INFORME TÉCNICO UFURM-DFAU-DIGEMID/MINSA

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INFORME TÉCNICO UFURM-DFAU-DIGEMID/MINSA

Proceso: Proceso de revisión y actualización del Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales (PNUME).

Solicitante: Equipo Técnico para el proceso PNUME I. DATOS DE LA SOLICITUD

Medicamento solicitado: Ciprofloxacino + Dexametasona 3 mg +1 mg/m1 sol oftálmica

Institución que lo solicita: Dirección de Prevención y Control de Enfermedad No Transmisibles, Raras y Huérfanas

Indicación solicitada: Adyuvante de Cirugía Oftalmológica - Cirugía de Catarata Número de casos anuales: Más de 22 mil casos identificados el año 2016

Motivo de la Solicitud: Criterios fundamentales:

Igual eficacia y mayor seguridad e igual o menor costo de tratamientos a las alternativas del Petitorio Nacional.

Criterios complementarios:

Conveniencia:

Reduce el número total de gotas administradas al día, contribuye a la adherencia por el paciente en su uso, administrar los dos medicamentos en una gota reduce la cantidad de preservantes aplicados al ojo.

Disponibilidad del producto en el mercado nacional:

Existe disponibilidad en el mercado nacional, no generaría un monopolio.

Medicamento solicitado: Moxifloxcino 5 MG/ML solución oftálmica Institución que lo solicita: Instituto Nacional de Oftalmología

Indicación solicitada: Profilaxis quirúrgica Número de casos anuales:

Motivo de la Solicitud: Criterios fundamentales:

Medicamento de eficacia y seguridad demostrada para cubrir un vacío terapéutico importante

Mayor eficacia y mayor seguridad que las alternativas del Petitorio Nacional

Especificar la(s) alternativa(s) del Petitorio Nacional Ciprofloxacino 0.3% SOL. OFT. X 5ml

Criterios complementarios:

Conveniencia:

Agente antibacteriano de la clase de las fluoro quinolonas, potente de amplio espectro y acción bactericida, tanto en la fase de crecimiento como en la estacionaria de las bacterias.

Excelente biodisponibilidad y una penetración mejorada lo cual se traduce en una disminución del desarrollo de la resistencia bacteriana

Disponibilidad del producto en el mercado nacional Disponibilidad en el mercado nacional

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II. DATOS DEL MEDICAMENTO

Denominación Común Internacional:

Ciprofloxaino + Dexametasona

Formulación propuesta para inclusión

Ciprofloxaino + Dexametasona 3 mg +1 mg/mL sol oftálmica

Verificación de Registro Sanitario¹:

4 Registros Sanitarios Vigentes

Alternativas en el PNUME²: Ciprofloxacino 0.3% sol oftálmica

Prednisolona acetato 1% suspensión oftálmica

Denominación Común Internacional:

Moxifloxacino

Formulación propuesta para inclusión

Moxifloxcino 5 MG/ML solución oftálmica

Verificación de Registro Sanitario³:

13 Registros Sanitarios Vigentes Alternativas en el PNUME⁴: Ciprofloxacino 0.3% solución oftálmica III. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN

a. PREGUNTAS CLÍNICAS

¿Ciprofloxacino + dexametasona solución oftálmica tópica en combinación a dosis fija es más eficaz que las alternativas consideradas en el PNUME como adyuvante en la cirugía de catarata?

P Pacientes candidatos a cirugía de catarata

I Ciprofloxacino + dexametasona solución oftálmica tópica en combinación a dosis fija C Ciprofloxacino solución oftálmica tópica

Prednisolona solución oftálmica tópica O Reducción del índice de oftalmitis bacteriana

Reducción de la incidencia de edema macular

¿Moxifloxacino solución oftálmica tópica es más eficaz que Ciproflaxacino solución oftálmica en la profilaxis quirúrgica?

P Pacientes candidatos a cirugía oftalmológica

I Moxifloxacino solución oftálmica tópica C Ciprofloxacino solución oftálmica tópica

O

Prevención de infección del sitio quirúrgico Mortalidad

Morbilidad

Reducción del índice de oftalmitis bacteriana Reducción de la incidencia de edema macular

1 SIDIGEMID. Sistema Integrado de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas. Fecha de acceso Abril 2018.

2 Resolución Ministerial N° 399-2015-MINSA. Documento Técnico: “Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales para el Sector Salud” Perú 2015. Fecha de acceso Abril 2018.

3 SIDIGEMID. Sistema Integrado de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas. Fecha de acceso febrero 2018.

4 Resolución Ministerial N° 399-2015-MINSA. Documento Técnico: “Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales para el Sector Salud” Perú 2015. Fecha de acceso febrero 2018.

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b. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

Tipos de estudios:

La estrategia de búsqueda sistemática de información científica para el desarrollo del presente informe se realizó siguiendo las recomendaciones de la Pirámide jerárquica de la evidencia propuesta por Haynes⁵y se consideró los siguientes estudios:

 Sumarios y guías de práctica clínica.

 Revisiones sistemáticas y/o meta-análisis.

 Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA)

 Estudios Observacionales (cohortes, caso y control, descriptivos)

No hubo limitaciones acerca de la fecha de publicación o el idioma para ningún estudio Fuentes de información:

- De acceso libre

• Bases de datos: TripDataBase, Pubmed, University of York Centre for Reviews and Dissemination (CDR) The International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INHATA), GENESIS, Medscape, Medline, The Cochrane Library, ICI SISMED, SEACE, Observatorio Peruano de Productos Farmacéuticos.

• Páginas web de la Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud, Agencias Reguladoras de Países de Alta Vigilancia Sanitaria, NICE, SIGN y otras páginas (colegios, sociedades, asociaciones, revistas médicas).

- Bases de datos de acceso institucional del Centro Nacional de Documentación e Información de Medicamentos (CENADIM-DIGEMID): DynaMed, UpToDate, Best practice, Micromedex, Newport, Uppsala Monitoring

Fecha de búsqueda: La búsqueda sistemática fue realizada hasta julio 2018 Términos de Búsqueda: Medline/Pubmed

Considerando la pregunta PICO se construyó una estrategia de búsqueda en Medline/Pubmed. Sin restricciones del idioma. A continuación se detalla la estrategia de búsqueda:

5 Alper BS, Haynes RB. EBHC pyramid 5.0 for accessing pre appraised evidence and guidance. Evid Based Med. 2016; 21(4):123- 5.

