AETNA BETTER HEALTH
®OF KENTUCKY
Primavera 2016
¿Necesita averiguar algo?
¡Busque en el Manual
para Miembros!
Es posible que necesite saber algunas cosas sobre sus beneficios. Estos son algunos temas de los que puede saber más si consulta su Manual para Miembros:
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Cómo comunicarse con Aetna Better Health of Kentucky (incluidos servicios en español y para personas con dificultades auditivas)
Sus derechos y responsabilidades • • • • • • •
Cómo tenemos en cuenta el uso de nuevas tecnologías médicas
Cómo funciona el proceso de reclamaciones y apelaciones
Ver a un proveedor que no está en nuestra red
Cómo y cuándo buscar atención en una clínica de atención de urgencia o sala de emergencia
Cómo recibir asistencia en su idioma
Qué servicios de salud conductual o por abuso de sustancias están disponibles
Qué servicios no están cubiertos o tienen límites
Si aún tiene dudas, llame a Servicios para Miembros al 1-855-300-5528 (los usuarios de TTY deben marcar 711; los usuarios de TDD deben marcar 1-800-627-4702) de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m., hora del este.
¡Estamos aquí para ayudarle!
También puede obtener el
último Manual para Miembros en nuestro sitio web, es.kentucky .aetnabetterhealth.com/kentucky. Haga clic en “Para Miembros”. El enlace a su Manual para Miembros se encuentra en el lado izquierdo de la pantalla.
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Cómo decidimos si deben estar cubiertos tecnologías y medicamentos nuevos
Aetna Better Health of Kentucky cuenta con un grupo de
proveedores de atención médica y especialistas en salud que revisan las tecnologías y los medicamentos existentes y nuevos. El grupo recomienda lo que estará cubierto y lo que no. Esto se realiza mediante una revisión de investigaciones y lineamientos clínicos. También se realiza por observación de lo que otros médicos están haciendo. Nuestro grupo de médicos revisores
trabajará con su médico para brindarle la atención que usted necesita. La observación de los
métodos nuevos nos permite asegurarnos de que nuestros miembros
tengan acceso a atención médica moderna, segura y eficaz.
La calidad importa
Es muy importante garantizar que nuestros miembros reciban atención de calidad y en su debido momento. Ese es el objetivo de nuestro Departamento de Calidad. ¿Sabía que...?
El programa de Mejora de la Calidad de Aetna Better Health of Kentucky:
Revisa y realiza un seguimiento de los problemas. También damos respuesta a cualquier inquietud de atención médica que usted pueda tener.
Verifica las acreditaciones de todos los médicos antes de incluirlos en nuestra red.
Ayuda a los miembros a realizarse chequeos de salud con regularidad, recibir atención preventiva y hacerse análisis y pruebas.
Verifica que los miembros puedan comunicarse con los médicos por teléfono y conseguir citas oportunamente. Nos
aseguramos de que cuente con opciones de médicos cerca de su domicilio.
Lleva un registro de cosas como la cantidad de nuestros miembros que deben ser readmitidos después del alta. También observamos cuántos
afiliados tienen problemas después de una cirugía o procedimiento.
Se ocupa de que respondamos sus llamadas rápidamente y paguemos las reclamaciones puntualmente.
Supervisa nuestros servicios para garantizar que se satisfagan las necesidades lingüísticas, culturales y étnicas de nuestros miembros.
Si tiene preguntas, escríbanos a: Aetna Better Health of Kentucky Quality Improvement Department 9900 Corporate Campus Drive, Suite 1000
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Reciba la atención
adecuada para usted
Gestión de Usos (Utilization Management, UM) es el proceso que utiliza Aetna Better Health of Kentucky para garantizar que los miembros reciban la atención adecuada en el lugar adecuado y en el momento adecuado.
El programa de Gestión de Usos de Aetna Better Health of Kentucky garantiza que los miembros reciban servicios de calidad necesarios desde el punto de vista médico.
Vemos la atención que usted recibe en función de:
Sus beneficios cubiertos
La necesidad médica del servicio No recompensamos a ningún
proveedor ni integrante del personal por negar cobertura o servicios. No damos dinero a ningún proveedor ni integrante del personal para que tome decisiones que impidan que usted reciba la atención adecuada. Si tiene dudas sobre la Gestión de usos
Si tiene alguna pregunta sobre el proceso de Gestión de Usos o un problema al respecto, llame al número gratuito de Servicios para Miembros al 1-855-300-5528 (los usuarios de TTY deben marcar 711; los usuarios de TDD deben marcar 1-800-627-4702). Se ofrecen servicios de intérpretes sin cargo en todos los idiomas.
El horario de atención es de 7 a.m. a 7 p.m. hora del este, de lunes a viernes, para cualquier pregunta sobre la Gestión de Usos.
Si llama después del horario de atención, puede dejar un mensaje y alguien lo llamará el siguiente día hábil. Nuestro personal está a su disposición para brindarle ayuda. Cuando nos llame, le diremos nuestro nombre, lo que hacemos y que trabajamos con Aetna Better Health of Kentucky para que sepa con quién está hablando.
¿Preguntas? Si tiene alguna pregunta sobre el proceso de gestión de usos o un problema al respecto, llame al número gratuito de Servicios para Miembros al 1-855-300-5528 (los usuarios de TTY deben marcar
711; los usuarios de TDD deben marcar
1-800-627-4702). Se
ofrecen servicios de intérpretes sin cargo en todos los idiomas.
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Atención de sus
necesidades médicas
Si tiene antecedentes de problemas de salud o tiene dificultades para comprender las normas para obtener atención médica, queremos trabajar con usted y su médico de atención primaria (PCP) para satisfacer sus necesidades de servicios de salud. Con el servicio de manejo de casos y enfermedades le ayudamos a recibir la mejor atención de la mejor manera.
Aetna Better Health of Kentucky tiene programas para nuestros miembros con asma, diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad renal crónica, embarazo de alto riesgo y problemas neonatales. Estos programas educativos le ayudan a cuidarse.
Si le parece que necesita la ayuda del servicio de manejo de casos o enfermedades o tiene alguna pregunta al respecto, llame a Servicios para Miembros al 1-855-300-5528 y pida hablar con un administrador de casos. Nuestra oficina está abierta de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m. hora del este (los usuarios de TTY deben marcar 711; los usuarios de TDD deben marcar 1-800-627-4702).
Si no desea utilizar los servicios de manejo de casos o enfermedades, puede llamar a Servicios para Miembros al 1-855-300-5528 para decírnoslo. Nuestra oficina está abierta de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m. hora del este (los usuarios de TTY deben marcar 711; los usuarios de TDD deben marcar 1-800-627-4702). Si llama después del horario de atención, puede dejar un mensaje y alguien lo llamará el siguiente día hábil.
Acceso las 24 horas a la línea
Informed Health Line
®La línea Informed Health Line®
le brinda acceso a información médica y asesoramiento sin costo. Y está disponible las 24 horas, los 7 días de la semana. Solo llame al 1-855-620-3924 para hablar con un enfermero. O puede ponerse en contacto con un enfermero a través del portal para miembros. Utilice los servicios de la línea Informed Health Line para:
Hacer llamadas gratuitas a un enfermero matriculado en cualquier momento y con
servicios de traducción si son necesarios
Formular preguntas en línea y recibir una respuesta dentro de las 24 horas siguientes Obtener ayuda y asesoramiento para afecciones agudas y crónicas para poder decidir si necesita asistencia de inmediato
Obtener más información sobre un examen médico o procedimiento
Obtener ayuda para
prepararse para una consulta con el médico
Confidencialidad y solicitudes
de historias clínicas
Aetna Better Health of Kentucky comprende la importancia de mantener segura y privada su
información personal y de salud. Por ley debemos entregarle el Aviso de Prácticas de Privacidad. Este aviso le informa sus derechos con respecto a la privacidad de su información personal y la forma en la que podemos utilizar y distribuir su información personal. Los cambios en este aviso se aplicarán a la información que ya tengamos sobre usted, así como a cualquier información que podamos recibir o generar en el futuro. Puede solicitar una copia en cualquier momento. Tanto Aetna Better Health of Kentucky como sus proveedores garantizan que todas las historias clínicas de los miembros se mantengan a resguardo y en reserva. Aetna Better Health of Kentucky limitará el acceso a su información personal a quienes la necesiten. Mantenemos las medidas de seguridad adecuadas para protegerla. Por ejemplo, protegemos el acceso a nuestras instalaciones y sistemas informáticos. Nuestra oficina de privacidad garantiza la capacitación de nuestro personal en políticas de privacidad y seguridad.
Para brindarle adecuadamente sus beneficios, es posible que utilicemos y distribuyamos su información personal para tratamientos, pagos y operaciones de atención médica. Podemos limitar la cantidad de información sobre usted que Aetna Better Health puede distribuir según lo exige la ley. Por ejemplo, es posible que la información de VIH/SIDA, abuso de sustancias y genética esté sujeta a más
protecciones por ley. Nuestras políticas de privacidad siempre reflejarán
las leyes aplicables que brinden más protección.
En el consultorio de su proveedor, su historia clínica estará rotulada con su identificación y se guardará en un lugar seguro del consultorio donde otras personas no puedan ver su información. Si su información médica está en una computadora, habrá una contraseña especial necesaria para verla.
Su historia clínica no se puede enviar a ninguna otra persona sin su permiso por escrito, a menos que la ley lo exija. Cuando solicite en el consultorio de su proveedor la transferencia de historias clínicas, le entregarán un formulario de autorización que deberá firmar. El consultorio tiene la responsabilidad de llevar a cabo este servicio para usted. Si tiene algún problema para obtener su historia clínica o para que se envíe a otro proveedor, llame a Servicios para Miembros de Aetna Better Health of Kentucky al 1-855-300-5528 (los usuarios de TTY deben marcar 711; los usuarios de TDD deben marcar 1-800-627-4702) de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m. hora del este.
Aviso de Prácticas
de Privacidad
Este aviso describe
cómo se puede
usar y divulgar
la información
médica sobre
usted y c
ómo
usted puede
obtener acceso a
esta información.
Revíselo con
atención.
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Cumpla con sus
citas
Los exámenes
físicos y las pruebas
de detección
son importantes
porque usted
puede verse
saludable y sentirse
bien e igualmente
tener un problema
de salud.
Cuidado del bienestar en adultos
Es importante que vea a su proveedor de atención primaria (PCP) u obstetra-ginecólogo para un chequeo físico anual. El objetivo de un chequeo físico anual es realizarse un examen físico y pruebas de detección que pueden encontrar problemas de salud precozmente. Los exámenes físicos y las pruebas de detección son importantes porque usted puede verse saludable y sentirse bien e igualmente tener un problema de salud.
Podemos ayudarle a estar saludable con servicios de salud preventivos, como:
Exámenes físicos de rutina cada 12 meses (podemos ayudarle a concertar una cita para un examen todos los años).
Pruebas de detección preventivas como pruebas de Papanicolaou, mamografías y análisis de clamidia.
Pruebas de detección de cáncer de colon y recto.
Exámenes de salud de la próstata y cáncer testicular.
Pruebas de detección de glaucoma. Vacunas para adultos, excepto las exigidas para viajes.
Servicios de planificación familiar. Atención prenatal y postparto (si está embarazada, vea a su proveedor de inmediato para atención prenatal). No fume, no beba alcohol ni tome ningún medicamento que no le haya recetado el PCP. No es saludable ni
para usted ni para su bebé. Cuidado dental.
Bienestar del cuerpo y la mente
Generalmente siempre pensamos en la salud de nuestro cuerpo. También es bueno pensar en la salud de nuestra mente. Cuando una persona tiene una enfermedad grave, puede llegar a tener sensación de estrés, enojo o impotencia. Llame por cualquier problema médico o mental que esté enfrentando. Si desea hablar con nuestro personal de salud mental, llame al 1-888-604-6106. (Los usuarios de TTY deben marcar 711/ los usuarios de TDD deben marcar 1-866-200-3269). Atendemos las 24 horas, los 7 días de la semana, los 365 días del año. Podemos ayudarle a recibir la atención que necesita.
Estas son algunas formas de mantenerse saludable:
• Manténgase comunicado con su médico cuando tome un medicamento nuevo.
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Consulte a su médico pronto después de una estadía en un hospital.
Asegúrese de que todos sus médicos conozcan los resultados de sus análisis y pruebas.
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Si un medicamento nuevo le hizo subir de peso, hable con su médico. Hágase pruebas de detección de diabetes y de enfermedad cardíaca. • • • No fume. Haga ejercicio regularmente.
Consuma alimentos con bajo contenido de grasa y alto contenido de fibra para controlar su peso.
¿Necesita a alguien con quien hablar?
Si desea hablar con nuestro personal de salud mental, llame
al 1-888-604-6106.
(Los usuarios de TTY deben marcar
711/ los usuarios de TDD deben marcar
1-866-200-3269).
Atendemos las 24 horas, los 7 días de la semana, los 365 días del año. Podemos ayudarle a recibir la atención que necesita.
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Programa de Incentivo Aetna Better Way to Health
Los miembros pueden ganar tarjetas de regalo después de completar los siguientes exámenes
médicos: •
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Tarjeta de regalo de $10 por hacer una prueba de detección de plomo para niños antes de los 2 años
Tarjeta de regalo de $10 por hacer un examen
de retina para adultos diabéticos de 18 a 75 años
Tarjeta de regalo de $10 por hacer una prueba de espirometría para miembros de 42 años en adelante con EPOC Tarjeta de regalo de $20
por ir a una visita
de seguimiento con un médico especializado en salud mental dentro de los siete días posteriores al alta después de una hospitalización por salud mental (desde los 6 años en adelante) Para más detalles o si tiene preguntas, llame a
Servicios para Miembros al 1-855-300-5528 (los usuarios de TTY deben marcar 711; los usuarios de TDD deben marcar 1-800-627-4702).
Estamos para ayudar
Información del sitio web
Puede obtener información actualizada de su plan de salud de Aetna Better Health of Kentucky en nuestro sitio web en es.kentucky. aetnabetterhealth.com/kentucky. Visite nuestro sitio web para obtener información para:
Ocuparse de su salud Buscar un proveedor
Consultar el Manual para Miembros Informarse sobre los beneficios y servicios a disposición de usted y su familia
Cuando está fuera del área
Si está fuera del área de servicio de Aetna Better Health of Kentucky, solo tiene cobertura en caso de emergencia. Fuera del área de servicio de Aetna Better Health significa fuera del estado de Kentucky. Si está lejos de su casa y necesita ver a un médico, llame a Servicios para Miembros al 1-855-300-5528 (los usuarios de TTY deben marcar 711; los usuarios de TDD deben marcar
1-800-627-4702). El horario de atención de Servicios para Miembros es de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m. hora del este.
Este boletín se publica como un servicio a la comunidad para los amigos y miembros de Aetna Better Health of Kentucky.
Este documento incluye información general sobre la salud que no debe reemplazar el asesoramiento o la atención que recibe de su proveedor. Siempre consulte a su proveedor sobre sus necesidades de atención médica personales.
Es posible que se hayan empleado modelos en fotos e ilustraciones. Para más detalles o si tiene preguntas, llame a Servicios para Miembros al 1-855-300-5528, TTY: 711 o TDD: 1-800-627-4702. 2016 © Coffey
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