Resumen de Beneficios y Cobertura: Qué cubre este plan y qué paga usted por los servicios cubiertos

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Resumen de Beneficios y Cobertura: Qué cubre este plan y qué paga usted por los servicios cubiertos Período de cobertura: 01/01/2018-12/31/2018

WellCare of New York: Essential Plan AI / AN más cuidado dental y de la visión Cobertura para: Individuo | Tipo de plan: HMO

El documento Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC) le ayudará a elegir un plan de salud. El SBC le muestra cómo usted y el plan compartirían el costo de los servicios cubiertos de cuidado de la salud. NOTA: Por separado se proporcionará información sobre el costo de este plan (llamado prima). Esto es solo un resumen. Para más información sobre su cobertura, o para recibir una copia de los términos de cobertura completos, llame al 1-855-582-6172 o visítenos en www.wellcare.com/New-York. Para definiciones generales de términos comunes, tales como monto permitido, facturación de saldos impagos, coseguro, copago, deducible, proveedor u otros términos subrayados, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario visitando www.wellcare.com/New­ York/Members/Health-Care-Exchange/New-York-Essential-Plan-2018 o llame al 1-855-582-6172 para solicitar una copia.

Preguntas importantes Respuestas Por qué esto es importante

¿Cuál es el deducible

general? $0 por persona. Consulte la tabla que comienza en la página 2 para averiguar cuánto paga usted por servicios cubiertos.

¿Hay servicios cubiertos antes de alcanzar el

deducible? No.

Consulte la tabla que comienza en la página 2 para averiguar cuánto paga usted por servicios cubiertos.

¿Hay otros deducibles

por servicios específicos? No. Usted no está obligado a alcanzar deducibles para servicios específicos, pero consulte la tabla de la página 2 para otros costos de servicios cubiertos por este plan.

¿Cuál es el límite de gastos de bolsillo para

este plan? $0 por persona.

El límite de gastos de bolsillo es el monto más alto que usted podría pagar durante un período de cobertura (generalmente un año) por su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite le ayuda a planificar los gastos de cuidado de la salud.

¿Qué no está incluido en el límite de gastos de bolsillo?

Las primas, los cargos por saldos no cubiertos, el cuidado de la salud recibido pero no cubierto por este plan, y las multas.

Si bien usted paga estos gastos, ellos no se consideran para el límite de gastos de bolsillo.

¿Pagará menos si utiliza un proveedor de la red?

Sí. Para obtener una lista de proveedores participantes, visite www.wellcare.com/New-York/ Find-a-Provider o llame al 1-855-582-6172.

Si usted utiliza un médico de la red u otro proveedor de cuidado de la salud, este plan pagará parte o la totalidad de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red puede utilizar un proveedor fuera de la red para ciertos servicios. Los planes utilizan el término “dentro de la red”, “preferido” o “participante” para referirse a los proveedores de su red. Consulte la tabla que comienza en la página 2 para conocer cómo este plan paga a diferentes clases de proveedores.

¿Necesita un referido para visitar a un especialista?

Sí. Se necesita un referido por

escrito. Este plan pagará parte o la totalidad de los costos para visitar a un especialista para recibir servicios cubiertos, pero solo si usted tiene el permiso del plan antes de la visita al especialista.

Números de control de OMB 1545-2229, 1210-0147 y 0938-1146 1 de 6

Publicado el 6 de abril de 2016

BHP_07312S_EAAP Internal Approved 10042017 NY8BHPSOB07312S_0000

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Todos los costos por copagos y coseguro indicados en esta tabla corresponden después de haber alcanzado su deducible, si es que el deducible se aplica. Evento médico

común

Servicios que usted puede necesitar

Lo que usted pagará Limitaciones, excepciones y otra

información importante Proveedor de la red

(Pagará el mínimo) Proveedor fuera de la red (Pagará el máximo) Visita de cuidado primario para

tratar una lesión o enfermedad $0 de copago Sin cobertura Ninguna

Visita a especialista $0 de copago Sin cobertura Ninguna

Si visita el consultorio o la clínica de un proveedor de cuidado

de la salud Cuidado preventivo/examen de

diagnóstico/inmunización Cobertura total. Sin cobertura

Limitado a las recomendaciones del Grupo de Tareas Estadounidense sobre Servicios Preventivos (A y B únicamente), las recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización, y las pautas de la Administración de Recursos y Servicios de Salud para mujeres y niños.

Si usted se hace una prueba

Prueba de diagnóstico (radiografía, análisis de

sangre) $0 de copago Sin cobertura

El copago puede variar en función de los servicios proporcionados y el entorno donde se reciben los servicios cubiertos.

Estudios de imágenes

(Tomografías CT/PET, MRI) $0 de copago Sin cobertura

Es posible que se requiera autorización previa. El copago puede variar en función de los servicios proporcionados y el entorno donde se reciben los servicios cubiertos. Si usted necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición Más información sobre la cobertura de medicamentos con receta está disponible en www.wellcare.com/New­ York/Members/Health­ Care-Exchange/ New-York-Essential-Plan­ 2018/Pharmacy-Services Medicamentos genéricos $0 de copago (minorista) $0 de copago (pedido por correo)

Sin cobertura Cubre un suministro de hasta 30 días (minorista) y un suministro de 90 días (pedido por correo). Medicamentos de marca preferidos $0 de copago (minorista) $0 de copago (pedido por correo)

Sin cobertura Cubre un suministro de hasta 30 días (minorista) y un suministro de 90 días (pedido por correo). Medicamentos de marca no preferidos $0 de copago (minorista) $0 de copago (pedido por correo)

Sin cobertura Cubre un suministro de hasta 30 días (minorista) y un suministro de 90 días (pedido por correo).

