Revista Médica Carrionica.2015;2 (1):
4
SCORE
DE
ALVARADO
MODIFICADO
EN
EL
DIAGNÓSTICO
DE
APENDICITIS AGUDA EN ADULTOS
Modified Alvarado score in diagnosis of acute appendicitis in adults
Yeray Trujillo
1,ay Carlos Contreras
2,b1 Servicio de Cirugía H3. Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima-Perú.
2
Departamento de Emergencia y Cuidados Críticos. Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima-Perú
a
Profesor Auxiliar de Cirugía, Universidad Nacional de San Marcos, Lima-Perú.
b
Profesor Asociado de Medicina, Universidad Nacional de San Marcos, Lima-Perú.
Objetivos:
Determinar la sensibilidad y especificidad del score de Alvarado modificado (SDM),
en el diagnóstico de apendicitis aguda.
Material y métodos:
Se realizó un estudio observacional y
prospectivo durante Febrero, Marzo y Abril del año 2013, estudiándose 70 pacientes que
acudieron al servicio de emergencia del Hospital Nacional Dos de Mayo con Síndrome doloroso
abdominal sugerente de Apendicitis Aguda. Previo al acto quirúrgico, se recogieron datos de
anamnesis, examen físico y pruebas de laboratorio, consignando además los parámetros del Score
de Alvarado y otros signos clínicos para determinar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo y negativo y peso diagnóstico de cada síntoma, signo y examen de laboratorio. Luego se
elaboró un nuevo score diagnóstico sin considerar parámetros de laboratorio. Se comparó el nuevo
score con el de Alvarado realizándose una curva ROC para ambas escalas. El diagnóstico definitivo
de apendicitis aguda fue determinado por anatomía patológica.
Resultados:
El Score Diagnostico
Modificado (SDM) de Alvarado, presentó una sensibilidad de 90,5% y una especificidad de 71,4%.
El área bajo la curva ROC del SDM fue: 0.90, superior al de Alvarado que fue: 0.68. Además se
encontró que otros signos apendiculares tienen sensibilidad, especificidad y peso diagnóstico mayor
que los parámetros de laboratorio, los que fueron incluidos en el SDM, basado solo en parámetros
clínicos.
Conclusiones:
El SDM presentó mejor sensibilidad y especificidad que el score de
Alvarado, para el diagnóstico de apendicitis aguda.
Palabras clave:
Apendicitis aguda, Score
diagnóstico de Alvarado, score diagnostico modificado (SDM), para apendicitis aguda.
Revista Médica Carrionica.2015;2 (1):
5
who presented to the emergency of Dos de Mayo National Hospital with abdominal pain syndrome
suggestive of acute appendicitis. Prior to surgery, data anamnesis, physical examination and
laboratory tests were collected, in addition to other parameters of Alvarado score and other
clinical signs to determine sensitivity, specificity, positive and negative predictive value and the
diagnostic weight of each symptom, sign and laboratory examination. A new diagnostic score was
then developed without considering laboratory parameters. The new Alvarado score was compared
performing a ROC curve for both scales. The definitive diagnosis of acute appendicitis was
determined by histopathology.
Results
: Alvarado’ Diagnosis Modified Score (DMS), had a
sensitivity of 90.5% and a specificity of 71.4%. The area under the ROC curve of DMS was 0.90,
higher than Alvarado : 0.68. It was further found that other appendicular signs have sensitivity,
specificity and diagnostic greater weight than laboratory parameters, which were included in the
DMS, based only on clinical parameters.
Conclusions
: DMS showed better sensitivity and
specificity than Alvarado score for the diagnosis of acute appendicitis.
Keywords:
Acute
appendicitis, Alvarado Score diagnosis in acute appendicitis, Alvarado Diagnosis Modified Score
(DMS).
