Pielonefritis xantogranulomatosa, un diagnóstico complejo: reporte de un caso

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ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA

CASO

CLÍNICO

Pielonefritis

xantogranulomatosa,

un

diagnóstico

complejo:

reporte

de

un

caso

S.A.

Gil-Villa

_,

_J.G.

_{Campos-Salcedo}

_,

_M.Á.

_{Zapata-Villalba}

_,

_J.C.

_{López-Silvestre}

_,

C.E.

Estrada-Carrasco

_,

_L.A.

_{Mendoza-Alvarez}

_,

_C.

_Díaz-Gómez

_,

_J.L.

_{Reyes-Equihua}

_,

H.

Rosas-Hernández

_,

_J.J.

_{Torres-Gómez}

_,

_E.I.

_Bravo-Castro

_,

_R.

_{Dicochea-Badillo}

_,

J.A.

Castelán-Martínez

_,

_J.J.

_{Islas-García}

_,

_I.A.

_{Alonso-Martínez}

_,

_J.S.

_{Izquierdo-Luna}

_,

O.

Gómez-Abraham

_,

_D.

_{Ayala-Careaga}

_,

_C.A.

_Reyes-Moreno

_y

_D.A.

_{Cisneros-Poireth}

a_{EscuelaMilitardeGraduadosdeSanidad,México,D.F.,México} b_{ServiciodeUrología,HospitalCentralMilitar,México,D.F,México} c_{MedicinaGeneral,UniversidadAnahuac,,México,D.F.,México}

Recibidoel1deoctubrede2014;aceptadoel28deenerode2015 DisponibleenInternetel12demarzode2015

PALABRASCLAVE Pielonefritis xantogranulomatosa; Tumorrenal; Presentaciónclínica; Diagnóstico Resumen

Objetivo: Reportaruncasodepielonefritisxantugranulomatosadifusaestadioiiiylas dificul-tadesdiagnósticasencontradasenrelaciónconsusdiagnósticosdiferenciales.

Presentacióndelcasoclínico:Una paciente de 64 a˜nos, con antecedente de tabaquismo intensode20a˜nos,30cigarrillos/día,diabéticaentratamientoconinsulina,acudealservicio deurgenciasconpresenciademasapalpableenhemiabdomenizquierdo,dolorenfosarenal izquierdayhematuriamacroscópica,refierepérdida de20kgenelúltimoa˜no;enecografía renalsedocumentalitorenalymasadependientederi˜nónizquierdo,heterogénea, vasculari-zadaconecosensuinteriorde8×5×5cm.Seingresóparaestudioyfinalmentefuesometida anefrectomíasimple.

Discusión: Eltérminopielonefritisxantogranulomatosaesunconceptoanatomopatológicoque define unoscambiosespecíficos:infiltración delparénquima renalporlinfocitosespumosos, asociadosconunainfecciónrenalmuyfrecuenteydecaracterísticasseveras;presentasimilitud morfológicadelosmacrófagoscargadosdelípidosocélulasxantomatosas,tancaracterísticasde estaentidad,conlascélulasclarasdelcarcinomarenal,quellevanfrecuentementeaconfusión

∗_{Autorparacorrespondencia.ResidentedelServiciodeUrología,HospitalCentralMilitar.Blvd.ManuelÁvilaCamachoSN,Lomasde}

Sotelo,Av,IndustriaMilitaryGeneralCabral,Del.MiguelHidalgo,C.P.11200,México,DistritoFederal. Teléfono:+(01)55573100EXT2016.

Correoelectrónico:[email protected](S.A.Gil-Villa). http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2015.01.008

© 2014SociedadMexicana deUrología. Publicado porMassonDoyma México S.A.Todoslos derechosreservados. KEYWORDS Xanthogranulomatous pyelonephritis; Renaltumor; Clinicalpresentation; Diagnosis

Xanthogranulomatouspyelonephritis,acomplexdiagnosis:Acasereport

Abstract

Objective:OuraimwastoreportacaseofdiffusestageIIIxanthogranulomatouspyelonephritis andthediagnosticdifficultiesfoundinrelationtothedifferentialdiagnoses.

Clinicalcasepresentation:A 64-year-old woman had a pasthistory of intensesmoking, 30 cigarettes/dayforaperiodof20years,anddiabetestreatedwithinsulin.Shecametothe emergencydepartmentpresentingwithapalpablemassinthelefthemiabdomen,paininthe leftrenalfossa,andgrosshematuria.Shereporteda20kgweightlossinthelastyear.Kidney ultrasoundstudyrevealedakidneystoneandaheterogeneous,vascularizedmassdependent ontheleftkidneywithechoesinitsinteriorof8×5×5cm.Shewasadmittedtothehospital forevaluationthatendedintheperformanceofsimplenephrectomy.

Discussion: The term xanthogranulomatous pyelonephritis isan anatomopathologic concept thatdefines specificchanges:foamcellinfiltrationoftherenalparenchymaassociatedwith veryfrequentandseverekidneyinfection;itslipid-ladenmacrophagesorxanthomatouscells, socharacteristicofthisentity,haveamorphologicsimilaritytotheclearcellsofrenal carci-noma,leadingtoconfusionwhenthetissuearchitectureisnotobserved.Surgeryisgenerally acceptedastheonlylogicalcourseofactionandnephrectomyisthetreatmentofchoice. Conclusion:Despitethehighdiagnosticcapacityoftheavailabletechnologies, xanthogranu-lomatous pyelonephritis continues to be a great simulator, at both the imaging study and histopathologiclevels,posingpreoperativediagnosticproblems.

© 2014 SociedadMexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. All rights reserved.

Introducción

Lapielonefritisxantogranulomatosaesunaformaatípicade pielonefritis crónica,caracterizada por la destruccióndel parénquimarenalyreemplazoconuninfiltradocrónicode macrófagoscargadosdelípidos1_{.Esunararaentidady}

cons-tituyeel1%delaspielonefritiscrónicas1_{.Estaentidadfue}

descritaporprimeravezporSchlagenhauferen1916,yse

handescrito3formas:difusa,segmentalyfocal2_.Se

clasi-ficaen3estadios:estadioi,lalesiónesconfinadaalri˜nón;

estadioii,existeinfiltraciónalacápsuladeGerota;y

esta-dio iii, se extiende al espacio perinéfrico y a estructuras

retroperitoneales.

Seasociaanefrolitiasis,obstruccióndeltractourinario,

infecciónurinariacrónica;lospatógenosmáscomunesson

Proteusmirabilis,Escherichiacoli,Pseudomonas,Klebsiella

yStaphylococcus1_{.Lapresentaciónclínicaesinespecíficay}

variable,ocasionalmentepuedesemejarunamasade

carac-terísticastumorales.Además,requieredescartarabscesosy

tuberculosisrenalporloqueconstituyeunretodiagnóstico

yterapéutico3---5_.

Latomografía computarizada esel métododiagnóstico

ideal ya que no solo permite determinar la magnitud de

la afectación del parénquima, sino también su extensión

extrarrenalysuasociaciónconneoplasia5_.

El tratamiento deelección es quirúrgico, yen muchos

casosserequierelanefrectomía;elprocedimientoes

noto-riamente difícil debido a la frecuente inflamación de la

pelvisrenal,elhilio ylas estructurasadyacentescon

pér-dida de los planosanatómicos normales;el desarrollo de

fístulas urinarias noes infrecuente, resultandoenfibrosis

severaloque contribuyeaqueladisecciónquirúrgicasea

undesafío6,7_.

Presentación

del

caso

clínico

Unapaciente de64a˜nos,conantecedentedetabaquismo

intensode20a˜nos,30cigarrillos/día,diabéticadesdehace

3a˜nosentratamientoconinsulinaintermedia.

Acudealserviciodeurgenciastras72hdeevolución,con

presenciadeastenia,adinamiaehiporexia,niegafiebre,y

refiere asimismo pérdidade 20kgenel último a˜no.Enla

exploraciónfísicaseobservapalidezdetegumentos,

muco-sasdeshidratadas,doloralaflexiónyaduccióndelmuslo,

Figura1 Radiografíasimpledeabdomendepieydecúbitoconevidenciadelitocoraliformeizquierdo.

a la palpación abdominalprofunda, y masa enfosa renal

izquierda.

Losresultadosdelosestudiosdelaboratorioson:14,210

leucocitos;neutrófilos79.6%;hemoglobina10.5mg/dl;

pla-quetas 488,000; glucosa 108mg/dl; creatinina 1.2mg/dl;

PCR90;DHL231;sodio139;potasio2.8;calcio8.3ycloro

99.Examengeneraldeorinasinalteracionesyurocultivosin

desarrollobacteriano.

Enlaradiografíasimpledeabdomensevisualizaimagen

radiopaca sugestiva de lito coraliforme izquierdo (fig. 1).

Ecografía:litorenalqueinvolucralatotalidaddelapelvis

ymasadependientederi˜nónizquierdo,heterogénea,

vas-cularizadaconecosensuinteriorde8×5×5cmaltamente

sugestivadeneoplasiarenal.

Sehospitalizaparaadministracióndeantibióticosy

rea-lizacióndeestudioscomplementarios;serealizatomografía

deabdomensimple ycontrastada,lacual evidencióri˜nón

izquierdoaumentadoensusdimensiones,parénquima

hete-rogéneo, con pérdida de la diferenciación de corteza,

médulaconpresenciadegasenespacioperirrenal,con

ima-gensugestivadelitoensuinteriorqueinvolucralapelvisy

latotalidaddeloscálices(figs.2y3).Conloshallazgosde

imagenanterioresylanularespuestaaltratamientomédico

se decide realizar lumbotomía exploradora, encontrando

múltiples adherencias firmes hacia peritoneo, y salida de

abundantesecreciónfétidaypurulenta(figs.4y5).Se

rea-lizanefrectomíasimplesincomplicaciones(fig.6).

