Divulgación de
información
importante
Planes de la Organización para el Mantenimiento Dental (DMO®) de
Aetna Dental Inc.
Aetna Dental Inc. está autorizado por el Departamento de Seguros de Texas para operar como una Organización para el Mantenimiento Dental (DMO) dentro de un área de servicio aprobada.
Índice
Comprenda su plan de beneficios... 2
Si tiene una discapacidad que afecte su capacidad de comunicarse o leer ...2
Obtenga información del plan en línea y por teléfono ... 2
Si ya está inscrito en un plan dental de Aetna...2
Ayuda para quienes hablan otro idioma y para las personas con problemas auditivos ...2
¿Todavía no es miembro?...3
Beneficios cubiertos ... 3
Atención de urgencia y emergencia ...3
Lo que usted paga... 4
Sus costos cuando sale de la red...4
Su responsabilidad financiera...4
Cómo le pagamos a su dentista y cómo calculamos su coseguro...4
Exclusiones y limitaciones ... 5
Beneficios después de la finalización de la cobertura...6
Sin cobertura debido a sanciones de los Estados Unidos...6
Qué sucede si su dentista abandona el plan dental... 7
Remisiones: su PCD lo derivará a un dentista especializado cuando sea necesario... 7
Qué debe hacer si no está de acuerdo con nosotros... 7
Definiciones ...7
Cómo presentar un reclamo ...8
Afecciones de emergencia y opciones...8
Derechos adicionales del miembro...9
Cómo determinamos lo que está cubierto ... 9
Busque proveedores de atención dental en nuestra red ... 9
Área de servicio de la DMO de Aetna ... 10
Elija un dentista de atención primaria (PCD) ... 12
Derechos del miembro... 12
Comprenda su plan de beneficios
Los planes de beneficios dentales de Aetna cubren una variedad de atención dental, pero no cubren todo. Los documentos de su plan contienen todos los detalles del plan que elija. Esto incluye lo que está cubierto, lo que no está cubierto y los montos específicos que pagará por los servicios.
Nota: los documentos específicos del plan reemplazan
a la información general contenida en este documento, según corresponda. Los nombres de los documentos del plan varían. Entre ellos, se incluyen: Programa de beneficios, Evidencia de cobertura, Acuerdo grupal y los anexos y las actualizaciones que vienen con ellos. Encontrará una descripción general del diseño del plan y un resumen de los beneficios en su paquete de preinscripción. Estos documentos son una breve descripción de los servicios y beneficios cubiertos por su plan en particular. También incluyen los servicios y beneficios que no están cubiertos. Después de la inscripción, puede consultar los documentos de su plan para obtener una descripción más completa de los beneficios y las exclusiones de su plan.
Si no puede encontrar los documentos de su plan, o desea información sobre si un servicio específico está cubierto o excluido, llame al Departamento de Servicios
para miembros al 1-877-238-6200 para solicitar una copia.
También puede obtener una copia de su empleador.
Si tiene una discapacidad que afecte su capacidad de comunicarse o leer
Puede solicitarnos que le enviemos información y materiales sobre cómo presentar un reclamo o una apelación en el formato apropiado. Nuestros formatos de información incluyen Braille, letra grande y cinta de audio.
Obtenga información del plan en
línea y por teléfono
Si ya está inscrito en un plan dental de Aetna
Tiene dos maneras convenientes de obtener información del plan en cualquier momento, de día o de noche:
Ayuda para quienes hablan otro idioma y para las personas con problemas auditivos
Si necesita asistencia lingüística, llame al Departamento de Servicios para miembros al
1-877-238-6200. Un representante de Aetna lo
conectará con un intérprete. Si usted es sordo o tiene
problemas auditivos, use su TTY y marque 711 para el
Servicio de Retransmisión de Telecomunicaciones. Una vez conectado, ingrese o proporcione el número de teléfono de Aetna al que está llamando.
Help for those who speak another language and for the hearing impaired
If you require language assistance, please call
Member Services at 1-877-238-6200.
An Aetna representative will connect you with an interpreter. If you’re deaf or hard of hearing, use
your TTY and dial 711 for the Telecommunications
Relay Service. Once connected, please enter or provide the Aetna telephone number you’re calling.
(1) Regístrese e inicie sesión en el sitio web seguro para miembros.
Puede obtener información de cobertura para su plan en línea. También puede obtener detalles sobre cualquier programa, herramienta y otros servicios incluidos en su plan.
Ingrese a aetna.com y haga clic en ”Log In” (Iniciar
sesión). Siga las instrucciones para crear un nombre de usuario y una contraseña.
Luego podrá iniciar sesión en cualquier momento para: • Imprimir su identificación de Aetna Dental
• Verificar quién está cubierto y qué está cubierto • Acceder a los ”documentos de su plan”
• Hacer un seguimiento de las reclamaciones o ver copias anteriores de las declaraciones de Explicación de beneficios
• Usar la herramienta de búsqueda de proveedores en línea para buscar atención dentro de la red
(2) Llame a Servicio al cliente al número gratuito
que aparece en su identificación de Aetna o al número gratuito 1-877-238-6200.
