Revista Sul Americana de Psicologia, v5, n1, Jan/Jul, 2017 26
SINAIS E SINTOMAS DA DOENÇA DE ALZHEIMER:
SINAIS E SINTOMAS DA DOENÇA DE ALZHEIMER:
CONSIDERAÇÕES DE UM AMBULATÓRIO DE
CONSIDERAÇÕES DE UM AMBULATÓRIO DE
GERIATRIA
GERIATRIA
Symptoms and signs of Alzheimer's disease: considerations of a geriatric’s clinic
Los signos y síntomas de la enfermedad de Alzheimer: consideraciones de una clínica geriátrica
Juliana Francisca Cecato – Faculdade de Medicina de Jundiaí
Endereço para correspondência: Juliana Francisca Cecato [email protected]
Revista Sul Americana de Psicologia, v5, n1, Jan/Jul, 2017 27
Resumo
A doença de Alzheimer (DA) é uma síndrome caracterizada pela perda de memória para fatos recentes. É uma doença neurodegenerativa, progressiva e que não tem cura, acometendo principalmente pessoas que cruzam a barreira dos 60 anos de idade. Com o aumento do envelhecimento populacional o número de pessoas acometidas por esta síndrome está crescendo consideravelmente. O objetivo deste estudo foi avaliar as queixas principais dos pacientes com diagnóstico de DA e de seus familiares atendimentos pela primeira vez no ambulatório de geriatria e analisar os primeiros sinais observados por essas duas visões (paciente e familiar). Foram avaliados 16 idosos atendidos no Ambulatório de Geriatria e Gerontologia do município de Jundiaí, São Paulo, com idade igual ou superior a 60 anos, de ambos os sexos. Os pacientes selecionados para esta pesquisa receberam exclusivamente diagnóstico de DA provável. Os resultados mostraram que 11 idosos (68.75%) não se queixavam da memória e, de acordo com seus relatos, não foi a memória ou os esquecimentos que motivaram a procura pelo médico. Contudo, 14 familiares (87.5%) procuram o ambulatório para tratar dos esquecimentos e confusões mentais. Pode-se concluir que os resultados desta pesquisa apontam uma relação entre a falta de percepção dos sinais e sintomas a medida em que a doença avança.
Palavras-chave: envelhecimento; demência; consciência.
Abstract
Alzheimer's disease (AD) is a syndrome characterized by loss of memory for recent events. It is a neurodegenerative and progressive disease that has no cure, affecting mainly people who cross the barrier of 60 years of age. With the increasing aging population the number of elderly affected by this syndrome is growing considerably. The aim of this study was to evaluate the main complaints of patients with AD and their families in the first time in geriatric outpatient clinic and analyze the first signs observed by these two views (patient and family). We evaluated 16 elderly at Geriatrics and Gerontology Clinic in the city of Jundiaí, São Paulo, aged over 60 years, of both sexes. The patients selected for this study were exclusively diagnosis of probable AD. The results showed that 11 subjects (68.75%) did not complain of memory and, according to their reports, it was not the memory or forgetfulness that motivated the search for the doctor. However, 14 families (87.5%) seek the clinic to treat the forgetfulness and mental confusion. It can be concluded that the results of this study indicate a relationship between the lack of awareness of signs and symptoms as the disease progresses.
Keywords: aged; dementia; conscience.
