Tuberculosis Resumen de capitulo 41 (Conejo-Mir) Realizado por: Elena González

Tuberculosis

Resumen de capitulo 41 (Conejo-Mir)

Realizado por: Elena González

Vía de transmisión:

-respiratoria

-digestiva---m. bovis---leche/carne

Mecanismo de diseminación

-inoculación---fagocitado---ganglios linfáticos---resp inmune—formacion de granuloma---prueba de tuberculina positiva

-se da mayor diseminación en:

● ---malnutrición

● ---vejez

● ---infección por VIH---cepas multiresistentes

● ---tratamientos inmunosupresores

Clasificación

A)tuberculosis cutis

1. tuberculosis cutáneas por inoculación exógena a. chancro tuberculoso

b.tuberculosis verrugosa c. lupus vulgar

2.tuberculosis cutánea de origen endógeno a.escofuloderma

b. tuberculosis periorificial

3.tuberculosis cutánea de orígen hematógeno a.tuberculosis miliar b. tuberculosis gomosa c.lupus vulgar B)tubercúlides a.liquen escrofulosorum b.tuberculides papulonecróticas c.eritema de Bazin C)infección por BCG 7

Principales características de las distintas formas clínicas de la tuberculosis cutáneas

Chancro tuberculoso

Tb verrucosa escofuloderma Tb periorificial Tb gomosa Lupus vulgar Tb miliar

clasificacion inoculación exógena

origen endógeno Origen hematógeno Concepto -Infección

primaria

-infección secundaria Clinica Ulcera indolora

+ Adenopatía regional Placa hiperqueratósica que exuda Fístulas que exudan material purulento y cicatriza Ulceras dolorosas en mucosas Abcesos con trayectos fistulosos Placa eritematosa en jalea de manzana de crecimiento progresivo centrífugo Pápulas Mal estado general

Localización Zonas expuestas Manos nalgas

cervical Mucosa oral Genital perianal extremidades Cabeza y cuello generalizada Prueba de Tuberculina Positiva (+) Positiva/ negativa Positiva ++ Negativa (-) Pronostico Cicatriz Puede exudar escofuloderma lupus vulgar Permanece años cicatriz cicatriz Existencia de una forma visceral severa cicatriz Crecimiento progresivo Malo Riesgo de muerte AP Inicialmente ulcera con numerosos BAAR Granuloma con necrosis central Hiperplasia epitelial con granuloma en dermis superfical Ulcera con granuloma y necrosis Ulcera inespecífica con BAAR Existen granulomas que suelen estar mal formados Ulceras necróticas Granulomas sin necrosis abcesos con multiples BAAR BAAR negativo Microbiologia (BAAR en cultivo) + + 50% + + + - + A. _{Tuberculosis cutis}

Tuberculosis de inoculación exógena 1.Chancro tuberculoso:

-Primoinfección cutánea

-presentada tra heridas quirúrgicas, inserción de piercings, tatuajes,picaduras de insectos.

-a las 2-4 semanas se observa una papula o papulo pústula de tamaño variable que da lugar a una úlcera

indolora, pequeña, en sacabocados, de fondo hemorrágico, rodeada de un halo eritematoso.

-la úlcera presena granulos amarillentos “en jalea de manzana”

- a las 3-8 semanas se envidencia adenopatía regional indolora, malestar general y febricula -el chancro cutáneo y la adenopatia forman el complejo tuberculoso primario.

-eritema nudoso como manifestación inespecífica asociada

- sin tratamiento la lesión se resuelve en 3-12 meses dejando una cicatriz -diagnóstico diferencial:

---micosis profundas: esporotricosis, blastomicosis, histoplasmosis, cocidiomicosis ---sífilis, enfermedad de arañaso de gato

----nocardiosis, micobacterias atipicas ---leishmaniasis, tularemia

2.tuberculosis verrugosa

-tuberculósis cutánea por reinoculación exógena

- principalmente por origen profesional (ganaderos, profesionales sanitarios -lesiones en regiones accesibles a traumas, en extrmidades superiores

