TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Dra. Georgina López Odio
Diagnóstico actual de la
tromboembolia pulmonar
JUAN RUIZ MANZANO
Jefe Clínico del Servicio de Neumología
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
IGNASI GARCÍA OLIVÉ
Médico residente de Neumología
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Carretera del Canyet s/n, 08916, Badalona, Barcelona.
Anales del Sistema Sanitario de Navarra
versión impresa ISSN 1137-6627
Anales Sis San Navarra vol.35 no.1 Pamplona ene.-abr. 2012 http://dx.doi.org/10.4321/S1137-66272012000100010
REVISIONES
Trombo-embolismo pulmonar sospecha clínica
Pulmonary thromboembolism: clinical suspicion required
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
DEFINICIÓN
Se refiere a coágulo venoso
sistémico que se aloja en el Sistema
Arterial Pulmonar
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Epidemiología
Su frecuencia se incrementa con la edad
Predomina el sexo masculino sobre el femenino 2,4/1
1 a 2 casos por 1000 por años
50.000 muertes al año en los Estados Unidos,
10% de todos los TEP fallecen
La incidencia de TEP es de más de 500.000 episodios al año. En estudios de necropsia,
La probabilidad de sobrevida después de un TEP
El diagnóstico premorten ocurre sólo en un 10-30% de todos los casos en que una embolia antigua o reciente se demuestra en autopsias
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Triada de Virchow
En el siglo IX Rudolf Virchow postuló su
triada
Estasis venosa
Estado de hipercoagulabilidad
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Factores de riesgo
Factores de Riesgo Primarios o Genéticos
Factores de Riesgo Segundarios o
Adquiridos
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Factores de riesgo
Trombofilia Primaria
Tendencia hereditaria al desarrollo de trombos
Deficiencia de inhibidores de la coagulación
antitrombina III
proteína C ( resistencia activada a la proteína C)
proteína S
Disfibrinogemias
alteraciones congénitas del plasminógeno
Incremento de los niveles del factor Vlll
Mayor riesgo después de los 15 años,
aumenta en un 2-4% por cada año.
a los 50 años, entre el 50 y el 70% experimentado algún tipo de trombosis.
• la mitad experimentan una trombosis espontánea,
• el resto lo hace cuando se asocia algún factor de riesgo
cirugía
traumatismos
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Factores de riesgo
Adquiridos
• Edad: mayor de 40 años
• Obesidad
• Cirugía mayor y Trauma
• Prolongada inmovilización
• Cáncer
• Insuficiencia Ventricular Izquierda
• Tromboembolismo previo
• Anticonceptivos Orales
• Embarazo
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Factores de riesgo Adquiridos Embarazo Cancer Ancianos Obesidad
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Factores de riesgo
Adquiridos
Fractura de cadera Cirugía mayor
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Factores de riesgo
Adquiridos
Escala de probabilidad clínica de TEP
de Wells
Puntos
TEP como primera posibilidad clínica 3
Signos de TVP 3
TEP o TVP previos 1,5
Frecuencia cardiaca > 100/min 1,5
Inmovilización (>3 d) o cirugía en las 4 semanas previas 1,5
Cáncer tratado 6 meses previos o en tratamiento paliativo 1
Hemoptisis 1
Probabilidad clínica Baja 0 – 1
Media 2 – 6
Fi
Pulmón en el que un trombo (rojo) fresco
obstruye las arterias pulmonares (círculos)
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Diagnóstico
La sospecha diagnóstica de
Tromboembolismo Pulmonar se basa
en la presencia de :
Factores de riesgo
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico Síntomas
Disnea
Ansiedad
Dolor Toráxico
Hemoptisis
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico Examen Fisico
• Taquicardia: > 100 • Hipotensión • Cianosis • Frote Pleural • Crépitos • Ritmo de Galope
• Aumento del segundo ruido
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Diagnóstico
Trombosis venosa profunda
los trombos se forman principalmente en las piernas
en un 95% de los casos
síntomas leves a moderados como
• dolor,
• aumento de tamaño
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico Laboratorio
Leucograma: leucocitosis
Elevación de VES
Dímero D elevado
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico
Dímero D
• Es un marcador de Tromboembolismo
pulmonar
Es un producto de degradación del
fibrinógeno que se libera a la
circulación al producirse la fibrinolisis
> de 500 ng / dl
por ELISA es altamente sensitivo
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico
Troponina Cardiaca
• Enzima cardiaca
• Se libera cuando existe lesión cardiaca
aguda, particularmente de cardiopatía
isquémica
• Debe ser > de 0.4 ugr / L
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico
Gases Arteriales
• Hipoxemia: hallazgo más frecuente
• PO2 puede ser normal
• La diferencia Alveolo- arterial suele ser
elevada
• PCO2 es frecuentemente baja puede
aumentar en EP masivo
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico
Electrocardiograma
• Taquicardia sinusal
• ACFA, Flutter Atrial o TPA
