TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Texto completo

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Dra. Georgina López Odio

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Diagnóstico actual de la

tromboembolia pulmonar

JUAN RUIZ MANZANO

 Jefe Clínico del Servicio de Neumología

 Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.

IGNASI GARCÍA OLIVÉ

 Médico residente de Neumología

 Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.

 Carretera del Canyet s/n, 08916, Badalona, Barcelona.

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Anales del Sistema Sanitario de Navarra

versión impresa ISSN 1137-6627

Anales Sis San Navarra vol.35 no.1 Pamplona ene.-abr. 2012 http://dx.doi.org/10.4321/S1137-66272012000100010

REVISIONES

Trombo-embolismo pulmonar sospecha clínica

Pulmonary thromboembolism: clinical suspicion required

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

DEFINICIÓN

Se refiere a coágulo venoso

sistémico que se aloja en el Sistema

Arterial Pulmonar

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Epidemiología

Su frecuencia se incrementa con la edad

Predomina el sexo masculino sobre el femenino 2,4/1

1 a 2 casos por 1000 por años

50.000 muertes al año en los Estados Unidos,

10% de todos los TEP fallecen

La incidencia de TEP es de más de 500.000 episodios al año. En estudios de necropsia,

La probabilidad de sobrevida después de un TEP

El diagnóstico premorten ocurre sólo en un 10-30% de todos los casos en que una embolia antigua o reciente se demuestra en autopsias

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Triada de Virchow

En el siglo IX Rudolf Virchow postuló su

triada

Estasis venosa

Estado de hipercoagulabilidad

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Factores de riesgo

Factores de Riesgo Primarios o Genéticos

Factores de Riesgo Segundarios o

Adquiridos

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Factores de riesgo

Trombofilia Primaria

Tendencia hereditaria al desarrollo de trombos

Deficiencia de inhibidores de la coagulación

antitrombina III

proteína C ( resistencia activada a la proteína C)

proteína S

Disfibrinogemias

alteraciones congénitas del plasminógeno

Incremento de los niveles del factor Vlll

Mayor riesgo después de los 15 años,

aumenta en un 2-4% por cada año.

a los 50 años, entre el 50 y el 70% experimentado algún tipo de trombosis.

la mitad experimentan una trombosis espontánea,

el resto lo hace cuando se asocia algún factor de riesgo

cirugía

traumatismos

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Factores de riesgo

Adquiridos

Edad: mayor de 40 años

Obesidad

Cirugía mayor y Trauma

Prolongada inmovilización

Cáncer

Insuficiencia Ventricular Izquierda

Tromboembolismo previo

Anticonceptivos Orales

Embarazo

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Factores de riesgo Adquiridos Embarazo Cancer Ancianos Obesidad

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Factores de riesgo

Adquiridos

Fractura de cadera Cirugía mayor

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Factores de riesgo

Adquiridos

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Escala de probabilidad clínica de TEP

de Wells

Puntos

TEP como primera posibilidad clínica 3

Signos de TVP 3

TEP o TVP previos 1,5

Frecuencia cardiaca > 100/min 1,5

Inmovilización (>3 d) o cirugía en las 4 semanas previas 1,5

Cáncer tratado 6 meses previos o en tratamiento paliativo 1

Hemoptisis 1

Probabilidad clínica Baja 0 – 1

Media 2 – 6

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Fi

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Pulmón en el que un trombo (rojo) fresco

obstruye las arterias pulmonares (círculos)

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Diagnóstico

La sospecha diagnóstica de

Tromboembolismo Pulmonar se basa

en la presencia de :

Factores de riesgo

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico Síntomas

Disnea

Ansiedad

Dolor Toráxico

Hemoptisis

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico Examen Fisico

Taquicardia: > 100 Hipotensión Cianosis Frote Pleural Crépitos Ritmo de Galope

Aumento del segundo ruido

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Diagnóstico

Trombosis venosa profunda

los trombos se forman principalmente en las piernas

en un 95% de los casos

síntomas leves a moderados como

dolor,

aumento de tamaño

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico Laboratorio

Leucograma: leucocitosis

Elevación de VES

Dímero D elevado

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico

Dímero D

• Es un marcador de Tromboembolismo

pulmonar

Es un producto de degradación del

fibrinógeno que se libera a la

circulación al producirse la fibrinolisis

> de 500 ng / dl

por ELISA es altamente sensitivo

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico

Troponina Cardiaca

• Enzima cardiaca

• Se libera cuando existe lesión cardiaca

aguda, particularmente de cardiopatía

isquémica

• Debe ser > de 0.4 ugr / L

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico

Gases Arteriales

• Hipoxemia: hallazgo más frecuente

• PO2 puede ser normal

• La diferencia Alveolo- arterial suele ser

elevada

• PCO2 es frecuentemente baja puede

aumentar en EP masivo

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico

Electrocardiograma

Taquicardia sinusal

ACFA, Flutter Atrial o TPA

Onda T negativa y/o depresión del segmento ST de V1 -V3

Bloqueo de rama derecha

P pulmonale

Eje desviado hacia la derecha

Patrón Sl- Qlll- Tlll

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Se aprecia

patrón S1-Q3-T3

aparición de una S en DI, y de una Q y una T negativa en DIII

desviación del eje a la derecha.