Resumen
La enfermedad de Alzheimer (EA) es un síndrome caracterizado por la pérdida de memoria para eventos recientes. Es una, enfermedad neurodegenerativa progresiva que no tiene cura, afecta principalmente a las personas que cruzan la barrera de los 60 años de edad. Con el envejecimiento de la población cada vez mayor el número de personas afectadas por este síndrome está creciendo considerablemente. El objetivo de este estudio fue evaluar las principales quejas de los pacientes con EA y sus familias cuando llegan por primera al ambulatorio de geriatria. Se analizan los primeros signos observados por estos dos puntos de vista (pacientes y familiares). Se evaluaron 16 ancianos mayores de 60 años, de ambos sexos, en la unidad de Geriatría y Gerontología de la Clínica de la ciudad de Jundiaí, São Paulo,. Los pacientes seleccionados para este estudio eran con exclusivamente diagnóstico de EA probable. Los resultados mostraron que 11 sujetos (68,75%) no se quejan de la memoria y, de acuerdo con sus informes, no fue el recuerdo o el olvido que motivó la búsqueda del médico. Sin embargo, 14 familias (87,5%) buscan la clínica para el tratamiento de la falta de memoria y confusión mental. Se puede concluir que los resultados de este estudio indican una relación entre la falta de conocimiento de los signos y síntomas, la enfermedad progresa.
Revista Sul Americana de Psicologia, v5, n1, Jan/Jul, 2017 28 O envelhecimento é um processo em que ocorrem perdas significativas nas
capacidades físicas e cognitivas do indivíduo e essas alterações não interferem na
funcionalidade de desempenhar suas atividades de vida diária (Papalia, Olds &
Feldman, 2009; Ribeiro & Yassuda, 2007). Algumas perdas cognitivas não são
compatíveis ao envelhecimento normal e podem indicar uma síndrome demencial em
evolução (Cooper et al., 2001; Cooper et al., 2004). O esquecimento para fatos recentes
é um dos primeiros sinais diagnósticos para a doença de Alzheimer (DA) (Almeida,
1998; Lurders & Storani, 1996).
O termo “demência” refere-se a uma síndrome clínica, caracterizada por
comprometimento da memória e secundariamente de outros domínios cognitivos e
alterações comportamentais (Lurders & Storani, 1996; Silva & Damasceno, 2002). Esta
patologia foi inicialmente descrita por Alois Alzheimer, que relacionava a doença ao
comprometimento da memória em conjunto de outros déficits cognitivos, tais como
apraxia (dificuldade em executar atos voluntários, embora não apresente qualquer
paralisia), afasia (dificuldade de linguagem), agnosia (comprometimento em reconhecer
objetos ou símbolos utilizando um dos cinco sentidos) e alteração comportamental
(Hamdan, 2008). De acordo com Ownby, Crocco, Acevedo, John & Loewenstein
(2006), em geral, os sintomas iniciais da DA estão relacionados à incapacidade de reter
informação recente, enquanto a memória de longo prazo é relativamente poupada até
que a doença progrida para uma fase mais avançada. Além disso, há o
comprometimento de outras áreas da cognição, como linguagem, raciocínio abstrato, e
função executiva ou tomada de decisão. Não é possível prever em qual grau ou
intensidade cada declínio ocorrerá, pois trata-se de uma questão subjetiva. Para que essa
subjetividade, quanto ao grau da demência, ser interpretada de uma maneira comum
Revista Sul Americana de Psicologia, v5, n1, Jan/Jul, 2017 29 demência denominada Clinical Dementia Rating (CDR). A CDR consegue avaliar o
paciente individualmente e mensura o nível da demência, casos leves recebe a
pontuação de CDR 0,5 ou 1, e casos graves a pontuação da CDR pode ser 2 ou 3
(Hughes, Berg, Danziger, Coben & Martin, 1982). O declínio da memória pode vir
acompanhado, muitas vezes, de alterações de humor.
Recentemente, foram publicadas novas recomendações para o diagnóstico de
DA. As novas recomendações de McKhann et. al. (2011) objetivam rever os critérios do
NIA-AAW, de 1984, além de se concentrar nos critérios diagnósticos da demência e
também sobre os da demência do tipo Alzheimer. Neste estudo, os autores tiveram o
cuidado de assegurar que os critérios revistos seriam flexíveis o suficiente para serem
utilizados tanto por profissionais da saúde, que não teriam acesso a testes
neuropsicológicos, exames de neuroimagem, bem como pessoas envolvidas em
pesquisas que teriam essas análises disponíveis (McKhann et al., 2011). De acordo com
McKhann et. al. (2011) os critérios diagnósticos para demência são evidenciados por
alterações cognitivas e comportamentais que interferem nas atividades funcionais,
representando um declínio no desempenho e essas alterações não são explicadas por
outra condição médica geral. O declínio cognitivo deve ser avaliado por anamnese
clínica com o paciente e também com informações relevantes de um familiar ou
cuidador, além de testes neuropsicológicos que avaliem o estado mental a fim de
confirmar o declínio, em caso de dúvida (McKhann et al., 2011).