INTRODUCCIÓN
Según Marcelo Beltrán S. y col1, la patología quirúrgica más frecuente es la apendicitis aguda
que se presenta en un 25% de pacientes que
acuden a emergencia con abdomen agudo
quirúrgico. Se han realizado diferentes estudios
para realizar un diagnostico precoz y oportuno de
la apendicitis aguda 2,3,4 con la finalidad de disminuir las complicaciones posoperatorias. En
1986, se desarrolló el score diagnóstico de
Alvarado, utilizado hasta la fecha, aunque no en
gran escala. Este score se basa en criterios clínicos
y de laboratorio (leucocitosis y aparición de
neutrófilos segmentados), habiéndose establecido
que tiene una sensibilidad de 87%, especificidad
de 94% y exactitud diagnóstica de 95%2. El inconveniente del score diagnóstico de Alvarado
es que requiere resultados de un laboratorio de
calidad (hemograma), para alcanzar un
diagnóstico certero de apendicitis aguda. Este
procedimiento puede significar un tiempo
adicional de demora que oscila entre 1 a 4 horas
en hospitales de alta complejidad debido a la gran
demanda de pacientes. Posteriormente, al paciente
le solicitan exámenes pre quirúrgicos, que
retardan más la intervención quirúrgica,
pudiendo esto conducir a un mayor riesgo de
complicaciones. Es necesario enfatizar que
aun cuando el hemograma es informado como
normal, el cirujano muchas veces decide la
intervención quirúrgica, guiado únicamente por la
clínica florida que presenta el paciente,
obteniéndose buena correlación entre la sospecha
diagnostica y los hallazgos operatorios.
Frente a esta situación, se plantea la posibilidad de
probar un score diagnóstico de apendicitis aguda
basado exclusivamente en criterios clínicos, que
Revista Médica Carrionica.2015;2 (1):
6
la admisión a emergencia y evitar complicacionesposteriores.
Conociendo las carencias y la realidad sanitaria de
nuestro país, sabemos que no todos los
establecimientos de salud cuentan con laboratorios
óptimos, para procesar exámenes auxiliares,
siendo esta la razón para proponer este nuevo
score de fácil interpretación y aplicación, el
mismo que sería de gran utilidad si logra tener
alta sensibilidad. La idea de la utilización de un
score diagnóstico frente a una determinada
patología no es nueva, existen autores que han
elaborado scores de diversas patologías
quirúrgicas, incluyendo la apendicitis aguda. En
1986 Alvarado publicó el clásico score que lleva
su epónimo para el diagnóstico de apendicitis
aguda donde se hizo un estudio retrospectivo de
305 pacientes hospitalizados con dolor abdominal
sugestivo de apendicitis aguda. Signos, síntomas y
hallazgos de laboratorio fueron analizados para
determinar la sensibilidad, especificidad y valor
predictivo. Ocho factores predictivos resultaron
útiles para el diagnóstico de apendicitis aguda
(hipersensibilidad localizada en el cuadrante
inferior derecho, leucocitosis, desviación a la
izquierda, migración del dolor, elevación de la
temperatura, náuseas y vómitos, anorexia, y dolor
de rebote).5
En un estudio realizado en el Hospital de Ovalle
en Chile el año 20046 se modifico el score diagnóstico de Alvarado agregándole 2 variables
más (dolor al movimiento y ausencia de dolor
similar previo) además de darle sólo 1 punto en el
score a la leucocitosis (en el score de Alvarado le
dan 2 puntos a la leucocitosis y al dolor en
cuadrante inferior derecho y al resto de variables
se les asigna 1 punto). En este estudio se
estableció que la sensibilidad fue: 87%, la
especificidad: 94% y la exactitud diagnóstica:
95%. En otro estudio realizado en México en el
Hospital regional de Salamanca1 se determino la utilidad y eficacia del score de Alvarado,
obteniéndose una sensibilidad del 99%,
especificidad de 62%, valor predictivo positivo
de: 92%, valor predictivo negativo de 93%,
cociente de probabilidad positivo de 2,6%,
cociente de probabilidad negativo de 0,02% y una
exactitud de la prueba de 92%.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, analítico,
prospectivo y transversal en pacientes que
acudieron al servicio de Emergencia en el
Hospital Nacional Dos de Mayo con Síndrome
doloroso abdominal sugerente de apendicitis
aguda durante los meses de febrero, marzo y abril
del año 2013. La población de estudio fue de 70
pacientes, hombres y mujeres entre los 15 y 65
años de edad de quienes, previo al acto
quirúrgico, se recogieron datos de anamnesis,
examen físico y pruebas de laboratorio
(hemograma y orina). El diagnóstico definitivo de
apendicitis aguda fue determinado por estudios de
anatomía patológica. Se realizó análisis
estadístico para pruebas diagnósticas,
calculándose la sensibilidad, especificidad,
valores predictivos y exactitud del score de
Alvarado y el SDM. Para el desarrollo del SDM
se calcularon la sensibilidad, especificidad,
Revista Médica Carrionica.2015;2 (1):
7
criterio evaluado y se identificaron cuales teníanmayor peso diagnóstico siguiendo la metodología
de Alvarado. Con los parámetros de evaluación
priorizados se elaboró el referido Score que no
incluyó los resultados del hemograma. Este nuevo
Score se comparó con el Score de Alvarado
usando la curva ROC. El procesamiento de datos
se realizó con la versión 18 del programa
estadístico SPSS. El protocolo de estudio fue
revisado y aprobado por el comité de ética del
Hospital Nacional Dos de Mayo. Además se
obtuvo el consentimiento informado para incluir a
cada paciente en el estudio.
