Kaiser Permanente
Lista de medicamentos
aprobados de 2017
(Lista de medicamentos cubiertos)
POR FAVOR, LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN
Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de septiembre de 2017. Para obtener información más reciente o si tiene alguna otra pregunta, llame al número de su región de Kaiser Permanente, indicado a continuación, siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m., o visite kp.org/seniormedrx.
Regiones de Kaiser Permanente
REGIONES DE CALIFORNIA
Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare
Medi-Cal (HMO SNP)
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros
1-800-443-0815 TTY 711 REGIÓN DE COLORADO
Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO SNP)
Servicio a los Miembros 1-800-476-2167 TTY 711 REGIÓN DE GEORGIA
Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO SNP)
Servicio a los Miembros 1-800-232-4404 TTY 711
REGIÓN DE HAWAII
Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO SNP)
Servicio a los Miembros 1-800-805-2739 TTY 711
REGIÓN DE LOS ESTADOS DEL ATLÁNTICO MEDIO
(Distritos de Columbia, Maryland y Virginia)
Kaiser Permanente Medicare Plus (Cost) Servicio a los Miembros
1-888-777-5536 TTY 711
REGIÓN NOROESTE
Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) Servicio a los Miembros
Nota para los miembros actuales: Esta lista de medicamentos recetados disponibles ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía incluye los medicamentos que está tomando.
Cuando en esta lista de medicamentos (lista de medicamentos recetados disponibles) se utilizan los términos “nosotros” o “nuestros/as” o “-nos”, se hace referencia con ellos a Kaiser Permanente. Cuando se habla del “plan” o de “nuestro plan”, se hace referencia al plan Kaiser Permanente Senior Advantage o a Medicare Plus, dependiendo de la región en la que esté inscrito.
En este documento se incluye una lista de los medicamentos (lista de medicamentos recetados disponibles) de nuestro plan, la cual está actualizada al 1 de septiembre de 2017. Si desea una lista actualizada de medicamentos recetados disponibles, visite nuestro sitio web
kp.org/seniormedrx o llámenos. La información de contacto de su región de Kaiser Permanente, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos recetados disponibles, aparece en la portada y la contraportada.
Por lo general, tiene que usar las farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos recetados. La lista de medicamentos recetados disponibles, red de farmacias y/o red de
proveedores puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año, y para los miembros de grupo, en otros momentos según el contrato que tenga su grupo con nosotros.
En California, Kaiser Permanente es un plan de Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) y un plan de Costo con un contrato con Medicare. En Hawaii, Oregon, Washington, Colorado y Georgia, Kaiser Permanente es un plan de Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) con un contrato con Medicare. En Virginia, Maryland y el distrito de Columbia, Kaiser Permanente es un plan de Costo con un contrato con Medicare. La inscripción en Kaiser Permanente depende de la renovación del contrato.
Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame al número de Servicios a los Miembros que aparece en la portada y la contraportada.
This information is available for free in other languages. Please call the Member Services number listed on the front and back covers.
本資訊的其他語言版本為免費提供。請致電列於封面和封底的會員服務電話號碼。
¿Qué es la lista de medicamentos
recetados disponibles de
Kaiser Permanente?
Una lista de medicamentos recetados
disponibles es una lista de los medicamentos cubiertos, seleccionados por
Kaiser Permanente junto con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las farmacoterapias que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, nuestro plan cubrirá los medicamentos que figuran en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles, siempre y cuando el medicamento sea necesario desde el punto de vista médico, la receta médica se surta en una farmacia de la red de Kaiser Permanente y se cumplan con otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas médicas, consulte su
Evidencia de Cobertura. Nuestro plan cubre todos los
medicamentos que se pueden incluir en un plan de medicamentos recetados de Medicare Parte D según los requisitos de Medicare. La información de contacto de su región de Kaiser Permanente, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos recetados disponibles,
aparece en la portada y la contraportada.
¿Puede cambiar la lista de
medicamentos recetados
disponibles?
En general, si está tomando un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles de 2017 que estaba cubierto al principio del año, no
suspenderemos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura
de 2017, excepto en casos en los que surja un medicamento genérico nuevo menos caro o se publique información adversa nueva sobre la seguridad o eficacia de un
medicamento. Otros tipos de cambios en la lista de medicamentos recetados disponibles, tal como la retirada de un medicamento de nuestra lista, no afectarán a los miembros que actualmente estén usando dicho
medicamento. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que continúen usándolo durante el resto del año de la cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de la cobertura a los medicamentos de la lista que estaban
disponibles cuando seleccionó nuestro plan, excepto en casos en los que pueda ahorrar más dinero o en los que nosotros podamos garantizar su seguridad.
Si retiramos medicamentos de nuestra lista de medicamentos recetados disponibles,
agregamos el requisito de autorización previa o cambiamos el medicamento a un nivel de costo compartido más alto, tenemos que notificarles a los miembros que se verán afectados por dicho cambio por lo menos 60 días antes de la fecha en que entre en vigor el cambio o cuando el miembro solicite resurtir el medicamento, momento en el cual se le dará al miembro un suministro de
60 días del medicamento. Si la Administración de Fármacos y Alimentos de los Estados Unidos considera que un medicamento de nuestra lista de medicamentos recetados disponibles es peligroso o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado,
retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestra lista e informaremos este hecho a los miembros que usan el medicamento. La lista de medicamentos recetados
disponibles adjunta está actualizada al 1 de septiembre de 2017. Por favor llámenos si
desea obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubre nuestro plan. La información de contacto para su región de Kaiser Permanente aparece en la portada y la contraportada.
Si a mediados de año se realiza un cambio que no es de mantenimiento en la lista de medicamentos recetados disponibles, detallaremos esto en la Explicación de beneficios de Medicare Parte D que le enviamos o en la Notificación (Provision of Notice) publicada en el sitio kp.org/seniormedrx.
¿Cómo uso la lista de
medicamentos recetados
disponibles?
Hay dos maneras de buscar su medicamento en la lista de
medicamentos recetados disponibles: Afecciones médicas
La lista de medicamentos recetados disponible empieza en la página 7. Los
medicamentos de esta lista de medicamentos recetados disponibles están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para la cual se use el medicamento. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar afecciones del corazón figuran bajo la categoría “Cardiovascular Drugs”
(Medicamentos cardiovasculares). Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que
comienza en la página 10. Luego busque en esta categoría el nombre de su medicamento.
Listado en orden alfabético
Si no está seguro de en qué categoría debe buscar, busque su medicamento en el índice que comienza en la página 69. El índice ofrece una lista en orden alfabético de todos los medicamentos que figuran en este documento. Los medicamentos genéricos preferidos y los medicamentos genéricos, los medicamentos de marca preferidos y los medicamentos de marca no preferidos, los medicamentos de nivel especializado y las vacunas inyectables aparecen en el índice. Consulte el índice y busque su medicamento. Seguido del nombre del medicamento, verá el número de la página donde encontrará información sobre la cobertura. Pase a la página señalada en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.
¿Qué son los medicamentos
genéricos?
Nuestro plan cubre los medicamentos de marca y los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Fármacos y Alimentos de los Estados Unidos como un medicamento que contiene el mismo principio activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca y los de nivel especializado. El costo
compartido de los medicamentos genéricos preferidos podría ser diferente del de los medicamentos genéricos. Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información.
¿Qué son los medicamentos
de marca?
Los medicamentos de marca son fabricados y vendidos por la compañía farmacéutica que realizó la investigación y desarrolló el
medicamento en un primer lugar. Cuando vence la patente de un medicamento de marca, otras compañías farmacéuticas pueden fabricar y vender la versión genérica del medicamento, aprobada por la
Administración de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos, que contiene el mismo (o los mismos) principio(s) activo(s) a precios más bajos. El costo compartido de los medicamentos de marca preferidos podría ser diferente del costo compartido de los medicamentos de marca no preferidos. Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información.
¿Qué son los medicamentos de
nivel especializado?
Los medicamentos de nivel especializado son medicamentos aprobados por la
Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) que tienen un costo muy alto y que están incluidos en nuestra lista de
medicamentos recetados disponibles.
¿Qué son las vacunas inyectables
de la Parte D?
Las vacunas de la Parte D son ciertas
vacunas inyectables que cubre la Parte D de Medicare (por ejemplo, Zostavax contra el herpes zóster [culebrilla] y Adacel contra la difteria, tétanos y tos ferina, aprobadas por la Administración de Fármacos y Alimentos de los Estados Unidos).
¿Tiene alguna restricción
mi cobertura?
Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites de cobertura adicionales. Estos requisitos y límites
pueden incluir:
• Autorización previa: es posible que nuestro plan requiera que usted o su proveedor de la red obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará obtener la autorización de nuestro plan antes de surtir sus recetas médicas. Es posible que no cubramos el medicamento si no obtiene la autorización.
Nota: Si su receta médica indica que tiene más de un resurtido, solo puede obtener un resurtido a la vez, a menos que tenga autorización
porque estará fuera de nuestra área de servicio por un período prolongado. Para ciertos
medicamentos, es posible que limitemos la cantidad de los suministros diarios extendidos (las cantidades que excedan un suministro de 30 días) que pueda recibir. También es posible que le proporcionemos una cantidad limitada de su medicamento recetado si hay escasez de dicho medicamento en el mercado.
Puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional consultando la lista de medicamentos recetados disponibles que empieza en la página 7. También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las restricciones correspondientes a ciertos medicamentos cubiertos. Hemos publicado un documento en línea que explica nuestra restricción de autorización previa. También puede pedirnos que le enviemos una copia. La información de contacto de su región de Kaiser Permanente, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos recetados disponibles, aparece en la portada y la contraportada.
Nos puede pedir que hagamos una excepción de estas restricciones o límites o una lista de otros medicamentos semejantes que pueden usarse para tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo pido una excepción a la Lista de medicamentos
recetados disponibles de Kaiser Permanente?” en esta página para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.
¿Qué sucede si mi medicamento no
está en la lista de medicamentos
recetados disponibles?
Si su medicamento no figura en esta lista de medicamentos recetados disponibles (lista de medicamentos cubiertos), debe consultar primero nuestra Lista completa de medicamentos recetados disponibles de 2017 de Kaiser Permanente en kp.org/seniormedrx o llamar a nuestro plan al número correspondiente a su región de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada y confirmar si su medicamento está cubierto o no.
Nuestro plan cubre todos los medicamentos de Medicare Parte D. En el raro caso de que su medicamento recetado de la Parte D de Medicare no esté incluido en nuestra Lista completa de medicamentos recetados disponibles de 2017 de Kaiser Permanente, tiene dos opciones:
• Puede pedirle a su proveedor de la red que le recete un medicamento semejante que esté incluido en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles.
• Puede pedirnos que hagamos una excepción y cubramos su
medicamento. Consulte en la siguiente sección la información sobre cómo pedir una excepción.
¿Cómo pido una excepción
a la Lista de medicamentos
recetados disponibles de
Kaiser Permanente?
Puede pedirnos que hagamos una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos.
• Nos puede pedir que cubramos un medicamento aunque no esté incluido en nuestra Lista completa de
medicamentos recetados disponibles de 2017 de
Kaiser Permanente. Si obtiene la autorización, este medicamento tendrá cobertura a un nivel de costo compartido predeterminado y no podrá pedirnos que proveamos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.
• Nos puede pedir que cubramos un medicamento de la Lista de
medicamentos recetados disponibles de la Parte D a un nivel de costo compartido más bajo si este
medicamento no está incluido en el nivel de medicamentos especializados (Nivel 5), dependiendo de nuestro proceso de excepciones de niveles. Si obtiene la autorización, esto reduciría la cantidad que pagaría por su medicamento.
• Nos puede pedir que no apliquemos restricciones o límites de cobertura en su medicamento. Por ejemplo, si su medicamento requiere autorización previa, puede pedirnos que no apliquemos el requisito de autorización previa para su medicamento de la Parte D.
Por lo general, solo aprobaremos su solicitud de una excepción si los demás
medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos recetados disponibles del plan, el medicamento de un nivel de costo compartido más bajo o las restricciones adicionales en su utilización no fueran igual de eficaces para tratar su afección o si le causaran efectos médicos adversos. Deberá comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción de la restricción de la Lista de medicamentos recetados
disponibles, del nivel o de la utilización. Cuando solicite una excepción de la restricción de la Lista de medicamentos recetados disponibles, del nivel o de la utilización, deberá entregar una
declaración de su proveedor de la red que respalde su solicitud. Por lo general,
debemos tomar nuestra decisión en el transcurso de 72 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de la persona que recetó su medicamento. Puede pedir una excepción acelerada (rápida) si usted o su proveedor de la red creen que su salud podría verse gravemente afectada si se esperan hasta 72 horas para que se tome una decisión. Si aprobamos su solicitud para acelerar la decisión, debemos tomar una decisión a más tardar 24 horas después de que hayamos recibido una declaración de respaldo de su proveedor de la red o de otra persona que haya recetado su medicamento.
Tenga en cuenta que: solo puede solicitar una excepción para los medicamentos que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) consideren medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. No puede recibir una excepción para medicamentos que estén excluidos de la Parte D de Medicare ni para obtener medicamentos de marca (Nivel 3) al costo compartido que corresponde a los medicamentos genéricos. Consulte su Evidencia de Cobertura si desea más
información sobre cómo solicitar excepciones, incluido el proceso de apelación.
¿Qué debo hacer antes de hablar
con mi proveedor de la red sobre
cambiar mis medicamentos o
solicitar una excepción?
En raras ocasiones es posible que esté usando medicamentos de Medicare Parte D que no estén incluidos en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles o que esté usando un medicamento que sí está incluido en nuestra lista, pero que su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa para poder surtir su
receta médica. Debe hablar con su proveedor de la red para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción a la lista para que cubramos el medicamento que usa. Mientras habla con su proveedor de la red para determinar cuál sería la mejor forma de proceder en su caso, es posible que
cubramos su medicamento, en ciertos casos, durante los primeros 90 días que sea
Para cada uno de sus medicamentos de la Parte D que no esté en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles, o si su capacidad para obtenerlos es limitada,
cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que su receta médica indique menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Es posible que cubramos un resurtido adicional, cuando sea necesario desde el punto de vista médico, después de su primer suministro de 30 días. Una vez que haya usado estos resurtidos, ya no pagaremos estos medicamentos.
Si es residente de un centro de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de hasta 98 días que concuerde con el incremento del
suministro (a menos que su receta médica indique menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos recetados disponibles o si su capacidad para obtener los medicamentos que usa es limitada, y ya transcurrieron los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan, cubriremos un
suministro de emergencia de 31 días para ese medicamento (a menos que su receta médica indique menos días) mientras solicita una excepción a la Lista de medicamentos recetados disponibles.
Como miembro activo de nuestro plan, si tiene una estancia con cobertura en un hospital o un centro de atención de enfermería
especializada como paciente hospitalizado, los medicamentos que reciba durante su estancia estarán cubiertos conforme a su beneficio médico y no a su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Cuando se le dé de alta hospitalaria
para que regrese a su casa o para que se lo traslade a un nivel de atención de custodia en un centro de atención a largo plazo, es posible que muchos de los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios que obtenga en una farmacia estén cubiertos por la cobertura de la Parte D de Medicare. Debido a que su cobertura de medicamentos es distinta según el contexto en el que se obtiene el
medicamento, es posible que un medicamento que haya estado usando y que haya tenido cobertura con su beneficio médico no tenga cobertura con la Parte D de Medicare (por ejemplo, medicamentos de venta sin receta o medicamentos para la tos). Si esto ocurre, tendrá que pagar el precio total de dicho medicamento, a menos que tenga otra cobertura (por ejemplo, cobertura de grupo patrocinada por su empleador).
Más información
Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos
recetados de Kaiser Permanente, consulte su Evidencia de Cobertura y los demás
documentos del plan.
Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan, por favor llámenos. La información de contacto de su región de Kaiser Permanente, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos recetados disponibles, aparece en la portada y la contraportada.
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de Medicare para medicamentos recetados, por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, siete días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite
Lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente
La lista de medicamentos recetados disponibles que se muestra a continuación ofrece información de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página 69.
La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen con letras mayúsculas (por ejemplo, ALBENZA) y los genéricos con letras minúsculas y en cursiva (por ejemplo, amoxicillin).
La segunda columna, “Nivel del medicamento”, indicará el número del nivel del medicamento: Nivel 1 – medicamentos genéricos preferidos
Nivel 2 – medicamentos genéricos
Nivel 3 – medicamentos de marca preferidos Nivel 4 – medicamentos de marca no preferidos Nivel 5 – medicamentos de nivel especializado Nivel 6 – vacunas inyectables de la Parte D
Por lo general, el costo compartido que pagará por sus medicamentos dependerá de la etapa de la cobertura en que se encuentre, del tipo de farmacia de la red donde los compre y del nivel de costo compartido del medicamento que figura en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles. Consulte su Evidencia de Cobertura para ver los detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados de Medicare Parte D, incluidos los montos del costo compartido que le corresponde.
Nota: Si obtiene su cobertura a través de un plan de grupo patrocinado por un empleador (incluido un sindicato o un fondo fiduciario), es posible que tenga beneficios de medicamentos y de costos compartidos diferentes y que obtenga cobertura de otros medicamentos que no cubre la Parte D de Medicare (medicamentos que no están incluidos en la Parte D). Lo que paga por los
medicamentos no cubiertos por la Parte D no se incluye en el monto de los gastos totales de su propio bolsillo, y si recibe Ayuda Adicional (Extra Help) para pagar sus medicamentos recetados cubiertos por Medicare Parte D, no recibirá ninguna Ayuda Adicional para pagar los medicamentos no cubiertos por la Parte D. Hable con su administrador de beneficios de grupo o consulte su Evidencia de Cobertura.
La información que se muestra en la columna Requisitos/Límites le indica si nuestro plan tiene algún requisito especial en la cobertura de su medicamento. Ciertas dosis o presentaciones del medicamento pueden estar sujetas a los códigos de administración de utilización que se indican a continuación.
HI = Los medicamentos de infusión intravenosa domiciliaria pueden estar cubiertos por nuestro beneficio médico y obtenerse en las farmacias de infusión intravenosa domiciliaria. Si desea más información, consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al número de su región de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada.
LD = Los medicamentos de distribución limitada solo se pueden obtener en ciertas farmacias especializadas. Si desea más información, consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al número de su región de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada.
MO = Medicamentos de pedido por correo. Puede pedir en línea el resurtido de ciertos
medicamentos recetados por medio de nuestro servicio de pedidos por correo en kp.org/refill o por teléfono o aplicación móvil, lo cual podría reducir los costos de un suministro de tres meses. Comuníquese con nosotros 10 días antes de que se le terminen los medicamentos. Por lo general, deberá recibirlos en el transcurso de 10 días. Si no es así, llame al número de teléfono de pedidos por correo correspondiente a su región de Kaiser Permanente, que figura en el cuadro a
continuación, o al número de teléfono que aparece en la etiqueta del medicamento recetado para solicitar asistencia. Es posible que otros medicamentos estén disponibles para envío por correo. No todos los medicamentos pueden enviarse por correo; hay restricciones y limitaciones. Si desea más información, visite el sitio kp.org/seniormedrx o llame al número de teléfono de la región correspondiente a continuación.
Región Números de contacto para hacer pedidos por correo (TTY 711) California Farmacia de Pedidos por Correo de Kaiser Permanente
Norte de California – 1-888-218-6245 De lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m. Sur de California – 1-866-206-2983 De lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m.
Colorado Farmacia de Pedidos por Correo de Kaiser Permanente 1-866-523-6059
De lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.
Georgia Farmacia de Resurtido de Recetas de Kaiser Permanente 770-434-2008 o sin costo al 1-888-662-4579
Siete días a la semana, 24 horas al día
Hawaii Centro de Resurtido de Recetas Automatizado de Kaiser Permanente 808-643-7979 (Oahu y las islas vecinas)
De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5 p. m. Estados
del Atlántico Medio
Centro de Resurtido de Recetas Automatizado del Atlántico Medio de Kaiser Permanente
703-466-4900 o sin costo al 1-800-733-6345
De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.; sábados, de 8:30 a. m. a 4 p. m. Noroeste
Farmacia con Servicios de Entrega a Domicilio por Correo de Kaiser Permanente
1-800-548-9809
De lunes a viernes, de 8 a. m. a 4:30 p. m.
NDS = Medicamentos con suministro diario no extendido que se entregan en suministros de hasta 30 días para vigilar si se presentan posibles efectos adversos y para evitar que se desperdicie medicamento.
PA = Los medicamentos con autorización previa pueden estar cubiertos por la Parte D de Medicare o la Parte B de Medicare, dependiendo de la manera en que se administran (por
ejemplo, por bomba de infusión, nebulizador u otro dispositivo de equipos médicos duraderos), el lugar en donde se administran (por ejemplo, en casa o en un centro de atención a largo plazo) y el tipo de afección médica que se busca tratar con ellos.Es posible que también se requiera
autorización previa para los medicamentos en los que el tratamiento de la afección médica es el que determina si el medicamento no está incluido en la Parte D (excluido) o si tiene cobertura.
Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites ANTI-INFECTIVE AGENTS ANTHELMINTICS ALBENZA 3 BILTRICIDE 3 ivermectin 2 mebendazole 2 SKLICE 4 STROMECTOL 4 ANTIBACTERIALS
amikacin sulfate soln
500 mg/2ml 2 HI
amoxicillin 2
amoxicillin & pot
clavulanate 2
ampicillin 2
ampicillin sodium solr 1
gm 2 HI
ampicillin sodium solr
10 gm 2 HI
ampicillin sodium solr
125 mg 2 HI ampicillin-sulbactam sodium solr 1.5 (1-0.5) gm 2 HI ampicillin-sulbactam sodium solr 15 (10-5) gm 2 HI ampicillin-sulbactam sodium solr 3 (2-1) gm 2 HI AUGMENTIN 3 AVELOX 4
AVELOX ABC PACK 4 AVELOX SOLN 400 MG/250ML 3 HI AVYCAZ SOLR 2.5 (2-0.5) GM 4 HI AZACTAM IN DEXTROSE SOLN 1 GM 3 HI AZACTAM IN DEXTROSE SOLN 2 GM 3 HI azithromycin 2 MO Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites AZITHROMYCIN PACK 1 GM 3 MO azithromycin solr 500 mg 2 HI aztreonam solr 1 gm 2 HI AZULFIDINE 4 AZULFIDINE EN-TABS 4 bacitracin 2 BACTOCILL IN DEXTROSE SOLN 1 GM/50ML 3 HI BACTOCILL IN DEXTROSE SOLN 2 GM/50ML 3 HI BACTRIM 4 MO BACTRIM DS 4 MO BETHKIS 5 PA BIAXIN 4 BICILLIN C-R 4 BICILLIN C-R 900/300 4 BICILLIN L-A 3 CAYSTON 5 LD CEDAX 4 cefaclor 2 cefaclor monohydrate 2 cefadroxil 2
cefazolin sodium solr 1
gm 2 HI
cefazolin sodium solr
10 gm 2 HI
cefazolin sodium solr
500 mg 2 HI
cefdinir 2
cefepime hcl solr 1 gm 2 HI
cefepime hcl solr 2 gm 2 HI
cefixime 2
cefotaxime sodium solr
1 gm 2 HI
cefotaxime sodium solr
2 gm 2 HI
cefotaxime sodium solr
Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites
cefotetan disodium solr
1 gm 2 HI
cefotetan disodium solr
2 gm 2 HI
cefoxitin sodium solr 1
gm 2 HI
cefoxitin sodium solr
10 gm 2 HI
cefoxitin sodium solr 2
gm 2 HI CEFOXITIN SODIUM-DEXTROSE SOLR 1-4 GM-% 3 HI CEFOXITIN SODIUM-DEXTROSE SOLR 2-2.2 GM-% 3 HI cefpodoxime proxetil 2 cefprozil 2 CEFTAZIDIME AND DEXTROSE SOLR 1 GM/50ML 3 HI CEFTAZIDIME AND DEXTROSE SOLR 2 GM/50ML 3 HI ceftazidime solr 1 gm 2 HI ceftazidime solr 2 gm 2 HI ceftazidime solr 6 gm 2 HI CEFTIN SUSR 125 MG/5ML 3 CEFTIN SUSR 250 MG/5ML 3 CEFTIN TABS 250 MG 4 CEFTIN TABS 500 MG 4
ceftriaxone sodium solr
1 gm 2 HI
ceftriaxone sodium solr
10 gm 2 HI
ceftriaxone sodium solr
2 gm 2 HI
ceftriaxone sodium solr
250 mg 2 HI
ceftriaxone sodium solr
500 mg 2 HI cefuroxime axetil 2 Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites
cefuroxime sodium solr
1.5 gm 2 HI
cefuroxime sodium solr
7.5 gm 2 HI
cefuroxime sodium solr
750 mg 2 HI CEFUROXIME-DEXTROSE SOLR 1.5-2.9 GM-% 3 HI cephalexin 2 chloramphenicol sod succinate solr 1 gm 2 HI CIPRO 4 CIPRO IN D5W SOLN 400 MG/200ML 4 HI ciprofloxacin 2 ciprofloxacin hcl 2 ciprofloxacin in d5w soln 200 mg/100ml 2 HI ciprofloxacin soln 400 mg/40ml 2 HI ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl 2 claforan solr 1 gm 2 HI CLAFORAN SOLR 10 GM 4 HI claforan solr 2 gm 2 HI CLAFORAN SOLR 500 MG 4 HI clarithromycin 2 CLEOCIN 4 CLEOCIN IN D5W SOLN 300 MG/50ML 3 HI CLEOCIN IN D5W SOLN 600 MG/50ML 3 HI CLEOCIN IN D5W SOLN 900 MG/50ML 3 HI CLEOCIN PHOSPHATE SOLN 900 MG/6ML 4 HI clindamycin hcl 2 clindamycin palmitate hydrochloride 2
Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites clindamycin phosphate in d5w soln 300 mg/50ml 2 HI clindamycin phosphate in d5w soln 600 mg/50ml 2 HI clindamycin phosphate in d5w soln 900 mg/50ml 2 HI clindamycin phosphate soln 300 mg/2ml 2 HI clindamycin phosphate soln 600 mg/4ml 2 HI clindamycin phosphate soln 900 mg/6ml 2 HI colistimethate sodium solr 150 mg 2 HI CUBICIN SOLR 500 MG 5 HI DALVANCE 5 daptomycin solr 500 mg 2 HI demeclocycline hcl 2 dicloxacillin sodium 2 DIFICID 5 NDS DORIBAX SOLR 500 MG 4 HI DORYX 4 MO DORYX MPC 4 MO doxy 100 solr 100 mg 2 HI doxycycline (monohydrate) 2 MO doxycycline hyclate 2 MO doxycycline hyclate solr 100 mg 2 HI E.E.S. GRANULES 4 ERYPED 200 4 ERYPED 400 4 erythrocin lactobionate solr 500 mg 2 HI erythromycin base 2 MO erythromycin ethylsuccinate 2 erythromycin stearate 2 Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites FORTAZ SOLR 1 GM 3 HI FORTAZ SOLR 2 GM 3 HI FORTAZ SOLR 6 GM 4 HI gentamicin in saline soln 0.8-0.9 mg/ml-% 2 HI gentamicin in saline soln 1-0.9 mg/ml-% 2 HI gentamicin in saline soln 1.2-0.9 mg/ml-% 2 HI gentamicin in saline soln 1.6-0.9 mg/ml-% 2 HI
gentamicin sulfate soln
10 mg/ml 2 HI
gentamicin sulfate soln
40 mg/ml 2 HI imipenem-cilastatin solr 250 mg 2 HI imipenem-cilastatin solr 500 mg 2 HI INVANZ SOLR 1 GM 3 HI KETEK 4 KITABIS PAK 5 PA LEVAQUIN 4 levofloxacin 2 levofloxacin in d5w soln 500 mg/100ml 2 HI levofloxacin in d5w soln 750 mg/150ml 2 HI levofloxacin soln 25 mg/ml 2 HI LINCOCIN SOLN 300 MG/ML 4 HI lincomycin hcl soln 300 mg/ml 2 HI linezolid 2 NDS LINEZOLID IN SODIUM CHLORIDE SOLN 600-0.9 MG/300ML-% 4 HI,NDS linezolid soln 600 mg/300ml 2 HI,NDS MAXIPIME SOLR 1 GM 4 HI
Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites MAXIPIME SOLR 2 GM 4 HI meropenem solr 500 mg 2 HI MERREM SOLR 500 MG 4 HI MINOCIN 4 MO minocycline hcl 2 MO moxifloxacin hcl 2 MOXIFLOXACIN HCL SOLN 400 MG/250ML 4 HI NAFCILLIN SODIUM IN DEXTROSE SOLN 1 GM/50ML 3 HI NAFCILLIN SODIUM IN DEXTROSE SOLN 2 GM/100ML 3 HI
nafcillin sodium solr 1
gm 2 HI
nafcillin sodium solr 10
gm 2 HI
neomycin sulfate 2
ofloxacin 2
ORBACTIV 5
oxacillin sodium solr 10
gm 2 HI
oxacillin sodium solr 2
gm 2 HI PCE 4 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLN 20000 UNIT/ML 3 HI PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLN 40000 UNIT/ML 3 HI PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLN 60000 UNIT/ML 3 HI penicillin g potassium solr 5000000 unit 2 HI penicillin g procaine 2
penicillin g sodium solr
5000000 unit 2 HI penicillin v potassium 2 Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites piperacillin sod-tazobactam so solr 3.375 (3-0.375) gm 2 HI piperacillin sod-tazobactam so solr 4.5 (4-0.5) gm 2 HI piperacillin sod-tazobactam so solr 40.5 (36-4.5) gm 2 HI
polymyxin b sulfate solr
500000 unit 2 HI PRIMAXIN IV SOLR 250-250 MG 4 HI PRIMAXIN IV SOLR 500-500 MG 4 HI SIVEXTRO 5 NDS SOLODYN 4 MO streptomycin sulfate 2 sulfadiazine 2 sulfamethoxazole-trimethoprim 2 MO sulfamethoxazole-trimethoprim soln 400-80 mg/5ml 2 HI sulfasalazine 2 SUPRAX 4 SYNERCID SOLR 150-350 MG 3 HI tazicef solr 1 gm 2 HI tazicef solr 2 gm 2 HI tazicef solr 6 gm 2 HI TEFLARO SOLR 400 MG 4 HI TEFLARO SOLR 600 MG 4 HI tetracycline hcl 2 MO TETRACYCLINE HCL 4 MO TIGECYCLINE SOLR 50 MG 4 HI TOBI 5 PA TOBI PODHALER 5 tobramycin 2 PA
tobramycin sulfate soln
Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites
tobramycin sulfate soln
80 mg/2ml 2 HI TYGACIL SOLR 50 MG 4 HI UNASYN SOLR 15 (10-5) GM 4 HI UNASYN SOLR 3 (2-1) GM 4 HI VANCOCIN HCL 5 NDS vancomycin hcl 2 VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE SOLN 1-5 GM/200ML-% 3 HI VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE SOLN 500-5 MG/100ML-% 3 HI vancomycin hcl solr 10 gm 2 HI vancomycin hcl solr 1000 mg 2 HI vancomycin hcl solr 500 mg 2 HI VIBATIV 4 VIBRAMYCIN 4 MO XIFAXAN 4 NDS ZERBAXA 4 ZINACEF IN STERILE WATER SOLN 1.5 GM 3 HI ZINACEF SOLR 1.5 GM 4 HI ZINACEF SOLR 7.5 GM 4 HI ZINACEF SOLR 750 MG 4 HI ZITHROMAX PACK 1 GM 3 MO ZITHROMAX SOLR 500 MG 4 HI ZITHROMAX SUSR 100 MG/5ML 4 MO ZITHROMAX SUSR 200 MG/5ML 4 MO ZITHROMAX TABS 250 MG 4 MO Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites ZITHROMAX TABS 500 MG 4 MO ZITHROMAX TABS 600 MG 4 MO ZITHROMAX TRI-PAK TABS 500 MG 4 MO ZITHROMAX Z-PAK TABS 250 MG 4 MO ZMAX SUSR 2 GM 4 MO ZOSYN SOLN 2-0.25 GM/50ML 4 HI ZOSYN SOLN 3-0.375 GM/50ML 4 HI ZOSYN SOLR 40.5 (36-4.5) GM 4 HI ZYVOX 5 NDS ZYVOX SOLN 200 MG/100ML 5 HI,NDS ZYVOX SOLN 600 MG/300ML 5 HI,NDS ANTIFUNGALS ABELCET SUSP 5 MG/ML 4 HI AMBISOME SUSR 50 MG 5 HI amphotericin b solr 50 mg 2 HI ANCOBON 5 CANCIDAS SOLR 50 MG 5 HI CANCIDAS SOLR 70 MG 5 HI CRESEMBA 5 NDS DIFLUCAN 4 ERAXIS SOLR 100 MG 4 HI ERAXIS SOLR 50 MG 4 HI fluconazole 2 fluconazole in sodium chloride soln 200-0.9 mg/100ml-% 2 HI fluconazole in sodium chloride soln 400-0.9 mg/200ml-% 2 HI
Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites flucytosine 2 GRIS-PEG 4 griseofulvin microsize 2 griseofulvin ultramicrosize 2 itraconazole 2 ketoconazole 2 LAMISIL 4 MYCAMINE SOLR 100 MG 4 HI MYCAMINE SOLR 50 MG 4 HI NOXAFIL 5 nystatin 2 nystatin (mouth-throat) 2 ONMEL TABS 200 MG 4 SPORANOX CAPS 100 MG 4 SPORANOX SOLN 10 MG/ML 3 terbinafine hcl 2 VFEND IV SOLR 200 MG 4 HI VFEND SUSR 40 MG/ML 5 VFEND TABS 200 MG 5 VFEND TABS 50 MG 5 voriconazole 2 voriconazole solr 200 mg 2 HI ANTIMYCOBACTERIALS aminosalicylic acid 2 MO CAPASTAT SULFATE SOLR 1 GM 3 HI dapsone 2 MO ethambutol hcl 2 MO isoniazid 2 MO
isoniazid & rifampin 2 MO
MYAMBUTOL 4 MO MYCOBUTIN 4 MO PRIFTIN 4 MO pyrazinamide 2 MO rifabutin 2 MO Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites RIFADIN 4 MO RIFADIN SOLR 600 MG 4 HI rifampin 2 MO rifampin solr 600 mg 2 HI RIFATER 4 MO SIRTURO 5 NDS TRECATOR 4 MO ANTIPROTOZOALS ALINIA 3 atovaquone 2 NDS atovaquone-proguanil hcl 2 chloroquine phosphate 2 COARTEM 3 DARAPRIM 3 FLAGYL 4 hydroxychloroquine sulfate 2 IMPAVIDO 5 NDS MALARONE 4 mefloquine hcl 2 MEPRON 5 NDS METRO SOLN 500-0.74 MG/100ML-% 3 HI metronidazole 2 metronidazole in nacl soln 500-0.79 mg/100ml-% 2 HI NEBUPENT SOLR 300 MG 3 PA paromomycin sulfate 2 PENTAM SOLR 300 MG 4 PLAQUENIL 4 MO primaquine phosphate 2 PRIMAQUINE PHOSPHATE 3 QUALAQUIN 4 NDS quinine sulfate 2 NDS TINDAMAX 4 tinidazole 2 ANTIVIRALS
Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites abacavir sulfate 2 MO abacavir sulfate-lamivudine 2 MO abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine 2 MO acyclovir 2 MO
acyclovir sodium soln
50 mg/ml 2 HI adefovir dipivoxil 2 NDS APTIVUS 3 MO ATRIPLA 3 MO BARACLUDE SOLN 0.05 MG/ML 3 MO BARACLUDE TABS 0.5 MG 5 BARACLUDE TABS 1 MG 5 cidofovir soln 75 mg/ml 2 HI COMBIVIR 4 MO COMPLERA 3 MO COPEGUS 4 MO CRIXIVAN 3 MO CYTOVENE SOLR 500 MG 4 HI DAKLINZA 5 PA,NDS DESCOVY 3 MO didanosine 2 MO EDURANT 3 MO EMTRIVA 3 MO entecavir 2 MO EPCLUSA 5 PA,NDS EPIVIR HBV SOLN 5 MG/ML 3 MO EPIVIR HBV TABS 100 MG 4 MO EPIVIR SOLN 10 MG/ML 3 MO EPIVIR TABS 150 MG 4 MO EPIVIR TABS 300 MG 4 MO EPZICOM 3 MO EVOTAZ 4 MO famciclovir 2 MO FAMVIR 4 MO Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites FLUMADINE 4 MO FUZEON 3 NDS
ganciclovir sodium solr
500 mg 2 HI GENVOYA 3 MO HARVONI 5 PA,NDS HEPSERA 5 NDS INCIVEK 5 NDS INFERGEN 5 NDS INTELENCE 3 MO INVIRASE 3 MO ISENTRESS 3 MO KALETRA 3 MO lamivudine 2 MO lamivudine (hbv) 2 MO lamivudine-zidovudine 2 MO LEXIVA SUSP 50 MG/ML 4 MO LEXIVA TABS 700 MG 3 MO lopinavir-ritonavir 2 MO nevirapine 2 MO NORVIR 3 MO ODEFSEY 3 MO OLYSIO 5 PA,NDS oseltamivir phosphate 2 MO PEG-INTRON 5 NDS PEG-INTRON REDIPEN 5 NDS PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 5 NDS PEGASYS 5 NDS PEGASYS PROCLICK 5 NDS PEGINTRON 5 NDS PLEGRIDY 5 NDS PLEGRIDY STARTER PACK 5 NDS PREZCOBIX 3 MO PREZISTA 3 MO RAPIVAB 5 REBETOL 4 MO RELENZA DISKHALER 3 MO
Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites RESCRIPTOR 3 MO RETROVIR CAPS 100 MG 4 MO RETROVIR SOLN 10 MG/ML 3 HI RETROVIR SYRP 50 MG/5ML 4 MO REYATAZ 3 MO ribavirin (hepatitis c) 2 MO rimantadine hydrochloride 2 MO SELZENTRY 3 MO SOVALDI 5 PA,NDS stavudine 2 MO STRIBILD 3 MO SUSTIVA 3 MO SYNAGIS 5 TAMIFLU 3 MO TECHNIVIE 5 PA,NDS TIVICAY 3 MO TRIUMEQ 3 MO TRIZIVIR 4 MO TRUVADA TABS 100-150 MG 4 MO TRUVADA TABS 133-200 MG 4 MO TRUVADA TABS 167-250 MG 4 MO TRUVADA TABS 200-300 MG 3 MO TYZEKA 4 NDS valacyclovir hcl 2 MO VALCYTE SOLR 50 MG/ML 3 NDS VALCYTE TABS 450 MG 5 NDS valganciclovir hcl 2 NDS VALTREX 4 MO VEMLIDY 5 NDS VICTRELIS 5 NDS VIDEX EC CPDR 125 MG 4 MO Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites VIDEX EC CPDR 200 MG 4 MO VIDEX EC CPDR 250 MG 4 MO VIDEX EC CPDR 400 MG 4 MO VIDEX SOLR 2 GM 3 MO
VIEKIRA PAK 5 PA,NDS
VIEKIRA XR 5 PA,NDS VIRACEPT 3 MO VIRAMUNE 4 MO VIRAMUNE XR 4 MO VIRAZOLE 3 MO VIREAD POWD 40 MG/GM 3 MO VIREAD TABS 150 MG 3 MO VIREAD TABS 200 MG 4 MO VIREAD TABS 250 MG 4 MO VIREAD TABS 300 MG 3 MO VISTIDE SOLN 75 MG/ML 5 HI VITEKTA 4 MO VOSEVI 5 PA,NDS ZEPATIER 5 PA,NDS ZERIT 4 MO ZIAGEN SOLN 20 MG/ML 3 MO ZIAGEN TABS 300 MG 4 MO zidovudine 2 MO ZOVIRAX 4 MO URINARY ANTI-INFECTIVES FURADANTIN 4 HIPREX 4 MACROBID 4 MACRODANTIN 4 methenamine hippurate 2 MONUROL 4
Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites nitrofurantoin 2 nitrofurantoin macrocrystal 2 nitrofurantoin monohyd macro 2 PRIMSOL 3 MO trimethoprim 2 MO ANTIHISTAMINE DRUGS ANTIHISTAMINE DRUGS carbinoxamine maleate 2 cetirizine hcl 2 CLARINEX 4 CLARINEX-D 12 HOUR 4 clemastine fumarate 2 cyproheptadine hcl 2 desloratadine 2 diphenhydramine hcl 2 KARBINAL ER 4 levocetirizine dihydrochloride 2 promethazine & phenylephrine 2 promethazine hcl 2 SEMPREX-D 4 XYZAL 4 ANTINEOPLASTIC AGENTS ANTINEOPLASTIC AGENTS ABRAXANE 3 adrucil soln 500 mg/10ml 2 HI AFINITOR 5 NDS AFINITOR DISPERZ 5 NDS ALECENSA 5 NDS ALIMTA 3 ALKERAN SOLR 50 MG 4 ALUNBRIG 5 NDS anastrozole 2 ARIMIDEX 4 AROMASIN 4 ARRANON 3 Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites ARZERRA 5 AVASTIN 3 azacitidine 2 BAVENCIO 5 NDS BCG VACCINE 3 BELEODAQ 5 BENDEKA SOLN 100 MG/4ML 5 BEXAROTENE 5 NDS bicalutamide 2 BICNU 3 bleomycin sulfate 2 BLINCYTO 5 BOSULIF 5 NDS busulfan 2 BUSULFEX 4 CABOMETYX 5 NDS CAMPTOSAR 4 CAPRELSA 3 LD,NDS carboplatin 2 CASODEX 4 cisplatin 2 CISPLATIN 4 cladribine 2 clofarabine 2 CLOLAR 4 COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) 5 LD,NDS COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) 5 LD,NDS COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) 5 LD,NDS COSMEGEN 4 COTELLIC 5 NDS CYCLOPHOSPHAMID E 4 PA CYRAMZA 5 cytarabine 2 dacarbazine 2 DACOGEN 4 DARZALEX 5 daunorubicin hcl 2
Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites decitabine 2 DOCEFREZ SOLR 20 MG 4 DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN 160 MG/8ML 5 DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN 20 MG/ML 5 DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN 80 MG/4ML 5 DOCETAXEL CONC 20 MG/0.5ML 3 DOCETAXEL CONC 80 MG/2ML 3 DOCETAXEL CONC 80 MG/4ML 3 DOCETAXEL SOLN 80 MG/8ML 3 DOXIL 4 doxorubicin hcl 2 doxorubicin hcl liposomal 2 DROXIA 4 ELIGARD KIT 22.5 MG 4 ELIGARD KIT 30 MG 4 ELIGARD KIT 45 MG 4 ELIGARD KIT 7.5 MG 4 ELLENCE 4 ELSPAR 3 EMCYT 3 NDS EMPLICITI 5 epirubicin hcl 2 ERBITUX 3 ERIVEDGE 5 NDS ERWINAZE 4 ETOPOPHOS 4 etoposide 2 EVOMELA SOLR 50 MG 5 NDS exemestane 2 FARESTON 4 Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites FARYDAK 5 LD,NDS FASLODEX 5 NDS FEMARA 4 FIRMAGON 4 fludarabine phosphate 2 fluorouracil soln 2.5 gm/50ml 2 HI flutamide 2 FOLOTYN 4 GAZYVA 5 gemcitabine hcl 2 GEMZAR 4 GILOTRIF 5 NDS GLEEVEC 3 NDS GLEOSTINE CAPS 10 MG 3 GLEOSTINE CAPS 100 MG 3 GLEOSTINE CAPS 40 MG 3 GLEOSTINE CAPS 5 MG 4 HALAVEN 4 HERCEPTIN SOLR 150 MG 5 NDS HERCEPTIN SOLR 440 MG 3 HEXALEN 5 HYCAMTIN 4 HYDREA 4 hydroxyurea 2 IBRANCE 5 NDS ICLUSIG 5 LD,NDS IDAMYCIN PFS 4 idarubicin hcl 2 IFEX 3 ifosfamide 2 imatinib mesylate 2 NDS IMBRUVICA 5 NDS IMFINZI 5 NDS INLYTA 5 NDS INTRON A 5 NDS
Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites IRESSA 5 NDS irinotecan hcl 2 ISTODAX 3 ISTODAX (OVERFILL) 3 IXEMPRA KIT 5 JAKAFI 5 NDS JEVTANA 3 KADCYLA 5 KEYTRUDA 5 KYPROLIS 5 NDS LARTRUVO 5 NDS LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 5 LD,NDS LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 5 LD,NDS LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 5 LD,NDS LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 5 LD,NDS LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 5 LD,NDS LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 5 LD,NDS letrozole 2 LEUKERAN 3 leuprolide acetate 2 LOMUSTINE CAPS 10 MG 3 LOMUSTINE CAPS 100 MG 3 LOMUSTINE CAPS 40 MG 3 LONSURF 5 NDS LUPANETA PACK 4 LUPRON DEPOT (1-MONTH) KIT 3.75 MG 3 LUPRON DEPOT (1-MONTH) KIT 7.5 MG 3 LUPRON DEPOT (3-MONTH) KIT 11.25 MG 3 LUPRON DEPOT (3-MONTH) KIT 22.5 MG 3 Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites LUPRON DEPOT (4-MONTH) KIT 30 MG 3 LUPRON DEPOT (6-MONTH) KIT 45 MG 3 LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) 3 LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) 3 LYNPARZA 5 NDS LYSODREN 3 NDS MARQIBO 5 MATULANE 5 NDS MEGACE ORAL 4 megestrol acetate 2 MEKINIST 5 NDS melphalan hcl 2 mercaptopurine 2 methotrexate sodium 2 PA mitomycin 2 mitoxantrone hcl 2 MUSTARGEN 3 NERLYNX 5 NDS NEXAVAR 5 NDS NILANDRON 3 nilutamide 2 NINLARO 5 NDS NIPENT 4 ODOMZO 5 NDS ONCASPAR 3 ONIVYDE 5 OPDIVO 5 oxaliplatin 2 paclitaxel 2 PERJETA 5 POMALYST 5 NDS PORTRAZZA 5 PROLEUKIN 5 PURIXAN 5 NDS REVLIMID 5 NDS RHEUMATREX 4 PA RITUXAN 3 RITUXAN HYCELA 5 NDS
Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites RUBRACA 5 NDS RYDAPT 5 NDS SOLTAMOX 4 SPRYCEL 5 NDS STIVARGA 5 NDS SUTENT 5 NDS SYLATRON 4 SYLVANT 5 SYNRIBO 5 NDS TABLOID 3 TAFINLAR 5 NDS TAGRISSO 5 NDS tamoxifen citrate 2 TARCEVA 5 NDS TARGRETIN 5 NDS TASIGNA 5 NDS TAXOTERE CONC 80 MG/4ML 4 TECENTRIQ 5 NDS TENIPOSIDE 3 TEPADINA 5 NDS thiotepa 2 TICE BCG 3 topotecan hcl 2 TORISEL 3 TREANDA SOLR 100 MG 3 TREANDA SOLR 25 MG 4 TRELSTAR MIXJECT 4 tretinoin (chemotherapy) 2 NDS TRISENOX 3 TYKERB 5 NDS UNITUXIN 5 VALSTAR 3 VANTAS 3 VECTIBIX 4 VELCADE 3 VENCLEXTA STARTING PACK 5 NDS Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites TBPK 10 & 50 & 100 MG VENCLEXTA TABS 10 MG 4 NDS VENCLEXTA TABS 100 MG 5 NDS VENCLEXTA TABS 50 MG 4 NDS VIDAZA 4 vinblastine sulfate 2 vincristine sulfate 2 vinorelbine tartrate 2 VOTRIENT 5 NDS XALKORI 5 NDS XATMEP 5 PA,NDS XERMELO 5 NDS XTANDI 5 NDS YERVOY 3 YONDELIS 5 ZALTRAP 5 ZANOSAR 3 ZEJULA 5 NDS ZELBORAF 5 NDS ZOLINZA 5 NDS ZYDELIG 5 NDS ZYKADIA 5 NDS ZYTIGA 5 NDS AUTONOMIC DRUGS ANTICHOLINERGIC AGENTS ANORO ELLIPTA 4 MO atropine sulfate 2 ATROPINE SULFATE 4 ATROVENT 4 MO ATROVENT HFA 3 MO BENTYL 4 MO BEVESPI AEROSPHERE 4 MO CUVPOSA SOLN 1 MG/5ML 3 MO dicyclomine hcl 2 MO glycopyrrolate 2 MO INCRUSE ELLIPTA 4 MO
Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites
ipratropium bromide 1 PA,MO
ipratropium bromide (nasal) 2 MO methscopolamine bromide 2 MO propantheline bromide 2 MO ROBINUL SOLN 0.4 MG/2ML 4 ROBINUL TABS 1 MG 4 MO ROBINUL-FORTE TABS 2 MG 4 MO SPIRIVA HANDIHALER CAPS 18 MCG 4 MO SPIRIVA RESPIMAT AERS 1.25 MCG/ACT 4 MO SPIRIVA RESPIMAT AERS 2.5 MCG/ACT 3 MO STIOLTO RESPIMAT 3 MO TUDORZA PRESSAIR 4 MO
AUTONOMIC DRUGS, MISCELLANEOUS
CHANTIX 3 MO CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 3 MO CHANTIX STARTING MONTH PAK 3 MO NICOTROL INHA 10 MG 3 MO NICOTROL NS SOLN 10 MG/ML 4 MO PARASYMPATHOMIMETIC (CHOLINERGIC) AGENTS ARICEPT 4 MO bethanechol chloride 2 MO cevimeline hcl 2 MO donepezil hydrochloride 2 MO EVOXAC 4 MO EXELON 4 MO galantamine hydrobromide 2 MO GUANIDINE HCL 4 MO Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites MESTINON SYRP 60 MG/5ML 3 MO MESTINON TABS 60 MG 4 MO MESTINON TBCR 180 MG 4 MO pilocarpine hcl (oral) 2 MO pyridostigmine bromide 2 MO RAZADYNE 4 MO RAZADYNE ER 4 MO REGONOL SOLN 10 MG/2ML 3 MO rivastigmine 2 MO rivastigmine tartrate 2 MO SALAGEN 4 MO
SKELETAL MUSCLE RELAXANTS
AMRIX 4 PA
baclofen 2 MO
carisoprodol 2 PA,NDS
carisoprodol w/ aspirin 2 PA,NDS
carisoprodol w/ aspirin
& codeine 2 PA,NDS
chlorzoxazone 2 cyclobenzaprine hcl 2 PA DANTRIUM 4 dantrolene sodium 2 GABLOFEN SOLN 10000 MCG/20ML 3 PA GABLOFEN SOLN 20000 MCG/20ML 3 PA GABLOFEN SOLN 40000 MCG/20ML 3 PA GABLOFEN SOSY 50 MCG/ML 3 PA LIORESAL SOLN 0.05 MG/ML 4 PA LIORESAL SOLN 10 MG/20ML 4 PA LIORESAL SOLN 10 MG/5ML 4 PA LIORESAL SOLN 40 MG/20ML 4 PA metaxalone 2
Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites methocarbamol 2 orphenadrine citrate 2 SKELAXIN 4 SOMA 4 PA,NDS tizanidine hcl 2 ZANAFLEX 4
SYMPATHOLYTIC (ADRENERGIC BLOCKING) AGENTS alfuzosin hcl 2 MO D.H.E. 45 SOLN 1 MG/ML 5 NDS DIBENZYLINE 3 MO dihydroergotamine mesylate 2 NDS ergoloid mesylates 2 MO ergotamine tartrate 2 FLOMAX 4 MO MIGRANAL SOLN 4 MG/ML 3 NDS phenoxybenzamine hcl 2 MO RAPAFLO 4 MO tamsulosin hcl 2 MO UROXATRAL 4 MO
SYMPATHOMIMETIC (ADRENERGIC) AGENTS ADRENACLICK SOAJ 0.15 MG/0.15ML 4 ADRENACLICK SOAJ 0.3 MG/0.3ML 4 ADRENALIN SOLN 1 MG/ML 4 ADVAIR DISKUS AEPB 100-50 MCG/DOSE 3 MO ADVAIR DISKUS AEPB 250-50 MCG/DOSE 3 MO ADVAIR DISKUS AEPB 500-50 MCG/DOSE 3 MO
ADVAIR HFA AERO
115-21 MCG/ACT 4 MO
ADVAIR HFA AERO
230-21 MCG/ACT 4 MO Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites ADVAIR HFA AERO
45-21 MCG/ACT 4 MO
albuterol sulfate er
tb12 4 mg 2 MO
albuterol sulfate er
tb12 8 mg 2 MO
albuterol sulfate nebu
(2.5 mg/3ml) 0.083% 1 PA,MO
albuterol sulfate nebu
(5 mg/ml) 0.5% 1 PA,MO,NDS
albuterol sulfate nebu
0.63 mg/3ml 2 PA,MO
albuterol sulfate nebu
1.25 mg/3ml 2 PA,MO
albuterol sulfate syrp 2
mg/5ml 2 MO
albuterol sulfate tabs 2
mg 2 MO
albuterol sulfate tabs 4
mg 2 MO ARCAPTA NEOHALER 4 MO AUVI-Q SOAJ 0.15 MG/0.15ML 5 NDS AUVI-Q SOAJ 0.3 MG/0.3ML 5 NDS BROVANA 4 PA,MO COMBIVENT RESPIMAT AERS 20-100 MCG/ACT 3 MO DUONEB SOLN 0.5-2.5 (3) MG/3ML 4 PA,MO epinephrine (anaphylaxis) 2 EPINEPHRINE SOAJ 0.15 MG/0.3ML 4 EPINEPHRINE SOAJ 0.3 MG/0.3ML 4 EPIPEN JR 2-PAK SOAJ 0.15 MG/0.3ML 3 FORADIL AEROLIZER 4 MO ipratropium-albuterol 2 PA,MO levalbuterol hcl 2 PA,MO levalbuterol tartrate 2 MO
Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites MAXAIR AUTOHALER 3 MO metaproterenol sulfate 2 MO midodrine hcl 2 MO NORTHERA 5 NDS PERFOROMIST 4 PA,MO
PROAIR HFA AERS 108 (90 BASE) MCG/ACT 4 MO PROAIR RESPICLICK AEPB 108 (90 BASE) MCG/ACT 4 MO PROVENTIL HFA AERS 108 (90 BASE) MCG/ACT 4 MO SEREVENT DISKUS 3 MO STRIVERDI RESPIMAT 3 MO terbutaline sulfate 2 MO
VENTOLIN HFA AERS 108 (90 BASE) MCG/ACT 3 MO vospire er tb12 4 mg 2 MO vospire er tb12 8 mg 2 MO XOPENEX 4 PA,MO XOPENEX CONCENTRATE 4 PA,MO XOPENEX HFA 4 MO
BLOOD FORMATION, COAGULATION, AND THROMBOSIS
COAGULANTS AND ANTICOAGULANTS
AGGRENOX 4 MO AGRYLIN 4 MO AMICAR 3 MO anagrelide hcl 2 MO ARGATROBAN SOLN 125 MG/125ML 4 HI argatroban soln 250 mg/2.5ml 2 HI ARIXTRA 4 NDS aspirin-dipyridamole 2 MO BRILINTA 3 MO cilostazol 2 MO clopidogrel bisulfate 2 MO Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites COUMADIN 4 MO CYKLOKAPRON SOLN 1000 MG/10ML 4 HI DURLAZA 4 MO EFFIENT 3 MO ELIQUIS 4 MO enoxaparin sodium 2 NDS fondaparinux sodium 2 NDS FRAGMIN 4 NDS heparin (porcine) in d5w soln 40-5 unit/ml-% 2 HI heparin (porcine) in d5w soln 50-5 unit/ml-% 2 HI
heparin sod (porcine)
in d5w soln 100 unit/ml 2 HI heparin sodium (porcine) 2 heparin sodium (porcine) soln 1000 unit/ml 2 HI heparin sodium (porcine) soln 5000 unit/ml 2 HI INTEGRILIN SOLN 20 MG/10ML 3 HI INTEGRILIN SOLN 75 MG/100ML 3 HI LOVENOX 3 NDS LYSTEDA 4 MO pentoxifylline 2 MO PLAVIX 4 MO PRADAXA 3 MO SAVAYSA 4 MO tranexamic acid 2 MO
tranexamic acid soln
1000 mg/10ml 2 HI warfarin sodium 1 MO XARELTO 4 MO XARELTO STARTER PACK 4 MO YOSPRALA 4 MO
Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites ZONTIVITY 4 MO HEMATOPOIETIC AGENTS ARANESP (ALBUMIN FREE) 4 PA,NDS EPOGEN 3 PA,NDS GRANIX 5 LEUKINE SOLR 250 MCG 3 HI,NDS MIRCERA 4 PA MOZOBIL 4 NEULASTA 5 NDS NEULASTA ONPRO 5 NDS NEUMEGA 5 NEUPOGEN 5 NDS NPLATE 4 NDS PROCRIT 3 PA,NDS PROMACTA 5 NDS ZARXIO 5 NDS CARDIOVASCULAR DRUGS
A-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS
CARDURA 4 MO CARDURA XL 4 MO doxazosin mesylate 2 MO MINIPRESS 4 MO prazosin hcl 2 MO terazosin hcl 2 MO ANTILIPEMIC AGENTS ALTOPREV 4 MO ANTARA 4 MO atorvastatin calcium 1 MO cholestyramine 2 MO cholestyramine light 2 MO choline fenofibrate 2 MO COLESTID 4 MO colestipol hcl 2 MO CRESTOR 4 MO ezetimibe 2 MO ezetimibe-simvastatin 2 MO fenofibrate 2 MO FENOFIBRATE 4 MO fenofibrate micronized 2 MO Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites fenofibric acid 2 MO FENOFIBRIC ACID 4 MO FENOGLIDE 4 MO FIBRICOR 4 MO fluvastatin sodium 2 MO gemfibrozil 2 MO JUXTAPID 5 PA,LD,NDS KYNAMRO 5 PA,LD,NDS LESCOL XL 4 MO LIPITOR 4 MO LIPOFEN 4 MO LIVALO 4 MO LOPID 4 MO lovastatin 1 MO LOVAZA 4 MO niacin (antihyperlipidemic) 2 MO NIASPAN 4 MO omega-3-acid ethyl esters 2 MO PRALUENT 5 PA,NDS PRAVACHOL 4 MO pravastatin sodium 2 MO REPATHA 5 PA,NDS REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM 5 PA,NDS REPATHA SURECLICK 5 PA,NDS rosuvastatin calcium 2 MO simvastatin 1 MO TRICOR 4 MO TRIGLIDE 4 MO TRILIPIX 4 MO VASCEPA 4 MO VYTORIN 4 MO WELCHOL 4 MO ZETIA 4 MO ZOCOR 4 MO
CALCIUM-CHANNEL BLOCKING AGENTS
ADALAT CC 4 MO
Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites amlodipine besylate-atorvastatin calcium 2 MO amlodipine besylate-benazepril hcl 2 MO amlodipine besylate-olmesartan medoxomil 2 MO amlodipine besylate-valsartan 2 MO amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 2 MO AZOR 4 MO CADUET 4 MO CALAN 4 MO CALAN SR 4 MO CARDENE IV SOLN 20-0.86 MG/200ML-% 3 HI CARDENE IV SOLN 40-0.83 MG/200ML-% 3 HI CARDIZEM 4 MO CARDIZEM CD 4 MO CARDIZEM LA 4 MO CLEVIPREX 3 diltiazem hcl 2 MO diltiazem hcl coated beads 2 MO diltiazem hcl extended release beads 2 MO diltiazem hcl soln 50 mg/10ml 2 HI diltiazem hcl solr 100 mg 2 HI EXFORGE 4 MO EXFORGE HCT 4 MO felodipine 2 MO isradipine 2 MO LOTREL 4 MO nicardipine hcl 2 MO nicardipine hcl soln 2.5 mg/ml 2 HI nifedipine 2 MO nimodipine 2 MO nisoldipine 2 MO NORVASC 4 MO Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites olmesartan medoxomil- amlodipine-hydrochlorothiazide 2 MO PROCARDIA 4 MO PROCARDIA XL 4 MO SULAR 4 MO TARKA 4 MO telmisartan-amlodipine 2 MO TIAZAC 4 MO trandolapril-verapamil hcl 2 MO TRIBENZOR 4 MO TWYNSTA 4 MO verapamil hcl 2 MO verapamil hcl soln 2.5 mg/ml 2 HI VERELAN 4 MO VERELAN PM 4 MO CARDIAC DRUGS amiodarone hcl 2 MO amiodarone hcl soln 150 mg/3ml 2 HI CORLANOR 4 MO digoxin 2 MO DIGOXIN SOLN 0.05 MG/ML 3 MO disopyramide phosphate 2 MO dofetilide 2 MO flecainide acetate 2 MO LANOXIN PEDIATRIC SOLN 0.1 MG/ML 3 LANOXIN SOLN 0.25 MG/ML 4 LANOXIN TABS 125 MCG 4 MO LANOXIN TABS 187.5 MCG 4 MO LANOXIN TABS 250 MCG 4 MO LANOXIN TABS 62.5 MCG 4 MO mexiletine hcl 2 MO
Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites MULTAQ 4 MO NEXTERONE SOLN 150-4.21 MG/100ML-% 4 HI NEXTERONE SOLN 360-4.14 MG/200ML-% 4 HI NORPACE CAPS 100 MG 4 MO NORPACE CAPS 150 MG 4 MO NORPACE CR CP12 100 MG 3 MO NORPACE CR CP12 150 MG 3 MO procainamide hcl 2 propafenone hcl 2 MO quinidine gluconate 2 MO QUINIDINE GLUCONATE 3 MO quinidine sulfate 2 MO RANEXA 4 MO RYTHMOL 4 MO RYTHMOL SR 4 MO TIKOSYN 4 MO HYPOTENSIVE AGENTS CATAPRES 4 MO CATAPRES-TTS-1 4 MO CATAPRES-TTS-2 4 MO CATAPRES-TTS-3 4 MO clonidine & chlorthalidone 2 MO clonidine hcl 2 MO clonidine hcl (adhd) 2 MO guanfacine hcl 2 MO hydralazine hcl soln 20 mg/ml 2 hydralazine hcl tabs 10 mg 1 MO hydralazine hcl tabs 100 mg 2 MO hydralazine hcl tabs 25 mg 1 MO hydralazine hcl tabs 50 mg 2 MO Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites KAPVAY 4 MO mecamylamine hcl 2 NDS methyldopa 2 MO methyldopa & hydrochlorothiazide 2 MO methyldopate hcl soln 250 mg/5ml 2 HI minoxidil 2 MO PROGLYCEM 3 MO RESERPINE 3 MO TENEX 4 MO RENIN-ANGIOTENSIN-ALDOSTERONE SYSTEM INHIBITORS ACCUPRIL 4 MO ACCURETIC 4 MO ALDACTAZIDE 4 MO ALDACTONE 4 MO ALTACE 4 MO ATACAND 4 MO ATACAND HCT 4 MO AVALIDE 4 MO AVAPRO 4 MO benazepril & hydrochlorothiazide 2 MO benazepril hcl 1 MO BENICAR 4 MO BENICAR HCT 4 MO BYVALSON 4 MO candesartan cilexetil 2 MO candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide 2 MO captopril 2 MO captopril & hydrochlorothiazide 2 MO COZAAR 4 MO DIOVAN 4 MO DIOVAN HCT 4 MO EDARBI 4 MO EDARBYCLOR 4 MO enalapril maleate 2 MO
enalapril maleate &
Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites ENTRESTO 3 MO EPANED 4 MO eplerenone 2 MO eprosartan mesylate 2 MO fosinopril sodium 2 MO
fosinopril sodium &
hydrochlorothiazide 2 MO HYZAAR 4 MO INSPRA 4 MO irbesartan 2 MO irbesartan-hydrochlorothiazide 2 MO lisinopril & hydrochlorothiazide 1 MO lisinopril tabs 10 mg 1 MO lisinopril tabs 2.5 mg 1 MO lisinopril tabs 20 mg 1 MO lisinopril tabs 30 mg 2 MO lisinopril tabs 40 mg 1 MO lisinopril tabs 5 mg 1 MO losartan potassium 2 MO
losartan potassium &
hydrochlorothiazide 2 MO LOTENSIN 4 MO MAVIK 4 MO MICARDIS 4 MO MICARDIS HCT 4 MO moexipril hcl 2 MO moexipril-hydrochlorothiazide 2 MO olmesartan medoxomil 2 MO olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide 2 MO perindopril erbumine 2 MO PRINIVIL 4 MO QBRELIS 4 quinapril hcl 2 MO quinapril-hydrochlorothiazide 2 MO ramipril 2 MO spironolactone & hydrochlorothiazide 2 MO Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites spironolactone tabs 100 mg 2 MO spironolactone tabs 25 mg 1 MO spironolactone tabs 50 mg 2 MO TEKTURNA 4 MO TEKTURNA HCT 4 MO telmisartan 2 MO telmisartan-hydrochlorothiazide 2 MO trandolapril 2 MO valsartan 2 MO valsartan-hydrochlorothiazide 2 MO VASERETIC 4 MO VASOTEC 4 MO ZESTORETIC 4 MO ZESTRIL 4 MO VASODILATING AGENTS ADCIRCA 5 PA BIDIL 4 MO CIALIS 4 PA,NDS dipyridamole 2 MO GONITRO PACK 400 MCG 4 MO ISORDIL TITRADOSE 4 MO isosorbide dinitrate 2 MO isosorbide mononitrate er tb24 120 mg 2 MO isosorbide mononitrate er tb24 30 mg 1 MO isosorbide mononitrate er tb24 60 mg 1 MO isosorbide mononitrate tabs 10 mg 2 MO isosorbide mononitrate tabs 20 mg 2 MO NITRO-DUR PT24 0.1 MG/HR 4 MO NITRO-DUR PT24 0.2 MG/HR 4 MO
Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites NITRO-DUR PT24 0.3 MG/HR 3 MO NITRO-DUR PT24 0.4 MG/HR 4 MO NITRO-DUR PT24 0.6 MG/HR 4 MO NITRO-DUR PT24 0.8 MG/HR 3 MO nitroglycerin 2 MO nitroglycerin soln 5 mg/ml 2 HI NITROLINGUAL SOLN 0.4 MG/SPRAY 4 MO NITROMIST AERS 400 MCG/SPRAY 4 MO NITROSTAT SUBL 0.3 MG 3 MO NITROSTAT SUBL 0.4 MG 3 MO NITROSTAT SUBL 0.6 MG 3 MO PERSANTINE 4 MO REVATIO SOLN 10 MG/12.5ML 5 REVATIO SUSR 10 MG/ML 4 PA,NDS REVATIO TABS 20 MG 5 PA,NDS sildenafil citrate (pulmonary hypertension) 2 PA,MO
ß-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS
acebutolol hcl 2 MO atenolol 1 MO atenolol & chlorthalidone 2 MO BETAPACE 4 MO BETAPACE AF 4 MO betaxolol hcl 2 MO bisoprolol & hydrochlorothiazide 1 MO bisoprolol fumarate 2 MO BYSTOLIC 4 MO carvedilol 1 MO Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites COREG 4 MO COREG CR 4 MO CORGARD 4 MO CORZIDE 4 MO DUTOPROL 4 MO INDERAL LA 4 MO INNOPRAN XL 4 MO labetalol hcl 2 MO labetalol hcl soln 5 mg/ml 2 HI LOPRESSOR 4 MO LOPRESSOR HCT 4 MO metoprolol & hydrochlorothiazide 2 MO metoprolol succinate 2 MO
metoprolol tartrate soct
5 mg/5ml 2
metoprolol tartrate soln
5 mg/5ml 2
metoprolol tartrate tabs
100 mg 1 MO
metoprolol tartrate tabs
25 mg 1 MO
metoprolol tartrate tabs
50 mg 1 MO nadolol & bendroflumethiazide 2 MO nadolol tabs 20 mg 1 MO nadolol tabs 40 mg 1 MO nadolol tabs 80 mg 2 MO pindolol 2 MO propranolol & hydrochlorothiazide 2 MO propranolol hcl er cp24 120 mg 2 MO propranolol hcl er cp24 160 mg 2 MO propranolol hcl er cp24 60 mg 2 MO propranolol hcl er cp24 80 mg 2 MO propranolol hcl soln 1 mg/ml 2 HI
Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites propranolol hcl soln 20 mg/5ml 2 MO propranolol hcl soln 40 mg/5ml 2 MO propranolol hcl tabs 10 mg 1 MO propranolol hcl tabs 20 mg 1 MO propranolol hcl tabs 40 mg 1 MO propranolol hcl tabs 60 mg 2 MO propranolol hcl tabs 80 mg 1 MO SECTRAL 4 MO sotalol hcl 2 MO sotalol hcl (afib/afl) 2 MO SOTYLIZE 4 MO TENORETIC 100 4 MO TENORETIC 50 4 MO TENORMIN 4 MO timolol maleate 2 MO TOPROL XL 4 MO ZEBETA 4 MO ZIAC 4 MO
CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS ANALGESICS AND ANTIPYRETICS
ABSTRAL 4 PA,NDS acetaminophen w/ codeine 2 NDS acetaminophen-caff-dihydrocod 2 NDS ACTIQ 4 PA,NDS ANAPROX DS 4 ARTHROTEC 4 ARYMO ER TBEA 15 MG 4 NDS ARYMO ER TBEA 30 MG 4 NDS ARYMO ER TBEA 60 MG 5 NDS AVINZA 4 NDS BELBUCA 4 NDS Nombre del medicamento Nivel del medica-mento Requisitos/ Límites BUPRENEX 4 NDS buprenorphine 2 NDS buprenorphine hcl 2 NDS butalbital-acetaminophen 2 butalbital- acetaminophen-caffeine 2 butalbital- acetaminophen-caffeine w/ codeine 2 NDS butalbital-aspirin-caffeine 2 butalbital-aspirin-caffeine w/cod 2 NDS butorphanol tartrate 2 NDS BUTRANS 4 NDS CAMBIA 4 CELEBREX 4 celecoxib 2 codeine sulfate 2 NDS CODEINE SULFATE 3 NDS CONZIP 4 NDS DAYPRO 4 DEMEROL 4 PA,NDS diclofenac potassium 2 diclofenac sodium 2 diclofenac w/ misoprostol 2 diflunisal 2 DILAUDID 4 NDS DOLOPHINE TABS 10 MG 4 NDS DOLOPHINE TABS 5 MG 4 NDS DUEXIS 4 DURAGESIC-100 4 NDS DURAGESIC-12 4 NDS DURAGESIC-25 4 NDS DURAGESIC-50 4 NDS DURAGESIC-75 4 NDS EC-NAPROSYN 4 EMBEDA 4 NDS