Dentre os critérios, para ser considerado síndrome demencial, são necessários
que pelo menos dois dos seguintes itens estejam presentes (McKhann et al., 2011): 1.
Comprometimento em adquirir novas informações (esquecimentos); 2. Dificuldade em
lidar com tarefas complexas (comprometimento da capacidade de julgamento); 3.
Revista Sul Americana de Psicologia, v5, n1, Jan/Jul, 2017 30 conhecidos); 4.Comprometimento da linguagem (erros de escrita, na fala, esquecer o
nome das palavras em uma conversa); 5. Mudança de personalidade, que incluem
variação de humor, agitação, apatia, sem iniciativa para atividades, perda de controle,
desinteresse em participar de atividades, comportamentos obsessivos compulsivos e
comportamentos socialmente inaceitáveis.
Para os critérios diagnósticos da demência causada pela doença de Alzheimer,
McKhann et al. (2011) alteraram apenas a nomenclatura de DA definida, sendo
representados agora por: DA provável, DA possível e DA provável ou possível com
evidências fisiopatológicas. Contudo, os autores sugerem que este último termo seja
utilizado apenas para propósitos de pesquisa e as duas primeiras terminologias são
utilizadas pela área clínica. Recente preocupação com a síndrome demencial ocorre pelo
fato de ser uma doença que acomete principalmente pessoas acima de 60 anos de idade
e, devido ao envelhecimento populacional, os casos de demência crescem
consideravelmente (Damasceno, 2010; Hamdan, 2008; Silva & Damasceno, 2002;
Veras et al., 2007).
No que concerne as síndromes demenciais, esta pesquisa objetivou avaliar as
queixas principais dos pacientes com diagnóstico de DA e de seus familiares
atendimentos pela primeira vez no ambulatório de geriatria e analisar os primeiros sinais
observados por essas duas visões (paciente e familiar).
Método
Participantes
Pesquisa de corte transversal, entre Janeiro de 2015 a Março de 2015, com 16
idosos atendidos no Ambulatório de Geriatria e Gerontologia, de um município do
Revista Sul Americana de Psicologia, v5, n1, Jan/Jul, 2017 31 sexos. Os pacientes selecionados para esta pesquisa receberam exclusivamente
diagnóstico de DA provável.
Participaram da pesquisa apenas idosos atendimedos pela primeira vez no
ambulatório, no período de Janeiro a Março de 2015, ocm diagnóstico exclusivo de DA
provável, de acordo com os critérios para demência do NIA-AAW (Mckhann et. al.,
2011). Participaram da pesquisa apenas os idosos que concordaram em participar,
mediante a assinatura do termo de concentimento, parecer número 1.012.851.
Não foram incluídos nesta pesquisa pacientes com DA que já fazem
acompanhamento no ambulatório, pacientes que recebeu diagnóstico de outro tipo de
demência que não fosse doença de Alzheimer (como por exemplo psuedodemência
depresssiva, demência Vascular, demência na doença de Parkinson, dentre outras),
acidente isquêmico em algum momento da vida, pacientes que pontuaram acima de 5
pontos na EDG, comprometimento motor, auditivo ou visual severo e indivíduos que
não aceitarem participar da pesquisa.
Instrumentos e Procedimentos
Os pacientes passaram por anamnese clínica e avaliação neuropsicológica. Na
anamnese foram coletados dados referente a história clínica, antecedentes pessoais e
familiares, aferimento de pressão, solicitado exames (laboratoriais e de neuroimagem) e
verificado medicação em uso.