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Base de datos Término de búsqueda N° de artículos seleccionados Pubmed CIPROFLOXACINO/DEXAMETASONA

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CCCochrane CIPROFLOXACINO/DEXAMETASONA

Dexamethasone AND ciproﬂoxacin AND Endophthalmitis All Results (3)

Dexamethasone AND ciproﬂoxacin AND Cystoid Macular Edema All Results (0)

MOXIFLOXACINO

moxifloxacin AND Ciprofloxacin AND Endophthalmitis All Results (4)

cTTripdatabase CIPROFLOXACINO/DEXAMETASONA

Dexamethasone AND ciproﬂoxacin AND Endophthalmitis

0 results for Dexamethasone AND ciproﬂoxacin AND Endophthalmitis by quality Dexamethasone AND ciproﬂoxacin AND Cystoid Macular Edema

0 results for Dexamethasone AND ciproﬂoxacin AND Cystoid Macular Edema by quality

MOXIFLOXACINO

Moxifloxacin AND Endophthalmitis

14 results for Moxifloxacin AND Endophthalmitis by quality Moxifloxacin AND Cystoid Macular Edema

9 results for Moxifloxacin AND Cystoid Macular Edema by quality

IV. INFORMACIÓN QUE SOPORTE LA RELEVANCIA PARA LA SALUD PÚBLICA Infección del sitio quirúrgico (ISQ)⁶

Se define como la infección que se presenta dentro de los 30 o 90 días de realizado el procedimiento quirúrgico. A menudo se localizan en el sitio de la incisión, pero también pueden extenderse a estructuras adyacentes más profundas. Son las infecciones más comunes y las más costosas asociadas a la asistencia sanitaria.

Epidemiologia⁷

Se estima que el 38% de los pacientes que son sometidos a procedimientos quirúrgicos desarrollan ISQ, y representa entre el 2 al 5% de los 30 millones de pacientes que son

6 Anderson D, Sexton D, Harris A, Baron E. Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults. Uptodate Apr 2018

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sometidos a procedimientos quirúrgicos cada año (en Estados Unidos 1 de cada 24 pacientes que se someten a cirugía presentan una ISQ en el posoperatorio).

Clasificación⁸

Las ISQ pueden ser clasificadas como incisional y de órgano o espacio. Las incisionales son aquellas involucran solo la piel o el tejido subcutáneo y se dividen en superficiales o profundas. Una ISQ de órgano o espacio puede involucrar cualquier parte de la anatomía (que no sea la incisión) que se manipuló durante el procedimiento quirúrgico (meningitis después de un procedimiento neurológico electivo o mediastinitis después de una cirugía de revascularización coronaria). Las ISQ de órganos o espacio representan un tercio de todas las ISQ, sin embargo están asociadas con más del 90 por ciento de las muertes relacionadas con la ISQI.

Existe otra clasificación en función del grado de contaminación microbiana esperada durante la cirugía, realizada por la Academia Nacional de Ciencias y el Consejo Nacional de Investigación. En esta clasificación se estratifica las heridas quirúrgicas en limpias, limpias contaminadas, contaminadas o sucias, según las siguientes definiciones:

- Heridas limpias.- son heridas quirúrgicas no infectadas en las que no se encuentra inflamación y principalmente estas estas heridas se cierra. Es una herida en un órgano interno (puede ser del tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario) al que no se ingresa durante un procedimiento.

- Las heridas contaminadas limpias.- son heridas quirúrgicas en las que se introduce a un órgano interno en condiciones controladas y sin contaminación inusual.

- Las heridas contaminadas.- En este grupo se incluyen heridas que están abiertas, heridas accidentales recientes, las cirugías con roturas importantes en la técnica estéril o el derrame grave de un órgano. Las heridas con inflamación aguda no purulenta también se incluyen en esta categoría.

- Las heridas sucias.- son heridas traumáticas antiguas con tejido desvitalizado retenido, cuerpos extraños o contaminación fecal o heridas que involucran infección clínica existente o víscera perforada.

Factores de riesgo⁹

Varios estudios han encontrado una correlación moderada entre la clasificación de la herida quirúrgica y la tasa de ISQ.:

- Limpias - 1.3 a 2.9

- Limpias-contaminadas - 2.4 a 7.7 - Contaminado - 6.4 a 15.2

- Sucias - 7.1 a 40.0

Aunque es ampliamente utilizado, este esquema de clasificación puede ser un mal predictor del riesgo general de ISQ.

Otros factores que pueden ser tan importantes como la clasificación de la herida para predecir los riesgos infecciosos de la ISQ, incluyen la técnica quirúrgica, duración de la cirugía, la salud del paciente.

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Microorganismos causales¹⁰

Los microorganismos predominantes en las ISQ son los que constituyen la flora de la piel entre ellos: especies de estreptococos, Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa negativos.

En procedimientos contaminados limpios además de la flora cutánea, los organismos predominantes incluyen bacilos gramnegativos y enterococos.

Cuando el procedimiento quirúrgico involucra una órgano interno, los patógenos reflejan la flora endógena del órgano o la superficie de la mucosa cercana; tales infecciones son típicamente polimicrobianas.

Las fuentes exógenas de infección incluyen la contaminación del sitio quirúrgico por microorganismos del entorno o del personal de la sala de operaciones. Se ha relacionado como causa de varios brotes de ISQ el transporte anal, vaginal o nasofaríngeo de estreptococos del grupo A, por el personal de la sala de operaciones. Se ha demostrado que el transporte de organismos gramnegativos en las manos es mayor entre el personal quirúrgico con uñas artificiales. En raras ocasiones, los brotes o grupos de ISQ causadas por patógenos inusuales se han relacionado a apósitos, vendajes o soluciones de desinfección contaminadas.

Profilaxis antimicrobiana¹¹

El uso de antibióticos preoperatorios están justificados si existe un alto riesgo de infección o de resultados perjudiciales, si se desarrolla una infección en el sitio quirúrgico (compromiso inmunológico, cirugía cardíaca y / o implantación de un dispositivo extraño) y en la mayoría de los procedimientos limpios contaminados.

La terapia antimicrobiana administrada en el contexto de heridas contaminadas no se considera profiláctica; en tales casos, se justifica un curso terapéutico de terapia antimicrobiana.

Los pacientes que reciben antibióticos profilácticos dentro de una a dos horas antes de la incisión inicial tienen tasas más bajas de ISQ que los pacientes que reciben antibióticos más tarde o más temprano.

Indicaciones y objetivos¹².- El objetivo de la profilaxis antimicrobiana es prevenir la ISQ mediante la reducción de la carga de microorganismos durante el procedimiento quirúrgico.

Los datos disponibles sugieren que la reducción del riesgo relativo de la ISQ a partir del uso de la profilaxis antimicrobiana es la misma en procedimientos limpios y en las de mayor riesgo. Idealmente, la profilaxis antimicrobiana debe prevenir la ISQ, la morbilidad, la mortalidad, reducir la duración y el costo de la atención médica, causar efectos adversos mínimos y tener efectos adversos mínimos para la flora microbiana del paciente o del hospital. Para lograr estos objetivos, un agente antimicrobiano debe presentar las siguientes características:

- Ser activo contra los patógenos con mayor probabilidad de contaminar el sitio quirúrgico - Administrarse en una dosis apropiada y en un momento apropiado para asegurar concentraciones adecuadas de suero y tejido durante el período de posible contaminación

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- Administrarse para el período efectivo más corto para minimizar los efectos adversos, la emergencia de la resistencia y el costo.