-lesion: pápulo pústula de crecimiento lento progresivo, placa violácea, hiperqueratósica asintomática, exudativa

-evolución crónica, se resuelve dejando cicatriz -no adenopatías

-no sintomatología sistémica

3.lupus vulgar

-forma más frecuente de tuberculosis cutis

-presente en individuos con buena respuesta inmune

-representa la activación de de un foco latente secundario a diseminación hematógena

-puede estar presente en lesiones de escofuloderma, de tb verrucosa o tras vacunacion de BCG -presente en mujeres de edad media

-localización en cabeza, cuello, en asia se encuentra en extremidades, excepcional en mucosa nasal, oral o conjuntival.

-lesiones: mácula –placas unicas de color marrón rojizo de crecimiento centrpifugo, da lugar a placas infiltradas de consistencia gelatinosa, discretamente descamativas, zona central atrófica, borde anular delimitado.

-en la periferia de la lesión se observan pápulas rosadas agrupadas—lupomas

-al presionar las lesiones adquieren coloración en “jalea de manzana”, al apretar con estilete se hunde “signo de estilete”.

-variantes: ulcerativas, vegetantes, tumorales

-puede generar ca espinocelular, basocelular, sarcoma y melanoma

-las lesiones evolucionan a placas extensas, infiltradas, cambios cicatrizales y deformaciones. -prueba de tuberculina muy positiva

Tuberculosis de inoculación endógena 4.escofuloderma

-afectración cutánea por contiguidad a partir de un foco activo con fístulas que drenan hacia la piel -localización cervical u otro grupo de ganglios

-lesión. Inicia con nódulo subcutáneo solitario o multiple duro---se ulcera---libera material necrotico—fístulas -evolución crónica

-resolución espontánea deja cicatices hipertróficas residuales

-diagnóstico diferencial con: hidraneditis supurativa, acné conglobata, linfogranuloma venereo, actinomicosis, micosis profundas, gomas sifílicas.

5.tuberculosis periorificial

- infección cutánea por autoinocculación de un foco tuberculoso visceral activo -afecta mas a varones de edad avanzada

-en casos de tuberculosis pulmonar---lesiones en la mucosa oral Tuberculosis genitourinario---mucosa genital y uretral

tuberculosis genital----afectación en región perianal

-lesión: nódulos amarillentos---erosionan—úlceras persistentes--- estas úlceras tiene borden en sacabocados, con fondo amarillento, aspecto granular “granulos de Trélat” y halo eritematoso peroferico, cubiertas de

material pseudomembranoso, muy dolorosas

- primeramente debe ser tratado el foco tuberculoso extracutáneo

-diagnóstico diferencial: ca escamoso, úlceras traumáticas, aftosis orales, ulceras mucosas secundarias, enfermedad de Crohn, pioderma gangrenoso, sífilis, linfogranuloma venéreo, amebiasis

-prueba de tuberculina positiva.

6.tuberculosis miliar

-lesiones se desarrollan por diseminación hematógena aguda desde foco visceral -se observa en adultos inmunosuprimidos, VIH, niños trs infecciones viricas -prueba de tuberculina negativa

-lesión: pápulas eritematosas infiltradas de extensión variable, pueden evolucionar a pústulas o abcesos o úlceras

-tiene mal pronóstico, mortalidad 15-75%

7.tuberculosis gomosa

- de diseminación hematógena a partir de foco de inmunosupresión subyacente

-lesión. Nódulos dérmicos o subcutáneos, solitarios o múltiples---abscesifican---ulceran—drenan material caseoso

-localizado en extremidades, trayecto linfático

-diagnostico diferencial: lupus eritematoso, linfoma, nevis, sífilis, micosis profundas, leishmaniasis, rosácea, micobacteias, sarcoidosis, psoriasis, granuloma.

Vacunación por BCG

-vacuna preparada con bacilos atenuados de M.bovis

-puede generar reacciones secundarias como abcesos, ulceras en los puntos de inyección y linfadenitis supurativa regional, tardías como lesiones tipo lupus vulgar en el área de la vacunación.

