observó que el tiempo de intervención quirúrgica de hernia inguinal indirecta en el 80% de los pacientes fue menor de 45 minutos, demostrándose que la resección es mas completa y mas rápida cuando no se realiza ligadura del saco proximal
Igualmente, se evidenció que en el 88,57% y en el 94,28% de los pacientes con hernia inguinal indirecta no hubo complicaciones trans-operatorias y
post-operatorias respectivamente, significando ello que la intervención realizada a estos pacientes fue con un riesgo mínimo, por lo cual se deduce que la misma se llevó a cabo con eficacia. Al respecto, Zaga y colaboradores (2000) señalaron que al omitir la ligadura del saco se contribuye a disminuir las molestias post operatorias por ser un tejido ricamente inervado y dejarlo integro no incrementa el riesgo de recidiva.
Se evidenció además en estos resultados que el 54,29% de los pacientes, no presentaron dolor post-operatorio, considerándose que este tipo de técnica favorece a la recuperación rápida del paciente. Smedgerg (1984) obvió la ligadura del saco
herniario indirecto debido a que la ligadura alta del saco peritoneal inervado es la mayor causa de dolor post operatorio de origen visceral por la presión mecánica y los cambios isquémicos que produce. Además demostró que la no ligadura del saco herniario indirecto no incrementa el riesgo de recurrencia.
CUADRO N°1
DISTRIBUCIÓN FRECUENCIAL Y PORCENTUAL POR EDADES DE LOS PACIENTES INTERVENIDOS POR HERNIA INGUINAL INDIRECTA
EDAD FR. % 16 – 23 años 04 11,43 26 – 29 años 08 22,86 31 – 36 años 07 20 39 – 41 años 08 22,86 49 – 51 años 03 8,57 60 y más años 05 14,28 TOTAL 35 100% FUENTE: Muñoz 2003 11,43% 22,86% 20% 22,86% 8,57% 14,28% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
16 - 23 años 26 - 29 años 31 - 36 años 39 - 41 años 49 - 51 años 60 años y más E D A D
CUADRO N°2
DISTRIBUCIÓN FRECUENCIAL Y PORCENTUAL POR SEXO DE LOS PACIENTES INTERVENIDOS POR HERNIA INGUINAL INDIRECTA
SEXO FR. % Femenino - - Masculino 35 100 TOTAL 35 100% FUENTE: Muñoz 2003 0% 100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Femenino Masculino S E X O
CUADRO N°3
DISTRIBUCIÓN FRECUENCIAL Y PORCENTUAL RELACIONADOS CON LA DIMENSIÓN ACCESO AL SACO PROXIMAL
GRADO DE FACILIDAD PARA
ABORDAR EL SACO PROXIMAL FR. %
Fácil Acceso 15 42,86 Acceso Moderado 19 54,29 Difícil Acceso 01 2,85 Acceso Imposible - - TOTAL 35 100% FUENTE: Muñoz 2003 42,86% 54,29% 2,85% 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Fácil Acceso Acceso Moderado Difícil Acceso Acceso Imposible
CUADRO N°4
DISTRIBUCIÓN FRECUENCIAL Y PORCENTUAL RELACIONADOS CON LA DIMENSIÓN DURACIÓN DE LA INTERVENCIÓN
TIEMPO DE LA INTERVENCIÓN FR. % Menos de 45 minutos 28 80 Más de 45 minutos 07 20 TOTAL 35 100% FUENTE: Muñoz 2003 80% 20% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Menos de 45 minutos Más de 45 minutos
CUADRO Nº5
DISTRIBUCIÓN FRECUENCIAL Y PORCENTUAL RELACIONADOS CON LA DIMENSIÓN COMPLICACIONES TRANS-OPERATORIAS
TIPO DE COMPLICACIONES
TRANS-OPERATORIAS FR. %
Ninguna 31 88,57
Salida del Contenido Herniario - -
Lesión del Conducto Deferente - -
Lesión Nerviosa - -
Sangramiento durante la Sección
del Saco Proximal 04 11,43
TOTAL 35 100% FUENTE: Muñoz 2003 88,57% 0% 0% 0% 11,43% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Ninguna Salida de Contenido Herniario Lesión del Conducto Deferente
Lesión Nerviosa Sangramiento durante la Sección del Saco Proximal
CUADRO N°6
DISTRIBUCIÓN FRECUENCIAL Y PORCENTUAL RELACIONADOS CON LA DIMENSIÓN COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS
TIPOS DE COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS FR. % Ninguna 33 94,28 Eviceración - - Hematomas 1 2,86 Dehiscencia de Sutura 1 2,86 Infección de la Herida - - TOTAL 35 100% FUENTE: Muñoz 2003 94,28% 0% 2,86% 2,86% 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Ninguna Eviceración Hematomas Dehiscencia de
Sutura
Infección de la Herida
CUADRO N°7
DISTRIBUCIÓN FRECUENCIAL Y PORCENTUAL RELACIONADO CON LA DIMENSIÓN DOLOR PORST-OPERATORIO
TIPO DE DOLOR FR. % Ninguno 19 54,29 Leve 13 37,14 Moderado 03 8,57 Intenso - - Muy Intenso - - TOTAL 35 100% FUENTE: Muñoz 2003 54,29% 37,14% 8,57% 0% 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Ninguno Leve Moderado Intenso Muy Intenso
V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES
Culminado el análisis y la discusión de los resultados del estudio, se concluye lo siguiente:
En cuanto a la edad y sexo de los pacientes, se observó que el mayor porcentaje de los mismos fueron edades comprendidas de 26 a 29 años y de 39 a 41 años, y la totalidad fue del sexo masculino, cumpliéndose con ello el criterio de inclusión del estudio.
En referencia a la duración de la intervención, se demostró que el tiempo de intervención de un porcentaje alto de los pacientes fue menor de 45 minutos, deduciéndose que la técnica quirúrgica es práctica y rápida.
En correspondencia a las complicaciones transoperatorias y postoperatorias, se observó que en la mayoría de las pacientes no hubo complicación, significando ello que la intervención en estos pacientes es segura y eficaz.
En cuanto al dolor postoperatorio, se evidenció que una parte representativa de los pacientes no presentó dolor post-operatorio, esto conlleva a una rápida recuperación del paciente.
5.2 RECOMENDACIONES
Elaboradas las conclusiones del estudio se hace necesario realizar las siguientes recomendaciones:
− A las personas interesadas en este tipo de trabajo profundizar en la información efectuando nuevas investigaciones al respecto y seguir realizando un seguimiento a estos pacientes para obtener un mejor resultado a largo plazo.
− Tomar en consideración los resultados de este estudio con el propósito que se permita romper los paradigmas de realizar una técnica de más en un procedimiento quirúrgico.
− Enfatizar la importancia de este tipo de técnica que le permite al cirujano una rápida y practica resolución de la patología herniaria.
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