Puede hablar con un representante para:
• Comprender cómo funciona su plan o lo que va a pagar • Notificarnos sobre cambios en su nombre, dirección
o número de teléfono
• Cambiar su dentista o consultorio de atención primaria • Buscar atención de emergencia fuera de su área • Presentar un reclamo o una apelación
• Obtener copias de los documentos de su plan • Encontrar información de salud dental
Llame al consultorio de su dentista de atención primaria directamente si tiene preguntas sobre consultas, horario de atención o problemas dentales.
¿Todavía no es miembro?
Para ayudar a entender cómo funciona un plan dental en particular, debe revisar los documentos de su plan o comunicarse con su empleador o administrador de beneficios.
Beneficios cubiertos
Este plan no cubre todos los gastos de atención dental y tiene exclusiones y limitaciones. Los beneficios, las exclusiones y las limitaciones se describen en los
documentos de su plan. Lea atentamente los documentos de su plan para determinar qué servicios de atención médica son beneficios cubiertos y cuál es el alcance de esa cobertura.
También encontrará un resumen de exclusiones y limitaciones en este documento. Para averiguar antes de inscribirse si los documentos de su plan contienen exclusiones y limitaciones diferentes de las que se
detallan en este documento, comuníquese con el gerente de beneficios de su empleador. También puede solicitar una copia de muestra de la Evidencia de cobertura de Aetna a su empleador.
Si usted ya es miembro, puede llamarnos al número
gratuito 1-877-238-6200.
A los efectos de la cobertura, excepto en una situación de emergencia fuera del área de servicio, debe acceder a los siguientes beneficios a través de su dentista de atención
primaria (PCD), ya sea directamente o con una remisión del PCD. Usted es responsable del costo compartido que se describe en su Evidencia de cobertura.
• Consultas y exámenes • Radiografías y patología • Endodoncia • Restauraciones y arreglos • Periodoncia • Cirugía bucal • Espaciador
• Asesoramiento nutricional y asesoramiento sobre el consumo de tabaco
• Blanqueamiento externo
Atención de urgencia y emergencia
La atención de emergencia son los servicios dentales administrados en el consultorio de un dentista, una clínica dental u otro centro. El dentista evalúa y estabiliza las afecciones dentales urgentes. Para ser considerada una emergencia, la afección debe ser repentina y grave y puede incluir sangrado excesivo, dolor intenso o infección aguda que llevarían a que una persona
promedio con un conocimiento promedio de odontología considere que se necesita atención inmediata.
Si necesita atención de emergencia:
(1) Siempre que sea posible, llame a su PCD para concertar una consulta de emergencia o comuníquese con el Departamento de Servicios para miembros de Aetna. (2) Si no es posible comunicarse con el PCD, llame a su
proveedor dental más cercano.
Si recibimos una reclamación por una afección de emergencia de un proveedor dental que no sea su PCD, pagaremos el beneficio según el costo razonable de dicha atención. Usted será responsable del copago indicado en su Programa de atención dental.
Pagaremos la reclamación solo si la atención brindada está destinada a estabilizar la afección de emergencia y a
proporcionar alivio paliativo hasta que pueda ver su PCD. La factura detallada debe describir la atención proporcionada. Es posible que deba pagar el tratamiento de emergencia en el momento en que se prestan los servicios. Usted o el proveedor tratante pueden enviar la factura a Aetna.
Lo que usted paga
Sus costos cuando sale de la red
DMO de Aetna es un plan solo de red. Eso significa que el plan cubre los servicios de atención dental solo cuando los proporciona un médico que participa en la red de Aetna. Si recibe servicios de un dentista fuera de la red, a menos que tenga la aprobación de Aetna antes de que se brinden los servicios, deberá pagar todos los costos de los servicios.
Usted puede solicitar la aprobación para obtener el nivel de beneficios dentro de la red cuando un dentista de la red no está disponible dentro de las 75 millas para los servicios cubiertos. Llame al Departamento de Servicios para miembros para obtener ayuda para encontrar un dentista disponible dentro de la red. Si ninguno está disponible, el Departamento de Servicios para miembros puede autorizarlo a recibir servicios de un dentista fuera de la red. Sus costos de bolsillo serán los mismos que si recibiera servicios dentro de la red.
Su responsabilidad financiera
Usted es responsable de todos los copagos, porcentajes de copagos y primas aplicables según su plan en
particular. Esta información está incluida, con los montos específicos, en su paquete de inscripción. Usted también tiene responsabilidad financiera por todos los servicios no cubiertos.
•Copago: un monto fijo (por ejemplo, $15) que paga por
un servicio de atención dental cubierto. Por lo general, paga esto cuando recibe el servicio. El monto puede variar según el tipo de servicio. Por ejemplo, el copago para su dentista de atención primaria puede ser diferente del de una consulta a un especialista. •Porcentaje de copago: su parte de los costos de un
servicio cubierto. Esto se calcula como un porcentaje (por ejemplo, 20%) del monto permitido para el servicio.