B)Tubercúlides

-grupo de lesiones cutáneas en cualquier localización con respuesta inmune frente a M. tuberculosis -histopatología: reacción inflamatoria granulomatosa tuberculoide

-cultivos microbacteriologicos son característicamente negativos -las lesiones desaparecen sin tratamiento convencional

-clasificación:

1 . _{tubercúlides pápulo-necróticas}

2 . _{liquen escrofuloso/tuberculosis liquenoide} 3 . _{eritema de Bazin}

4 . _{flebitis nodular granulomatosa/tubercúlide flebítica} 5 . _{otras tubercúlides}

1.Tubercúlides pápulo-necróticas

-lesiones: brotes de pápulas o nódulos asintomáticas de color pardo marrorosacea, de superficie descamativa, con tendencia a ulceración central

-localización: simétrica en cara extensora de brazos y piernas, alrededor de codos y rodillas -típica en adultos jóvenes y niños

-prueba de tuberculina positiva

-histopatología: zona V de necrosis que incluye epidermis y dermis superficial y media, empalizada periférica de histiocitos e infiltrado inflamatorio crónico, sin granulomas bien definidos. Daño vascular, necrosis

fibrinoide, trombosis ocasional. No hay evidencia de micobacterias.

2. Liquen tuberculoso/tuberculosis liquenoide

-lesiones: múltiples pápulas asintomáticas perifoliculares agrupadas de 0.5 a 3mm de diámetro, discretamente descamativas de color grisácea, aspecto liquenoide

-localización: tronco

-presente en niños y adultos con tuberculosis activa ósea o ganglionar -histopatología: granulomas tuberculoides en dermis superficial, sin necrosis

-prueba de tuberculina intensamente positiva, sin presencia de M. tuberculosis en las lesiones

3. Eritema indurado de Bazin

-paniculitis lobulillar granulomatosa

-lesiones: placas eritemato-violáceas, dolorosas son tendencia a ulceración -localización: casa posterolareal de las extremidades inferiores

-presente en mujeres de edad media

-histopatología: paniculitis lobulillar con vasculitis con focos de necrosis y granulomas de células gigantes, -respuesta inflamatoria se puede extender a dermis superficial

-prueba de tuberculina positiva (requisito para determinar eritema indurado de Bazin) -diagnostico diferencial con: eritema nudoso, panarteritis nudosa, tromboflebitis superficial -las lesiones se resuelven lentamente, incluso tras tratamiento específico para tuberculosis

4.Flebitis nodular granulomatosa (tubercúlide flebítica)

- es poco frecuente

-lesión: múltiples nódulos inflamatorios lineales, no se ulceran

-localización: siguen el trayecto de las venas superficiales de las extremidades:cara medial de las piernas -histopatología: flebitis granulomatosa con trombosis.

5.Otras tubercúlides

-casos aislados de tuberculosis nodulares

-lesiones: nódulos subcutáneos de pequeño tamaño -localización: extremidades inferioeres sin ulceración

-histopatología: vasculitis granulomatosa necrosante en la unión dermohipodérmica -prueba de tuberculina positiva

HISTOPATOLOGIA GENERAL DE LA TUBERCULOSIS

-Las lesiones dependen del huesped y de su respuesta inmune

-en todas es común el infiltrado inflamatorio de intensidad variable, célula epiteloides, células gigantes

multinucleadas (celulas de Langhans), necrosis caseosa central y rodeada de corona de linfocitos (granuloma tuberculoide

-si hay buena respuesta inmune hay respuesta granulomatosa -en el lupus vulgar los granulomas tienden a confluir

-la tuberculosis verrugosa: la hiperqueratosis y la hiperplasia epidérmica suprayacente con hiperplasia pseudoepiteliomatosa ocasional.