O teste utilizado para esta pesquisa foi o Mini-Exame do Estado Mental
(MEEM) (Folstein et. al., 1975) que consiste em um instrumento que avalia seis
aspectos cognitivos (orientação, memória, atenção, cálculo, linguagem e praxia)
somando um total de 30 pontos (Folstein et. al., 1975). Foi aplicado também a Escala de
Revista Sul Americana de Psicologia, v5, n1, Jan/Jul, 2017 32 avaliação clínica e testagem neuropsicológica do paciente, no mesmo dia do primeiro
atendimento, foi realizada a entrevista com o familiar, onde foram anotados relatos
sobre alteração de comportamento e outras informações relevantes, além de ser aplicado
o Questionário de Atividades Funcionais de Pfeffer (QAFP) (Pfeffer et. al., 1982). O
QAFP possui 10 questões em escala likert, sendo a pontuação máxima de 30 pontos. O
ponto de corte para declínio em atividades de vida diária é maior que 5 pontos. Tanto
para os pacientes quanto para os familiares foi feito as seguintes perguntas: “1. Qual o
motivo da procura por atendimento médico?”; “2. O que mais chamou sua atenção”.
Foram anotados os relatos, tanto dos pacientes quanto de seus familiares.
Resultados
Do total da amostra, 5 (31.25%) correspondiam ao sexo masculino e 11
(68.75%) por idosos do sexo feminino. A grande maioria dos participantes tinham
escolaridade entre 1 a 4 anos (62.5%), foi encontrado apenas 1 analfabeto (6.25%) e 5
(31.25%) com escolaridade entre 5 a 8 anos. Com relação a idade, foi encontrado uma
média igual a 78,56 anos, variando entre 68 a 90 anos (desvio padrão [dp] = 6.0).
Os escores do teste de rastreio MEEM mostrou uma média igual a 18,06 pontos
(mín= 5; máx= 27; dp= 5.52), e essa média indica uma pontuação inferior ao ponto de
corte para todas as escolaridades encontrada na literatura, segundo Brucki, Nitrini,
Caramelli, Bertolucci e Okamoto (2003). Esse dado corrobora com o ponto de corte
para doença de Alzheimer, onde para analfabetos o ponto de corte é de 20 pontos, de 1 a
4 anos o ponto é de 25 pontos e escolaridade entre 5 a 8 anos o escore é de 26 pontos
(Brucki, Nitrini, Caramelli, Bertolucci & Okamoto, 2003). A média encontrada nesta
Revista Sul Americana de Psicologia, v5, n1, Jan/Jul, 2017 33 Os níveis de demência dos participantes foram analisados por meio do Clinical
Dementia Rating (CDR), sendo considerada uma escala de ampla aplicação mundial,
desenvolvida por Hughes, Berg, Danziger, Coben & Martin (1982) e que define o grau
de demência em que o paciente se encontra. É muito utilizada por ser capaz de mensurar
o grau da demência, independe de idade e escolaridade, consegue avaliar declínios
individuais dos pacientes e a pontuação, de acordo com memória, orientação,
julgamento e discernimento, afazeres domésticos e passatempo, participação social e
cuidados pessoais, pode ser de 0, 0.5, 1, 2 e 3 (Maia et al, 2006), sendo que a pontuação
aumenta com a maior dificuldade e dependência dos pacientes. De acordo com a CDR,
os participantes desta pesquisa apresentaram CDR 0.5 em 4 idosos (25%), CDR 1 em 6
idosos (37.5%), CDR 2 em 5 idosos (31.25%) e CDR 3 em apenas 1 (6.25%)
participante, como mostra a gráfico 1.
Gráfico 1
Representação gráfica da gravidade da doença de Alzheimer, avaliada por meio da escala CDR, dos 16 participantes.