Lapacientecursósuposoperatorio enregulares-buenas

condiciones generalesy sindatosde complicación.Por lo

anteriorsedecide suegreso 7días despuésdela cirugía.

El reporte anatomopatológico de ri˜nón izquierdo reportó:

«Parénquimarenalextensamentecomprometidoporun

pro-cesoinflamatorio mixtodepredominio agudo,confibrosis

del parénquima, esclerosis y atrofia glomerular que se

extiendehasta la cápsula yel tejido adiposoadyacentes.

Lasáreasmedularesmuestranatrofia,necrosisdelepitelio

tubular e infiltrado inflamatorio mixto denso,con la

pre-sencia difusa de reacción granulomatosa histiocitaria con

célulasespumosasdetipoxantogranulomatoso,queafectan

WL: 40 WW: 300 L R Zoom: 238% Angulo: 0 Im: 95/234 (s -> I) No comprimido Espesor: 2.00 mm Ubicación: 33.20 mm

No usar para diagnóstico médico

P Made in osirix

Figura2 Tomografíacomputarizada,corteaxial.

fundamentalmentealparénquimarenalytejidoperirrenal»,

considerándoseunapielonefritisxantogranulomatosadifusa

estadioclínicoiiiconhallazgodefistulaamúsculopsoas.

Discusión

Lapielonefritisxantogranulomatosaesunavarianteatípica

delapielonefritiscrónicaque seproduceenpresenciade

urolitiasisy/uobstruccióndeltractourinarioenel20-60%

deloscasos.Esinfrecuente,yseconsiderauna gran

imi-tadora,fácilmenteconfundibleconneoplasiasrenalesode

otroorigen(carcinomasdecolon,sarcomas

retroperitonea-les,etc.)8_{.Eldiagnósticopreoperatoriorequierelafusiónde}

loshallazgosclínicosylospatológicos,asícomoestudiosde

R L

Zoom: 238% Angulo: 0 Im: 20/39

No comprimido No usar para diagnóstico médico

Figura3 Tomografíacomputarizada,cortecoronal.

apropiadotienenunpapelcrucialenladisminucióndelas

tasasdemorbimortalidaddela pielonefritis

xantogranulo-matosa.

Lossíntomassoninespecíficoseincluyenfiebre,doloren

elflanco, pérdida depeso, anorexiay estre˜nimiento; con

Figura4 Lumbotomíaexploradoracondrenajedeabsceso.

Figura 5 Afección de tejidos retroperitoneales, fístula en músculopsoas.

menosfrecuencialapresentaciónincluyedisuria,

polaquiu-riayhematuriaounafistulacutánea4_.

El tratamiento de elección es quirúrgico y consisteen

nefrectomíaconreseccióndelostejidosinvolucrados.Para

prevenircomplicacionessonesencialeslosantibióticos

apro-piadosadministradosenelmomentooportuno9_.

Portodoloanterior,hayquetenerencuentaquenohay

hallazgosimaginológicospatognomónicos,y,antela

multi-tud deposibles hallazgos, sumados a unescenario clínico

Figura6 Unidadrenal Izquierdaconlito coraliformeen su interior.

apropiadoquesugieraneldiagnóstico,solamentesepuede

confirmar con el hallazgo histopatológico. A pesar de la

alta capacidad diagnóstica delas tecnologías disponibles,

la pielonefritis xantogranulomatosa sigue siendo un gran

simulador tanto a nivel de imagen como histopatológico,

planteándonosproblemasdiagnósticospreoperatorios.

Conclusión

Eldiagnósticopreoperatoriodepielonefritis

xantogranulo-matosa requiereunabordajeclínico, delaboratorio ypor

imagen, y necesita un alto índice de sospecha, ya que

puedesimulardiversasentidadesinflamatorias,infecciosas

ymalignas.Apesardelaaltacapacidaddiagnósticadelas

tecnologíasdisponibles,lapielonefritisxantogranulomatosa

siguesiendoungransimuladortantoaniveldeimagencomo

decitología,planteándonosproblemasdiagnósticos

preope-ratorios.Eldiagnósticodefinitivosiempreeshistológico.

Portratarsedeunaenfermedadatípica,lapielonefritis

xantogranulomatosa debeincluirse entrelas posibilidades

diagnósticasalestudiaraunpacienteconunamasa

abdo-minalasociadaasíntomasinespecíficos,sumadoamúltiples

hallazgosimaginológicosque,aunqueinespecíficos,

permi-tenhacerunaadecuadaaproximacióndiagnósticayporlo

tanto un plan terapéutico apropiado. En este caso, y tal

comolo describelaliteratura,lanefrectomía totalfuela

medidaadoptada,dadalaextensióndelcompromisorenal.

Financiación

Noserecibiópatrociniodeningúntipopara llevaracabo

esteartículo.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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