Medicamentos específicos $0 de copago (pedido por correo) Sin cobertura Cubre un suministro de hasta 30 días (pedido por correo). [* Para más información sobre limitaciones y excepciones, consulte el documento del plan o la póliza en www.wellcare.com/New-York/Members/Health-Care­

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Evento médico común

Servicios que usted puede necesitar

Lo que usted pagará Limitaciones, excepciones y otra

información importante Proveedor de la red

(Pagará el mínimo) Proveedor fuera de la red (Pagará el máximo)

Si usted se somete a cirugía ambulatoria

Cargo del centro (por ejemplo, centro quirúrgico para

pacientes ambulatorios) $0 de copago Sin cobertura

Es posible que se requiera autorización previa.

Cargos de médicos/cirujanos $0 de copago Sin cobertura Es posible que se requiera autorización previa.

Si necesita atención médica inmediata

Cuidado en sala de

emergencias $0 de copago $0 de copago No se aplica en caso de admisión.

Transporte para servicios

médicos de emergencia $0 de copago Sin cobertura Ninguna

Cuidado urgente $0 de copago $0 de copago Ninguna

Si usted debe ser internado

Cargo del centro (por ejemplo,

habitación de hospital) $0 de copago Sin cobertura Es posible que se requiera autorización previa. Cargos de médicos/cirujanos $0 de copago Sin cobertura

Es posible que se requiera autorización previa. La rehabilitación como paciente internado se limita a 60 días de terapias combinadas por año del plan.

Si usted necesita servicios de cuidado de la salud mental, del comportamiento o servicios por abuso de sustancias

Servicio para pacientes

ambulatorios $0 de copago Sin cobertura

Es posible que se requiera autorización previa. Por abuso de sustancias, pueden utilizarse hasta 20 visitas por año del plan para asesoramiento familiar.

Servicios para pacientes

internados $0 de copago Sin cobertura Es posible que se requiera autorización previa.

Si usted está embarazada

Visitas al consultorio $0 de copago Sin cobertura Es posible que se requiera autorización previa. Servicios profesionales para

maternidad/parto $0 de copago Sin cobertura Es posible que se requiera autorización previa. Servicios de centro para

maternidad/parto $0 de copago Sin cobertura Es posible que se requiera autorización previa. Si usted necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades de salud especiales Cuidado de la salud en

el hogar $0 de copago Sin cobertura Es posible que se requiera autorización previa. Limitado a 40 visitas por año del plan. Servicios de rehabilitación $0 de copago Sin cobertura Es posible que se requiera autorización previa. Limitados a 60 visitas por condición,

de terapias combinadas por año del plan. La [* Para más información sobre limitaciones y excepciones, consulte el documento del plan o la póliza en www.wellcare.com/New-York/Members/Health-Care­

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Evento médico común

Servicios que usted puede necesitar

Lo que usted pagará Limitaciones, excepciones y otra

información importante Proveedor de la red

(Pagará el mínimo) Proveedor fuera de la red (Pagará el máximo)

terapia del habla y la terapia física solo están cubiertas después de una internación en hospital o una cirugía.

Servicios de habilitación $0 de copago Sin cobertura Es posible que se requiera autorización previa. Limitados a 60 visitas por condición, de terapias combinadas por año del plan. Cuidado de enfermería

especializada $0 de copago Sin cobertura

Es posible que se requiera autorización previa. Limitados a 200 días por año del plan.

Equipo médico duradero $0 de copago Sin cobertura Es posible que se requiera autorización previa.

Servicios de hospicio $0 de copago Sin cobertura

Es posible que se requiera autorización previa. Limitados a 210 días por año del plan. Los familiares pueden recibir hasta cinco visitas de asesoramiento después del fallecimiento de un ser querido.

Si su hijo necesita Examen ocular para niños No cubierto Sin cobertura Ninguna

cuidado dental o Anteojos para niños No cubierto Sin cobertura Ninguna

cuidado de la vista Control dental para niños No cubierto Sin cobertura Ninguna

Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:

Servicios que su plan generalmente NO cubre (Para obtener más información, consulte su póliza o documento del plan y una lista de otros servicios excluidos).

 Acupuntura

 Cirugía bariátrica para obesidad mórbida

 Cirugía cosmética, a menos que esté destinada a corregir un deterioro funcional

 Cuidado a largo plazo

 Cuidado sin carácter de emergencia cuando se viaja fuera de los EE. UU.

 Servicios de enfermería privada

 Cuidado de rutina del pie

 Programas para bajar de peso

 Cuidado dental (niños)

 Cuidado de la vista de rutina (niños) Otros servicios cubiertos (Pueden aplicarse limitaciones a estos servicios. Esta no es una lista completa. Por favor consulte su documento del plan).