Aviso: usted debe asumir personalmente todos los
costos si utiliza atención médica no autorizada por este plan o compra medicamentos que no estén autorizados por este plan.
Cómo le pagamos a su dentista y cómo calculamos su coseguro
Esto no se aplica a los copagos fijos.
Servicios de atención primaria: se aplica un porcentaje
del copago a los servicios de atención primaria cubiertos proporcionados por su PCD. Sujeto a las leyes estatales aplicables, el porcentaje de copago para la mayoría de los PCD es un porcentaje de la tarifa habitual del PCD para ese servicio revisada por nosotros. La ”tarifa habitual” se refiere a la tarifa que el PCD cobra a sus pacientes en general. Puede solicitarle a su PCD una copia de su cronograma de tarifas habituales. Este cronograma de tarifas habituales puede cambiar de vez en cuando. Se utiliza solo a los fines de calcular un porcentaje de copago y no como base para la compensación del PCD.
Compensamos a los PCD en función de acuerdos
negociados de forma individual que pueden ser menores o no estar relacionados con los cargos habituales del PCD. (Estos acuerdos pueden variar de un PCD a otro y pueden incluir pagos por miembro por mes, tarifas por horas de atención, acuerdos de descuento en el pago por servicio u otros mecanismos de pago).
Servicios especializados: el porcentaje de copago
también puede aplicarse cuando recibe servicios
especializados. Su porcentaje de copago es un porcentaje de la tarifa del dentista especialista participante por ese servicio. La ”tarifa” puede ser una tarifa negociada con el dentista especialista participante y aprobada por el plan. En ese caso, su porcentaje de copago se calculará en función de la tarifa real negociada.
Pagamos a los dentistas especialistas participantes en función de acuerdos negociados de forma individual que pueden ser menores o no estar relacionados con los cargos habituales del dentista. Estos acuerdos pueden variar de un dentista especializado participante a otro.
Exclusiones y limitaciones
Los siguientes son beneficios no cubiertos, excepto según lo descrito en los anexos o las enmiendas adjuntos a los documentos de su plan:
(1) Servicios o suministros que están cubiertos, total o parcialmente, por cualquier parte de los documentos de su plan, o por cualquier otro plan de beneficios grupales brindado por su empleador o a través de este. (2) Servicios y suministros para diagnosticar o tratar una enfermedad o lesión que no es una enfermedad no ocupacional o una lesión no ocupacional.
(3) Servicios que no figuran en el Programa de atención dental que se corresponde, a menos que se
especifique lo contrario en los documentos del plan. (4) Reemplazo de un aparato perdido, faltante o robado,
y reemplazo de dispositivos que han sido dañados debido a uso excesivo, mal uso o negligencia. (5) Cirugía plástica, reconstructiva o estética, u otros
servicios o suministros dentales que alteran o mejoran la apariencia, ya sea por motivos psicológicos o
emocionales no están cubiertos, excepto (a) en la medida necesaria para reparar una lesión que ocurre mientras la persona está cubierto por el contrato, y (b) en el caso de servicios o suministros dentales proporcionados en relación con un defecto congénito. Las carillas en coronas molares y los pónticos siempre se considerarán estéticos.
(6) Cualquier aparato o servicio que se use con el propósito de ferulizar (estabilización o inmovilización de dientes periodontales), alterar la dimensión vertical (el grado de separación de la mandíbula cuando los dientes están en contacto), restablecer la oclusión (el contacto de los dientes de la mandíbula superior e inferior), o corregir desgaste, abrasión o erosión (rechinar o desgastar los dientes por medios mecánicos o químicos). Esto incluye el uso de dentaduras postizas, coronas, incrustaciones, sobrepuestos, puentes o cualquier otro aparato o servicio si se usan solo para los fines mencionados anteriormente.
(7) Servicios que no cumplen con los estándares
nacionales de atención generalmente aceptados, que incluyen, entre otros, los siguientes:
i. más de dos cuadrantes de raspado y pulido radicular en una sola consulta, a menos que sea necesario, debido a la necesidad de medicación previa, distancia de viaje significativa o dificultad para controlar al paciente;
ii. servicios donde la información de diagnóstico no respalda el tratamiento propuesto;
iii. servicios que tratarán de manera inadecuada la afección del miembro; y
iv. reemplazo protésico de dientes pilares severamente comprometidos.
(8) Servicios destinados al diagnóstico médico o quirúrgico médicamente necesario o para el
tratamiento de cualquier trastorno de la articulación de la mandíbula.
(9) Espaciadores, excepto cuando son necesarios para conservar el espacio ocasionado por la pérdida prematura de un diente de leche.
(10) Tratamiento de ortodoncia, a menos que se
especifique lo contrario en los documentos de su plan. (11) Anestesia general y sedación intravenosa, a menos
que se especifique lo contrario en los documentos de su plan y se use en conjunto con otro servicio o suministro necesario cubierto que esté incluido en el Programa de atención dental correspondiente. (12) El tratamiento realizado por una persona que no sea
dentista, a excepción del escamado o la limpieza de los dientes y la aplicación tópica de flúor, que puede realizar un higienista dental autorizado. En este caso, el tratamiento debe administrarse bajo la supervisión y dirección de un dentista.
(13) Una corona, molde o restauración procesada a menos que:
i. sea un tratamiento para las caries o una lesión traumática y los dientes no se pueden restaurar con un material de relleno; o
ii. el diente sea un pilar para una dentadura parcial cubierta o un puente fijo.
(14) Pónticos, coronas, moldes o restauraciones procesadas hechas con metales de alta nobleza, a menos que se especifique lo contrario en los documentos de su plan.
(15) Extirpación quirúrgica de muelas del juicio impactadas solo por ortodoncia, a menos que se especifique lo contrario en los documentos de su plan.
(16) Servicios necesarios únicamente en relación con servicios no cubiertos.
(17) Servicios en donde no hay evidencia de patología, disfunción o enfermedad y que no sean servicios preventivos cubiertos.
(18) Servicios brindados por un proveedor dental no participante, excepto si se brindan como atención dental de emergencia fuera del área.
Cualquier exclusión mencionada anteriormente no se aplicará en la medida en que se requiera cobertura según cualquier ley que se aplique a la cobertura.
En la medida permitida por Texas, aquellas para servicios y suministros:
• Proporcionados, pagados o para los cuales se brindan o requieren beneficios por servicios pasados
o presentes de cualquier persona en las fuerzas armadas de un gobierno.
• Proporcionados, pagados o para los cuales los
beneficios se proporcionan o requieren bajo cualquier ley de un gobierno. (Esto no incluye un plan establecido por un gobierno para sus propios empleados o sus dependientes o Medicaid).
Los beneficios pagaderos de Medicare no tendrán ningún efecto sobre los beneficios pagaderos de este plan.
Beneficios después de la finalización de la cobertura
Los servicios dentales proporcionados después de la finalización de la cobertura del miembro no están cubiertos. Sin embargo, las incrustaciones, los sobrepuestos, las coronas, los puentes extraíbles, los moldes o restauraciones procesadas, las dentaduras postizas, los puentes fijos y los tratamientos de conducto solicitados estarán cubiertos cuando se soliciten, si el producto se coloca o se entrega no más de 30 días después de la finalización de la cobertura.
Solicitado hace referencia a antes de la fecha de finalización de la cobertura:
• Para una dentadura postiza: se tomaron impresiones a partir de las cuales se preparará la dentadura postiza. • Para un tratamiento de conducto: se abrió la cámara
pulpar.
• Para cualquier otro artículo mencionado anteriormente: los dientes que servirán como retenedores o soporte, o que están siendo restaurados, han sido
completamente preparados para recibir el artículo; se tomaron impresiones a partir de las cuales se preparará el producto.
Si el contrato de un dentista de atención primaria de un miembro con Aetna finaliza, se notificará al miembro. El proveedor continuará brindando tratamiento a cualquier miembro que esté recibiendo tratamiento activo en la fecha de finalización hasta que el miembro cubierto pueda seleccionar otro dentista de atención primaria o ser asignado por Aetna a otro dentista de atención primaria y ser aceptado por otro dentista de atención primaria.
Sin cobertura debido a sanciones de los Estados Unidos
Si las sanciones comerciales de los Estados Unidos lo consideran una persona bloqueada, el plan no puede proporcionarle beneficios ni cobertura. Si viaja a un país sancionado por los Estados Unidos, el plan, en la mayoría de los casos, no puede proporcionarle beneficios ni cobertura. Además, si su proveedor de atención médica es una persona bloqueada o se encuentra en un país sancionado, no podemos pagar los servicios de ese proveedor. Por ejemplo, si recibe atención mientras viaja a otro país y el proveedor de atención médica es una persona bloqueada o está en un país sancionado, el plan no puede pagar esos servicios.
Para obtener más información sobre las sanciones comerciales de los Estados Unidos, ingrese a
https://www.treasury.gov/resource-center/ sanctions/Pages/default.aspx.
Qué sucede si su dentista
abandona el plan dental
Si su dentista general o de especialidad participante interrumpe la participación en la DMO y usted se
encuentra actualmente bajo tratamiento dental activo, es posible que ese proveedor pueda seguir atendiéndolo hasta que se complete el tratamiento en progreso. Para obtener información sobre cómo continuar su atención en estas situaciones, consulte su Evidencia de cobertura
o llame al 1-877-238-6200.
Si el tratamiento de ortodoncia comenzó antes de que el dentista ortodoncista o especialista participante saliera de la red, el dentista puede continuar brindando atención a lo largo del tratamiento de ortodoncia activo.
Remisiones: su PCD lo derivará a
un dentista especializado cuando
sea necesario
Si necesita atención dental especializada, su PCD le dará una remisión a un especialista que participa en la red de Aetna. Una ”remisión” es una solicitud por escrito para que usted vea a otro dentista. Algunos dentistas pueden enviar la remisión por vía electrónica a su especialista. No hay documentos impresos involucrados.