-en la escofulodermia: combinación de abcesos y necrosis caseosa de dermis y tejido celular subcutáneo

Diagnóstico

-carácterísticas clínicas -prueba de tuberculina

-diagnóstico definitivo: asilamiento de M. tuberculosis a partir de cultivo -PCR

Tratamiento

-izoniacida

-rifampicina -pirazinamida -etambutol

-estreptomicina---- M. bovis, cepas resistentes

Tratamiento por fases

1.fase de inducción---2 meses

Isoniacida + rifampicina + pirazinamida + etambutol / estreptomicina

2. fase de mantenimiento ---4 meses o 7 meses en SIDA Isoniacida + rifampicina

Micobacterias cutáneas no tuberculosas

-son excepcionales

-se presenta mayormente en pacientes con SIDA

Manifestaciones

-pápulas o nódulos violáceos únicos o multiples de crecimiento lento y ulceración, forma placas resistentes, pápulo-nódulos diseminados o en el punto de inoculación.

Diagnóstico:

-clínica

-hallazgos histopatológicos -cultivos específicos

Formas clinicas especificas

1 . _{infección cutánea por M. marinum---granuloma de las piscinas/acuarios} 2 . _{infección cutánea por M. ulcerans--- úlcera de Buruli}

1.Infección cutánea por M. marinum---granuloma de las piscinas/acuarios

-micobacteriosis atípica más común

-saprófito que habita en piscinas, acuarios, etc.

-mecanismo: tras traumatismos o laceraciones en ambiente acuático---a las 8 semanas aparece lesión -lesiones:páoula, placa o pústula eritematosa, que ulcera, crecimiento lento, progresivo, abscesifica, adopta estado verugoso

-localización: dedos de la mano o en dorso de la mano---granuloma de los acuario, en las rodillas---granulomas de la s piscinas

-no adenopatias regionales

-lesiones se resuelven espontáneamoente dejando hiperpigmentacion residual, cicatrices atróficas. -para diagnóstico: Antecedentes de contacto con medio acuático, cultivo específico

-diagnóstico diferencial: con otras lesiones granulomatosas como lifocutáneas en esporotricosis, arañazo de gato, etc.

Diagnóstico diferencial

a . _{con entidades que producen diseminación}

esporotricoide

esporotricosis, tularemia, leishmaniasis,

nocardiosis, herpes simple, estreptococo, staphylococos

b . _{con las que causan infección granulomatosa}

crónica

coccidiomicosis, tularemia, nocardiosis, histoplasmosis, blastomicosis, sífilis, leishmaniasis, tbc, cutánea

c. _{con patología dermatológica lineal}

psoriasis lineal, liquen plano, verruga vulgar,

2.Infección cutánea por M. ulcerans--- úlcera de Buruli

- mayormente producida en individuos inmunocompetentes -incubación: 3 meses

-frecuente en países tropicales, endémica en África, Australia, Centroamérica, México -más frecuente en niños

-lesión: nódulo indoloro bien delimitado, de consistencia dura, adherido a la piel y no a estructuras profundas, discreto eritema e induración periférica, de crecimiento progresivo, evoluciona a una úlcera indolora con fondo necrótico y bordes socavados, indurados e hiprpigmentados.

-localización: Extremidades inferiores -sin linfadenitis asociada

-tendencia a curación sola, pero dejando cicatrices de gran tamaño, deformidades , contracturas musculares, subluxaciones, anquilosis, atrofia por desuso o linfadema distal

-diagnóstico: clínico, cultivo de crecimiento lento en medio de Lowestenstein-Jensen

-histopatología. Afectación de septo interlobulillar del tejido celular, zonas de necrosis grasas coagulativa, necrosis dermo-epidermica

-en áreass de necrosis multiples BAAR

3.Otras formas clínicas no específicas

-se adquieren en procedimientos invasivos: mesoterapia u otras intervenciones en centros de estética -diseminación a piel desde un foco visceral

- en personas con inmunosupresión

-lesión: aislada o multiple, distribución esporotricoide o diseminada, forma pápulas, pústulas, abscesos, úlceras, nódulos, placas, fístulas, etc.

-Histopatología:infiltrado inflamatorio: Granulomas

Tratamiento:

-rifampicina, etambutol,pirazinamida, isoniacida, estreptomicina -en ulcera de buruli. Desbridamiento quirúrgico amplio y completo -en las formas no específicas tratamiento local y extirpación