 Audífono

 Cuidado dental (adultos)

 Tratamiento por infertilidad

 Cuidado de la vista de rutina (adultos)

 Cuidado quiropráctico

[* Para más información sobre limitaciones y excepciones, consulte el documento del plan o la póliza en www.wellcare.com/New-York/Members/Health-Care­

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Sus derechos a continuar con la cobertura: Existen agencias que pueden ayudarle si desea continuar su cobertura luego de que esta termina. La información de contacto de esas agencias es: Departamento de Servicios Financieros del estado de New York al 1-800-342-3736. También puede disponer de otras opciones de cobertura, lo cual incluye adquirir cobertura de seguro individual a través del Mercado de Seguros de Salud. Para más información sobre el Mercado, visite www.HealthCare.gov o llame al 1-800-318-2596.

Sus derechos a presentar protestas y apelaciones: Existen agencias que pueden ayudarle si tiene una queja contra su plan por el rechazo de una reclamación. Esta queja se denomina una protesta o apelación. Para más información sobre sus derechos, consulte la explicación de beneficios que recibirá para esa reclamación médica. Sus documentos del plan también ofrecen información completa para presentar una reclamación, una apelación o una protesta a su plan por cualquier motivo. Para más información sobre sus derechos, esta notificación o para recibir asistencia, puede comunicarse con: WellCare of New York al 1-855-582-6172.

¿Provee este plan cobertura esencial mínima? Sí, este plan efectivamente provee cobertura esencial mínima.

Si usted no tiene cobertura esencial mínima por un mes, tendrá que hacer un pago cuando presente su declaración de impuestos a menos que califique para una exención del requisito de tener cobertura de salud para ese mes.

¿Esta cobertura satisface la norma de valor mínima? Sí, esta cobertura de salud efectivamente satisface la norma de valor mínima para los beneficios

que provee.

Si su plan no cumple la norma de valor mínima, usted puede ser elegible para un crédito fiscal para las primas que le ayudará a pagar un plan a través del Mercado.

Servicios de acceso a idioma:

[Spanish (Español): Para obtener asistencia en español, llame al 1-877-374-4056.]

[Tagalog (Tagalo): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-877-374-4056.] [Chinese (中文): 如果需要中文的帮助,请拨打这个号码 1-877-374-4056.]

[Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-877-374-4056.]

–––––––––––––––Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos en un modelo de situación médica, consulte la próxima sección.–––––––––––––––

[* Para más información sobre limitaciones y excepciones, consulte el documento del plan o la póliza en www.wellcare.com/New-York/Members/Health-Care­

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Acerca de estos ejemplos de cobertura:

Esto no es un estimador de costos. Los tratamientos indicados son solo ejemplos de cómo este plan podría cubrir el cuidado médico. Sus costos reales serán diferentes dependiendo del cuidado real que reciba, los precios que sus proveedores le cobren y muchos otros factores. Concéntrese en los montos de costo compartido (deducibles, copagos y coseguro) así como en los servicios excluidos por el plan. Utilice esta información para comparar la porción de los costos que tendría que pagar de acuerdo con diferentes planes de salud. Por favor tenga en cuenta que estos ejemplos de cobertura se basan en cobertura para una sola persona.

Peg va a tener un bebé

(9 meses de cuidado prenatal dentro de la red y parto en hospital)

Fractura simple de Mia

(visita a la sala de emergencias dentro de la red y cuidado de seguimiento)

Tratamiento de la diabetes tipo 2 de Joe

(un año de cuidado de rutina dentro de la red de una condición bien controlada)

Deducible general del plan $0

Copago por especialista $0

Copago por hospital (centro) $0

Otro coseguro 0 %

Este EJEMPLO de evento incluye servicios tales como:

Visitas al consultorio del especialista (cuidado

prenatal)

Servicios profesionales para maternidad/parto Servicios de centro para maternidad/parto Pruebas de diagnóstico (ecografías y análisis de

sangre)

Visita de especialista (anestesia)

Costo total del ejemplo $12,671

En este ejemplo, Peg pagaría:

Costo compartido

Deducibles $0

Copagos $0

Coseguro $0

Qué no está cubierto

Deducible general del plan $0

Copago por especialista $0

Copago por hospital (centro) $0

Otro coseguro 0 %

Este EJEMPLO de evento incluye servicios tales como:

Visitas a consultorio de médico de cuidado primario (incluye capacitación sobre la

enfermedad)

Pruebas de diagnóstico (análisis de sangre) Medicamentos con receta

Equipo médico duradero (medidor de glucosa)

Costo total del ejemplo $7,334

En este ejemplo, Joe pagaría:

Costo compartido

Deducibles $0

Copagos $0

Coseguro $0

Qué no está cubierto

Deducible general del plan $0

Copago por especialista $0

Copago por hospital (centro) $0

Otro coseguro 0%

Este EJEMPLO de evento incluye servicios tales como:

Cuidado en sala de emergencias (incluye

suministros médicos)

Prueba de diagnóstico (radiografía) Equipo médico duradero (muletas) Servicios de rehabilitación (terapia física)

Costo total del ejemplo $1,925

En este ejemplo, Mia pagaría:

Costo compartido

Deducibles $0

Copagos $0

Coseguro $0

Qué no está cubierto

Límites o exclusiones $60

El total que Peg pagaría es $60

Límites o exclusiones $55

El total que Joe pagaría es $55

Límites o exclusiones $0

El total que Mia pagaría es $0

(7)

Glosar

io de cobert

ura de

salud y t

érminos

médi

cos

 Es te g losar io define mu chos término s de u so co m ún, pero no s e trat a de u na lis ta com pleta. E st os tér mino s y definiciones

tienen fines inform

ativ os y podrían s er d istint os a los tér mino s y defi nicion es d e su plan o póliza de segur o m édic o . Adem ás, e s po sible que algunos de est os tér mino s n o tengan exac tamente el mis mo s ignif ica do cuan do s e us an en s u pó liza o plan ; en cualqu ier cas o, l a póliza o plan rigen. (Co nsu lte su Resumen d e beneficios y cober tura p

ara encontrar inf

orm ación s obre có mo obtener un a copia de s u pó liza o do cum ento del plan. )  El text o su bray ado indica un término def inido en es te g losar io .  Véas e la página 6 para en contrar un ej emplo de cómo los d edu cibl es , cos egu ro y máxim o po r g astos dir ectos del bols illo se combinan e n u na situació n de la vida real.