Com relação a queixa principal do paciente na primeira consulta, 11 idosos
(68.75%) não se queixavam da memória e, de acordo com seus relatos, não foi a
memória ou os esquecimentos que motivaram a procura pelo médico. Observa-se, na
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
CDR
0.5
1
2
Revista Sul Americana de Psicologia, v5, n1, Jan/Jul, 2017 34 gráfico 2, que os familiares são quem percebem os problemas de memória e as
alterações comportamentais e, por suas próprias iniciativas, procuram atendimento para
estas alterações. Do total de relatos a grande maioria dos familiares, 14 familiares
(87.5%) procuram o ambulatório para tratar dos esquecimentos e confusões mentais.
Esse dado evidencia que o paciente não tem consciência do seu declínio e a iniciativa
dos cuidados parte dos familiares.
Gráfico 2
Representação gráfica das queixas apresentadas pelos pacientes e pelos familiares no momento da primeira consulta.
Esta pesquisa evidenciou a importância de se coletar o maior número de
informações com os familiares ou cuidadores com convívio diário com o paciente. As
queixas relatadas com maior frequência foram: esquecimentos para fatos recentes (9
queixas), alucinações (2 queixas), não reconhecer os parentes próximos (4 queixas),
hipersexualidade (1 queixa), queimar comida (4 queixas), perder dinheiro ou deixar de
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
Paciente Familiares
Sem queixa
Revista Sul Americana de Psicologia, v5, n1, Jan/Jul, 2017 35 reconhecer o valor do dinheiro (4 queixas) e repetição (4 queixas), como mostra a
gráfico 3.
Gráfico 3
Representação gráfica da frequência das queixas apresentadas apenas pelos familiares.
Discussão
O envelhecimento populacional é um processo amplamente estudado em todo o
mundo (Neri, 2007; Quinn, 2008) por ser considerado um desafio para as políticas
públicas de saúde (Ferreira, César, Camargos, Lima-Costa & Proietti, 2007;
Oliveira-Campos, Cerqueira & Rodrigues Neto, 2011). Com o processo do envelhecimento
natural e principalmente nas demências, é comum observar alterações em relação à
atenção, linguagem e memorização. As alterações em relação à linguagem estão
relacionadas à dificuldade de recuperar a informação, e não à perda de informação
semântica (Mortenson, Meyers & Humphreys, 2006).
De acordo com os resultados desta pesquisa, ficou evidente o declínio das
funções cognitivas já que a média no MEEM foi abaixo do esperado em função da 0
Revista Sul Americana de Psicologia, v5, n1, Jan/Jul, 2017 36 escolaridade. Esse dado demonstra coerência com o encontrado na literatura sobre o
comprometimento cognitivo nas demências (Albert et al., 2011; Mansur, Sliwinski,
Lipton, Blau & Crystal, 1994; McKhann et al., 2011; Parente, Oliveira & Jaeger, 2006;
Taragano, Allegri & Lyketsos, 2008, Verhaeghen, Cerella & Basak, 2006).
Em relação aos dados da pesquisa, o comprometimento cognitivo observado por
meio da pontuação no MEEM, sugerem quadros avançados da demência, podendo
sugerir a falta de “consciência” dos pacientes em não relatar os esquecimentos como os
principais sintomas. Esse dado está de acordo com a pesquisa de Dourado, Laks, Rocha,
Soares, Leibing & Engelhardt (2005). Os pesquisadores relatam que em fases iniciais da
demência, os pacientes tinham consciência da doença. A medida que a doença avança,
ou seja, em quadros moderados e graves os pacientes não têm a noção sobre seus
sintomas e são os familiares que procuram atendimento pela percepção dos prejuízos e a
gravidade das alterações. Fato que corrobora com a pesquisa de Dourado, Laks, Rocha,
Soares, Leibing e Engelhardt (2005) onde encontraram a falta de percepção com a
gravidade dos sintomas a partir da CDR 2. De acordo com Zanetti et al. (1999) a
percepção dos sintomas pelo paciente ou o insight podem ser observados em fases
leves, mas essa consciência vai se perdendo a medida em que a doença avança. Dado
que está de acordo com o observado nesta pesquisa.