• Onda T negativa y/o depresión del segmento ST de V1 -V3
• Bloqueo de rama derecha
• P pulmonale
• Eje desviado hacia la derecha
• Patrón Sl- Qlll- Tlll
Se aprecia
patrón S1-Q3-T3
aparición de una S en DI, y de una Q y una T negativa en DIII
desviación del eje a la derecha.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico
Ecocardiograma
• Ecocardiograma transtorácico
Ventrículo derecho hipoquinético
Ausencia de hipertrofia ventricular derecha Regurgitación tricuspídea
Hipertensión de la arteria pulmonar
Ausencia de condiciones patológicas en el
Trombo en el tronco de la arteria pulmonar (flecha). Corte transversal a 0° en la raíz aórtica y la arteria pulmonar.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico
Ecocardiograma
Ecocardiograma transesofágico
Se han documentado émbolos en:
• La arteria pulmonar
• La arteria pulmonar derecha
• La arteria pulmonar izquierda
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico
Radiografía de Tórax
• Los hallazgos radiológicos más frecuentes
incluyen:
• Puede ser normal • Atelectasias focales
• Derrame pleural pequeño
• Infiltrados pulmonares basales • Hilio pulmonar prominente
• Elevación de un hemidiafragma
• Imágenes clásicas “Hampton’s hump “ • Disminución de la vascularidad “Signo de
Leve asimetría del volumen pulmonar, con el pulmón izquierdo más pequeño y ascenso del hemidiafragma ipsilateral. Existen atelectasias subsegmentarias en ambos lóbulos superiores y región basal izquierdo.
Publicado en
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico
Gamagrafía de pulmón
• La Gamagrafía de pulmón es un estudio esencial en
el EP
• Para hacer Diagnóstico de EP se debe documentar
La Gamagrafía documentará más de dos defectos de
la perfusión moderados a grandes ( > 25% segmento pulmonar)
Embolia Pulmonar
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico
Angiografía Pulmonar
• Test de diagnóstico más preciso para EP
• Si la sospecha clínica es alta y el Gama de
pulmón no es diagnóstico
• Si el Gama de pulmón es normal pierde su
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico
Angiografía Pulmonar
• Test de diagnóstico más preciso para
Embolismo Pulmonar
• El cual podrá ser diagnosticado por la
presencia de:
• Defecto de llenado en dos perspectivas en las
Angiografía pulmonar inicial, muestra TEP masivo central
bilateral
Control a las 12 h. Significativa
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico
Angio TAC
Método no invasivo
Es sensible y específico para determinar embolia pulmonar
Dilatación de las arterias lobulares inferiores en forma bilateral, mayor a derecha, las que se encuentran parcialmente ocupadas por defectos de llenado hipodensos, compatibles con trombos (flechas).
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico
Angiografía-Resonancia Pulmonar
Se puede observar el émbolo en las arterias
centrales
Se puede observar más allá de las arterias
subsegmentarias
Estudios han documentado sensibilidad
hasta de un 48% y especificidad de un
73-90%
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico
Ultrasonido Doppler de MIS
Se pueden ver imágenes de venas proyectadas longitudinal o transversalmente
La no compresibilidad de un seg. venoso es signo indirecto de trombosis venosa
Es más utilizado con venas largas que fácilmente se comprimen
Se puede realizar análisis del flujo venoso
Trombosis de la vena femoral común izquierda, la que es no compresible y presenta la imagen clásica de contenido hipoecogénico intraluminal y ausencia de señal al Doppler color y espectral
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico
Venografía de MIS
Se utiliza cuando existe gran sospecha diagnóstica y el ultrasonido no es diagnóstico
Alta sensibilidad y especificidad
Se puede observar el trombo directamente y defectos de llenado de las venas
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Medidas Físicas Preventivas a pacientes
encamados
Masaje corporal fundamentalmente de
los 4 miembros
Estimulación vibratoria y/o eléctrica.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Tratamiento
Medidas Generales
Monitoreo cuidadoso
Administración de oxígeno
Administración de líquidos
Agentes vasopresores
Estas medidas se aplicarán de acuerdo al estado clínico del paciente
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Tratamiento
Terapia anticoagulante
Heparina
Heparina de bajo peso molecular
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Tratamiento
Otros
Filtro de Vena Cava
Filtro de Vena Cava
Filtro de VCI: A. Tipo de filtro (Gunther Tulip). B. Filtro colocado en vena cava C. Filtro recuperado con un lazo para extraerlo una vez que ha
pasado el riesgo de embolismo D. El filtro se ha introducido en una cánula para extrerlo sin dificultad al exterior
LA VIDA
La vida es una belleza digna de admirarse;
La vida es un sueño que debe ser realizado, un juego que debe jugarse;
La vida es dolor que hay que superar,
La vida es un canto que debemos cantar: La vida es una aventura que hay que enfrentar;
La vida es una vida que debe ser salvada.
Madre Teresa de Calcuta