C

antid

ad per

mitid

a

Es te es el pago máximo que el plan realizar á por u n ser vicio méd ico cu bier to. Podr ía tambié n den omin arse "gasto calificado", "as ignaci ón de pagos" o " tarifa negociada" .

Ap

el

ació

n

Solicitud p ara que el asegurador m édico o plan revis e una decis ión d e n egar un b

eneficio o pago (ya s

ea en par te o en s u totalidad).

Factura

ci

ón d

el

sald

o

Cuan do el proveedor le fact ur a por el sal do r estante en la fact ur a qu e su plan no cu bre. Es te mont o es la diferen cia entre el m onto fact ur

ado como tal y el

cantidad per mitida . Por ejem plo , s i el pr oveedor cobr a $200, y el cantidad permitida es $110, el pr oveed or podrá fact ur arle p or los $90 res ta ntes. Es to s

ucede con may

or frecuen cia cua ndo acu de a un pro veedor fuer a de la red méd ica (proveedodr no pre ferido) . Un proveedo r en la red médi ca (p roveedo r p referid o) no puede f acturar le por los s ervicios c ubier tos.

Re

clama

ci

ón

Solicitud d e u n ben eficio (inclu ido el r ee mbo lso d e un

gasto médico) realizado p

or usted o s u proveedor de atención méd ica a su aseguradora o plan méd ico po r artículo s o s erv icios qu e us ted pien sa q ue están cub iert os.

C

osegur

o

Su p orción de los costos de u n servicio m édico cub ie rt o, calculad o co mop orcen taje (po r ej emplo , 20%) del por ese Jane pa ga 20% Su p lan pa ga 80% cantidad permitida ser vicio. Uste d (Co nsu lte la

página 6 para ver

un generalm ente paga el ejem plo d etallado.) cos eguro má s los d edu cible s que adeu de . (Por ejemplo, si el cantidad per mitida del se guro de salud o plan por una vista al consu ltorio m édico es de $100, y us ted ya acabó de pagar s u dedu cible , el p

ago del cosegur

o qu e de 20% que le cor re sponde es de $2 0. El s eguro de s alud o pla n paga el res to del cantidad per mitida .)

C

ompli

cacion

es d

e e

mb

araz

o

Cond iciones debid o al embarazo, nacimient o o p arto qu e req uier en aten ción m édica p

ara evitar daño

grave a la salu d de la madre o e l fet o. Las

náuseas del embarazo y

las ces áreas que n o s ean de emergencia p or lo general no son com pli ca ciones del embarazo.

C

opago

Un m onto fij o ( por eje mplo, $15) q ue usted pag a por un ser vicio méd ico cu bier to, usualm ente cua ndo r ecibe el ser vicio. E l mon to puede v ariar según el t ipo d e ser vicio méd ico cu bie rt o.

C

osto

comp

arti

do

Su p orción de los cos

tos por ser

vicios qu e u n plan cubre y us ted debe pagar de s u bolsillo ( a vece s s e deno mi na n "des embolso del paciente"). Algunos ej emp los d e co st os com par tidos i nclu yen copa gos, dedu cibl es y cos eguros . Los cos to s familiar es comp artidos se r efi eren a la por ci ón de los cos tos de dedu cibles y des emb

olsos del pacien

te que us ted y s u cón yuge o h ijos deben pa gar de s u pro pio bols illo. Otr os co stos , c omo p rimas, p enalidad es q ue pue

da tener que pagar o el

cos to de ser vi cios qu e no cub re el plan , no s uelen considerarse cos tos co mpartid os. G losar io de cob ertur a de s alud y términos méd icos Núm ero s de con trol d e OM B 15 45 -2229, 1210 -0 147 y 0938 -114 6 Pá gina 1 d e 7

(8)

Red

ucc

n de

cos

tos

comp

arti

do

s

Des cuen tos q ue p erm iten r edu cir el m on to que u sted paga por algunos ser vicio s cub iertos po r un plan individu

al que usted adq

ui ere p or me dio del Mercad o de salu d . U sted pod ría o btene r u n des cuen to s i su ingre so está por debajo de un cier to

nivel, y opta por

un p la n méd ico de niv el Plat a o es miem bro de una t rib u reco nocid a fe der al men te , l o qu e inclu ye ser accionis ta en una cor po ración incorp orada en virtud d e la Ley de Acuer do de R eivincidaciones Nat ivas de Alas ka.

Ded

ucible

Monto qu e p odr ía adeu dar d ur ante un per iodo de co ber tura (s uele s er d e un añ o) por ser vicios m édi cos cub iertos ante s de q ue su plan com ienc e a pagar. Se aplica u n deducible Jane pa ga 100% Su p lan pa ga 0% general a todos o cas i (Co nsu lte la

página 6 para ver

todas las bienes y servicios un ej emp lo de tallado.) cub iertos . Un plan con u n dedu cible general p odr ía también tener d edu cibles a par te aplicables a s ervicios esp ecíficos o grup os d e servicios. El pla n podr ía ade más tener dedu cib les s epar ad os únicam ente. (Por ejemplo, si su deducible es de $1000, su plan n o pag ará n ada has ta que us ted hay a cum plido c on es e dedu ci ble de $1000 po r ser vicios m édi cos cub iertos su jetos al d ed ucib le.)

Prue

ba di

agnó

sti

ca

Prueb as p ara det erm inar cu ál es s u probl ema d e salu d. Por ej emp lo , una rad iografí a pod ría s er una pr ueb a diagnós

tica para ver

si tiene u n hu eso rot o.

E

quip

o méd

ico du

rader

o (DM

E en i

nglés)

Equ ipo y mat eriales solici ta dos por un prov eedor de atención méd ica par a us o di ario y ext endid o. El D M E podr ía inclu ir: equipo de o xig enación , s illas d e ru eda s y mu letas.

C

ondi

ci

ón m

édic

a de

em

erg

enci

a

Una en ferme dad, lesió n, s íntoma ( inclu ye dolo r grave) o in fección su ficient emen te gr ave para s up oner un riesgo ser io a la s alud si no r ecibe atención méd ica de inm edia to. Si no recib iera la atención méd ica inm ed iata, podr ía esp erarse r azo nabl emen te alg una de las s iguientes: 1) su salu d correr ía un p eligro s erio ; 2) tend ría pro blem as de salu d s erio s c on las funcio nes del or gani sm o; 3) su fri ría daño

grave a una par

te u ó rg ano d el cuerpo.

Tra

nsport

e m

édic

o de

em

erg

enci

a

Ser vicios de ambulan cia po r u na cond ici ón méd ica de emer gencia . Los tipos de t ran sporte de emer gencia podr ían incl uir trans po rte aéreo, terres tre o ma rin o. E s pos ible qu e su plan no cub ra todo s los ti pos de trans por te mé dico d e emer gencia o qu e p ague meno s por algunos tipos de trans por te.

Ser

vicio

s en l

a s

ala de em

erg

enci

as/Ser

vicio

s de

emer

genci

as

Ser vicios par a examinar una cond ición m édica de emer gencia

y darle tratamiento par

a evit ar q ue u na cond ición mé dica de em erg encia emp eore. Es tos servi cios podr ían prop orcio narse en una sala de emergencias licenciada de u n ho spital u ot ros lugares que br inda n atención par a cond iciones méd icas de e mer gencia.

Ser

vicio

s Exclu

ído

s

Ser vicios m éd icos qu e su pl an no paga ni cu bre.

Formul

ari

o

Una lis ta de medicam ento s qu e su plan cub re. U n form ular io po drí a inclu ir la cantidad qu e us ted compar te del cos to por cada m edicament o. Su plan podr ía categ ori zar los medi camen tos en dis tint os niveles o categ orí as d e cos to . Por ej emp lo, una lis ta de form ula rio podr ía inclu ir medicamentos genéricos y de m arca con distintos cos tos com pa rtidos por cada c ateg orí a.

Re

clamo

Una q uej a q ue us ted le comu nica a su a segur ador a o plan .

Ser

vicio

s de

re

habilit

ació

n

Ser vicios m éd icos qu e le ay uda n a la pers ona a cons erv ar, adqu irir o m ejor ar sus ha bilidad es y funci onam iento pa ra la vida cotidiana. Algun os ejemplos incl uyen terap ia p ara un n iño q ue no cam

ina ni habla a la edad anticipada.

Es tos servicios po drí an i nclu ir terap ia físi ca y ocu pacion al, servicios d e ter

apia del hab

la y otros ser vicios para per son as con discap acidade s en u na variedad de e ntorn os en el hos pitalo am bulator ios.

Segur

o

médi

co

Un co ntrato qu e req uie re que un a asegu rad ora médica pague par te o la t otalidad de los cos tos d e atención méd ica a cam bio d e un a prim a . El con tra to de segur o méd ico tambi én po drí a denominars e "póliza" o " plan ". G losar io de cob ertur a de s alud y términos méd icos Pá gina 2 d e 7

(9)

At

enció

n méd

ica

en el h

ogar

Ser vicios de at ención médi ca y materiales qu e recib e en su casa s egún órdenes d el mé dico.

Los servicios pod

rían inclu ir en ferm eras , terap eutas, trabajador es s ociales u otros pro veed ores del cu ida do de la s

alud con licencia.

La atención de salud

a dom

icilio no s

uele incluir ayu

da con tareas que no sean d e tipo médico , c omo cocinar, limp iar o ma nejar .

Ser

vicio

s pali

ativo

s o pa

ra

enferm

os te

rmi

nales

Ser vicios par a pr

oporcionar alivio y apoyo a pers

ona s e n las ú ltimas eta pas de un a en fermed ad ter minal y s us familias.

H

ospit

aliz

ació

n

Atención en u n ho

spital que requ

iere in gres o como paciente interno y s uele r eq uer ir p erno ctar . Algu nos planes podría n con sider ar pernocta r con f ines de obs ervación c omo atención ambu latoria en lu gar de una hos pitalización.

Atención ambulatoria

en el

hospital

Atención médica en un hospital que no suele requerir

pernoctar.

Requisito

de

responsabilidad individual

A veces denominado "mandato individual", se refiere al deber

que podría tener de

estar inscrito

en un seguro

médico que brinde

cobertura esencial mínima

. Si no

tiene

cobertura esencial mínima

, podría tener

que

pagar

una

penalidad cuando presente

su

declaración

de

impuestos, a menos que califique para una dispensa de

cobertura médica.

C

osegur

o en l

a red

Su p

orción (por ejem

plo , 2 0%) del canti dad p erm itida por los ser vici os m édicos cu bier tos. Su p orció n suele s er men or po r s erv icios cub iert os d entro d e la red médi ca .

C

opago d

entr

o de

la red

Monto fijo (por ejem

plo , de $15) que ust ed paga por ser vicios m édi cos cub iertos a pro veedor es que tienen contrato con su seguro mé dico o plan . Los copagos dentro de la red médica su elen s er m enor es a los co pag os por ser vicio s fuer a de la red méd ica .

Mercado

de

seguro

Un mercado para seguros médicos

donde las personas,

familias y pequeñas

empresas pueden obtener

información sobre opciones

de planes ; comparar planes de acuerdo al costo, beneficios y otras características importantes; solicitar y recibir

ayuda financiera con las

pri mas y lo s costos com pa rt idos bas ado en su s ingr esos, y elegir un plan e ins crib irse. También conocidos como "in tercamb io s". El Mercad o es adm inistrado por el estado en algunos estado s y por el gobiern o federal en otros . En algunos estado s, el Mercad o d e Segur os Médicos tam

bién califica a los clien

tes p ara in scr ibi rs e en otros pr ogra mas , como M edicaid y el Program a de Segur o Médic o I nfantil (CHIP, po r sus siglas en in glés). Disp onib le en línea, por tel éfono o en p ers ona.

L

ímit

e de

gast

os dire

ctos d

el

bolsill

o

Monto anu al que el gobier no federal es tipula com o el máxim o qu e se puede reque rir a cada pers ona o familia que pague en cos tos com pa rtidos

durante el año del

plan por ser vicio s cub iertos den tro de la red méd ica . Se a plica a la mayor ía d e los tipos de plan es méd ic os y s eguros. Es te monto p odr ía ser más alto que el máxim o dir ecto del bols illo estipulado por su pl an .

M

edic

ament

e nec

esari

o

Ser vicios o materiales m édi cos neces arios par a pr evenir , diagnos ticar o tratar un a en fermed ad, lesi ón, infección u otros síntom as, inclu yendo ser vicios de habilitación, y qu e cum plen co n las n orm as ac eptadas d e la med icina.

C

obertu

ra esen

ci

al mí

nim

a

Cober tura m édica qu e cumple con el requisito de res ponsabilid ad m ínima. La cober tura esencial mín ima su ele inclu ir planes , seguros méd icos disp onib les en el Mercad o de Seguro s Médic os u otr as pól izas del Mercad o, Me dicar e, Medicair, CHIP, T RICARE y otros tipos d e cobe rtur a.

V

alor mí

nim

o

Una n orm a básica p ara m edir el por cent aje de cos tos un em pleador qu e paga al menos 60% del total de los cos tos de benef icios cub iertos , el plan ofr ece un valor mínim o y ust ed po drí a no calif icar p ara créd itos fiscal es par a el pago d e pr imas y re duccio nes de l os co stos com par tido s par a com prar un plan en el Mercad o de Segur os Médi cos . per mitidos q ue cub re el pla n . Si s e le ofr ece un plan con

Red

Ins talaciones, pro veedor es y su plidores que su s egur o méd ico o pla n han co ntratado par a p rest ar s ervicios de salu d.

Pr

oveed

or

de

ntr

o de

la

red m

édic

a (p

roveed

or

preferido)

Un proveedor que tiene contrato con su aseguradora médica o plan que ha acordado prestar servicios a G losar io de cob ertur a de s alud y términos méd icos Pá gina 3 d e 7

(10)

mi em bro s de un plan . U ste d pag ará me no s si acu de a un pro veedor de nt ro de la re d mé di ca. T am bi én se de no mi na "p rov eedo r p re fe rido " o "p rov eedo r par tic ip an te ".

Ort

esi

s y pró

te

sis

Prótesis de brazos, pier na s y ortesis cervi cal; p iern as, brazos y ojo s artificial,es y pr ótesis de seno ext ern as des pué s de u na mas tect omía. Es tos ser vi cios inclu yen: aju ste, r epa rac ión y r emp laz o r equ eridos debid o a un a ru ptur a, des ga ste, pér dida o camb io en la situació n física del paciente.

C

osegur

o f

uer

a d

e l

a red

Su p

orción (por ejem

plo , 4 0%) del canti dad p erm itida por los ser vici os d e salud cu bier tos a pro veedor es del cuid ado d e la salu d qu e no

tienen contrato con s

u segur o méd ic o o pla n . E l cos egu ro por s ervicios fuera de la red méd ica su ele s er m ayor al cose guro dentr o de la red méd ica .

C

opago d

entr

o de

la red

Monto fijo (por ejem

plo , de $30) que ust ed paga por ser vicios m édi cos cub iertos a pro veedor es que tienen contrato con s u seguro de salud o plan . Los copagos por ser vicios fuer a de la red mé dica su elen s er m ayores al cos eguro dent ro de la red m édica.

Pr

oveed

or

fuer

a d

e l

a

red

médi

ca

(p

roveed

or

no

pre

feri

do)

Proveedor

que no tiene contrato con s

u plan par a pr estar ser vicios. Si su plan cubre s ervicios fuera de la red méd ica, po r lo g ener al us ted pagará más por consultar a un p roveedor fuera de la re d m édica que por uno prefer ido . En su pó liza se l e explica cuáles pod rían ser estos cos tos. También po dría d enom ina rse "no prefer ido" o "no par ticipa nte" en lu gar de " pro veedo r fuera de la re d m édica” .

L

ímit

e de

gast

os

directo

s del

bolsillo

Lo más que usted podr

ía pagar durante un periodo de co bertura (suele ser de un año) por su porción de los costos por servicios Jan e paga Su p lan paga cubiertos. Después de 0% 100%

que alcance este límite el

(Consulte la

página 6 para ver

plan usualmente pagará un ejemplo detallado) 100% del cantidad permitida . E ste l

ímite le ayuda a plan

ificar s us cos tos par a el cuid ado d e la salu d. Es te límite nunca inclu ye su prima , cargos de sald o fact ur ado ni atención méd

ica no cubierta por

su plan . Algun os planes nocu entan todos s us copag os , deducibles , pagos de cos eguro , pagos po r servici os fu era d e la red médi ca u otros gastos p ara ap licarlo s a este límite.

Ser

vicio

s pre

st

ado

s p

or u

n méd

ic

o

Ser vicios de salud q ue prest a o coo rdi na un m édico licenciado, co mo u na perso na licenciada en med icina o med icina os te opr áctica.

Pl

an

Cober tura d e salu d p rop orcionada a us te d dir ectamente (plan individ ual) o por me dio d e un em pleado r, sind icato u otr o gru po patrocin ador (plan grupal de empleado r) que br inda co ber tura p or al gunos cos tos par a el cui dado de la s alud . También s e d enom ina " pla n de s eguro d e salu d", "p óliz a", "póliza de segur o de s al ud" o " seguro méd ico ".

Pre

aut

oriz

ació

n

Una d ecisió n por par te de s u as egurad ora o plan que u n ser vicio méd ico, plan de trat amien to, me dicam ento recetado o eq uipo médi co dur ade ro (DME) es nece sario . A veces s e deno mina au tor ización pr evia, apr obación previa o p recert ificación. Su segur o méd ico o plan podr ían r equerir p rea utor iz ación p or alg uno s s ervicios antes de qu e l os r eciba, exc epto en cas os de emer gen cia . La pr eauto rización no es u na garantía de qu e su seguro méd ico o pla n cub rir á el c osto.

Pri

ma

El m onto qu e debe pagar su segur o méd ico o plan . Usted os u e m pleado r suelen pagarlo de form a mensual , trimes tral o a nua l.

Créd

ito fi

scal p

ara la

s pri

mas

Ayuda financier a qu e reduc e su s impues tos a fin de ayudar le a us ted y a su fami lia a pagar el segur o méd ico pri vado. U sted pu ede ob te ner esta ayuda si o btiene segur o méd ic o por medio del Mercad o de Seguro s Médicos y su ingres o es tá p or debaj o de un n ivel en par ticular. Los p agos por adelantado de l créd ito fiscal pue den u tiliz ars e de inm ediato par a red

ucir los cos

tos de sus prim as me nsu ales. G losar io de cob ertur a de s alud y términos méd icos Pá gina 4 d e 7

(11)

C

obertu

ra para

medi

ca

m

ento

s recet

ado

s

Cober tura d entro d e un pl an que ayuda a pag ar p or lo s med icamen to s r ecetados . Si la lista de form ula rio del plan u tiliz a niveles, los medicamentos r ec etados s e agrup

an por tipo o cos

to. El m onto qu e us ted pagará por cos tos com pa rtidos ser á diferencia po r cada nivel de med icamen to s r ecetados cubiertos.

M

edic

ament

os re

cetados

Los med ica m entos y fármaco s qu

e según las leyes

req uier en una pres crip ci ón .

At

enció

n pre

venti

va (ser

vicio p

rev

enti

vo)

Atención médica de ru tina, com o exámen es gener ales , chequ eos físic os y or ientaci ón al pacien te con el fin de evit ar o diagnosticar e nfer med ades u otr os p rob le mas de salu d.

Pr

oveed

or

de

aten

ci

ón pri

mar

ia

Un m édico, inclu yendo M.D. ( Doctor) o D. O. (Os te ópata), un m édico a ut ori zado por la ley estat al, y los ter mino s del plan , par a br indar, coo rdinar o ayud ar al

paciente a tener acces

o a una

amp

lia gama de ser

vicios m édicos .

M

édic

o prim

ari

o

Un m édico, c omo una p ersona licenciada e n m edicina o med icina os te opr áctica, enfermer a es peci alista, es pecial ista en enferm ería clínica o as istente de médico , s egún es té per mitido en las leyes estatales y los térm inos del pla n , que pr esta, co ord ina o le ay uda a acceder a un a gama d e ser vicios m édi cos .

Pr

oveed

or

Pers ona o inst alación qu e p res ta servicios médicos . Algunos ejemplos inclu yen méd icos , enfe rm eros, quir op rácticos , as istentes médicos, ho spitales , centr os de ciru gía, centr os d e enferm ería es pecial iza da y centros d e reh abilitación. El plan po dría r equ erir q ue el p roveedor teng a licencia, esté certifica do o e sté acre ditado, según lo disp

ongan las ley

es es tat ale s.

Ciru

gía rep

arad

or

a

Ciru gía y tratamiento de seg uim iento neces ario s para cor regir o me jorar u na par te del cuer po debido a defectos congénitos, accidentes, lesiones o infección es méd icas.

Re

ferid

o

Una o rden esc rita de s u proveedor de atención pr ima ria par a qu e acu da a un esp ecia lista o r eciba u n tipo en par ticular de servicio m édi co. En m uchas or ganizacio nes de m antenimient o de la s alud (HMO, p or sus siglas e n inglés) , neces itará un referido antes de poder r ecibir ser vicios m édi cos de alguien qu e no s ea s u méd ico pri mar io . Si no reci be u n ref erid opri me ro, el plan podría no pagar p or los s ervicios.

Ser

vicio

s de r

eha

bilit

ació

n

Ser vicios m éd icos qu e ayud an a u na pers ona a co nse rv ar, recu per ar o m ejor ar sus ha bilidades y f uncionamiento par a la vida cotidiana qu e hayan per did o o q ue s e ha yan visto afect ado s deb ido a que la se en ferm ó, se las timó o que dó dis ca pacitada. E sto s s ervicios p odrí an inclu ir

terapia física y ocup

acional , s ervic ios d e t erap ia del habla y ser vicios de reh abilitació n ps yciat rica en u na variedad de entorn os en el hos pital  o a mbu latorio s.

Ex

amen

médi

co

Tipo de atención pr eventiv a que inclu ye p ru ebas o exámenes cuy o fin es d etectar la pr esen cia de algo, p or lo general r ealizados cuan do n o pr esen ta sín tomas o señ al es, ni tiene un h istor

ial médico de una en

fe rm edad o infección .

Ce

ntr

o de

enfe

rmer

ía esp

ecializ

ada

Ser vicios r eali zados o superv isado s por e nferm eras licenciadas en su hogar o en una r esid encia de ancian os. La atención de enfermer ía e spe cializada no es lo mis mo que "s ervi cios de at ención esp ecializada ", que s on ser vicios r eali zados por ter apeu tas o técnicos ( en lu ga r d e enferm ero s lic enciado s) en

su hogar o en una res

ide ncia de anciano s.

E

spe

ci

alista

Un pro veedo r que se centra en un ár ea es pecífica de la med icina o gr upo de pacient es p ara d iagnosticar, contro lar, p re venir o

tratar ciertos tipos

de s íntomas o infección es .

M

edic

ament

o esp

eci

alizad

o

Un tipo de m edicam ento re cetado que , e n general, req uier e un control o m an ejo esp ecial y evaluación continu a por par te de un profesional m édico, o qu e e s

relativamente difícil de despachar.

Por lo general, los med icamen to s es pecializad os s on los má s cos tosos e n la lista de form ul ario de un pl an. G losar io de cob ertur a de s alud y términos méd icos Pá gina 5 d e 7

(12)

UC

R (usu

al

, ha

bitu

al y r

azo

nable, e

n i

nglés)

El m onto pag ado p or un se rvicio m édico en un área geog ráfica en bas e a lo qu e los pro veedo res en el ár ea su el en cob rar por el mismo ser vicio méd ico o u no s imi lar. El m onto UC R a ve ces s e utiliza p ara d etermin ar el cantidad permitida .

At

enció

n de

urge

ncia

Atención médica por u

na e nferm edad, le sión o infección lo s uficientemente ser ia qu e una p ersona en s u s ano jui cio pro curaría as istencia de inm ediato, per o qu e no es tan

grave como para req

ue rir a cud ir a la sala de emer genci as . G losar io de cob ertur a de s alud y términos méd icos Pá gina 6 d e 7

(13)

Cómo comparten costos usted y su aseguradora - Ejemplo

Deducible del plan de Jane: $1,500 Coseguro: 20% Límite de gastos directos del bolsillo: $5,000

Jane aún no ha terminado de pagar su deducible de $1,500

Su plan no paga ninguno de los costos. Costos de visita al consultorio: $125 Jane paga: $125

Su plan paga: $0 Jane paga

100%

Su plan

0%

paga

1 de enero

Comienzo del periodo de cobertura

31 de diciembre

Fin del periodo de cobertura

más costos más costos Jane paga

20%

Su plan

80%

paga

Jane termina de pagar su deducible de $1,500, el coseguro comienza

Jane acudió a su médico varias veces y pago $1,500 en total, llegando a cubrir su deducible.Así, su plan paga algunos de los costos de su próxima visita.

Costos de visita al consultorio: $125 Jane paga: 20% de $125 = $25 Su plan paga: 80% de $125 = $100 Jane paga

0%

Su plan paga

100%

Jane alcanza el límite de $5,000 costos directos del bolsillo

Jane ha acudido al médico a menudo y pagó $5,000 en total. Su plan paga el costo total de sus servicios médicos cubiertos por el resto del año.

Costos de visita al consultorio: $125 Jane paga: $0

Su plan paga: $125

(14)

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Referencias