Elección de agente antimicrobiano.- En general, la selección de agentes antimicrobianos para la profilaxis de ISQ, se basa en el costo, la seguridad, el perfil farmacocinético y la actividad antimicrobiana. Los estudios comparativos de antibióticos para la profilaxis quirúrgica son limitados y existe poca evidencia para sugerir que el uso de los agentes antimicrobianos de amplio espectro permita obtener como resultado tasas más bajas de ISQ postoperatorio en comparación con los agentes antimicrobianos de espectro reducido.

El enfoque clínico depende del tipo de procedimiento quirúrgico.¹³ Tipos de cirugía

Entre los diversos tipos de cirugía se encuentran las cirugías Oftalmológicas. La clasificación Internacional de procedimientos quirúrgicos incluye 8 cirugías oftalmológicas clasificadas con los numerales del 08 al 16¹⁴

08 Operaciones sobre párpados 09 Operaciones sobre aparato lagrimal 10 Operaciones sobre la conjuntiva 11 Operaciones de la córnea

12 Operaciones sobre iris, cuerpo ciliar, esclerótica, y cámara anterior del ojo 13 Operaciones sobre el cristalino

14 Operaciones sobre retina, coroides, cuerpo vítreo y cámara posterior del ojo 15 Operaciones sobre músculos extraoculares

16 Operaciones sobre órbita y globo ocular

Además de las cirugías en oftalmología se realizan los siguientes procedimientos que incluyen¹⁵:

- Extracciones de cataratas, - Vitrectomías,

- Queratoplastias,

- Implantación de lentes intraoculares, - Procedimientos de glaucoma,

- Esterobomías,

- Reparación de desprendimiento de retina, - Queratomileusis in situ con láser y

- Queratectomía subepitelial asistida por láser.

De los procedimientos oftálmicos la evidencia disponible sobre profilaxis antimicrobiana involucra los procedimientos de catarata. El objetivo de la profilaxis es principalmente reducir la endoftalmitis postoperatoria aguda, definida como una inflamación intraocular grave debida a una infección, que puede provocar la pérdida de la visión si no se trata.¹⁶

14 Clasificación de Procedimientos Volumen 3 de la CIE-9-MC Lista Tabular Versión 2009. Adaptación a cargo del Centro Colaborador para la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS en México (CEMECE)

15 ASHP RePoRt Antimicrobial prophylaxis 237Am J Health-Syst Pharm—Vol 70 Feb 1, 2013

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Infección relacionada a Procedimientos quirúrgicos Oftalmológicos

Factores de riesgo¹⁷

Los posibles factores de riesgo de infecciones oftálmicas postoperatorias incluyen factores preoperatorios como diabetes, infección ocular activa o colonización, infección u obstrucción del sistema de drenaje lagrimal, edad> 85 años, e inmunodeficiencia.

Los factores de riesgo relacionados con el procedimiento incluyen incisiones corneales claras (en oposición a las incisiones del túnel escleral), cualquier complicación quirúrgica, pérdida del vítreo, rotura de la cápsula posterior, implantación de lentes intraoculares de silicona y el no uso de mascarillas faciales en el quirófano.

Profilaxis antibiótica

Los datos sobre la eficacia de la profilaxis antimicrobiana en procedimientos oftalmológicos para prevenir la endoftalmitis son limitados; sin embargo, la profilaxis es común. La baja tasa de endoftalmitis postoperatoria hace que sea difícil completar un estudio con poder adecuado para demostrar la eficacia de la profilaxis antimicrobiana en procedimientos oftalmológicos; por lo tanto, son usados marcadores sustitutos de la erradicación de bacterias de la flora normal y la reducción del recuento de bacterias en la conjuntiva, párpados inferiores, superiores, pestañas y canto interno (esquina del ojo) antes y después de la operación. Muchos de los estudios disponibles tienen defectos con diseño retrospectivos o no controlados, seguimiento inadecuado, variaciones en las técnicas quirúrgicas (incluida la desinfección, la profilaxis antimicrobiana, estrategias y métodos para realizar los procedimientos) y información limitada de los resultados clínicos.¹⁸

Elección del Fármaco.- No hay consenso sobre el agente de elección para la profilaxis antimicrobiana en procedimientos oftálmicos, y ningún agente está aprobado por la FDA para esta indicación. Existen estudios limitados que evalúan la eficacia de una elección particular de profilaxis antimicrobiana para cirugías oftálmicas. El antimicrobiano más eficaz no puede determinarse a partir de los datos disponibles debido a fallas en los estudios y la falta de comparaciones directas. Para ayudar en la selección de agentes apropiados para la profilaxis deben considerarse los patrones de resistencia de la flora ocular local.¹⁹ De acuerdo con la literatura disponible, se recomienda el uso de povidona yodada como agente antiséptico preoperatorio para disminuir los microorganismos oculares y prevenir la endoftalmitis. La povidona yodada 5% o 10% se instila en el saco conjuntival y se aplica tópicamente a la superficie de la piel ocular. No se ha establecido el protocolo más efectivo, ya que la povidona yodada se usa frecuentemente en combinación con otros antimicrobianos.

La clorhexidina se ha usado como una alternativa efectiva a la povidona yodada, particularmente en pacientes que son alérgicos al yodo.²⁰

Los cirujanos oftalmólogos encuestados en el Reino Unido informaron que los agentes profilácticos antimicrobianos de uso común incluyen cefalosporinas, aminoglucósidos, vancomicina, cloranfenicol, neomicina sola o en combinación con polimixina y fluoroquinolonas.²¹

19Bratzler D, Patchen E, Olsen K, Perl T, Auwaerter P. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195-283

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Una encuesta similar de miembros de la Sociedad Estadounidense de Catarata y Cirugía Refractiva encontró que más del 90% de los encuestados usaron fluoroquinolonas (principalmente agentes de cuarta generación), vancomicina y cefalosporinas. Estos antimicrobianos se recomendaron en las guías de práctica clínica.²²

Se ha demostrado que las cefalosporinas, específicamente la cefazolina, la cefuroxima y la ceftazidima, son seguras y efectivas en la disminución endoftalmitis postoperatoria cuando se agrega a los regímenes de povidona yodada y antimicrobianos tópicos.²³ Vía de administración²⁴.- No hay consenso sobre la ruta más efectiva de administración de antimicrobianos para la prevención de la endoftalmitis. Las rutas de administración de antimicrobianos utilizadas en procedimientos oftálmicos incluyen:

- Gotas oftálmicas antimicrobianas tópicas preoperatorias - Adición de antimicrobianos a la solución de irrigación

- Instilación de antimicrobianos intracameralmente al final de la cirugía - Inyección subconjuntival de antimicrobianos y

- Aplicación tópica postoperatoria de antimicrobianos.