Tabla 01: Peso diagnóstico de la sintomatología SDM, en Apendicitis Aguda.
Indicadores Sensibilidad Especificidad VPP VPN PCP PCN
Peso Diagnóstico
Dolor FID 1 1 0.9 0.1 0.90 0.10 1.00
Donelly 0.95 0.57 0.95 0.57 0.86 0.06 0.91
Anorexia 0.98 0.14 0.91 0.5 0.88 0.01 0.90
Rebote 0.95 0.29 0.92 0.4 0.86 0.03 0.88
Nauseas, vómitos 0.91 0.29 0.92 0.25 0.82 0.03 0.85
Dunphy 0.91 0.29 0.92 0.25 0.82 0.03 0.85
Tressder 0.89 0.00 0.89 0.00 0.80 0.00 0.80
Holman 0.79 0.71 0.96 0.28 0.71 0.07 0.78
Migración del dolor 0.81 0.43 0.93 0.2 0.73 0.04 0.77
Leucocitosis 0.81 0.29 0.91 0.14 0.73 0.03 0.76
Segmentados 0.76 0.57 0.94 0.21 0.68 0.06 0.74
Rovsing 0.65 0.86 0.98 0.21 0.59 0.09 0.67
Psoas 0.62 0.86 0.98 0.2 0.56 0.09 0.64
Tabla 02: Score Diagnostico Modificado (SDM)
Variable Puntos
Dolor FID 2
Donelly 2
Anorexia 2
Rebote 1
Nauseas, vómitos 1
Dunphy 1
Tressder 1
Holman 1
Revista Médica Carrionica.2015;2 (1):
8
RESULTADOS:Durante el periodo de estudio se reclutaron 70
pacientes. 26 fueron de sexo femenino, 44 de
sexo masculino. La edad promedio de los
pacientes fue 32,18. Las apendicetomías negativas
en el grupo de pacientes fue 10% (7/70). La
tabla. 01, muestra la sensibilidad, especificidad,
valores predictivos y peso diagnóstico de cada
signo, síntoma y parámetro de laboratorio
considerado inicialmente para la elaboración del
SDM. Se encontraron signos clínicos con mayor
sensibilidad, especificidad y peso diagnóstico que
los parámetros de laboratorio. Estos valores
fueron ordenados según peso diagnóstico y luego
del análisis estadístico se determinó que el SDM
estaría constituido por 9 criterios diagnósticos,
con ponderación tal como se muestra en la tabla
02. Los resultados del análisis del balance entre
sensibilidad y especificidad del SDM
establecieron como punto de corte un puntaje
mayor o igual a 10 (Tabla. 03)
Tabla 03: Equilibrio entre Sensibilidad y Especificidad para el SDM
Puntaje SDM
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
6 100 0.00
7 100 14.3
8 98.4 28.6
9 96.8 42.9
10 90.5 71.4
11 77.8 85.7
La sensibilidad y especificidad del Score de Alvarado fue: 61, 9% y 71, 4%, respectivamente, en tanto la sensibilidad y especificidad del SDM fue: 90,5% y 71,4%, respectivamente (Tabla 03). Respecto a los demás indicadores, entre ellos la exactitud, se aprecia en la tabla 04 superioridad
del SDM sobre el score de Alvarado. Finalmente se comparó el área bajo la curva de ambos scores encontrándose un mayor valor del SDM comparado con el de Alvarado, cuyos valores fueron de 0.90 y 0.68 respectivamente (figura. 01)
Tabla 04: Características operativas de la valoración del score de Alvarado y SDM
Indicadores
Score de Alvarado % (IC 95%)
SDM % (IC 95%)
Sensibilidad 61.9 (48.7-73.5) 90.4 (79.7-96.0)
Especificidad 71.4 (30.2-94.8) 71.4 (30.2-94.8)
Valor Predictivo Positivo 95.1 (82.1-94.1) 96.6 (87.2-98.4)
Valor Predictivo Negativo 17.2 (6.53-36.4) 45.4 (18.1-75.4)
Revista Médica Carrionica.2015;2 (1):
9
Figura 01: Comparación del area bajo la curva ROC del Score de Alvarado y SDM
DISCUSIÓN
A lo largo de los años se han buscado múltiples
formas de arribar al diagnóstico de apendicitis
aguda de la forma más rápida y certera posible. A
éste fin se han desarrollado scores diagnósticos
además de estudios de imágenes, exámenes de
laboratorio y combinaciones entre ellos. No
obstante, siempre el diagnóstico clínico de la
enfermedad ha primado sobre los exámenes de
laboratorio realizados al paciente. Los resultados
de sensibilidad y especificidad del SDM superan
significativamente al score de Alvarado, lo que es
de utilidad práctica en centros de baja
complejidad, donde se carece de adecuados
laboratorios para realizar el hemograma y otros
exámenes auxiliares.