Hable con su dentista para comprender por qué necesita ver a un especialista. Recuerde estos datos sobre
las remisiones:
• Siempre obtenga la remisión antes de recibir la atención. • No necesita una remisión para la atención de
emergencia. (Consulte la sección “Atención de urgencia y emergencia” para obtener más información).
• Si no obtiene una remisión cuando sea necesario, es posible que tenga que pagar la factura usted mismo. • Su especialista podría recomendarle un tratamiento o
pruebas que no estaban en la remisión original. En ese caso, es posible que deba obtener otra remisión de su PCD para esos servicios.
• Las remisiones son válidas por un año, siempre y cuando usted aún sea miembro del plan. Su primera consulta debe ser dentro de los 90 días desde la fecha de emisión de la remisión.
• Si un especialista de la red no está disponible en su área de servicio, puede obtener una remisión de especialidad para buscar fuera de la red. Esta remisión debe ser aprobada por Aetna antes de que consulte al dentista especialista.
Qué debe hacer si no está de
acuerdo con nosotros
Estamos interesados en escuchar todos los comentarios, preguntas, reclamos o apelaciones de clientes, miembros y dentistas. No tomamos represalias contra ninguna de esas personas o grupos por presentar un reclamo o una apelación.
Para presentar un reclamo o una apelación, puede llamar al Departamento de Servicios para miembros para
presentar un reclamo de forma oral o solicitar la dirección correspondiente para enviar un reclamo por escrito. También puede enviar un correo electrónico al
Departamento de Servicios para miembros a través del
sitio web seguro para miembros aetna.com.
El proceso de reclamos y apelaciones se describe a continuación:
Definiciones
Reclamo: un reclamo se refiere a cualquier insatisfacción
expresada oralmente o por escrito por parte de un reclamante ante Aetna con respecto a cualquier aspecto de nuestras operaciones. El término incluye insatisfacción relacionada con los procedimientos de administración del plan en cuanto a la revisión o apelación de una
determinación adversa, la denegación, reducción o finalización de un servicio por razones no relacionadas con la necesidad médica, la forma en que se presta un servicio o una decisión de cancelación de la inscripción. El término no incluye un malentendido o un problema de desinformación que se resuelva rápidamente aclarando el malentendido o proporcionando la información adecuada a satisfacción del inscrito; o la expresión oral o escrita de insatisfacción o desacuerdo con una determinación adversa por parte de un proveedor o inscrito.
Decisión de cobertura o beneficio: Aetna brinda
beneficios para servicios cubiertos de acuerdo con su plan de beneficios dentales. La decisión de reducir o denegar un servicio se basa en exclusiones o limitaciones de beneficios específicos del plan, no relacionadas con la necesidad médica o los procedimientos experimentales y de investigación.
Representante autorizado: puede autorizar a otra
persona a actuar como su representante en el proceso de reclamo.
Departamento de Servicios para miembros de Aetna: usted o su representante autorizado pueden
obtener asistencia o información adicional,
comunicándose con el Departamento de Servicios para
miembros al 1-877-238-6200.
Cómo presentar un reclamo
Reclamos escritos: puede enviar sus inquietudes
o consultas por correo a la dirección que le indique su empleador. Si no tiene la información disponible de inmediato, el Departamento de Servicios para miembros puede ayudarlo o puede usar la dirección a continuación y nosotros la redirigiremos al área correspondiente según sea necesario.
Aetna Dental Inc. (DMO) PO Box 14597
Lexington, KY 40512
PASO 1:
Cuando presente un reclamo de forma escrita u oral, recibirá una carta de acuse de recibo dentro de los cinco días hábiles. Un representante de Aetna revisará, investigará y responderá a su reclamo, por escrito, dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de su reclamo.
Los reclamos relacionados con emergencias, atención de urgencia, miembros hospitalizados o afecciones que pueden ser mortales se completan tan pronto como sea posible teniendo en cuenta la urgencia médica o dental de la afección, el procedimiento o el tratamiento bajo revisión. Un representante de Aetna investigará
y finalizará la revisión a más tardar un día hábil después de que Aetna reciba el reclamo. La decisión se
comunicará de forma oral o electrónica inmediatamente después de tomar la decisión. Se enviará una carta de resolución dentro de los tres días de la decisión.
Nota: las revisiones no se aceleran para los servicios que
ya se han proporcionado.