Duración y tiempo de administración.²⁵ .- No existe evidencia clara y no hay consenso sobre la duración y el momento apropiado de administrar la profilaxis antimicrobiana en los procedimientos oftálmicos.

Los tiempos de profilaxis antimicrobiana comúnmente informados incluyen administración preoperatoria, intraoperatoria, al final del procedimiento y postoperatoria.

Pocos estudios han investigado las diferencias entre el tiempo y la duración de los regímenes de profilaxis antimicrobiana. Muchos de los regímenes se usan en combinación, lo que dificulta determinar el momento y la duración óptimos.

El tiempo antimicrobiano preoperatorio reportado en la literatura ha variado de una a múltiples gotas dentro de una hora antes de la operación el día del procedimiento, o uno tres días antes del procedimiento. Ningún estudio definitivo ha delineado claramente la superioridad de la vía de la administración, el tiempo o la duración de los agentes antimicrobianos.

Cirugía de catarata

La catarata es la opacificación del cristalino (lente ocular) que resulta del proceso de envejecimiento normal, trauma, trastornos metabólicos (hereditarios o adquiridos), medicamentos o problemas congénitos²⁶. La catarata causa ceguera parcial o total. Se estima que el 50% de ceguera a nivel mundial se produce por cataratas. El único tratamiento para la catarata es remover quirúrgicamente y reemplazar el cristalino opacificado del ojo para restaurar la transparencia del eje visual, el lente intraocular implantado permite la rehabilitación del ojo ya que es compatible con la visión del ojo con el lente natural. Entre las técnicas más comúnmente usadas para la extracción de cataratas se incluyen²⁷: Extracción estándar extracapsular de catarata y Facoemulsificación.

26 BMJ. Best Practice. Cataracts. Last updated: Nov 10, 2017

27Jacobs D, Trobe J, Wilterdink J. Cataract in adults. Uptodate Mar 2018

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Complicaciones de la Cirugía de catarata

La cirugía de catarata es segura con pocas complicaciones importantes²⁸. Existe un riesgo muy pequeño alrededor de 1 en 1,000 de pérdida de visión permanente en el ojo tratado como resultado directo de la cirugía.²⁹

Clasificación

Las complicaciones por cirugía de catarata se clasifican en dos grupos: Complicaciones intra operatorias y post operatorias. Las complicaciones post operatorias incluyen entre otras las pueden ocasionar la pérdida de la visión, que son raras e incluyen las siguientes - Síndrome de segmento anterior tóxico (TASS)

- Edema macular cistoide (CME)

- Dislocación persistente de la lente intraocular corneal - Endoftalmitis infecciosa

- Desprendimiento de retina Incidencia

La incidencia de las complicaciones de la cirugía de catarata fue investigada en diferentes estudios. El estudio PORT Cataract revisó la incidencia de estas complicaciones a partir de los estudios publicados antes de 1992. Los resultados de los diferentes estudios realizados sobre la incidencia se resumen en la siguiente tabla.³⁰

28

29 National Institute of Health in UK (NHS-UK). Cataract surgery – Risks. Page last reviewed: 24/04/2018.

http://www.nhs.uk/Conditions/Cataract-surgery/Pages/Risks.aspx

30 American Academy of Ophthalmology Cataract and Anterior Segment Panel. Preferred Practice Pattern Guidelines. Cataract in the Adult Eye. San Francisco, CA: American Academy Ophthalmology; 2016

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Manejo profiláctico

Para el manejo profiláctico perioperatorio (pre, intra y post-operatorio) de complicaciones de la cirugía de catarata, relacionadas con infección e inflamación, existe una amplia variedad de medidas como consecuencia del avance en la instrumentación y técnicas quirúrgicas en la cirugía de cataratas; sin embargo, las opiniones divergen con respecto a la opción más óptima, debido generalmente a la baja frecuencia de estas complicaciones y el inadecuado poder de los diversos estudiosque se encuentran disponibles,³¹ los mismos que no permiten establecer recomendaciones basadas en evidencia y solo se emiten sugerencias guiadas principalmente por el ritual empírico de los especialistas en cirugía de

31 Char Francis and Afshari Natalie. Preoperative antibiotics and anti-inflammatory agents in cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 19-22- 2008.

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cataratas.³² Entre las complicaciones más comunes que afectan gravemente la visión y que están relacionadas con procesos infecciosos y antiinflamatorios se encuentran la endoftalmitis bacteriana y el edema macular cístico.

Profilaxis de infección

La tasa de infección (endoftalmitis) después de la cirugía de cataratas es de aproximadamente 0.07% a 0.12%.

Entre los microrganismos aislados de pacientes que desarrollan endoftalmitis postoperatoria después del procedimiento de catarata, aproximadamente 25-60% fueron especies de Staphylococcus coagulasa-negativas, principalmente S. epidermidis. Otros organismos gram positivos identificados fueron S. aureus, especies de Streptococcus, especies de Enterococcus, P. acnes y especies de Corynebacterium. Los organismos gramnegativos aislados incluyeron especies de Serratia, especies de Klebsiella, P.

mirabilis y P. aeruginosa. Estos organismos representan la flora normal aislada preoperatoriamente en una serie de estudios.

Fármacos empleados fase pre-operatoria.- Generalmente se emplean povidona yodada y antibióticos tópicos.

 Povidona yodada tópica.- se ha convertido en el estándar de la práctica asistencial de la cirugía de cataratas, y es recomendado por las guías para la profilaxis de la infección de la Academia Americana de Oftalmología. No existe consenso en cuanto a la concentración de povidona yodada. En un estudio prospectivo aleatorizado se demostró que no existe diferencia en cultivos conjuntivales con el uso de cualquiera de las soluciones al 5% o 10%.³³

 Antibioticos tópicos.- Esta elección se basa en el argumento que los niveles de antibióticos superiores a la concentración mínima inhibitoria de bacterias en el humor acuoso podrían prevenir la infección³⁴. El uso está generalizado, sobre todo en los EE.UU, constituye un patrón de práctica bien arraigada³⁵ y las fluoroquinolonas son antibióticos más usados especialmente las de cuarta generación. En Europa sin embargo las fluoroquinolonas son una de las pocas opciones de uso común³⁶. Los estudios retrospectivos sugieren que las tasas de endoftalmitis son más bajas con el uso postoperatorio de las fluoroquinolonas de cuarta generación que con el uso de controles históricos. La eficacia de esta vía de administración no está probada en un estudio prospectivo controlado con placebo.³⁷

Fármacos empleados en la Fase intra-operatoria.- Generalmente se usan antibióticos bajo la administración en soluciones de irrigación y por vía intracameral.