En la investigación de Velásquez y col.7 en Córdova, Argentina, trabajando con el score
diagnóstico de Alvarado en pacientes que
ingresaron con diagnóstico presuntivo de
apendicitis aguda, se encontró que el 91,3% de
pacientes tenían realmente el diagnóstico de
apendicitis aguda cuando el valor total del score
Revista Médica Carrionica.2015;2 (1):
10
score de Alvarado es de 10 puntos). Kailash ycol10. Reportaron que los pacientes con score clínico de Alvarado mayor o igual a 7 puntos
tienen mayor probabilidad de tener diagnóstico de
apendicitis aguda, concluyendo que el score
diagnóstico de Alvarado tiene un alto valor
diagnóstico de 83,79%. En el caso del SDM cuyo
puntaje total es 12 puntos es necesario tener 10 o
más puntos para alcanzar una sensibilidad de
90.4%
Astroza y col.9 el año 2003 utilizando el modelo de regresión logística, relacionó cada una de las
variables clínicas con el diagnóstico histológico
de apendicitis, encontrando que sólo la migración
del dolor abdominal tiene significancia
estadística, con un OR de 2,48 con intervalo de
confianza 95% que va de 1,31 a 4,67. La
persistencia del dolor en fosa iliaca derecha por
más de 8 a 12 horas sigue siendo un patrón
clínico casi patognomónico de apendicitis aguda
que ayuda al clínico y tiene alto peso diagnóstico.
Si bien es cierto, que el resultado de sensibilidad
y especificidad del score de Alvarado es más bajo
que el SDM, el punto de corte es importante para
predecir la exactitud diagnostica, un puntaje
mayor de 7 para Alvarado y una puntuación
mayor de 10 para el SDM se aproximan al 90 –
95% %, de sensibilidad. Con los puntajes
anteriores, no serían necesarios exámenes de
imágenes (ecografía, tomografía) como estudios
diagnósticos complementarios. Hallazgos que
concuerdan con los encontrados por Mckay y
col.14 en un estudio realizado en Estados Unidos de Norteamérica. Asimismo, pese a los avances
en imagenología en los últimos años y a pesar del
uso frecuente de la TAC y la realización de
apendicetomías laparoscópicas, no se ha obtenido
la disminución esperada, de las tasas de
perforación apendicular, ni de las tasas de
apendicetomías negativas15.Han existido muchos intentos para mejorar la sensibilidad diagnóstica
de la apendicitis aguda, incluso recurriendo a la
determinación sérica de algunas sustancias como
proteína C reactiva, acido 5 hidroxi-indol-acético,
entre otros. Ninguno de ellos logró mejorar la
sensibilidad y especificidad diagnostica.16, 17
Conclusiones: El SDM presentó mejor
sensibilidad y especificidad que el score de
Alvarado para el diagnóstico de apendicitis aguda.
El dolor en fosa iliaca derecha, el signo de
Donelly y la presencia de anorexia fueron los
criterios con mayor peso diagnóstico. Se
encontraron nueve parámetros clínicos con mayor
peso diagnóstico que la leucocitosis y la elevación
de abastonados y/o segmentados. Esto significa
que el diagnóstico de apendicitis aguda es
eminentemente clínico.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