Outro estudo importante sobre declínio das funções cognitivas e estágios da DA
foi conduzido por Ferreira (2010). A memória autobiográfica avaliada na pesquisa
encontra-se alterada mesmo nos estágios iniciais da doença. Contudo, o estudo
apresenta declínio também em idosos saudáveis (grupo controle). Esse fato leva a
pensar sobre os declínios cognitivos que o envelhecimento saudável apresenta, como
por exemplo, a velocidade de processamento das informações é menor em adultos mais
Revista Sul Americana de Psicologia, v5, n1, Jan/Jul, 2017 37 idoso de 70 anos necessitará de mais tempo para processar (ler, compreender,
memorizar) as informações da primeira página do jornal do que seu neto de 20 anos.
Várias hipóteses foram elaboradas com a finalidade de explicar o declínio do
desempenho dos idosos em diversas tarefas de memória, como por exemplo a hipótese
do desuso, visto que, o estilo de vida do idoso pode não favorecer o bom desempenho
da memória (aposentadoria e mudanças de papéis sociais); envelhecimento biológico
cerebral que pode ocasionar a perda de neurônios ou a redução de conexão entre eles,
responsável pela lentificação do processo das informações. Outras hipóteses também
podem ser descritas como por exemplo, o idoso se utiliza em menor frequência de
estratégias de memorização, dificuldade de inibir o processamento de informações
irrelevantes, menor controle sobre sua atenção. Hipótese mais recente refere-se ao
desempenho dos idosos em tarefas de memória pode também ser negativamente
influenciada por suas atitudes e crenças a respeito de sua capacidade de memorizar
(Ferreira, 2010).
Em relação aos relatos, os familiares além de se queixarem dos esquecimentos,
argumentaram ainda sobre as alterações comportamentais, como alucinações, não
reconhecer os parentes, esquecer o fogo ligado, estar repetitivo e apresentar alterações
com a sexualidade. Uma explicação para esse fato é a falta de autocrítica que o paciente
apresenta. O estudo de Mangone et al. (1991) confirmam os relatos dessa pesquisa onde
encontraram como principais sintomas a confabulação (em que o paciente cria estória
que não são verdadeiras, mas que acreditam como sendo verdades) e a agnosia (não
reconhecer pessoas próximas ou objetos conhecidos) e a justificativa para esse fato é a
falta de capacidade de julgamento e discernimento, sendo um dos prejuízos provocados
Revista Sul Americana de Psicologia, v5, n1, Jan/Jul, 2017 38 Outro estudo que está de acordo com os achados desta pesquisa e justificam a
falta de noção em relatar os sintomas cognitivos e comportamentais foi idealizado por
Harwood, Sultzer and Wheatlepy (2000). Nesse estudo os autores objetivaram avaliar os
sintomas relatados pelos pacientes com DA. Os resultados encontrados foram que
quanto maior a pontuação no MEEM maior também era o nível de consciência sobre os
sintomas. Foi descrito uma relação entre insight e sintomas de alterações
comportamentais, como por exemplo, hostilidade, agitação e tensão; observou-se que
quanto maior o nível de consciência do paciente menor são as alterações psiquiátricas
observadas na doença. Com seus resultados Harwood, Sultzer e Wheatlepy (2000)
sugerem que pacientes com DA pode apresentar sintomas de humor depressivo em
relação ao aumento da conscientização. Os dados também indicaram que os pacientes
com ausência de insight demonstraram maior comportamento agitado. Esse dado
corrobora com nossos dados onde a percepção prejudicada foi maior nos estágios mais
avançados da doença.
Conclusão
Pode-se concluir que, os resultados desta pesquisa apontam uma relação entre a
falta de percepção dos sinais e sintomas à medida em que a doença avança. Espera-se
que este estudo contribua com informações a respeito da doença de Alzheimer e que
pesquisas futuras com um número maior de participantes sobre alterações cognitivas e
psiquiátricas sejam realizadas.
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Submissão:22/07/2015