PASO 2:
Si no está satisfecho con la respuesta al reclamo, puede solicitar por escrito el derecho a una reunión del Panel de Apelación de Reclamos. Usted recibirá una carta de acuse de recibo dentro de los cinco días hábiles posteriores a la recepción de su solicitud por parte de Aetna. A más tardar el quinto día hábil anterior a la fecha en que se reunirá el Panel de Apelaciones de Reclamo, se le proporcionará a usted:
• Documentación para ser presentada ante el Panel de Apelaciones
• La especialización de los médicos o proveedores consultados durante la investigación de la apelación • El nombre, título y afiliación de cada representante de
la HMO en el panel de apelación
Puede presentarse en persona, por teléfono, a través de un representante autorizado o puede enviar una apelación por escrito al Panel de Apelación de Reclamos. La reunión del panel se llevará a cabo en el condado donde normalmente recibe servicios de atención médica o en un sitio acordado. Durante esta reunión, usted tiene derecho a:
• Presentar testimonio de otro experto ante el Panel de Apelación de Reclamos
• Solicitar la presencia e interrogar a cualquier persona que tomó la determinación previa que usted apeló. Las personas que participen en la revisión y toma de decisiones con respecto a una apelación de reclamo no habrán estado involucradas en ningún nivel anterior de la cuestión o determinación. Si el caso se basa en su
totalidad o en parte en un criterio médico, se consultará a un profesional de salud con la capacitación y experiencia apropiadas en el campo de la medicina involucrado. El proceso de apelación se completará a más tardar el día calendario número 30después de la fecha de recepción de la solicitud escrita de apelación. Un representante proporcionará una respuesta por escrito con la decisión del Panel de Apelación de Reclamos que incluirá el número gratuito y la dirección del Departamento de Seguros de Texas.
Afecciones de emergencia y opciones
Si el reclamo involucra una emergencia en curso, atención de emergencia, atención urgente o una afección que pone en riesgo la vida, el proceso se completará de acuerdo con la urgencia médica o dental del caso a más
tardar un día hábil después de que Aetna reciba la solicitud de apelación. Previa solicitud, Aetna
proporcionará una revisión de especialidad igual o similar en lugar de una reunión del Panel de Apelación de Reclamos. El especialista dental puede entrevistar al miembro o al representante del miembro y decidirá la apelación. No habrán participado en la revisión y toma de decisiones con respecto al caso en ningún nivel anterior de determinación, y serán de la misma especialidad o similar que el proveedor que normalmente controlaría la afección, el procedimiento o el tratamiento dental en consideración para su revisión.
Derechos adicionales del miembro
Si no está de acuerdo con la determinación final del plan, tiene derecho a iniciar una acción civil en virtud de la Sección 502(a) de la Ley de Garantía de los Ingresos Jubilatorios del Empleado (ERISA), si corresponde. Usted y su plan pueden tener otras opciones de resolución voluntaria alternativa de disputas, como la mediación. Una forma de averiguar qué opciones pueden estar disponibles es ponerse en contacto con la oficina local del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos y el organismo regulador de seguros de su estado. Puede comunicarse con el Departamento de Seguros de Texas para obtener información sobre compañías, cobertura, derechos o reclamos en:
PO Box 149091
Austin, Texas 78714-9091
Teléfono: 1-800-252-3439
Fax: 512-490-1007
Sitio web: http://www.tdi.texas.gov
Correo electrónico: [email protected]
Cómo determinamos lo que
está cubierto
Puede evitar facturas inesperadas con una simple llamada al Departamento de Servicios para miembros. Puede averiguar si un servicio es un beneficio cubierto antes de recibir atención. Para obtener más información sobre
cobertura y beneficios, llame al 1-877-238-6200.
A veces podemos realizar una revisión clínica dental después de recibir tratamiento. Esto nos ayuda
a determinar qué servicios dentales están cubiertos por el plan dental y el alcance de esa cobertura.
Busque proveedores de atención
dental en nuestra red
Use nuestra herramienta de búsqueda de proveedores en línea para obtener la lista más actualizada de profesionales de atención dental. Puede obtener una lista de dentistas disponibles por código postal o ingresar el nombre de un dentista específico en el campo de búsqueda.
Miembros actuales: ingrese a aetna.com e inicie
sesión. Desde la página principal de su sitio web seguro para miembros, seleccione ”Find Care” (Buscar atención) en la barra de menú superior y comience su búsqueda.
Si está considerando inscribirse: ingrese a aetna.com
y seleccione ”Find a doctor” (Buscar un médico) en la parte superior de la página de inicio. Luego, siga los pasos en ”¿Todavía no es miembro?” para buscar proveedores. Nuestra herramienta de búsqueda en línea es más que solo una lista de nombres y direcciones de dentistas. También incluye información sobre:
• A qué facultad asistió el dentista • Estado de la certificación del consejo • Especialidad
• Idiomas que habla • Sexo
• Indicaciones para llegar
Obtenga un directorio impreso gratuito
Para obtener una lista impresa gratuita de
proveedores de atención dental, llame al
número gratuito
1-877-238-6200.
Área de servicio de la DMO de Aetna
Para ser elegible para recibir los beneficios cubiertos por la DMO debe vivir o trabajar dentro del área de servicio. Los siguientes condados parciales con los códigos postales específicos se encuentran dentro del área de servicio: Condado de Brewster: código postal 79830, 79831, 79832 y 79842
Condado de Jeff Davis: código postal 79734
Los siguientes condados completos en el estado de Texas se encuentran dentro del área de servicio: Anderson Andrews Angelina Aransas Archer Armstrong Atascosa Austin Bailey Bandera Bastrop Baylor Bee Bell Bexar Blanco Borden Bosque Bowie Brazoria Brazos Briscoe Brooks Brown Burleson Burnet Caldwell Calhoun Callahan Cameron Camp Carson Cass Castro Chambers Cherokee Childress Clay Cochran Coke Coleman Collin Collingsworth Colorado Comal Comanche Concho Cooke Coryell Cottle Crane Crockett Crosby Dallam Dallas Dawson DeWitt Deaf Smith Delta Denton Dickens Dimmit Donley Duval Eastland Ector Edward El Paso Ellis Erath Falls Fannin Fayette Fisher Floyd Foard Fort Bend Franklin Freestone Frio Gaines Galveston Garza Gillespie Glasscock Goliad Gonzales Gray Grayson Gregg Grimes Guadalupe Hale Hall Hamilton Hansford Hardeman Hardin Harris Harrison Hartley Haskell Hays Hemphill Henderson Hidalgo Hill Hockley Hood Hopkins Houston Howard Hudspeth Hunt Hutchinson Irion Jack Jackson Jasper Jefferson Jim Hogg Jim Wells Johnson Jones Karnes Kaufman Kendall Kenedy Kent Kerr Kimble King Kleberg Knox La Salle Lamar Lamb Lampasas Lavaca Lee Leon Liberty Limestone Lipscomb Live Oak Llano Loving Lubbock Lynn Madison Marion Martin Mason Matagorda Maverick McCulloch McLennan McMullen Medina Menard Midland Milam Mills Mitchell Montague Montgomery Moore Morris Motley Nacogdoches Navarro Newton Nolan Nueces Ochiltree Oldham Orange Palo Pinto Panola Parker Parmer Pecos Polk Potter Rains Randall Reagan Real Red River Reeves Refugio Roberts Robertson Rockwall Runnels Rusk Sabine San Augustine San Jacinto San Patricio San Saba Schleicher Scurry Shackelford Shelby Sherman Smith Somervell Starr Stephens Sterling Stonewall Sutton Swisher Tarrant Taylor Terry Throckmorton Titus Tom Green Travis Trinity Tyler Upshur Upton Uvalde Van Zandt Victoria Walker Waller Ward Washington Webb Wharton Wheeler Wichita Wilbarger Willacy Williamson Wilson Winkler Wise Wood Yoakum Young Zapata Zavala
Aetna DMO service area
Área de servicio de la DMO de Aetna
Dallam
Hartley Moore
Oldham Potter Carson Gray
Deaf Smith Donley
Parmer Castro Swisher Briscoe Hall
Somervell
Bailey Lamb Hale Floyd Cottle
Foard Wichita
Rockwall
Crosby Dickens King Knox Baylor Archer Clay Cooke Grayson Fannin Lamar
Delta Bowie
Terry Lynn Garza Kent Haskell Throck- Young Jack Wise Denton Collin Hunt Hopkins
Camp Cass
Borden Scurry Fisher Jones Shack-elford Pinto Palo Parker Tarrant Dallas Rains Wood Upshur Marion
Andrews Martin Howard Mitchell Nolan Taylor Eastland
Erath Hood Hill Ellis Navarro Smith Harrison Gregg Rusk Panola El Paso Hudspeth Culberson
Loving Winkler Ector
Ward Crane Upton Reagan
Irion Green Tom
Brown
Mills Coryell McLennan Houston
Nacog-doches
Shelby San Augustine
Reeves
Jeff Davis Pecos Crockett Menard Mason
San Saba
Llano
Lamp-asas Bell Falls
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Rober-tson Leon
Walker
San Polk Tyler
Presidio Terrell Val Verde Sutton Edwards Kimble Gillespie Kerr Travis Hays Lee Bastrop Jacinto Montg-omery Hardin Orange Brewster
Real Bandera Comal
Guad-Fayette Colorado
Harris Fort
Kinney Uvalde Medina Bexar alupe
Wilson Lavaca DeWitt Wharton Bend Brazoria Chambers Galveston
Zavala Frio Karnes
Goliad Matagorda Dimmit La Salle Webb Duval Live Oak Bee Nueces Calhoun Aransas Kleberg Jim Hogg Starr Hidalgo Willacy
Elija un dentista de atención
primaria (PCD)
Debe elegir un dentista de atención primaria, o PCD, que pueda conocer sus necesidades de atención dental y ayudarlo a administrar mejor su atención dental. Puede designar a cualquier dentista de atención primaria que participe en la red de DMO de Aetna y que esté
disponible para aceptarlo a usted o a los miembros de su familia. Si no elige un PCD, sus beneficios pueden ser limitados o podemos seleccionar un PCD por usted. Un PCD es el dentista al que acude para chequeos, limpiezas y cuando necesita atención dental. Este dentista puede coordinar toda su atención. Su PCD puede
remitirlo a un especialista cuando sea necesario.