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico

Ecocardiograma

• Ecocardiograma transtorácico

Ventrículo derecho hipoquinético

Ausencia de hipertrofia ventricular derecha Regurgitación tricuspídea

Hipertensión de la arteria pulmonar

Ausencia de condiciones patológicas en el

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Trombo en el tronco de la arteria pulmonar (flecha). Corte transversal a 0° en la raíz aórtica y la arteria pulmonar.

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico

Ecocardiograma

Ecocardiograma transesofágico

Se han documentado émbolos en:

La arteria pulmonar

La arteria pulmonar derecha

La arteria pulmonar izquierda

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico

Radiografía de Tórax

• Los hallazgos radiológicos más frecuentes

incluyen:

• Puede ser normal • Atelectasias focales

• Derrame pleural pequeño

• Infiltrados pulmonares basales • Hilio pulmonar prominente

• Elevación de un hemidiafragma

• Imágenes clásicas “Hampton’s hump “ • Disminución de la vascularidad “Signo de

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Leve asimetría del volumen pulmonar, con el pulmón izquierdo más pequeño y ascenso del hemidiafragma ipsilateral. Existen atelectasias subsegmentarias en ambos lóbulos superiores y región basal izquierdo.

Publicado en

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico

Gamagrafía de pulmón

• La Gamagrafía de pulmón es un estudio esencial en

el EP

• Para hacer Diagnóstico de EP se debe documentar

La Gamagrafía documentará más de dos defectos de

la perfusión moderados a grandes ( > 25% segmento pulmonar)

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Embolia Pulmonar

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico

Angiografía Pulmonar

• Test de diagnóstico más preciso para EP

• Si la sospecha clínica es alta y el Gama de

pulmón no es diagnóstico

• Si el Gama de pulmón es normal pierde su

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico

Angiografía Pulmonar

• Test de diagnóstico más preciso para

Embolismo Pulmonar

• El cual podrá ser diagnosticado por la

presencia de:

• Defecto de llenado en dos perspectivas en las

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Angiografía pulmonar inicial, muestra TEP masivo central

bilateral

Control a las 12 h. Significativa

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico

Angio TAC

Método no invasivo

Es sensible y específico para determinar embolia pulmonar

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Dilatación de las arterias lobulares inferiores en forma bilateral, mayor a derecha, las que se encuentran parcialmente ocupadas por defectos de llenado hipodensos, compatibles con trombos (flechas).

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico

Angiografía-Resonancia Pulmonar

Se puede observar el émbolo en las arterias

centrales

Se puede observar más allá de las arterias

subsegmentarias

Estudios han documentado sensibilidad

hasta de un 48% y especificidad de un

73-90%

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico

Ultrasonido Doppler de MIS

Se pueden ver imágenes de venas proyectadas longitudinal o transversalmente

La no compresibilidad de un seg. venoso es signo indirecto de trombosis venosa

Es más utilizado con venas largas que fácilmente se comprimen

Se puede realizar análisis del flujo venoso

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Trombosis de la vena femoral común izquierda, la que es no compresible y presenta la imagen clásica de contenido hipoecogénico intraluminal y ausencia de señal al Doppler color y espectral

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico

Venografía de MIS

Se utiliza cuando existe gran sospecha diagnóstica y el ultrasonido no es diagnóstico

Alta sensibilidad y especificidad

Se puede observar el trombo directamente y defectos de llenado de las venas

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Medidas Físicas Preventivas a pacientes

encamados

Masaje corporal fundamentalmente de

los 4 miembros

Estimulación vibratoria y/o eléctrica.

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Tratamiento

Medidas Generales

Monitoreo cuidadoso

Administración de oxígeno

Administración de líquidos

Agentes vasopresores

Estas medidas se aplicarán de acuerdo al estado clínico del paciente

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Tratamiento

Terapia anticoagulante

Heparina

Heparina de bajo peso molecular

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Tratamiento

Otros

Filtro de Vena Cava

Filtro de Vena Cava

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Filtro de VCI: A. Tipo de filtro (Gunther Tulip). B. Filtro colocado en vena cava C. Filtro recuperado con un lazo para extraerlo una vez que ha

pasado el riesgo de embolismo D. El filtro se ha introducido en una cánula para extrerlo sin dificultad al exterior

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LA VIDA

La vida es una belleza digna de admirarse;

La vida es un sueño que debe ser realizado, un juego que debe jugarse;

La vida es dolor que hay que superar,

La vida es un canto que debemos cantar: La vida es una aventura que hay que enfrentar;

La vida es una vida que debe ser salvada.

Madre Teresa de Calcuta

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