Resumen de beneficios de 2017

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Resumen de beneficios de 2017

Programa Senior Care Options de Commonwealth Care Alliance (HMO SNP)

El Programa Senior Care Options de Commonwealth Care Alliance (HMO SNP) es un plan de atención coordinada que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de la Oficina Central de Salud y Servicios Humanos de Medicaid de la Mancomunidad de Massachusetts. La inscripción en el Programa de Senior Care Options depende de la renovación del contrato. La inscripción es voluntaria.

H2225_SP_SB2017-2 Approved

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SECCIÓN I - INTRODUCCIÓN Resumen de beneficios

Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017

Este folleto describe brevemente los servicios que cubrimos. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llame a Servicios para los miembros al 1-866-610-2273 (TTY: 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, y solicite la Evidencia de cobertura.

Los beneficios pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Usted debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare si esta no se paga en su nombre.

ATTENTION: If you speak another language, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-610-2273 (TTY: call MassRelay at 711).

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-866-610-2273 (los usuarios de TTY deben llamar al servicio de retransmisión de MassHealth al 711).

Este documento está disponible en otros formatos, como braille y en tamaño de letra grande.

Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual vigente “Medicare & You”

(Medicare y usted). Puede consultarlo en línea en http://www.medicare.gov o solicitar una copia impresa llamando al 1-800- MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Aspectos importantes sobre el Programa Senior Care Options (HMO SNP)

¿Quiénes somos y qué ofrecemos?

El Programa Senior Care Options es un plan de salud integral (un "Plan de Necesidades Especiales" de Medicare) que proporciona todos los servicios cubiertos por Medicare y MassHealth (Medicaid).

El Programa Senior Care Options es ofrecido por Commonwealth Care Alliance, Inc., un sistema de prestación de atención innovador y sin fines de lucro. Nuestro objetivo es brindar la mejor atención personalizada posible a adultos con necesidades de atención de salud compleja. Usamos estrategias clínicas probadas que mejoran la atención, en el marco de un enfoque hacia la atención basado en el equipo y buscamos nuevas y mejores formas de brindar atención primaria y servicios de apoyo de alta calidad. Nuestros miembros

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2 pueden participar en la toma de decisiones que afectan su atención. Nuestros equipos clínicos trabajan con los miembros, sus familias y sus tutores. Nuestro objetivo es ayudar a los miembros a disfrutar de la mejor calidad de vida posible mediante una mejor salud y una mayor independencia.

Las siguientes son algunas de las características especiales del programa:

• Planes de atención personalizados para satisfacer sus necesidades de atención.

• La capacidad de recibir atención y servicios de apoyo en su propia comunidad.

• Flexibilidad de permanecer en el hogar con la atención y el apoyo necesarios.

• Acceso al personal de la clínica durante las 24 horas, los 7 días de la semana.

• Participación activa de usted y su representante autorizado en las decisiones de atención.

• Un registro centralizado de su información médica y de salud.

Números de teléfono, horario de atención y sitio web del Programa Senior Care Options

• Llame sin cargo al 1-866-610-2273 (TTY: 711).

• Estamos disponibles de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.

• Nuestro sitio web: http://www.commonwealthcaresco.org

¿Quiénes pueden inscribirse?

Para inscribirse en el Programa Senior Care Options, debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y MassHealth Standard, tener 65 años o más y residir en nuestra área de servicio.

Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Massachusetts: Bristol, Essex, Franklin*, Hampden, Hampshire, Middlesex, Norfolk*, Plymouth*, Suffolk y Worcester.

*Denota condado parcial. Consulte la tabla a continuación para obtener la lista de los códigos postales de los condados parciales.

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Condado Ciudad Código

postal Franklin Ashfield 01330 Franklin Bernardston 01337 Franklin Buckland 01338 Franklin Charlemont 01339

Franklin Colrain 01340

Franklin Conway 01341

Franklin Deerfield 01342

Franklin Erving 01344

Franklin Gill 01354

Franklin Greenfield 01301 Franklin Greenfield 01302 Franklin Haydenville 01039

Franklin Heath 01346

Franklin Lake Pleasant 01347 Franklin Leverett 01054 Franklin Millers Falls 01349

Franklin Monroe 01350

Franklin Montague 01351 Franklin Northfield 01360

Franklin Rowe 01367

Franklin Shattuckville 01369 Franklin Shelburne Falls 01370 Franklin Shutesbury 01072 Franklin South Deerfield 01373 Franklin Sunderland 01375 Franklin Turner Falls 01376

Franklin Wendell 01379

Franklin Wendell 01380

Franklin Whately 01093

Norfolk Avon 02322

postal Norfolk Babson Park 02157 Norfolk Babson Park 02457 Norfolk Braintree 02184 Norfolk Braintree 02185 Norfolk Brookline 02146 Norfolk Brookline 02445 Norfolk Brookline 02446 Norfolk Brookline Village 02147 Norfolk Brookline Village 02447

Norfolk Canton 02021

Norfolk Chestnut Hill 02467

Norfolk Cohasset 02025

Norfolk Dedham 02026

Norfolk Dedham 02027

Norfolk Dover 02030

Norfolk East Walpole 02032

Norfolk Foxboro 02035

Norfolk Holbrook 02343

Norfolk Medfield 02052

Norfolk Medway 02053

Norfolk Millis 02054

Norfolk Milton 02186

Norfolk Milton Village 02187

Norfolk Needham 02192

Norfolk Norfolk 02056

Norfolk North Quincy 02171

Norfolk Norwood 02062

postal Norfolk Plainville 02762

Norfolk Quincy 02169

Norfolk Randolph 02368

Norfolk Sharon 02067

Norfolk Sheldonville 02070 Norfolk South Walpole 02071 Norfolk Stoughton 02072

Norfolk Walpole 02081

Norfolk Wellesley 02181 Norfolk Wellesley 02481 Norfolk Wellesley 02482

Norfolk Westwood 02090

Norfolk Weymouth 02188

Norfolk Wollaston 02170

Norfolk Wrentham 02093

Plymouth Abington 02351 Plymouth Brant Rock 02020 Plymouth Bridgewater 02324 Plymouth Brockton 02301 Plymouth Brockton 02302 Plymouth Brockton 02303 Plymouth Brockton 02304 Plymouth Brockton 02305 Plymouth Bryantville 02327

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postal

Plymouth Carver 02330

Plymouth Duxbury 02332

Plymouth East Bridgewater 02333

Plymouth Halifax 02338

Plymouth Hanover 02339

Plymouth Hanson 02341

Plymouth Hingham 02018

Plymouth Hull 02045

Plymouth Kingston 02364

postal Plymouth Marshfield 02050 Plymouth Marshfield 02065 Plymouth Middleboro 02346

Plymouth Norwell 02061

Plymouth North Carver 02355 Plymouth North Marshfield 02059 Plymouth North Pembroke 02358

Plymouth Onset 02558

Plymouth Pembroke 02359 Plymouth Plymouth 02360 Plymouth Plymouth 02362

postal Plymouth Plympton 02367 Plymouth Rochester 02770 Plymouth Rockland 02370 Plymouth Scituate 02040 Plymouth Scituate 02055 Plymouth Scituate 02060 Plymouth Scituate 02066 Plymouth

West

Bridgewater 02379

Plymouth Whitman 02382

¿Qué proveedores y farmacias puede usar?

El Programa Senior Care Options cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Como norma general, debe usar los proveedores de la red para recibir los servicios cubiertos y las farmacias de la red para obtener los medicamentos con receta cubiertos. Si usa proveedores y farmacias que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no cubra esos servicios o

medicamentos. Para conocer más sobre los proveedores y las farmacias de la red, consulte la Evidencia de cobertura o visite nuestro Directorio de proveedores y farmacias. Para consultar el Directorio de proveedores y farmacias más actualizado, visite nuestro sitio web en http://commonwealthcaresco.org/find-a-provider. O bien, puede llamarnos y le enviaremos una copia del Directorio de proveedores y farmacias.

¿Cuál es la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)?

El plan cuenta con una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) que incluye los medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare. Para obtener el Formulario más actualizado, llame a Servicios para los miembros o visite nuestro sitio web en

http://commonwealthcaresco.org/pharmacy-program/formulary.

Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare, también cubrimos los medicamentos de la Parte B de Medicare y los medicamentos con receta de MassHealth (Medicaid).

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SECCIÓN II - RESUMEN DE BENEFICIOS

Este es un resumen de los servicios de salud y medicamentos cubiertos por el Programa Senior Care Options para 2017. Esto es solo un resumen. Consulte la Evidencia de cobertura para ver la lista completa de beneficios.

Prima mensual, deducible y responsabilidad máxima de costos de su bolsillo

Prima mensual del plan $0 por mes

Todas las primas se pagan en su nombre. Sin embargo, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare si no se paga en su nombre.

Deducible $0

Responsabilidad máxima de costos de su bolsillo (no incluye medicamentos con receta)

Aunque el límite anual para los servicios de Medicare que usted recibe de los proveedores de la red es de $6,700, no paga nada por los servicios cubiertos.

Debido a que tiene cobertura de Medicare y de MassHealth (Medicaid), no paga gastos de su bolsillo por los servicios cubiertos. No se le cobrarán copagos ni coseguros por los servicios y medicamentos con receta cubiertos que reciba.

Servicios médicos cubiertos - La siguiente tabla es una descripción general rápida de los servicios cubiertos, los costos y las normas sobre los beneficios

Servicios Costos Información sobre beneficios (limitaciones, excepciones, normas)

Cobertura hospitalaria para pacientes internados

$0 Este beneficio no tiene límite de cobertura.

Se requiere autorización previa, excepto para el ingreso de pacientes internados por abuso de sustancias e ingresos de emergencia.

Consultas médicas

• Atención primaria

• Especialistas

$0 No se requiere autorización previa para los servicios proporcionados por un proveedor contratado.

Atención preventiva $0 El plan cubre todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare y MassHealth (Medicaid). También se cubrirá todo servicio de prevención adicional que Medicare apruebe durante el año contractual. Para obtener una lista detallada, llame a Servicios para los miembros o consulte la Evidencia de

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Servicios Costos Información sobre beneficios (limitaciones, excepciones, normas)

cobertura.

No se requiere autorización previa para los servicios proporcionados por un proveedor contratado.

Atención de emergencia $0 Puede obtener atención médica de emergencia cubierta cuando la necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios.

No se requiere autorización previa.

La atención de emergencia no está cubierta fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

Servicios de urgencia $0 Los servicios de urgencia pueden ser proporcionados por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red se encuentran temporalmente no disponibles o son inaccesibles.

Los servicios de urgencia no están cubiertos fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

Exámenes de

diagnóstico/Servicios de laboratorio/Imágenes

• Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI)

• Servicios de laboratorio

• Procedimientos y exámenes de diagnóstico

• Radiografías para pacientes externos

$0 Es posible que se requiera autorización previa para los exámenes de

diagnóstico y los servicios terapéuticos y suministros para pacientes externos.

Por ejemplo, es posible que las imágenes y las pruebas de detección

especializadas (es decir, exámenes genéticos) requieran autorización previa.

Para obtener más información, llame a Servicios para los miembros.

En el caso de que se necesite información clínica para determinar si un tratamiento es adecuado, Commonwealth Care Alliance se reserva el derecho de designar a un experto para que revise la solicitud o el plan de tratamiento propuestos.

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Servicios Costos Información sobre beneficios (limitaciones, excepciones, normas)

Servicios auditivos

• Exámenes auditivos

• Audífonos

$0 Nuestro plan cubre exámenes y evaluaciones auditivas de diagnóstico y de rutina, y audífonos, lo que incluye el ajuste de los audífonos, reparaciones y reemplazos.

No se requiere autorización previa para los exámenes auditivos de rutina, pero puede ser necesaria para los audífonos, los arreglos y los reemplazos. Para obtener una lista detallada, llame a Servicios para los miembros.

Servicios odontológicos

• Exámenes orales y atención

preventiva

• Atención de restauración y de emergencia

• Dentaduras

$0 El plan cubre atención médica odontológica preventiva, de restauración y de emergencia, lo que incluye exámenes y radiografías de diagnóstico, higiene bucal, empastes de restauración, coronas, dispositivos protésicos, dentaduras y cirugía bucal.

No se requiere autorización previa para exámenes y radiografías de

diagnóstico, empastes de restauración, profilaxis, atención preventiva y de emergencia (a excepción de mantenimiento periódico). Es posible que se requiera autorización para otros servicios.

El reemplazo de las dentaduras y las coronas tiene cobertura limitada una vez cada cinco años a menos que se autorice de manera diferente.

Es posible que se apliquen otras normas y limitaciones. Para obtener más información, llame a Servicios para los miembros.

Servicios oftalmológicos

• Exámenes de la vista

• Anteojos y lentes de contacto

• Otra atención oftalmológica

$0 No se requiere autorización previa para los servicios proporcionados por un proveedor contratado.

Las monturas se limitan a un juego hasta $125 por año calendario, a menos que se haya autorizado algo diferente. Para más información, llame a Servicios para los miembros o consulte la Evidencia de cobertura.

Servicios de salud mental

• Atención de la salud mental para pacientes

$0 Este beneficio no tiene límite de cobertura.

Nuestro plan cubre servicios de salud mental para pacientes internados y externos, lo que incluye, entre otros, abuso de sustancias, y terapia individual

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Servicios Costos Información sobre beneficios (limitaciones, excepciones, normas)

internados

• Servicios y terapia para pacientes externos

y grupal para pacientes externos.

Nuestro plan también cubre servicios de salud conductual de esparcimiento (en la comunidad). Para obtener más información sobre los servicios de esparcimiento, consulte la Sección III de este folleto.

Es posible que se apliquen normas de autorización. Para obtener más información, llame a Servicios para los miembros o lea la Evidencia de cobertura.

Centro de atención de enfermería especializada

$0 Nuestro plan cubre su estadía en un centro de atención de enfermería especializada más allá del límite de Medicare en virtud del beneficio de MassHealth (Medicaid).

Se requiere autorización previa.

Si MassHealth determina que usted cuenta con un monto mensual pagado por el paciente (PPA) por su cuidado asistencial, usted es responsable de estos pagos.

Servicios de rehabilitación

• Terapia ocupacional

• Fiosioterapia

• Terapia del habla y del lenguaje

• Rehabilitación cardíaca y pulmonar

$0 No se requiere autorización previa para los servicios de rehabilitación para pacientes externos, excepto para rehabilitación cardíaca y pulmonar. Es posible que los medios de comunicación magnificadores y alternativos y la tecnología de asistencia requieran autorización previa.

Ambulancia $0 No se requiere autorización previa para los servicios de ambulancia de emergencia. Se requiere autorización previa para los servicios de ambulancia que no sean de emergencia.

Los servicios de urgencia no están cubiertos fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

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Servicios Costos Información sobre beneficios (limitaciones, excepciones, normas)

Transporte $0 Se requiere autorización previa.

Cuidado para los pies (servicios de podiatría)

• Exámenes de los pies y tratamiento

• Cuidado de rutina para los pies

$0 No se requiere autorización previa, excepto para cirugía podiátrica y servicios de podiatría proporcionados en un hogar de convalecencia.

Equipos/suministros médicos

• Equipos médicos duraderos (como sillas de ruedas, oxígeno)

• Dispositivos protésicos (como aparatos

ortopédicos)

• Suministros para la diabetes

$0 Nuestro plan cubre equipos médicos duraderos (DME) y suministros médicos que incluyen, entre otros, sillas de ruedas, bastones, andadores, pañales para adultos, sistema personal de respuesta ante emergencias (PERS) y suministros para la diabetes. Es posible que se requiera autorización previa.

Nota: Esta no es una lista completa de DME ni de suministros. Para obtener una lista detallada, llame a Servicios para los miembros.

Nuestro plan les proporciona medidores de glucosa y tiras reactivas selectas a nuestros miembros con diabetes de un proveedor preferido. No se requiere autorización previa para estos productos selectos, pero puede ser necesaria para otros productos. Para obtener más información, llame a Servicios para los miembros.

Programas de bienestar (por ejemplo,

acondicionamiento físico)

No aplica No cubierto

Medicamentos de la Parte B de Medicare

$0 Nuestro plan cubre los medicamentos de la Parte B de Medicare, como medicamentos para quimioterapia. Es posible que se apliquen normas de autorización. Para más información, llame a Servicios para los miembros o consulte la Evidencia de cobertura.

Atención quiropráctica $0 Nuestro plan cubre la manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación, atención de rutina y otras consultas quiroprácticas.

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Servicios Costos Información sobre beneficios (limitaciones, excepciones, normas)

Atención médica a domicilio

$0 Se requiere autorización previa.

Cirugía para pacientes externos

$0 Se requiere autorización previa.

Beneficios de medicamentos con receta

Beneficio Costos Información sobre beneficios (limitaciones, excepciones, normas) Medicamentos con

receta para pacientes externos

(Fases de la Parte D de Medicare: deducible, cobertura inicial, período sin cobertura, cobertura en situaciones

catastróficas)

$0 para un suministro de 31 días

$0 para un suministro de pedido por correo o diario extendido

Como usted está cubierto por Medicare y MassHealth (Medicaid), no tiene gastos de su bolsillo para medicamentos con receta cubiertos (genéricos y otros) sin importar en qué etapa de la cobertura de Medicare se encuentre.

Usted paga $0 por suministro de pedido por correo o diario extendido.

Si usted ha estado en un centro de atención de enfermería especializada durante al menos 90 días, no tendrá ningún copago por medicamentos con receta.

Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red.

Consulte la Sección III para obtener más información sobre los medicamentos cubiertos por el beneficio de MassHealth (Medicaid).

Para más información, llame a Servicios para los miembros o consulte la Evidencia de cobertura.

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SECCIÓN III - RESUMEN DE BENEFICIOS CUBIERTOS POR MASSHEALTH (MEDICAID)

Los beneficios que se describen a continuación están cubiertos por el beneficio de MassHealth (Medicaid). Para cada beneficio que se detalla a continuación, puede ver qué cubre nuestro plan y qué cubre MassHealth (Medicaid).

Consulte la Sección II para obtener una lista de los servicios integrados cubiertos por nuestro plan conforme al beneficio de Medicare y MassHealth (Medicaid). La tabla que se muestra a continuación SOLO incluye los servicios cubiertos por MassHealth (Medicaid).

Debido a que tiene cobertura de Medicare y de MassHealth (Medicaid), no paga gastos de su bolsillo por los servicios cubiertos. No se le cobrarán primas, copagos o coseguros por los servicios y medicamentos con receta cubiertos que reciba.

Todas las primas se pagan en su nombre. Sin embargo, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare si no se paga en su nombre.

Beneficio MassHealth (Medicaid) Programa Senior Care Options (HMO SNP)

Acupuntura

Es posible que se apliquen algunas normas.

Copago de $0 para los servicios cubiertos por MassHealth (Medicaid).

Copago de $0.

Salud diurna para adultos Es posible que se apliquen algunas normas.

Copago de $0.

Cuidado para adultos/cuidado para adultos grupal

Copago de $0.

Orientación para el Alzheimer Es posible que se apliquen algunas normas.

Copago de $0.

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Beneficio MassHealth (Medicaid) Programa Senior Care Options (HMO SNP)

Servicios de tareas domésticas Es posible que se apliquen algunas normas.

Copago de $0.

Servicios de compañía

Copago de $0.

Servicios continuos de enfermería Es posible que se apliquen algunas normas.

Copago de $0.

Cuidado asistencial (atención a largo plazo en un hogar de convalecencia) Es posible que se apliquen algunas normas.

Si MassHealth (Medicaid) determina que usted tiene que pagar un monto pagado por el paciente (PPA) todos los meses, usted es responsable de estos pagos.

Copago de $0.

Nuestro plan cubre cuidado asistencial (o atención a largo plazo en un hogar de convalecencia) sin importar la duración. Se requiere autorización previa.

Si MassHealth (Medicaid) determina que usted tiene que pagar un monto pagado por el paciente (PPA) todos los meses, usted es responsable de estos pagos.

Habilitación diurna

Copago de $0.

Servicios de salud conductual de esparcimiento, incluidos la

estabilización comunitaria en casos de crisis, el programa de apoyo comunitario, el tratamiento psiquiátrico diario, los programas residenciales de abuso de sustancias,

Copago de $0.

Es posible que se requiera autorización previa.

Para más información, llame a Servicios para los miembros o consulte la Evidencia de cobertura.

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Beneficio MassHealth (Medicaid) Programa Senior Care Options (HMO SNP)

el programa estructurado de adicciones para pacientes externos Es posible que se apliquen algunas normas.

Medicamentos, incluidos los

medicamentos de venta libre (OTC) y las entregas a domicilio de

medicamentos previamente empaquetados.

Copago de $0.

Nuestro plan cubre ciertos medicamentos de venta libre (OTC) con receta de una persona autorizada a dar recetas certificada. Por lo general, solo se cubren los OTC genéricos. Consulte la Lista de medicamentos completa de MassHealth

(Medicaid). Para obtener más información, llame a Servicios para los miembros o visite nuestro sitio web en

http://www.commonwealthcaresco.org.

Adaptaciones para la accesibilidad al entorno

Copago de $0.

Para obtener una lista detallada, llame a Servicios para los miembros.

Compra de alimentos y entrega Es posible que se apliquen algunas normas.

Copago de $0.

Nuestro plan no paga los alimentos.

Comidas a domicilio

Copago de $0.

Empleada doméstica o empleada doméstica de cuidado personal Es posible que se apliquen algunas normas.

Copago de $0.

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Beneficio MassHealth (Medicaid) Programa Senior Care Options (HMO SNP)

Hospicio

Copago de $0.

Lavandería

Copago de $0.

Encargado de atención personal (PCA)

Copago de $0.

Cuidados paliativos

Copago de $0.

Atención diurna social

Copago de $0.

Transporte (que no sea de emergencia)

Es posible que se apliquen algunas normas.

Copago de $0.

Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información.

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Aviso de no discriminación

Commonwealth Care Alliance cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por cuestiones de raza, color, nacionalidad, discapacidad o sexo. Commonwealth Care Alliance no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por

cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Commonwealth Care Alliance:

• Proporciona recursos y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que puedan comunicarse de forma efectiva con nosotros, como:

○ Intérpretes de lenguaje de señas calificados

○ Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos)

• Proporciona servicios de idioma gratuitos para personas cuya lengua materna no es el inglés, como:

○ Intérpretes calificados

○ Información escrita en otros idiomas

Si usted necesita estos servicios, comuníquese con el Coordinador de derechos civiles.

Si usted considera que Commonwealth Care Alliance no ha podido proporcionar estos servicios o lo ha discriminado de otra manera por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una reclamación ante:

Civil Rights Coordinator, Office of General Counsel 30 Winter Street

Boston, MA 02108

Teléfono: 1-617-960-0474, ext. 3932, (TTY: 711) Fax: 1-617-249-0709

Correo electrónico: [email protected]

Puede presentar una reclamación en persona o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una reclamación, el Coordinador de derechos civiles está disponible para ayudarlo.

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16 También puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, de manera electrónica a través del Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono a:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW

Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Servicios de interpretación multilingües

English: ATTENTION: If you speak another language, language assistance services, free of charge, are available to you.

Call 1-866-610-2273 (TTY: 711).

Spanish (Español): ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística.

Llame al 1-866-610-2273 (TTY: 711).

Chinese (繁體中文): 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-866-610-2273（TTY：711）。

Tagalog (Tagalog – Filipino): PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-866-610-2273 (TTY: 711).

French (Français): ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement.

Appelez le 1-866-610-2273 (ATS: 711).

Vietnamese (Tiếng Việt): CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-866-610-2273 (TTY: 711).

German (Deutsch): ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-866-610-2273 (TTY: 711).

Korean (한국어): 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-866-610-2273 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오.

Russian (Русский): ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-866-610-2273 (телетайп: 711).

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17 Arabic (ﺓﻱ ﺏﺭﻉ ﻝ): ﺓﻅﻭﺡﻝﻡ: ﺍﺫﺇ ﺕﻥ ﻙ ﺙﺩﺡﺕ ﺕ ﺭ ﻙﺫﺍ ﻝ ﻝﺍ،ﺓﻍ ﻥﺇ ﻑ ﺕﺍﻡﺩﺥ ﺓﺩﻉﺍﺱﻡ ﻝﺍ ﺓ ﻱﻭﻍﻝ ﻝﺍ ﺭ ﻑﺍﻭﺕ ﺕ ﻙ ﻝ ﻥﺍﺝﻡ ﻝﺍ ﺏ. ﻝﺹ ﺕﺍ ﻡ ﻕﺭ ﺏ 3722- 016-668-1 (ﻡ ﻕﺭ ﻑ ﺕﺍﻩ ﻡﺹ ﻝﺍ ﻡﻙﺏ ﻝﺍﻭ: 117).

Hindi (ह िंदी): ध्यान दें: यदद आप द िंदी बोलते ैं तो आपके ललए मुफ्त में भाषा स ायता सेवाएिं उपलब्ध ैं। 1-866-610-2273 (TTY: 711) पर कॉल करें।

Italian (Italiano): ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-866-610-2273 (TTY: 711).

Portuguese (Português): ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-866-610-2273 (TTY: 711).

French Creole (Kreyòl Ayisyen): ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou.

Rele 1-866-610-2273 (TTY: 711).

Polish (Polski): UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-866-610-2273 (TTY: 711).

Greek (λληνικά): ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε 1-866-610-2273 (TTY: 711).

Japanese (日本語): 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-866-610-2273

（TTY:711）まで、お電話にてご連絡ください。

Cambodian (ខ្មែរ): ប្រយ័ត្ន៖ បរើសិនជាអ្នកនិយាយ ភាសាខ្មែរ, បសវាជំនួយខ្ននកភាសា បោយមិនគិត្ឈ្នួល គឺអាចមានសំរារ់រំបរ ើអ្នក។

ចូរ ទូរស័ព្ទ 1-866-610-2273 (TTY: 711)។

Lao/Laotian (ພາສາລາວ): ໂປດຊາບ: ຖ້າວ່າ ທ່ານເວ ້ າພາສາ ລາວ, ການບໍ ລິ ການຊ່ວຍເຫ ຼື ອດ້ານພາສາ, ໂດຍບໍ່ ເສັຽຄ່າ, ແມ່ນມີ ພ້ອມໃຫ້ທ່ານ. ໂທຣ 1-866-610-2273 (TTY: 711).

Gujarati (ગુજરાતી): સુચના: જો તમે ગુજરાતી બોલતા હો, તો નન:શુલ્ક ભાષા સહાય સેવાઓ તમારા માટે ઉપલબ્ધ છે. ફોન કરો 1- 866-610-2273 (TTY: 711).

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18 Para obtener más información, comuníquese con Servicios para los miembros del Programa Senior Care Options (HMO SNP) al

1-866-610-2273 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana, o visite www.commonwealthcaresco.org