LIX sesión interhopitalaria SOMIMACA

LIX sesión interhopitalaria SOMIMACA

Pablo A. Sánchez Chica Pablo del Valle Loarte

– M. Interna

- Sit. Basal: Varón de 55 años, natural de Madrid.

Trabajó de 1980- 2000 como ganadero (ovejas) hacían queso artesanal. Actualmente, es vigilante seguridad.

- AP:

- No HTA, no DM, no dislipemias.

- Fumador 35 paq-año. Bebedor moderado. - Diplopia en 2004 con TAC de órbita normal. - Anosmia desde 2013, fibro ORL normal.

- Ulcus gástrico y duodenal en 2011, HP positivo (tto. OCA). Continúa con omeprazol.

-EA: presenta plenitud postprandial de 4 meses de evolución. En el mes previo a la consulta comienza con deposiciones líquidas esteatorreicas y sin productos patológicos, en nº de hasta 5 al día. Alguna vez le han interrumpido el sueño.

- Refiere de dolor sordo en hipocondrio derecho, ocasional,

sin aparente relación con la ingesta ni con las deposiciones. - En el último año ha perdido 14kg de peso.

- EXP: Peso: 53,4 Kg. BEG. Buena coloración de piel y

mucosas. Placas descamativas en extremidades y región dorsal.

- CyC: no bocio ni adenopatías // AC: rítmica y sin soplos. - ABD: Blando y depresible, no doloroso a la palpación, no

masas ni megalias palpable. RHA presentes. No peritonismo. TR: NORMAL.

- P. Complementarias:

- BQ: Glu 115, Cr 0.82, Col 140, Pt 6'9, Alb 4, Bt 0'3,

Perfil hepático: NORMAL. Ca 10, Na 138, K 4'5. PCR 72. - HEMOGRAMA: hb 16 g/dl, Hcto 45 %, VCM 84 fl,

Plaquetas 400 mil/ mcl, Leucocitos 19600 mcl (N85%. L 7%).

- EKG: rs a 74 lpm. Eje normal. No bloqueos ni alteraciones de la repolarización.

- P. Complementarias (II):

- Esófago: Hernia hiato + Esofagitis péptica grado A (L.A.) con erosión y elevación de mucosa de 7-8mm .

- Estómago: Múltiples úlceras milimétricas F-III no friables en cuerpo y antro + mucosa engrosada de aspecto

inflamatorio

- Duodeno: Ulcus duodenal F-III con lesiones milimétricas salpicadas en bulbo y 2º segmento del duodeno +

-

Diagnóstico diferencial: Diarrea Crónica

- EII: Enf. Crohn

- Neoplasias neuroendocrinas: - Gastrinoma

- Tumor carcinoide

- VIPoma ( sdr. Verner-Morrison). - Somatostatinoma

- Otras neoplasias: adenocarcinoma, linfoma intestinal, mastocitosis sistémica...

-

Diagnóstico diferencial : Diarrea Crónica

- Isquemia mesentérica crónica.

- Trastornos metabólicos: hipertiroidismo

- Enf. Sistémicas: Esclerodermia, amiloidosis, vasculitis... - Otros síndromes malabsortivos: Enf. Whipple…

- P. Complementarias (III):

- Esófago: mucosa con infiltrado inflamatorio mixto + hiperplasia foveolar. No estructuras bacilares.

- Estómago: Gastritis crónica atrófica fúndica y corporal con erosiones superficiales y focos de hemorragia.

Estructuras bacilares compatibles con H. pylori.

- Duodeno: mucosa duodenal con linfocitos intraepteliales + hiperplasia de las criptas y acortamiento focal de las vellosidades, compatible con enteropatía por gluten,

- Evolución clínica:

- 2ª consulta: refiere estabilidad clínica.

- BQ: Prot totales 6,9 Alb: 4 Bt: 0,3 AST: 16 ALT: 23 GGT: 25 f Alc: 86 Ca: 9,9 Na: 138 K: 4,5

- TSH: 1,9

- EEF: Sin hallazgos de interés.