Infórmenos a quién elige como su PCD
Puede elegir un PCD diferente de la red de DMO de Aetna para cada miembro de su familia. Ingrese el nombre del PCD que eligió en su formulario de inscripción o bien, llame al Departamento de Servicios para Miembros después de que se inscriba para informarnos sobre su elección. Puede cambiar el PCD que eligió una vez por mes. Su solicitud debe recibirse antes del día 15 del mes actual para entrar en vigencia el primer día del mes siguiente.
Derechos del miembro
Publicamos una lista de derechos y responsabilidades en
nuestro sitio web. Visite aetna.com/individuals-families/
member-rights-resources.html para ver la lista. También
puede llamar al Departamento de Servicios para miembros al 1-877-238-6200.
Protegemos su privacidad
Consideramos que la información personal es privada. Nuestras políticas protegen su información personal del uso ilegal. Por información personal, nos referimos a la información que puede identificarlo como persona, así como a su información financiera y de salud.
La información personal no incluye lo que está disponible para el público. Por ejemplo, cualquiera puede acceder a información sobre lo que cubre el plan. Tampoco incluye informes que no lo identifican.
Resumen de la Política de privacidad de Aetna
Cuando sea necesario para su atención o tratamiento, la operación de nuestros planes de salud u otras actividades relacionadas, usamos información personal dentro de nuestra compañía, la compartimos con nuestros afiliados y podemos divulgarla a:
• Sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales y otros cuidadores
• Otras aseguradoras • Prestadores
• Departamentos del gobierno
• Administradores externos (esto incluye patrocinadores del plan o empleadores)
Se les exige a estas partes que mantengan su información privada como lo estipula la ley.
Algunas de las formas en que podemos usar su información incluyen:
• Pagar reclamaciones
• Tomar decisiones sobre lo que cubre el plan • Coordinación de pagos con otras aseguradoras • Evaluación de calidad
• Actividades para mejorar nuestros planes • Auditorías
Consideramos que estas actividades son clave para el funcionamiento de nuestros planes. Cuando lo permita la ley, usamos y divulgamos su información personal de las maneras explicadas anteriormente sin su permiso. Nuestro aviso de privacidad incluye una explicación completa de las formas en que usamos y divulgamos su información. También explica cuándo necesitamos su permiso para usar o divulgar su información.
Estamos obligados a darle acceso a su información. Si cree que hay algo incorrecto o que falta en su información personal, puede solicitar que se modifique. Debemos completar su solicitud dentro de un tiempo razonable. Si nosotros no estamos de acuerdo con la modificación, usted puede presentar una apelación. Para obtener más información sobre nuestro aviso de privacidad o si desea una copia, llame al número gratuito
Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de los proveedores puede cambiar sin aviso. Aetna no brinda atención ni garantiza acceso a los servicios dentales. Si bien se considera que la información es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios.
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Aetna cumple con las leyes federales de derechos civiles vigentes y no discrimina, excluye ni trata de manera diferente ilegalmente a las personas por cuestiones de raza, color, nacionalidad, sexo, edad ni discapacidad.
Brindamos ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades y a las que necesitan asistencia lingüística.
Si necesita un intérprete calificado, información escrita en otros formatos, servicios de traducción u otros servicios, llame al 1-877-238-6200.
Si usted considera que nosotros no le proporcionamos estos servicios o lo discriminamos en función de alguna de las clases protegidas mencionadas anteriormente, puede presentar una queja ante el coordinador de Derechos Civiles a través de las siguientes vías:
Civil Rights Coordinator,
P.O. Box 14462, Lexington, KY 40512 (clientes de HMO de CA: PO Box 24030 Fresno, CA 93779),
1-800-648-7817, TTY: 711,
Fax: 859-425-3379 (clientes de HMO de CA: 860-262-7705), [email protected].
Además, puede presentar un reclamo de derechos civiles en el Portal de reclamos de la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos, que se encuentra disponible
en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o en: U.S. Department of Health and Human Services,
200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, o al 1-800-368-1019,
TTY: 711
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(Arabic) .1-877-238-6200 ﻢ ﻗﺮﻟا ﻰﻠﻋ لﺎﺼﺗﻻا ءﺎﺟﺮﻟا ،ﺔﻔﻠﻜﺗ يأ نود ﺔﯾﻮﻐﻠﻟا تﺎﻣﺪﺨﻟا ﻰﻠﻋ لﻮﺼﺤﻠﻟ (Urdu ) ۔ںﯾرﮐ ت ﺎﺑ رﭘ .1-877-238-6200 ، ﮯﯾﻟ ﮯﮐ ﮯﻧرﮐ لﺻﺎﺣ تﺎﻣدﺧ ہﻘﻠﻌﺗﻣ ﮯﺳ نﺎﺑز تﻣﯾﻗﻼﺑ Para ma-access ang mga serbisyo sa wika nang wala kayong babayaran, tumawag sa 1-877-238-6200. (Tagalog)
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