 Antibióticos en soluciones de irrigación.- Los antibióticos que se usan por esta vía de administración son gentamicina y vancomicina, sin embargo los antibióticos dentro de la solución de irrigación proporcionan una dosis relativamente baja durante un corto período de tiempo, lo que no permitiría la eliminación de las bacterias durante la cirugía de cataratas. También existe una preocupación acerca de la posibilidad de toxicidad del uso intraocular de gentamicina. Además, de la infradosificación tiene el potencial de

32 Liesegang T. Use of antimicrobials to prevent postoperative infection in patients with cataracts. Current Opinion in Ophthalmology 2001, 12:68–74

33 Vazirani J and Basu S. Role of topical, subconjunctival, intracameral, and irrigative antibiotics in cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 2013, 24:60–65

34 Apurva Goray, Supriya Arora, Divya Yadava, Shantanu Gupta, Basudeb Ghosh.A Review of Antibiotic Prophylaxis for Post- operative Endophthalmitis.Del J Ophthalmol - Vol 26 No: 3 January-March 2016

36 Char Francis and Afshari Natalie. Preoperative antibiotics and anti-inflammatory agents in cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 19-22- 2008

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causar la inflamación postoperatoria o síndrome tóxico del segmento anterior (TASS);

por lo tanto, no se recomiendan los antibióticos dentro de la solución de irrigación durante la cirugía de cataratas.

 Antibióticos intracameral.- Otra forma de alcanzar una alta dosis de antibióticos es el uso de antibióticos intracameral³⁸. El estudio de la Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva (ESCRS) demostró que una dosis única de 1mg en 0,1mL de cefuroxima intracameral al término de la cirugía reduce el riesgo de endoftalmitis por un factor de casi cinco veces.³⁹ En los países donde la cefuroxima no está disponible, como en Australia, se ha utilizado cefazolina intracameral como una alternativa.⁴⁰ En un estudio retrospectivo pequeño de serie de datos en España se mostró que la tasa de endoftalmitis fue más bajo para el grupo que recibió cefazolina intracameral (0,055%) que para el grupo que no recibió inyección intracameral (0,63%)⁴¹.

Fármacos empleados en la Fase post-operatoria.- El uso de antibióticos postoperatorios para la prevención de infecciones después de la cirugía de cataratas se ha convertido en rutina. Sin embargo, sobre su eficacia existe limitada evidencia y con frecuencia es indirecta. El enorme número de pacientes necesarios para llevar a cabo un estudio, así como las cuestiones éticas asociadas con el uso de un placebo hacen que los estudios aleatorizados, controlados, prospectivos, sean muy difíciles de realizar para confirmar la eficacia de los antibióticos postoperatorios en la prevención de endoftalmitis.

En la década pasada se ha observado un marcado incremento en la resistencia a las fluoroquinolonas de segunda generación. El rápido aumento de la resistencia de estas fluoroquinolonas ha dado lugar que estos fármacos sean menos útiles en la profilaxis de endoftalmitis postoperatoria. La disponibilidad de las fluoroquinolonas de cuarta generación (gatifloxacino y moxifloxacino) ha llevado a su uso generalizado para la profilaxis postoperatorio de endoftalmitis. La incidencia de la resistencia a estas nuevas fluoroquinolonas es muy baja en comparación con las generaciones antiguas. Sin embargo, está siendo reportada la resistencia a las fluoroquinolonas incluso a los de cuarta generación.

En los EE.UU., la mayoría de los cirujanos usan fluoroquinolonas de cuarta generación (gatifloxacino o moxifloxacino) uno a tres días antes de la cirugía en lugar de antibióticos intracameral, debido a las preocupaciones de la mayoría de los cirujanos sobre la falta de antibióticos para uso intracameral disponibles comercialmente.

Profilaxis de la inflamación

La prevención de la inflamación postoperatoria se inicia en el período pre-operatorio y se extiende a través de la cirugía hasta el período post-operatorio.

Fármacos empleados en la Fase pre-operatoria.- En los pacientes con una historia de uveítis, se recomienda administrar antiinflamatorios en gotas de acetato de prednisolona, así como un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) al menos 1 semana antes de la cirugía.

En pacientes con antecedentes de uveítis grave, se puede iniciar prednisona oral en una dosis moderada de 40 a 50mg por día también durante este período de tiempo.

En pacientes con catarata sin una historia preexistente de uveítis, no está claro el inicio de profilaxis preoperatoria con un AINE. El principio de las ventajas de la terapia con un AINE antes de la cirugía es el bloqueo de las prostaglandinas que se liberan en el momento de la cirugía. Regímenes preoperatorios de AINEs para el tratamiento de la inflamación del segmento anterior varían en relación al inicio del tiempo de tratamiento de 1 a 3 días antes de la cirugía.

38 Mamalis N. Preventing Postoperative Infection and Inflammation- Achieving Excellence in Cataract Surgery. Edited by D.Michael Colvard. 2009

39 Elsie Chan E, Mahroo O, Spalton D. Complications of cataract surgery. Clin Exp Optom 2010; 93: 6: 379–389

40 Elsie Chan E, Mahroo O, Spalton D. Complications of cataract surgery. Clin Exp Optom 2010; 93: 6: 379–389

41 Char Francis and Afshari Natalie. Preoperative antibiotics and anti-inflammatory agents in cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 19-22- 2008

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Algunos especialistas en cirugía de catarata argumentan que el tratamiento preoperatorio con un AINE seguido de la terapia de combinación de corticosteroides con un AINE después de la cirugía se ha convertido en el estándar de la atención en la cirugía de cataratas⁴².

Fármacos empleados en la Fase post-operatoria.- El régimen post-operatorio más común para el tratamiento de inflamación en un paciente de catarata es el uso de acetato de prednisolona 1% cuatro veces por día durante 2 semanas con la reducción gradual dependiendo de la condición del paciente y de cualquier condición preexistente que podría causar una ruptura de la barrera hemato-acuosa después de la operación. Esto puede complementarse con tratamientos con AINEs. Existen disponibles diferentes AINEs para la prevención de la inflamación postoperatoria, así como para ayudar a minimizar el dolor en el postoperatorio. Estos AINEs incluyen ketorolaco trometamina y diclofenaco de sodio al 0,1%. Además, hay algunos AINEs recientemente disponibles como Nepafenaco suspensión oftálmica al 0,1%, bromfenaco en solución oftálmica al 0,09%⁴³.