- Ac IgA-antiTgt: 2.3 (Neg)//- ANA y ANCAs: NEGATIVOS. C3 y C4: Normal.

- Con los resultados se decide:

– Tto. erradicador para Helicobacter (OCA). – Se inicia dieta sin gluten.

- Evolución clínica:

- Bazo de pequeño tamaño con áreas hipodensas que podrían estar en relación con infartos esplénicos.

- Estenosis por ateroesclerosis en el origen del tronco celiaco.

- Trombosis proximal de 22mm de la arteria

mesentérica superior desde el origen con recanalización posterior.

- PLAN: hipercoagulabilidad e iniciamos anticoagulación

- Evolución clínica:

- Refiere mejoría clínica progresiva con buena tolerancia oral y deposiciones normales. Peso 53.4 kg.

- Estudio de Hipercoagulabilidad: NEGATIVO

- GASTROSCOPIA: persiste esofagitis + 6 úlceras antrales de hasta 1 cm + existen erosiones (2-3) milimétricas en cuerpo gástrico, sobre mucosa empedrada y eritemtosa, compatible con gastritis crónica erosiva + bulbo

duodenal edematoso con lesión polipoidea de 5 mm + En rodilla duodenal, úlcera de 3 mm de aspecto péptico con áreas focales de aspecto atrófico.

- Juicio clínico:

- Ulcus gástrico y duodenal probablemente 2º a isquemia mesentérica crónica.

- Sdr. ligamento arcuato + trombosis AMS

- Tratamiento:

- Angioplastia percutánea con balón y colocación de stent sobre tronco celiaco y sobre AMS

- Isquemia mesentérica crónica:

- Etiología: arterioesclerosis, vasculitis, endarteritis,

radioterapia, metisergida y sdr. Ligamento arcuato (sdr. De Dunbar)

- Clínica: dolor abdominal sordo postprandial, pérdida de apetito, náuseas, saciedad precoz, diarrea persistente. - Diagnóstico: alto grado de sospecha

- Angiografía

- Angio TC / Angio RM

- Eco doppler mesentérico ( S90% si estenosis >50%; VPN 99%).

- Tratamiento:

- Angioplastia transluminal percutánea - Repermeabilización mediante cirugía

- Conclusiones:

- Isquemia mesentérica crónica como causa de dolor abdominal postprandial recurrente y diarrea crónica. - Sdr. De ligamento arcuato como causa, rara, isquemia

mesentérica crónica por compresión extrínseca del tronco celiaco.

- Bibliografía:

- Pai RK. A practical approach to small bowel biopsy interpretation: celiac disease and its mimics. Semin Diagn Pathol. 2014 Mar;31(2):124-36.

- Pecoraro F, Rancic Z, Lachat M, Mayer D, Amann-Vesti B, Pfammatter T, Bajardi G, Veith FJ. Chronic mesenteric ischemia: critical review and guidelines for management. Ann Vasc

Surg. 2013 Jan;27(1):113-22.

-Loh JK, O'Kelly F, Lim KT, Shields W, Ravi N, Keeling NP, Reynolds JV. Triple-vessel

mesenteric ischaemia presenting with gastric ulceration. J Med Sci. 2011 Jun;180(2):537-40.

-E.M. San Norberto, J.M. Montes, A. Romero, E. Núñez y C. Vaquero Síndrome del ligamento arcuato medio: a propósito de tres casos y revisión de la literatura. Angiología.

2012;64(4):167-172.

- Shah VH, Rotterdam H, Kotler DP, Fasano A, Green PH. All that scallops is not celiac disease. Gastrointest Endosc. 2000 Jun;51(6):717-20.

- David A Tendler, J Thomas Lamont. Chronic mesenteric ischemia. [ Monografía en Internet]. Collins KA: UpToDate: 2013 [acceso 20 de Septiembre de 2014] Disponible en: