Efecto del condroitín sulfato en la sinovitis de pacientes con artrosis de rodilla

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w w w . e l s e v i e r . e s / m e d i c i n a c l i n i c a

Original

Efecto

del

condroitín

sulfato

en

la

sinovitis

de

pacientes

con

artrosis

de

rodilla

Laura

Tío

a,∗

_,

_Cristobal

_Orellana

b

_,

_Selene

_{Pérez-García}

c

_,

_Laura

_Piqueras

d

_,

_Paula

_Escudero

e

_,

Yasmina

Juarranz

c

_,

_Natalia

_{Garcia-Giralt}

a

_,

_Francisco

_{Monta ˜}

_nés

f,g

_,

_Aina

_Farran

a

_,

_Pere

_Benito

a,f

_,

Rosa

P. Gomariz

c

_,

_{María-Jesús}

_Sanz

d,e

_y

_Jordi

_Monfort

a,f a_Instituto_de_{Investigación}_Médica_Hospital_del_Mar_(IMIM),_Barcelona,_Espa˜_na

b_Unidad_de_{Reumatología,}_Parc_Taulí,_Sabadell,_Barcelona,_Espa˜_na

c_Departamento_de_Biología_Celular,_Facultad_de_Biología,_Universidad_Complutense_de_Madrid,_Madrid,_Espa˜_na d_Instituto_de_{Investigación}_Sanitaria_INCLIVA,_Valencia,_Espa˜_na

e_Departamento_de_{Farmacología,}_Facultad_de_Medicina,_Universidad_de_Valencia,_Valencia,_Espa˜_na f_Unidad_de_{Reumatología,}_Hospital_del_Mar,_Barcelona,_Espa˜_na

g_Centro_de_Atención_Primaria_Vila_Olímpica,_PAMEM,_Barcelona,_Espa˜_na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel12deseptiembrede2016 Aceptadoel14dediciembrede2016 On-lineelxxx Palabrasclave: Artrosisderodilla Condroitínsulfato Dolor Sinovitis Tratamiento Mediadoresinﬂamatorios

r

e

s

u

m

e

n

Objetivo:Evaluarmedianteecografíaelefectodelcondroitínsulfato(CS)enlasinovitisdepacientescon artrosis(OA)derodilla,ycolaborarenelconocimientodelosmecanismosbioquímicosinvolucradosen lainﬂamaciónsinovial.

Métodos: Estudiocontrolado,aleatorizado,ciegosimplede70pacientesconOAderodillatratados durante6mesesconCSoparacetamol(PCT).Lospacientesfueronvisitadosatiempobasal,alas6 semanas,yalos3y6mesesparavalorarelestadodesuOAsegúnlossiguientesparámetros: sinovi-tisevaluadamedianteecografía(segúndeﬁnicióndeexpertosOMERACT);doloryfunción,mediantela escalavisualanalógicayelíndicedeLequesne;yconcentracióndemediadoresinﬂamatoriosensueroy líquidosinovial,medianteELISA.

Resultados:EltratamientoconCSredujoenun50%elnúmerodeindividuosquepresentabansinovitis; sinembargo,seobservóunincrementodeun123%enelgrupotratadoconPCT.Enlospacientessin sinovitisinicial,seobservóelestablecimientodeestaenun85,71y25%deloscasostratadosconPCTy CS,respectivamente.Ambasterapiasmejoraronlafunciónarticular,peroúnicamenteeltratamientocon CSprodujounamejorasigniﬁcativadeldoloralﬁnaldeltratamiento.Seobservóunaasociaciónentreel tratamientoconCSyloscambiosenlaconcentracióndeRANTESyUCNenellíquidosinovial.

Conclusiones:EltratamientoconCStieneunefectomantenidobeneficioso,previniendolaapariciónde sinovitisodisminuyendosupresencia,asícomoreduciendolossíntomasdelaartrosis.ElPCTtambién mejoralossíntomasclínicos,peronotieneningúnefectosobrelainflamación.Lasvariacionesobservadas enlaconcentracióndeRANTESyUCNpodríanestarrelacionadasconelefectoantiinflamatorioasociado altratamientoconCS.

Effect

of

chondroitin

sulphate

on

synovitis

of

knee

osteoarthritic

patients

Keywords: Kneeosteoarthritis Chondroitinsulfate Pain Synovitis Treatment Inﬂammatorymediators

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toevaluatebyultrasonographytheeffectofchondroitinsulfate(CS)onsynovitisinpatients withkneeosteoarthritis(KOA).Tocollaborateintheunderstandingofthebiochemicalmechanisms involvedinthesynovialinﬂammationprocess.

Methods:Randomized,single-blind,controlledtrialinvolving70patientswithprimaryKOAtreatedfor6 monthswithCSoracetaminophen(ACT).EvaluationofKOAstatusatbaseline,6weeks,3and6months included:ultrasonographytoassesssynovitis(followingtheOMERACTexpertisegroupdeﬁnition),visual

∗ _Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](L.Tío). http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.12.045

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analoguescaleandLequesneindextomeasurepainandfunction,andELISAtoquantifyinﬂammatory mediatorsinserumandsynovialﬂuid.

Results:Synovitispresencewasreducedby50%intheCSgroupwhilea123%increasewasobservedinACT group.Conversely,patientswithoutinitialsynovitisandtreatedwithACTreached85.71%synovitisonset, butonly25%inCSgroup.Boththerapiesimprovedarticularfunction,butonlyCSresultedinsigniﬁcant painimprovementattheendofthetreatment.ChangesinRANTESandUCNsynovialﬂuidconcentration wereassociatedwithCStreatment.

Conclusions:TreatmentwithCShadasustainedbeneficialeffect,preventingsynovitisonsetorreducing itspresenceaswellasreducingKOAsymptoms.ACTamelioratedclinicalsymptomsbuthadnoeffecton inflammation.TheCSanti-inflammatoryeffectcouldberelatedtotheobservedchangesinRANTESand UCNconcentration.

Introducción

Laartrosis(OA)eslaenfermedadmusculoesqueléticaconmayor prevalencia.Afectaaalrededordel3,6%delapoblaciónanivel mun-dial,esunadelasprincipalescausasdeincapacidadcrónicayestá asociadaaelevadoscostessanitariosysocioeconómicos1_._A_nivel histológico,secaracterizaporunadegeneraciónarticular progre-siva,coninflamacióncrónicasubyacente,juntoconpresenciade osteofitos,degradacióndelcartílago,cambiosenelhueso subcon-dralydiversosgradosdeinflamaciónsinovial(sinovitis).Aunque lasinovitisseconsideróinicialmenteunfenómenotardíodelcurso delaenfermedad,enlaactualidadsehademostradoysereconoce comounacaracterísticadistintivatempranavinculadaal desarro-llodeldoloryalaprogresióndelda ñoestructural2_._Por_lo_tanto, sudetecciónpodríaserclínicamenteútilnosolopara compren-derlaprogresiónindividualdelaOAdelpaciente,sinotambién paraeldesarrollodenuevostratamientosquepodríanlograr mejo-resresultados.En2005expertosdelgrupoOMERACTpublicaron tantoladefinicióndelasinovitiscomolasdirectricesparasu iden-tificaciónmedianteecografía.Sudefinicióndesinovitis,comola presenciadehipertrofiasinovialy/oderramearticular,aportaalta sensibilidadyespecificidadtantoenelentornoclínicocomoenel ámbitodelainvestigación3,4_._En_la_aparición_y_persistencia_de_la sinovitisinfluyenmúltiplesvíasymediadoresinflamatorios,que incluyenlascitocinasproinflamatorias,elnitricoxide(NO,«óxido nítrico»),laprostaglandinaE2(PGE2),lasquimiocinas,lasustancia Pydiversosneuropéptidos(NP).Entrelascitocinas proinflamato-rias,IL-1␤desempe ñaunpapelcentralenlafisiopatologíadela OAatravésdelainduccióndelasmatrixmetalloproteinases(MMP,

«metaloprotreasasdematriz»),laestimulacióndelaproducción deNO(asícomootrascitocinasproinﬂamatorias)ylainducción delaapoptosisenloscondrocitos5,6_._Por_otro_lado,_las quimioci-nassonmediadorespotentesdelaadhesiónylamigracióncelular, implicadasenlacirculaciónleucocitariayenlaregulacióndela angiogénesis.Sehandetectadodiversasquimiocinasenellíquido sinovial(LS)delospacientesartrósicos,talescomoIL-8(CXCL-8), CXCL-16,fractalquina(CX3CL1),MCP-1(CCL2)yRANTES(CCL5), entreotras7–11_._Por_último,_algunos_NP,_tales_como_el

corticotro-pinreleasingfactor(CRF,«factordeliberacióndecorticotropina»),la

urocortina(UCN)yelvasoactiveintestinalpolypeptide(VIP,_«péptido intestinalvasoactivo»), modulanlaexpresióndelos mediadores remodeladoresdelamatrizextracelular,contribuyendoala pato-génesisdelaOA12_._A_nivel_local,_CRF_y_UCN_son_secretados_en_el entornodelaarticulaciónartrósicayregulanlainﬂamación13,14_. LapresenciaeinterrelacionesdeestosNPysusreceptoreshansido descritasenlossinoviocitosdetipoﬁbroblásticodelospacientes artrósicos15,16_.

EltratamientoactualdelaOAincluyeenfoquesno farmaco-lógicos,farmacológicosyquirúrgicos.Lasterapiasfarmacológicas consistenprincipalmenteen laadministración defármacos que reducen los síntomas, tales como los antiinﬂamatorios y los

analgésicos,ylos symptomaticslow-actingdrugs inosteoarthritis

(SYSADOA, «fármacos de acción sintomática lenta para el tra-tamiento dela artrosis_»), que pueden ejercertambién cambios estructuralesbeneﬁciosossobrelasarticulacionesafectadasporla artrosis17_._Dichos_agentes_incluyen_la_glucosamina,_el_condroitín sulfato(CS)yelácidohialurónico,entreotros.

Diversos estudiosinvitro einvivo hanapuntado queel CS, unglicosaminoglicano naturalyuncomponente principaldela matrizextracelulardelcartílago,tienepropiedades antiinflamato-rias,anabólicas,anticatabólicasyantiapoptóticas18_._Estos_efectos antiinflamatorioslosejerceatravésdelainhibicióndelaNO sin-tasa,delareducciónenlaliberacióndecitocinasydeladisminución delosnivelesdePGE219.Laspropiedadesanticatabólicasy anabó-licasestánvinculadasalacapacidaddelCSparainducirlasíntesis delosproteoglicanosydiversostiposdecolágeno,asícomoinhibir algunascolagenasasyagrecanasas20_._Además,_los_efectos antiapop-tóticosdelCSestánasociadosalareduccióndelatraslocacióndel factornuclear␬B,ladisfuncióndelavíadese ñalizacióndelasMAP cinasas,ylainhibicióndecaspasa-3ylaactivacióndela719_.

A nivel clínico, aunque hay cierta controversia en la evi-denciaque describe el beneﬁcio deltratamiento conCS en los pacientes con OA21_, _existen _numerosos _ensayos _clínicos22,23 _y metaanálisis24,25 _que _describen_al _CS _como_un _tratamiento _útil paramejorarlossíntomasymodiﬁcarlaestructuraarticular.Los datosdelensayoclínicoGlucosamine/ChondroitinArthritis

Interven-tionTrial(GAIT)mostraronqueeltratamientoconCSmejoraba

significativamentelasmanifestacionesclínicasdelasinovitistales comolainflamacióny/oelderramearticulardelarodillaalos6 mesesdeseguimiento26_._En_dicho_estudio,_la_{inflamación}_sinovial seevaluómedianteexploraciónclínica.Desdeentoncessehan pro-ducidoavancesenlavaloracióndelasinovitismediantetécnicasde imagentalescomolaecografíamusculoesquelética,queesmucho mássensible.

Elobjetivoprimariodeesteestudiopilotofueevaluarelefecto delCS en la sinovitis de la kneeosteoarhritis (KOA,«artritisde rodilla»)medianteecografía,deacuerdoconlasdefiniciones del grupodeexpertosOMERACT4_._En_el _grupo_control_se_incluyó _a pacientes de KOA tratados conparacetamol (PCT).Además, en unesfuerzoparacontribuiralacomprensióndelosmecanismos bioquímicosimplicadosenelprocesodeinflamaciónsinovial,se determinaronlosnivelesenplasmayLSdediversascitocinas proin-flamatorias,quimiocinasyNP,ysecorrelacionaronconlapresencia desinovitis.Porúltimo,secompararonestosresultadosentrelos2 gruposdetratamiento.

Métodos

Dise˜nodelestudioyparticipantes

Esteensayoaleatorizado,ciego simple ycontroladofue rea-lizado en la Unidad de Reumatología del Hospital del Mar en

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Barcelona(Espa ˜na).Seincluyóenelmismoa70pacientesdeKOA conedades≥40a ˜nos.

Losprincipalescriteriosdeinclusiónfueronelcumplimientode loscriteriosdeclasiﬁcaciónclínicaparaKOAdelAmericanCollegeof

Rheumatology27_,_la_presencia_de_OA_{radiográﬁca}_en_la_{articulación}

delarodilla,definidacomogrado2o3segúnlaescaladeKellgreny Lawrence(K&L),ylapresenciadeinflamaciónoderramearticular enelexamenclínico.Losprincipalescriteriosdeexclusión incluye-roncualquierenfermedadgrave(talescomoinsuficienciacardiaca descompensada,diabetes,fibromialgia,insuficienciarenal, enfer-medadhepáticaocáncer),OAsecundariayelusodealgúnfármaco queafectaraalasvariablesexaminadas(porejemplo,la adminis-tración decorticosteroidesorales ointraarticulares, ocualquier SYSADOAdurantelos3mesespreviosa lainclusiónenel estu-dio,ocualquierfármacoantiinflamatorionoesteroideoduranteel períododeunmesanterioralainclusión).

Elestudiosellevóacabosegúnlasdirectricessobrebuenas prác-ticasclínicasylaDeclaracióndeHelsinki.Elprotocolofueaprobado porelComitéÉticodelParcdeSalutMar(2007/2846/I),yseobtuvo

elconsentimientoinformadodelosparticipantesconanterioridad asuinclusión.ElensayofueregistradoenlabasededatosISRCTN (ISRCTN64282813).

Tratamientos

Traselexameninicial,seasignóalospacientesaleatoriamente eltratamientoconCS(800mgdeadministraciónoral,unavezal día;Condrosan®,Bioibérica,S.A.,Espa ña)oPCT(3gde administra-ciónoral,diaria;PensaPharma,S.A.,Espa ña),durante6meses.La asignacióndetratamientoacadapacienteserealizómediante alea-torizaciónestratificadabasadaenlaedadyelsexo.Sepermitióel usodehasta112,5mg/diariosdetramadolcomoúnicoanalgésico derescateparaambosgrupos.

Evaluaciones

Losparticipantesfueronvaloradosatiempobasal,6semanas,3 y6meses.Serealizóunaradiografíaderodillainicialparaevaluar lagravedaddelaKOAbasadaenlaescalaK&L28_y_se_registraron lascaracterísticasdemográﬁcas(edad,sexo,altura,peso).Encada visita,serealizaronlassiguientesvaloraciones:valoraciónfísica; grosordelamembrana sinovialyderrame,evaluados mediante ecografía;autovaloracióndeldolorderodillautilizandounaescala visualanalógicade10cm (EVA);función articular, utilizandoel índiceLequesne;yextraccióndesangreperiférica.Entodaslas visi-tasserealizóartrocentesisguiadamedianteecografíaatodoslos pacientes,conextraccióntotaldeLS,inclusocuandoelderrameno eraaparente.EnalgunoscasosnoseobtuvoLStraslaaspiración.

Parámetrosecográﬁcos

Elexamendelospacientesserealizóconflexión derodillaa 45◦ yextensióntotal.Losvaloresdelgrosormáximodela mem-brana sinovial y del derrame se midieronen milímetros en el recesosuprarrotulianodelejelongitudinalutilizandoun disposi-tivoecográficoGELogiq-5Expertdealtaresolucióncontransductor dematrizlinealde7-12MHz.Seidentificólasinovitis (hipertro-fiay/oderramesinovial)deacuerdoconladefiniciónpropuesta porelgrupodeOMERACT4_._Se_consideró_presencia_de hipertro-fia sinovial si los valores de grosor eransuperiores a 4mm; y paraelderrame,aquellosenquela profundidadmáximadelos recesossuprarrotulianosfuerasuperiora4mm3,4_._Se_registró tam-biénlapresenciadehipertrofiaoderramesinovial enlasbolsas medialylateral.Unúnicoinvestigadorexperto, quedesconocía el régimen de tratamiento del paciente,llevó a cabotodas las mediciones.

Cuantiﬁcacióndelosmediadoresinﬂamatorios

LosmediadoresinﬂamatoriossecuantiﬁcaronenelLSyelsuero obtenidoencadavisitadelpaciente.Seseparómediante centrifu-gaciónelplasmaobtenidodelamuestradesangreperiférica,yse almacenóa−80◦Chastalarealizacióndesuanálisis.ElLSsetrató deinmediatocon1␮g/mldehialuronidasa(SigmaChemical,St. Louis,MO,EE.UU.),secentrifugó,ysealmacenóa−80◦Chastasu análisis.

LaconcentracióndeIL-1␤,IL-6eIL-8humanafuedeterminada medianteanálisismultiplexdecitocinasbasadoenLuminex® (Affy-metrix,SanDiego,California),conunrangodeconcentraciónpara todaslascitocinasqueseﬁjóentre0,61y10.000pg/ml.

Lasquimiocinashumanas(CXCL-16,MCP-1,RANTESy fractal-quina)semidieronmedianteanálisisporinmunoabsorciónligado aenzimas.Lasquimiocinashumanasfueronadquiridasde Pepro-Tech(Londres,ReinoUnido),losparesdeanticuerposparatodaslas quimiocinashumanasdeR&DSystems(Abingdon,ReinoUnido), laneutravidin-peroxidasaderábanodePerbioScience(Cheshire, ReinoUnido),yelsustratoK-Blue® deNeogen(Lexington,KY,EE. UU.).ElrangodeconcentraciónparaCXCL-16sesituóentre0,3y 80pM;paraMCP-1yRANTES,entre0,15y160pM;ypara fractal-quina,entre2,14y571,4pM.

LosnivelesdeNP(VIP,CRFyUCN1)semidieronmediante inmu-noanálisisenzimático,utilizandounkitcomercialconarregloalas instruccionesdelfabricante(PhoenixPharmaceuticals,Inc., Karls-ruhe,Alemania).Lasconcentracionesmínimasdetectablesfueron de0,12ng/ml(VIP)y0,3ng/ml(CRFyUCN1).

Paraaveriguarlosmediadoresquedesempe ˜nanunpapelenla apariciónoreversióndelasinovitis,seanalizósuvariaciónentreel estadobasalylos4tiemposestudiadosyseexploraronlas potencia-lesasociacionesconloscambiosenlaconcentracióndecualquiera delosmediadoresestudiados.

Análisisestadístico

Lavariableprincipalparaevaluarlaeficaciadeltratamientofue elcambioenlapresenciadelasinovitis.Paravalorarlas diferen-ciastantoenlapresenciadelasinovitiscomodelderrame,entreel tiempobasalylos6meses,asícomoentrelostratamientos,se reali-zaronlaspruebasdeMcNemary␹2_,_{respectivamente.}_Se_evaluaron loscambiosdelosparámetroscontinuosentrevisitasmediantelas pruebasANOVAparamedidasrepetidas,t-testpareado(paralas muestrasparamétricas)yWilcoxon(paralasmuestrasno paramé-tricas).Paracompararlaeficaciaentretratamientosseutilizaron laspruebast-testindependienteyUdeMann-Whitney.Todoslos análisisespecificadosserealizaronconunniveldesignificacióndel 5%utilizandounapruebabilateralyelsoftwareSPSS®v.12.0.

Resultados

Característicasdemográﬁcasybasales

Delospacientesinicialmenteincluidos(poblaciónITT),48 com-pletaronelestudio,26tratadosconCS(74,3%)y22conPCT(62,86%) (población PP).Los principales motivos depérdidas durante el seguimientofuerondesviacionesmayoresalprotocolo,lafaltade eficaciadeltratamientooladecisiónpersonaldeabandonarel estu-dio(fig.1).Noseencontrarondiferenciassignificativasentrelos gruposdeestudioenlosdatosdemográficosnienlosclínicosa tiempobasal,nienlatasadeabandono,aunqueestafueun44,4% superiorenelgrupoPCTqueenelgrupoCS(tabla1).Sereportaron 15acontecimientosadversosen13pacientes,quefueron clasifi-cadoscomolevesynorelacionadosconlosfármacosdelestudio

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Incluidos y aleatorizados n = 70 Pacientes tratados con CS n = 35 Pacientes tratados con ACT n = 33 Completado n = 26 (74,3%) Completado n = 22 (62,86%) Abandonos (n = 9)

1 Falta de eficacia del tratamiento autoreportada 2 Infracción del protocolo 3 Pérdida durante el seguimiento 3 Decisión del paciente

Excluidos n = 2

Abandonos (n = 11) 2 Falta de eficacia del tratamiento autoreportada 5 Infracción del protocolo 3 Pérdida durante el seguimiento 1 Decisión del paciente

Figura1.Diagramadeﬂujoquereﬂejalosmotivosdeabandonodelospacientesalolargodelperíododeestudio.

Tabla1

Característicasclínicasbasalesydemográﬁcasdelosparticipantesenelestudio

ITT PP

CS(n=35) PCT(n=35) CS(n=26) PCT(n=22)

Edadena˜nos,media(DE) 70(10) 70(10) 68,62(9,17) 70,82(10,44)

Mujeres,n(%) 26(74,3) 26(74,3) 19(73,1) 16(72,7)

IMC,media(DE) 29,10(4,48) 28,26(4,66) 29,70(4,82) 28,39(5,13) GradoradiológicoK&L,n(%)

III 27(77,1) 28(80) 20(76,9) 19(86,42)

II 8(22,9) 6(17,1) 6(23,1) 3(13,6)

EVA,media(DE) 53,06(18,22) 53,63(18,75) 52,23(18,80) 48,95(19,06) ÍndicedeLequesne,media(DE) 11,81(2,4) 10,26(3,44) 11,29(2,39) 10,27(3,55) Sinovitis,n(%)

Presencia 23(65,7) 24(70,6) 18(69,2) 15(68,2)

Ausencia 12(34,3) 10(29,4) 8(30,8) 7(31,8)

Derrameenmm,media(DE) 3,17(1,42) 3,95(1,62) 3,02(1,51) 4,10(1,74) Hipertroﬁasinovialenmm,media(DE) 3,53(1,94) 2,80(2,23) 3,75(1,96) 2,70(2,31) CS:condroitínsulfato;EVA:escalavisualanálogica;IMC:índicedemasacorporal;ITT:intencióndetratar;K&L:KellgrenyLawrence;PCT:paracetamol;PP:porprotocolo.

(tabla1delmaterialsuplementariodisponibleenlaversiónonline

deesteartículo).

Análisisdeeﬁcacia

Presenciadesinovitis

Noseencontrarondiferenciasenlaproporcióndepacientesque habíancompletadoelestudioyquepresentaronsinovitisdurante lavaloraciónclínicabasalentrelos2tratamientos(13pacientes [65%]tratadosconPCTfrentea18[69,23%]tratadosconCS[n=26]). Sinembargo,seobservarondiferenciassignificativasenelnúmero depacientesconsinovitistras6mesesdetratamiento(16 pacien-tes[80%]tratadosconPCT frente a9 [34,61%]tratados conCS; p=0,002),principalmentedebidoalareducciónsignificativadela presenciadesinovitisenelgrupotratadoconCS(p=0,022)(tabla 2).Alestratificarelefectodeltratamientoporlapresencia/ausencia desinovitisatiempobasal,seobservóundescensosignificativo enel númerode pacientes tratadosconCS consinovitis inicial (reducciónde18 a7pacientes[61,11%];p=0,001)yunnotable incrementoentrelospacientestratadosconPCTsinsinovitis ini-cial(presenciade6nuevoscasos[85,71%];p=0,031).Enambos casos,sedetectarondiferenciassignificativasentrelos tratamien-tosconCSyPCTenrelaciónconlapresenciadesinovitisalfinalizar

elperíododeestudio:7(38,89%)frentea10(76,92%)enelcaso delospacientesconsinovitisbasal(p=0,036);y2(25%)frentea6 (85,71%)encuantoapacientessinsinovitisbasal(p=0,041)(tabla 2).

Variablesecográﬁcas

Tambiénseobservarondiferenciassignificativasporseparado enlas2variablesquedefinenlasinovitis(grosordelamembrana sinovialypresenciadederrame).EnelgrupotratadoconCS,se observó una reducciónestadísticamente significativadel grosor delamembranasinovialmedidoencadavisita(p=0,001,datos nomostrados),mientrasqueelgrupotratadoconPCTnoreflejó un cambiogenerala nivel ecográfico.Alfinalizar el estudio, el grosordela membrana sinovial seredujo en1,5mmde media (39,83%,p=0,003)coneltratamientodeCS(tabla3).Alestratificar segúnlapresencia/ausenciadesinovitisatiempoinicial,el trata-mientoconCSmantuvosuefectosignificativoenlospacientescon sinovitisbasal(p=0,001paralacomparaciónentretodaslas visi-tas;1,9mm[45,42%]dereduccióndelgrosorsinovialtras6meses detratamiento,p=0,004).Esteanálisispermitióladetecciónde diferenciassignificativasentregruposenelgrosordelamembrana sinovialtras6mesesdetratamiento(tabla3).Porelcontrario,no seobservarondiferenciasenelgruposinsinovitisinicialanivel

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Tabla2

Porcentajedepacientesconsinovitis

Tiempobasal 6meses pa _pb

Pacientestotales

PCT(n=20) 65%(n=13) 80%(n=16) 0,508 0,002

CS(n=26) 69,23%(n=18) 34,61%(n=9) 0,022

Presenciabasaldesinovitis Sí PCT(n=13) 100%(n=13) 76,92%(n=10) 0,250 0,036 CS(n=18) 100%(n=18) 38,89%(n=7) 0,001 No PCT(n=7) 0%(n=0) 85,71%(n=6) 0,031 0,041 CS(n=8) 0%(n=0) 25%(n=2) 0,507

a_Indica_el_valor_de_p_entre_los₂_puntos_temporales.

b_Indica_el_valor_de_p_entre_los_grupos_de_tratamiento_a_los₆_meses. Ennegrita,valorespordebajodelniveldesigniﬁcancia.

Tabla3

Media(DE)delgrosordelamembranasinovial(mm)medidomedianteecografía

PCT(n=20) 2,630(2,36) 3,135(2,25) 0,285 0,008

CS(n=26) 3,746(1,96) 2,254(1,66) 0,003

Presenciabasaldesinovitis Sí PCT(n=13) 2,438(2,92) 2,785(2,56) 0,609 0,035 CS(n=18) 4,122(2,21) 2,250(1,48) 0,004 No PCT(n=7) 2,986(0,67) 3,786(1,48) 0,174 0,133 CS(n=8) 2,900(0,85) 2,263(2,14) 0,395

a_Indica_el_valor_de_p_calculado_entre_los₂_puntos_temporales.

b_Indica_el_valor_de_p_entre_los_grupos_de_tratamiento_para_las_diferencias_observadas_entre_el_tiempo_basal_y_tras₆_meses_de_tratamiento. Ennegrita,valorespordebajodelniveldesigniﬁcancia.

ecográﬁco.Lapresenciadederrameduranteelseguimientoalos 6mesesdiﬁrióporgrupodetratamiento(9[45%]enlospacientes tratadosconPCTfrentea4[15,38%]enlospacientestratadoscon CS;p=0,0247)(datosnomostrados).

Variablesclínicas

Alanalizarglobalmentelosnivelesdedolormedidosmediante EVAenlas4visitas,seobservarondiferenciassignificativas úni-camente en los pacientes tratados con CS y sin sinovitis basal (p=0,028,datosnomostrados).Sinembargo,altenerencuenta únicamenteeltiempofinaldetratamiento,seobservóuna reduc-ciónsignificativanosoloenestesubgrupo(19,625puntos[34,43%] dedisminución; p=0,04),sino tambiénen el conjuntototal de pacientestratadosconCS(11,420puntos[21,87%]dedisminución; p=0,0049). Noseobservaroncambios significativosenel trata-mientoconPCT(tabla4).

LacomparaciónglobaldelosdatosdelíndicedeLequesne obte-nidosenlas4visitasreflejódiferenciassignificativasúnicamente enel tratamiento conCS(p<0,001para los pacientestotalesy elsubgrupodepacientesconsinovitisinicial; p=0,002para los pacientessinsinovitisbasal,datosnomostrados).Alfinalizarel tratamiento,ambasterapiashabíanmejoradoconsiderablemente lafunciónarticular(3,616puntos[31,97%]dereducciónenelgrupo tratadoconCS,p<0,001;2,300puntos[21,4%]dereducciónenel grupotratadoconPCT,p=0,016).Seobtuvierondatossimilaresen lassubpoblaciones,alestratificarseelanálisisporelestadobasal desinovitis,exceptoporlafaltadediferenciassignificativasenlos pacientestratadosconPCTsinsinovitisbasal(tabla5).

Mediadoresinﬂamatorios

Laaparicióndesinovitissevioacompa ˜nadadeunconsiderable incrementodelaconcentracióndeIL-8yVIPenelﬂuidosinovial (p=0,022yp=0,013,respectivamente)ydeunincrementocuasi

significativodelaconcentracióndefractalquina(p=0,051)en com-paraciónconlospacientessincambiosoreversiónenlapresencia desinovitis(fig.2A,ByC,respectivamente).Losrestantes media-doresestudiadosreflejaronunaconcentracióncomparableentre los3gruposestablecidos(aparición,reversiónoausenciade cam-biodelasinovitis).Paraclarificarsiestosparámetrossinoviales desempe ñabanunpapelenlosefectosobservadoseneste estu-dio,seanalizólaasociaciónentreloscambiosdelaconcentración yelgrupodetratamiento.Nosedetectaroncambios significati-vosencuantoaconcentraciónentrelasvisitasdecualquiergrupo detratamiento,aunqueloscambiosdeconcentraciónglobalpara RANTES y UCN difirieron considerablemente entre los 2 trata-mientos(p=0,046, p=0,030,respectivamente). De manera más específica,laconcentracióndeRANTESfueestableenlos pacien-testratadosconPCT,mientrasquesedetectóunareducciónenlos grupostratadosconCS(fig.3A).LaconcentracióndeUCNse incre-mentóenlospacientestratadosconCS,detectándoselatendencia contrariaenelgrupotratadoconPCT(fig.3B).Noseobservaron cambiossignificativosenlaconcentracióndebiomarcadores séri-cos.

Discusión

En2002,elNationalInstitutesofHealthdeEE.UU.esponsorizó elestudioGAITparaevaluarelefectodelaglucosamina,elCS,una combinacióndeambosyelcelecoxibfrenteaplaceboenlos pacien-tesconKOA.Lainflamacióny/oelderramearticularseevaluaron comoclínicamentepresentesoausentesalinicioyfinaldelestudio. LosresultadosmostraronqueCSycelecoxibmejoraban conside-rablementelainflamaciónsinovial.En2005,elgrupoecográfico OMERACTpropusounadefinicióndeconsensodelasinovitis. Nues-troestudiotuvocomoobjetivovalorarmedianteecografíaelefecto deltratamientoconCSfrenteaPCTsobrelasinovitis,basándoseen

(6)

Tabla4

Media(DE)delapuntuaciónenlaescalavisualanalógica

PCT(n=22) 51,150(16,72) 38,850(27,67) 0,074 0,918

CS(n=26) 52,231(18,80) 40,808(21,98) 0,049

Presenciabasaldesinovitis Sí PCT(n=15) 52,615(8,36) 40,769(28,49) 0,123 0,698 CS(n=18) 50,111(20,72) 42,333(22,36) 0,291 No PCT(n=7) 48,429(27,07) 35,286(27,90) 0,381 0,681 CS(n=8) 57,000(13,46) 37,375(22,18) 0,040

b _Indica_el_valor_de_p_entre_los_grupos_de_tratamiento_para_las_diferencias_observadas_entre_el_tiempo_basal_y_tras₆_meses_de_tratamiento. Ennegrita,valorespordebajodelniveldesigniﬁcancia.

Tabla5

Media(DE)delapuntuacióndelíndicedeLequesne

PCT(n=22) 10,750(3,40) 8,450(4,58) 0,016 0,218

CS(n=26) 11,308(2,40) 7,692(3,27) <0,001

Presenciabasaldesinovitis Sí PCT(n=15) 11,077(2,87) 8,000(4,40) 0,004 0,607 CS(n=18) 11,222(2,21) 7,500(3,43) <0,001 No PCT(n=7) 10,143(4,41) 9,286(5,15) 0,665 0,263 CS(n=8) 11,500(2,93) 8,125(3,04) 0,003

b _Indica_el_valor_de_p_entre_los_grupos_de_tratamiento_para_las_diferencias_observadas_entre_el_tiempo_basal_y_tras₆_meses_de_tratamiento. Ennegrita,valorespordebajodelniveldesigniﬁcancia.

* * * * * * * * * * * * * * p = 0.025 p = 0.022 p = 0.013 p = 0.051

A

B

C

400 100 0 –100 –200 200 0 –200 –400 40 20 0 –20 –40 –60 Cambio en la concentr ación

de IL-8 desde el tiempo basal

Cambio en la concentr

ación de

VIP

desde el tiempo basal

ación de

F

ractalquinadesde el tiempo basal

Reversión de la sinovitis

Desarrollo de sinovitis

Sin cambios Reversión de la sinovitis

Desarrollo de sinovitis

Sin cambios Reversión de la sinovitis

Desarrollo de sinovitis Sin cambios

Figura2.CambioenlaconcentracióndeIL-8(A),VIP(B)yfractalquina(C)desdeeltiempobasal,segúnloscambiosenlapresenciadesinovitisenlospacientes.IL-8: interleucina8;VIP:vasoactiveintestinalpolypeptide(«polipéptidointestinalvasoactivo»).

ladeﬁnicióndelosexpertosdeOMERACT.Además,exploramos loscambiosenlossíntomasclínicosycuantiﬁcamoslosnivelesde quimiocinas,interleucinasyNPenambosgrupos.

Observamosque la incidenciade sinovitis fue considerable-mente inferior tras 6 meses de tratamiento en los pacientes tratadoscon CSen comparación conel grupotratadocon PCT. Aunqueelestadodelasinovitissemodificósignificativamenteen eltotaldelgrupotratadoconCS,unanálisismásprofundoreflejó unareducciónconsiderabledelapresenciadesinovitisentrelos pacientestratadosconCSyunincrementosignificativodela apari-cióndesinovitisentrelospacientestratadosconPCT.Seobservaron resultadossimilaresencuantoalgrosordelamembranasinovial, conunadisminuciónsignificativaentrelospacientestratadoscon CS.Estosdatosevidencian queCSpodríatenerunefectodoble, reduciendolapresenciadesinovitisperotambiénimpidiendosu aparición,principalmentemedianteelefectosobrelahipertrofia

de la membrana sinovial. Estos resultados concuerdan con el efectoantiinflamatoriodelCSdescritoanteriormente.Dadoque lainflamaciónestáestrechamenterelacionadaconlapercepción deldolor,estareduccióndelasinovitispuedeconstituirunode losmecanismosporloscualeselCSreduceeldoloreincrementa lafuncionalidad. Ciertosensayos clínicosymetaanálisisprevios en los que se compara el CS con placebo hanreflejado que la administracióndeCSestáasociadaalamejoríaclínicageneral,una mejorcalidaddevidayunbeneficiolentoaunqueestablealahora dereducireldolorarticular22,23,25_._Nuestros_resultados_coinciden mostrandotambiénqueelefectoclínicodeCSessuperioralde PCTalahoradereducirlosvalorestantodeEVAcomodelíndice deLequesne.Lamayoradherenciaalseguimientoobservadaenel grupoCSpuedeestarrelacionadaconestadisminuciónsignificativa enlosvaloresdeEVAydelíndicedeLequesne,yconlareducciónde lapresenciadesinovitis.Estosresultadosdeberíanserconsiderados

(7)

* * * * * ** ***** *

A

B

2.000 1.000 500 0 –500 –1.000 1.000 0 –1.000 –2.000 ACT C.S. ACT C.S. Cambio en la concentr ación de RANTES

desde el tiempo basal

ación de

UCN desde el tiempo basal

Figura3. CambiosenlasconcentracionesdeRANTES(A)yUCN(B)desdeeltiempobasal,segúntratamiento.CS:condroitínsulfato;PCT:paracetamol;RANTES:regulated onactivation,normalTcellexpressedandsecreted;UCN:urocortina.

enlaprácticaclínica,alavistadeloselevadosíndicesde prescrip-cióndePCTparalospacientesconKOA,yaqueeltratamientoconCS hademostradomayoreﬁcacianosoloenlareduccióndela presen-ciadesinovitis,sinotambiénenlaprevencióndesudesarrollo,lo quedemuestraquetantopacientesconpresenciacomocon ausen-cia desinovitis obtendrían mayorbeneﬁcio conla prescripción deCS.

Conelfindedeterminarlosmediadoresinflamatoriosque inter-vienenenlaaparicióndelasinovitis,estudiamoslaasociaciónentre lasvariacionesdelaconcentracióndelosbiomarcadoresylos cam-biosenlapresenciadelasinovitis.Analizandolosresultadosde maneraindependientealtratamientoaplicado,encontramosuna reduccióndelasconcentracionesdeVIPeIL-8enlospacientesen losquerevertíasusinovitis,encomparaciónconlosquela des-arrollaban.Sinembargo,losefectosprotectoresybeneficiososdel CSestánmediadosporotrasvíasqueimplicanaRANTESyUCN. Lasquimiocinastienenunpapelimportanteeneltratamientode diversosfactoresdelainflamación,talescomolosleucocitosylos macrófagos,yenelcontroldelreclutamientoylaactivación celu-lar.TantoRANTEScomosureceptorsonproducidosnosolopor lascélulasT,sinotambiénporlosfibroblastos,loscondrocitosy lososteoblastos.Ademásdesufuncióncomoquimioatrayentey activadordelosmonocitos,loseosinófilosylosbasófilos,RANTES inhibelasíntesisdePGeinducelaexpresióndeMMP-1, MMP-3eiNOS,asícomoladegradación delamatrizextracelulardel cartílago9,10_.

ElcomportamientodelaconcentracióndeUCNenelLSreflejó tendenciasopuestasdependiendodeltratamiento.Elincremento delaconcentracióndeUCNenelgrupotratadoconCSes con-sistenteconunrecienteestudioinvitroquedescribióunefecto condroprotectordeUCNatravésdelareduccióndelaapoptosispor partedeunintermediarioinflamatoriodelNO29_._Estudios_previos reportaronqueCSinhibeelNO19,30_y,_por_tanto,_la_eficacia tera-péuticaquenosotrosobservamospodríadeberseenparteaesta vía.

Lafaltade deteccióndemásdiferenciassignificativasenlas tendenciasobservadasentre el tratamientoylos cambios enla presenciadelasinovitispuedeserreflejodequeloscambiosno podríandetectarse debido al tama ño dela muestra disponible. Además,hemostrabajadoconcambiosenlaconcentracióndelos biomarcadores,queseveninfluidosporelvolumenarticular derra-mado.Comolasinovitisseveacompa ñadadeunmayorvolumen deLS,laconcentracióndebiomarcadoresenestospacientespodría versediluida,evitandoladeteccióndediferenciaspotencialmente significativas.Noseobservarondiferenciasenlasmuestras séri-cas,debidoprobablementealasecreciónlocalpredominantede

losmediadoresestudiadosporpartedelascélulasactivadasenla membranasinovialyloscondrocitos.

El presente estudio tiene diversas limitaciones que deben tenerse en cuenta. Una de ellas es el dise ño ciego simple. Sin embargo, se trata de un estudio piloto cuyos fines son mera-menteexploratorios;enestecontexto,eldise ñociegosimplepuede impulsarinvestigacionesfuturas.Elnúmeroinicialdepacientes incluidosfueadecuadoparaunestudiopiloto,aunquelas pérdi-dasduranteelseguimientoredujeronelnúmerofinaldepacientes evaluados.Por lotanto, sonnecesariosestudiosadicionalesque incluyan una muestra de mayortama ñoa fin de confirmar los resultadosobtenidos.Asimismo,lastécnicasdeinmunoanálisisson especialmenteadecuadasparadetectarloscomponenteshallados enunabajaconcentración,perosusensibilidadseveinfluidapor loslímitesdedetección.Cuandolaconcentracióndelmediadorse hallópordebajodeestelímite,asignamoselvalorinferiordela curvaestándary,portanto,losvaloresrealespodríanserinferiores alosreportados,pudiendoproducirdiferenciasimprecisasofalsos negativosentrelasmediciones.Porúltimo,noserealizaron correc-cionesdepruebasmúltiplesdebidoaqueelestudiofuedise ñado comoanálisisexploratoriodedatos,sinhipótesisfisiopatológicas previamenteespecificadas.

TambiéncabedestacarqueCSesunproductodeorigen bioló-gico,cuyocontenidodegrupossulfatodependedelaespecieanimal apartirdelaquesehapreparadolamateriaprima,asícomodel con-troldepuriﬁcaciónrealizado.Portanto,losresultadospresentados aquínopuedenextrapolarseaotrospreparadosdeCS.

Nuestrosresultados reflejanlacapacidaddeCS nosolo para revertirlapresenciadesinovitisasociadaaOA,confirmandolos resultadospublicadosenelestudioGAIT,sinotambiénparaevitar suaparición.Además,elestudiocorroboraelefectobeneficiosodel tratamientoconCSsobreeldolorderodillaylafunciónarticular. ElefectoantiinflamatoriodeCSpareceestarmediadoporvíasen lasqueintervienenRANTESyUCN.

Financiación

Este estudio fue financiado mediante becas del Ministerio Espa ñoldeEconomíayCompetencia(SAF2011-23777, SAF2014-57845R); el Instituto deSalud Carlos III, Ministerio Espa ñol de

Salud (PI12/00758, RETICS RD08/0075, RIER RD12/0009/0002, RIER RD08/0075/0016); fondos FEDER de la UniónEuropea (VI

PNDEI+D+i);ybecasdeinvestigacióndelaGeneralitatValenciana

(8)

AutónomadeMadrid(S2010/BMD-2350).PEySPGrecibieronbecas predoctorales(FPU)delMinisterioEspa ˜noldeEducación.

Conﬂictodeintereses

Sehadepositadounasolicituddepatente(P201230827)para elusodeVIPcomomarcadorpronósticoenenfermedades auto-inmunitariasporpartedelaFundacióndeInvestigaciónBiomédica

delHospitalUniversitariodeLaPrincesaenlaOﬁcinaEspa ˜nolade

PatentesyMarcas.Elnombrecompletodelasolicituddepatente es«UtilizacióndeVIPcomomarcadorpronósticoenenfermedades autoinmunes».Losautoresdeclarannotenerningúnotroconﬂicto deinterés.

Agradecimientos

Queremosagradecera Isabel Padrósu contribuciónal trata-mientodedatosymuestras,aMònicaGratacòssucontribución alapreparaciónyedicióndelmanuscrito,yaElaineLilly,Ph.D.,su contribuciónalaredacciónenlenguainglesa.

Anexo. Materialadicional

Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en http://dx.doi.org/10. 1016/j.medcli.2016.12.045.

Bibliografía

1.VosT,FlaxmanAD,NaghaviM,LozanoR,MichaudC,EzzatiM,etal.Years livedwithdisability(YLDs)for1160sequelaeof289diseasesandinjuries 1990-2010:AsystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2010.Lancet. 2012;380:2163–96.

2.CremaMD,FelsonDT,RoemerFW,NiuJ,MarraMD,ZhangY,etal.Peripatellar synovitis:Comparisonbetweennon-contrast-enhancedandcontrast-enhanced MRIand associationwith pain. The MOST study.Osteoarthritis Cartilage. 2013;21:413–8.

3.ConaghanP,D’AgostinoMA,RavaudP,BaronG,LeBarsM,GrassiW,etal. EULARreportontheuseofultrasonographyinpainfulkneeosteoarthritis.Part 2:Exploringdecisionrulesforclinicalutility.AnnRheumDis.2005;64:1710–4. 4.WakeﬁeldRJ,BalintPV,SzkudlarekM,FilippucciE,BackhausM,D’Agostino MA,etal.Musculoskeletalultrasoundincludingdeﬁnitionsforultrasonographic pathology.JRheumatol.2005;32:2485–7.

5.KapoorM,Martel-PelletierJ, Lajeunesse D, PelletierJP, Fahmi H.Role of proinﬂammatorycytokinesinthepathophysiologyofosteoarthritis.NatRev Rheumatol.2011;7:33–42.

6.FernandesJC,Martel-PelletierJ,PelletierJP.Theroleofcytokinesin osteoarth-ritispathophysiology.Biorheology.2002;39:237–46.

7.MillerRE,TranPB,DasR,Ghoreishi-HaackN,RenD,MillerRJ,etal.CCR2 chemo-kinereceptorsignalingmediatespaininexperimentalosteoarthritis.ProcNatl AcadSciUSA.2012;109:20602–7.

8.LeonovA,TroﬁmovS,ErmakovS,LivshitsG.Quantitativegeneticstudyof amp-hiregulinandfractalkinecirculatinglevels–Potentialmarkersofarthropathies. OsteoarthritisCartilage.2011;19:737–42.

9.PierzchalaAW,KuszDJ,HajdukG.CXCL8andCCL5expressioninsynovialﬂuid andbloodseruminpatientswithosteoarthritisoftheknee.ArchImmunolTher Exp(Warsz).2011;59:151–5.

10.AlaaeddineN,OleeT,HashimotoS,Creighton-AchermannL,LotzM. Produc-tionofthechemokineRANTESbyarticularchondrocytesandroleincartilage degradation.ArthritisRheum.2001;44:1633–43.

11.KanekoS,SatohT,ChibaJ,JuC,InoueK,KagawaJ.Interleukin-6and interleukin-8levelsinserumandsynovialﬂuidofpatientswithosteoarthritis.CytokinesCell MolTher.2000;6:71–9.

12.Sutton S, Clutterbuck A, Harris P, Gent T, Freeman S, Foster N, et al. Thecontributionofthesynovium,synovialderivedinﬂammatorycytokines and neuropeptidesto the pathogenesis ofosteoarthritis. VetJ. 2009;179: 10–24.

13.TsatsanisC, AndroulidakiA,DermitzakiE,Gravanis A,MargiorisAN. Cor-ticotropin releasing factorreceptor1 (CRF1) and CRF2 agonistsexert an anti-inﬂammatoryeffectduringtheearlyphaseofinﬂammationsuppressing LPS-inducedTNF-alphareleasefrommacrophagesviainductionofCOX-2and PGE2.JCellPhysiol.2007;210:774–83.

14.BaigentSM.Peripheralcorticotropin-releasinghormoneandurocortininthe controloftheimmuneresponse.Peptides.2001;22:809–20.

15.Perez-GarciaS,JuarranzY,CarrionM,Gutierrez-CanasI,MargiorisA,PablosJL, etal.MappingtheCRF-urocortinssysteminhumanosteoarthriticand rheuma-toidsynovialﬁbroblasts:Effectofvasoactiveintestinalpeptide.JCellPhysiol. 2011;226:3261–9.

16.JuarranzY,Gutierrez-CanasI,SantiagoB,CarrionM,PablosJL,GomarizRP. Dif-ferentialexpressionofvasoactiveintestinalpeptideanditsfunctionalreceptors inhumanosteoarthriticandrheumatoidsynovialﬁbroblasts.ArthritisRheum. 2008;58:1086–95.

17.Hochberg MC. Structure-modifying effects of chondroitin sulfate in knee osteoarthritis:Anupdatedmeta-analysisofrandomizedplacebo-controlled trialsof2-yearduration.OsteoarthritisCartilage.2010;18Suppl1:S28–31. 18.DuSouichP.Absorption,distributionandmechanismofactionofSYSADOAS.

PharmacolTher.2014;142:362–74.

19.CampoGM,AvenosoA,CampoS,D’AscolaA,TrainaP,SamaD,etal. Glycosami-noglycansmodulateinﬂammationandapoptosisinLPS-treatedchondrocytes. JCellBiochem.2009;106:83–92.

20.MonfortJ,NacherM,MontellE,VilaJ,VergesJ,BenitoP.Chondroitinsulfate andhyaluronicacid(500-730kda)inhibitstromelysin-1synthesisinhuman osteoarthriticchondrocytes.DrugsExpClinRes.2005;31:71–6.

21.WandelS,JuniP,TendalB,NueschE,VilligerPM,WeltonNJ,etal.Effectsof glucosamine,chondroitin,orplaceboinpatientswithosteoarthritisofhipor knee:Networkmeta-analysis.BMJ.2010;341:c4675.

22.HenrotinY,MathyM,SanchezC,LambertC.Chondroitinsulfateinthetreatment ofosteoarthritis:Frominvitrostudiestoclinicalrecommendations.TherAdv MusculoskeletDis.2010;2:335–48.

23.HochbergM,ChevalierX,HenrotinY,HunterDJ,UebelhartD.Symptomand structuremodiﬁcationinosteoarthritiswithpharmaceutical-gradechondroitin sulfate:What’stheevidence?CurrMedResOpin.2013;29:259–67.

24.BjordalJM,KlovningA,LjunggrenAE,SlordalL.Short-termefﬁcacyof phar-macotherapeuticinterventionsinosteoarthritickneepain:Ameta-analysisof randomisedplacebo-controlledtrials.EurJPain.2007;11:125–38.

25.SinghJA,NoorbaloochiS,MacDonaldR,MaxwellLJ.Chondroitinfor osteoarth-ritis.CochraneDatabaseSystRev.2015;1:CD005614.

26.CleggDO,RedaDJ,HarrisCL,KleinMA,O’DellJR,HooperMM,etal.Glucosamine, chondroitinsulfate,andthetwoincombinationforpainfulkneeosteoarthritis. NEnglJMed.2006;354:795–808.

27.AltmanR,AschE,BlochD,BoleG,BorensteinD,BrandtK,etal.Development ofcriteriafortheclassiﬁcationandreportingofosteoarthritis.Classiﬁcationof osteoarthritisoftheknee.DiagnosticandTherapeuticCriteriaCommitteeofthe AmericanRheumatismAssociation.ArthritisRheum.1986;29:1039–49. 28.KellgrenJH,LawrenceJS.Radiologicalassessmentofosteo-arthrosis.AnnRheum

Dis.1957;16:494–502.

29.Intekhab-AlamNY,WhiteOB,GettingSJ,PetsaA,KnightRA,ChowdreyHS,etal. UrocortinprotectschondrocytesfromNO-inducedapoptosis:Afuturetherapy forosteoarthritis?CellDeathDis.2013;4:e717.

30.CampoGM,AvenosoA,CampoS,TrainaP,D’AscolaA,CalatroniA. Glycosami-noglycansreducedinﬂammatoryresponsebymodulatingtoll-likereceptor-4 inLPS-stimulatedchondrocytes.ArchBiochemBiophys.2009;491:7–15.