Históricamente, los regímenes de medicación post-operatorio después de una cirugía de cataratas han incluido una gota de antibiótico y un esteroide tópico para controlar la inflamación. Los esteroides, sin embargo, están asociados con ciertos efectos secundarios, incluyendo el retraso en la cicatrización de la herida, la susceptibilidad a la infección, y una elevación de la presión intraocular (PIO) que pueden conducir a daño irreversible del nervio óptico.⁴⁴

Recientes avances respecto al manejo de la endoftalmitis⁴⁵ señalan que la resistencia a los antibióticos es un tema de creciente importancia sobre todo porque existe evidencia de un equilibrio potencial entre el deseo de evitar la endoftalmitis y la capacidad de tratar con eficacia. El estudio de la ESCRS no pudo demostrar ningún beneficio claro para el uso de antibióticos tópicos en el pre-operatorio o post-operatorio y las guías de la ESCRS del 2013 establecen que no se consigue en ningún caso una erradicación bacteriana completa en la superficie ocular y que se puede inducir a la resistencia bacteriana. Asimismo, la introducción de las nuevas fluoroquinolonas en el arsenal antimicrobiano ha proporcionado la oportunidad para modificar la terapia sistémica adyuvante. El estudio endoftalmitis vitrectomía (SVE) concluyó que amikacina y ceftazidima intravenosa no cambia la agudeza visual final. Sin embargo, estos fármacos son conocidos por tener escasa penetración ocular en comparación con las fluoroquinolonas, por lo que en muchas unidades se ha utilizado como adyuvante ciprofloxacino 750mg bd por vía oral por 10 días. Un estudio más reciente ha sugerido una superioridad clínica de moxifloxacino 400mg una vez al día por vía oral durante 10 días sobre ciprofloxacino, con una resolución más rápida de hipopion, menor necesidad de repetición de la inyección intravítrea y más posibilidades de un buen resultado clínico, incluso cuando se ajusta para la resistencia al ciprofloxacino (la tasa de los cuales se encontró que se incrementa durante el curso del estudio). Sin embargo, las quinolonas se excretan en el sudor, y se han encontrado que incrementan la colonización con MRSA, por lo que en algunas unidades el uso de estos medicamentos no se recomienda. Sigue existiendo una base de evidencia débil del uso de esteroides en el manejo de endoftalmitis. Algunos estudios sugieren peores resultados si los esteroides se dan al mismo tiempo que antibióticos intravítreos, mientras que otros recomiendan el uso intravítreo de dexametasona 4mg/0,1mL sin conservantes. Los esteroides por vía oral

44 Keith W, Amy J, Watson S and Ellingboe M. Management of Ocular Inflammation following Routine Cataract Surgery Topical Corticosteroid (Prednisolone) versus Topical Non-steroidal (Bromfenac).US Ophthalmic Review, 2011;4(2):97–100

45 Wakely l, Sheard R. Recent advances in Endophthalmitis Management. An occasional update commissioned by the College. The Royal College Of Ophthalmologists. 2014.

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1mg/kg una vez al día, 24 horas después de los antibióticos intravítreos, pueden ser útiles si no está contraindicado por factores inherentes del paciente o sospecha de infección por hongos.

V. INFORMACIÓN DEL MEDICAMENTO A EVALUAR Ciprofloxacino + Dexametasona en solución oftálmica

Ciprofloxacino + Dexametasona en solución oftálmica, es una formulación a dosis fija de una fluoroquinolona de segunda generación y un corticosteroide.

La Food and Drug Administration (FDA), agencia reguladora de los Estados Unidos así como otras agencias de alta vigilancia sanitaria no han autorizado la combinación a dosis fija de ciprofloxacino + dexametasona para uso oftalmológico⁴⁶.

La política de la FDA⁴⁷ con respecto a los fármacos en combinación a dosis fija para humanos es la siguiente:

Se pueden combinar dos o más fármacos en una forma de dosificación única cuando cada componente hace una contribución al efecto y la dosificación de cada componente (cantidad, frecuencia, duración) es tal que la combinación es segura y eficaz para un efecto significativo para los pacientes que requieren tal terapia concurrente como se define en el etiquetado para el fármaco.

En el Perú la Resolución Ministerial 697-2016/MINSA, señalan los criterios para la evaluación de la eficacia y seguridad de los medicamentos que se encuentran en la categoría 3 (aquellos que no se encuentran autorizados por las Agencias Reguladoras de medicamentos de Alta Vigilancia Sanitaria o en el Petitorio Único de Medicamentos Esenciales [PNUME]). Bajo estos criterios se establece que los medicamentos en CDF debe demostrar mediante evidencia científica eficacia y seguridad ventaja terapéutica en relación a cada componente activo⁴⁸

Moxifloxacino solución oftálmica

Moxifloxacino, una fluoroquinolona de cuarta generación, inhibe la ADN girasa y la topoisomerasa IV necesarias para la replicación, reparación y recombinación del ADN bacteriano.

Indicación aprobada

La Food and Drug Administration (FDA), agencia reguladora de los Estados Unidos así como la Agencias Española de Medicamentos y Productos Sanitarios han autorizado la solución oftálmica Moxifloxacino para el tratamiento de conjuntivitis bacteriana, causada por cepas sensibles a moxifloxacino

Para moxifloxacino administrado como un fármaco tópico, no hay datos farmacológicos que lo correlacionen con el resultado clínico. Por esta razón, el European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) propone que se utilicen los siguientes puntos de corte epidemiológicos (ECOFF mg/ml) derivados de las curvas de distribución CMI, para indicar la sensibilidad de moxifloxacino tópico:

46 Food and Drug Administration (FDA). Ciprofloxacin and dexamethasone otic suspensión. Revised 12/2015

47Food and Drug Administration (FDA). Title 21--Food and drugs. Chapter I-Food and Drug Administration- Department of Health and Human Services. Sub Chapter D--Drugs for human use.[Code of Federal Regulations] [Title 21, Volume 5] [Revised as of April 1, 2016][CITE: 21CFR300.50]

48 Resolución Ministerial 697/2016.Criterios y Acciones para la Evaluación y Cumplimiento de la Eficacia y Seguridad de las Especialidades Farmacéuticas comprendidas en la Segunda Disposición Complementaria Transitoria del Decreto Supremo N° 016- 2013

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Especies frecuentemente sensibles

Especies en las cuales la resistencia adquirida puede ser un

problema

Organismos intrínsecamente

resistentes Microorganismos Gram positivos

aerobios:

Corynebacterium spp. incluyendo Corynebacterium diphtheriae Staphylococcus aureus (sensible a meticilina)

Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Streptococcus grupo viridans Microorganismos Gram negativos aerobios:

Enterobacter cloacae Haemophilus influenzae Klebsiella oxytoca Moraxella catarrhalis Serratia marcescens

Microorganismos anaerobios:

Proprionibacterium acnes Otros microorganismos:

Chlamydia trachomatis

Microorganismos Gram positivos aerobios:

Staphylococcus aureus (resistente a meticilina)

Staphylococcus especies coagulasa- negativa (resistente a meticilina) Microorganismos Gram negativos aerobios:

Neisseria gonorrhoeae Otros microorganismos:

Ninguno

Microorganismos Gram negativos aerobios:

Pseudomonas aeruginosa Otros microorganismos:

Ninguno

VI. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO a. SUMARIOS

CIRUGÍA OFTALMOLÓGICA UpToDate⁴⁹

No se establecen recomendaciones para la profilaxis antibiótica en la cirugía oftalmológica

Dynamed⁵⁰

Las recomendaciones para la profilaxis antibiótica de los procedimientos oftálmicos son los establecidos en la GPC realizada en forma conjunto por las siguientes Instituciones:

Sociedad Americana de Farmacéuticos Hospitalarios (ASHP), Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA), Sociedad de Infecciones Quirúrgicas (SIS) y Sociedad Americana de Epidemiología de Salud (SHEA)

CIRUGÍA DE CATARATA UpToDate⁵¹

En esta base de datos se sostiene que los antibióticos perioperatorios parecen ser efectivos para reducir el riesgo de endoftalmitis postoperatoria.

Esta afirmación está basada en los resultados de una Revisión Sistemática (RS) y un estudio retrospectivo.

50 Dyna Med. Surgical site infection – prevention. Updated 2017 Oct 03

51 Jacobs D. Trobe J. Libman H. Cataract in adults. UpToDate, last updated: Mar 2018

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En la RS realizada en el 2017 que estableció lo siguiente

 La administración de cefuroxima intracameral con o sin levofloxacina tópica reduce el riesgo de endoftalmitis después de la cirugía (alta calidad de evidencia)

 Las gotas de antibióticos para los ojos además de una inyección de antibiótico disminuye el riesgo de endoftalmitis en comparación con el uso de una inyección o gotas para los ojos solos (calidad de evidencia moderada).

 En el estudio retrospectivo que incluyó más de 600,000 cirugías de cataratas se mostró que el riesgo de endoftalmitis posoperatoria en pacientes que habían recibido moxifloxacina intracameral fue menor que en aquellos que no lo recibieron (0,02 versus 0,07 por ciento).

Best Practice⁵²

Establece que existe debate para establecer el régimen óptimo y por lo tanto existen múltiples opciones incluyendo antibióticos en gotas para el pre y o postoperatorio como también diferentes regímenes de antibióticos para el intra operatorio.

De igual manera se indica que la tasa de infección (endoftalmitis) después de la cirugía de cataratas es de aproximadamente 0.07% a 0.12% y existe una evidencia creciente que las inyecciones de antibióticos intracamerales están asociadas con tasas reducidas de endoftalmitis.

En relación al edema macular quístico, se afirma que se puede presentar debido a una cirugía sin incidentes causar alguna alteración del vítreo y provocar inflamación en el ojo, lo que lleva a la formación de espacios quísticos en la fóvea de la retina. Esto se observa con mayor frecuencia en personas con diabetes mellitus. No establece recomendaciones para su prevención.

Dynamed⁵³

Este sumario en relación a los medicamentos para prevención de la infección postoperatoria de cirugía de catarata sostiene que varias terapias profilácticas intraoculares parecen tener eficacia, pero existe insuficiente evidencia de ensayos aleatorios para determinar el régimen óptimo. Las recomendaciones que establece este sumario son las siguientes:

Para la prevención de la infección

Los medicamentos profilácticos con alguna evidencia para ayudar a prevenir las infecciones postoperatorias (endoftalmitis) incluyen:

 Aplicación de povidona yodada al 5% en el saco conjuntival

 Instilar antibióticos intracameral al final de la cirugía

 Inyectar de antibióticos subconjuntivales

 Aplicación de gotas antibióticas tópicas antes y/o después de la cirugía,

 Preparar la piel periocular con povidona yodada al 10%,

 Solución de irrigación con antibioticos frecuentemente se usa pero no se han realizado estudios evaluando este método.

 Los antibióticos sistémicos raramente son utilizados, sin embargo algunos antibióticos orales de fluoroquinolona atraviesa la barrera sanguínea / barrera ocular y pueden ser beneficiosos.

52 BestPractice. Cataracts. Last updated: Last updated: Nov 10, 2017

53 DynaMed. Cataracts in adults. Updated 2018 Jan 17

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Para la prevención de la inflamación

 La solución oftálmica de ketorolaco trometamina al 0,5% puede mejorar la agudeza visual y reducir el edema macular cístico crónico después de la cirugía de catarata (nivel 2 [nivel medio])

 La adición de AINEs tópicos a esteroides tópicos puede reducir el riesgo a corto plazo de edema macular y de pobre visión debido al edema macular en adultos que tienen cirugía de catarata (nivel 2 [nivel medio] de evidencia)

 Los AINE tópicos pueden reducir el riesgo a corto plazo de edema macular en comparación a los esteroides tópicos en adultos con cirugía de catarata (nivel 3 [sin pruebas directas)

 Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos tópicos pueden reducir la incidencia de edema macular cistoide pseudofáquico de manera más efectiva que los esteroides tópicos después de la cirugía de cataratas en adultos (nivel 3 [falta de evidencia directa])

 Diclofenaco libre de preservantes (tópicos) 0,1% colirio, se asocia con una mejor tolerabilidad postoperatoria en comparación con ketorolaco o gotas oftálmicas de diclofenaco con conservantes (nivel de evidencia 2 [nivel medio]).

b. Guías de Práctica Clínica CIRUGÍA OFTALMOLÓGICA NICE⁵⁴

En la GPC “Prevención y tratamiento de infecciones del sitio quirúrgico”, en relación al uso de antibióticos establece lo siguiente:

En la selección de antibióticos específicos para la profilaxis se debe usar el formulario de antibióticos local y considerar los posibles efectos adversos así mismo tener en cuenta la farmacocinética (por ejemplo, la vida media en suero) y el tiempo de infusión necesario.

Previamente a la incisión quirúrgica se debe preparar la piel del sitio quirúrgico usando una preparación antiséptica (acuosa o a base de alcohol): povidona yodada o clorhexidina son las más adecuadas.

No se debe usar agentes antimicrobianos tópicos para heridas quirúrgicas que se están curando por intención primaria para reducir el riesgo de infección del sitio quirúrgico.

Centros para la prevención y control de las enfermedades (CDC)⁵⁵

En la GPC “Prevención de la infección en el sitio quirúrgico” recomienda no aplicar antimicrobianos (p. Ej., Ungüentos, soluciones, polvos) a la incisión quirúrgica.

(Categoría: recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).

Sociedad Americana de Farmacéuticos Hospitalarios (ASHP), la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA), la Sociedad de Infección Quirúrgica (SIS) y la Sociedad Americana de Epidemiología de Salud (SHEA)⁵⁶ Han elaborado la GPC “Profilaxis antimicrobiana en cirugía” (2013), en base a evidencia clínica actualmente disponible y los problemas emergentes, en la que han establecido

54 NICE Preventing and treating surgical site infections. NICE Pathway last updated: 25 October 2017

55 Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection,2017

56 Bratzler D, Patchen E, Olsen K, Perl T, Auwaerter P. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195-283

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que debido a la falta de datos sólidos en los ensayos clínicos, no se pueden hacer recomendaciones específicas con respecto a la elección, la ruta o la duración de la profilaxis. Como principio general, los regímenes de profilaxis antimicrobiana utilizados en los procedimientos oftálmicos deben proporcionar cobertura contra los patógenos oculares comunes, incluidas las especies de Staphylococcus y los organismos gramnegativos, en particular las especies de Pseudomonas.

Las recomendaciones para la profilaxis antibiótica son

 Realizar antisepsia preoperatoria con povidona yodada,

 Los antimicrobianos tópicos apropiados incluyen: solución de neomicina - polimixina B - gramicidina disponible comercialmente o Fluoroquinolonas (particularmente agentes de cuarta generación) una hora antes al inicio del procedimiento.

 El uso de antibióticos por vía subconjuntival o intracameral: 100 mg de cefazolina subconjuntival o cefazolina intracameral 1-2,5 mg, opcionalmente cefuroxima 1 mg al final del procedimiento. Si bien algunos datos han demostrado que los antimicrobianos intracamerales pueden ser más efectivos que los antimicrobianos subconjuntivales, no existen antimicrobianos comercialmente disponibles aprobados para estas vías de administración. (Fuerza de la evidencia para la profilaxis = B.)

CIRUGÍA DE CATARATA

Instituto Nacional de Excelencia Clínica en el cuidado de la salud (NICE)⁵⁷ En la GPC “Manejo de catarata en adultos” se recomienda

Para la prevención de endoftalmitis

 Antisépticos preoperatorios por protocolo quirúrgico estándar

 Cefuroxima intracameral durante la cirugía de cataratas

 Uso de soluciones de antibióticos intracameral preparadas comercialmente o preparadas para prevenir errores de dilución.

Para la prevención de la inflamación

 Considere los esteroides tópicos en combinación con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) después de la cirugía de cataratas para personas con mayor riesgo de edema macular quístico, por ejemplo, personas con diabetes o uveítis.

 Ofrecer esteroides tópicos y / o AINE después de la cirugía de cataratas para prevenir la inflamación y el edema macular quístico.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)⁵⁸

En la GPC “Profilaxis antibiótica en cirugía” (2014) recomienda el uso de cefuroxima intracameral al final de la cirugía como profilaxis para prevenir endoftalmitis en cirugías de catarata.

57 NICE guideline on management of cataracts in adults (NICE 2017 Oct 26:NG77 PDF)

58 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Antibiotic prophylaxis in surgery. Updated April 2014

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Sociedad Europea de Cirujanos de Catarata y Cirugía Refractiva (ESCRS)⁵⁹

En la “Guía para la prevención y el tratamiento de la endoftalmitis después de cirugía de cataratas: datos, dilemas y conclusiones” (2013) se sostiene lo siguiente:

 Existen pocos datos que permitan definir las mejores opciones para la administración de colirios antibióticos en el postoperatorio. Podría existir una justificación para la cobertura antibiótica en el período postoperatorio inicial especialmente cuando se hayan producido complicaciones quirúrgicas, en las cuales la cicatrización de la herida fue deficiente o el paciente presente riesgo de infección nosocomial en el postoperatorio.

 Si se administran colirios antibióticos en el postoperatorio inmediato, muchos clínicos prefieren una pauta intensiva al inicio, durante cierto período de tiempo, evitando cualquier reducción de la dosis para impedir el desarrollo de resistencias.

No se recomienda el uso de povidona yodada (PVI) tópica después de la cirugía y antes que la herida haya cicatrizado, debido al riesgo de toxicidad intraocular en caso que penetre la PVI por la herida.

 Las fluoroquinolonas son los fármacos recomendados por su espectro relativamente amplio, su capacidad de penetrar en el epitelio corneal en cierto grado y su disponibilidad en el mercado. No obstante, la tasa de resistencia a estos fármacos está aumentando de forma paulatina, y los perfiles de tiempo/erradicación, indican que la administración de antibióticos tópicos en la película lagrimal presenta una ineficiencia inherente y que podría ser inadecuada para erradicar bacterias, sobre todo en la cámara anterior.

Academia Americana de Oftalmología (AAO)⁶⁰

En la Guía de “Catarata en el adulto” (2016) sobre las complicaciones de la cirugía de catarata se establece lo siguiente

Profilaxis de la infección

 Comúnmente se usan estrategias profilácticas tales como aplicación de antibióticos tópicos en gotas oftálmicas antes de la cirugía, aplicación de povidona yodada al 5% en el saco conjuntival, preparación de la piel periocular con povidona yodada al 10%, mayor cuidado al cubrir los márgenes de los párpados y pestañas con material estéril, adicionándose antibióticos en la solución de irrigación, instilando antibióticos intracameral al término de la cirugía, inyección subconjuntival de antibióticos y aplicando antibióticos tópicos en gotas oftálmicas después de la cirugía. Los antibióticos sistémicos se utilizan raramente; sin embargo, ciertos antibióticos orales de fluoroquinolona penetran adecuadamente en la barrera hematoencefálica para alcanzar niveles por encima de las concentraciones inhibitorias mínimas para muchos organismos dentro del ojo y los antibióticos orales que penetran bien en el ojo puede ser utilizado selectivamente.

 Limitada evidencia con estudios retrospectivos sugiere que la profilaxis antibiótica tópica puede ser eficaz, sin embargo, aumenta la resistencia a los antibióticos.

Los datos de la encuesta realizada por Sociedad Americana para Cataratas y Cirugía Refractiva (ASCRS) en el 2014 (1147 encuestados, tasa de respuesta del 15%) reportó que la profilaxis antibiótica tópica fue utilizado por el 85% de los encuestados en el preoperatorio y por el 97% en el posto-peratorio, y además se

59Sociedad Europea de Cirujanos de Catarata y Cirugía Refractiva (ESCRS). Guías para la prevención y el tratamiento de la endoftalmitis después de cirugía de cataratas: datos, dilemas y conclusiones.2013

60American Academy of Ophthalmology Cataract and Anterior Segment Panel. Preferred Practice Pattern Guidelines. Cataract in the Adult Eye. San Francisco, CA: American Academy Ophthalmology; 2016