HEMATOLOGIA

SECCIÓN 14

HEMATOLOGÍA

C. Rozman, E. Montserrat, J.M. Ribera Santasusana, J.L. Aguilar Bascompte, J. Bladé Creixentí, E. Carreras,

R. Castillo Cofiño, F. Cervantes Requena, E. Conde García, J. Díaz Mediavilla, E. Feliu Frasnedo,

G. Fontán Casariego, R. González Sarmiento, M.T. Hernández García, L. Hernández Nieto, J. Juncá Piera,

J. Maldonado Eloy-García, C. Martín Vega, A. Ordinas Bauzá, J.J. Ortega Aramburu, A. Pereira Saavedra,

C. Piera Peña, T. Pintado Cros, J.C. Reverter Calatayud, M. Ribas Mundó, A. Ríos González, E. Rocha Hernando,

M. Rozman Jurado, J.F. San Miguel, J. Sans-Sabrafen, M.A. Sanz Alonso, J. Setoain Quinquer, J. Sierra Gil,

A. Urbano Ispizua, V. Vicente García, J.Ll. Vives Corrons y S. Woessner

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Introducción*

La exploración general de los enfermos en los que se sos-pecha una hemopatía no difiere de la que se lleva a cabo en cualquier otro paciente. En realidad, la anamnesis cuidado-sa, la exploración física detenida y la práctica –cuando se considere preciso– de pruebas de laboratorio encaminadas a confirmar una hipótesis diagnóstica lógicamente establecida son las bases de cualquier diagnóstico. Es importante desta-car que, en sentido estricto, no existen enfermos “hematoló-gicos”, de la misma manera que tampoco cabe hablar de en-fermos “neumológicos”, “cardiológicos”, “neurológicos” sino, simplemente, de enfermos.

Respecto a las enfermedades de la sangre y los órganos hematopoyéticos, cabe señalar que muchas veces el hallaz-go de anomalías en los parámetros hematológicos más usua-les (p. ej., descenso de la cifra de hemoglobina, leucocitosis, VSG acelerada) no traduce la existencia de una enfermedad de la sangre, sino de otro órgano o sistema que, de forma se-cundaria, produce tales alteraciones.

A continuación se exponen aspectos de la historia clínica, la exploración física y las pruebas de laboratorio que tienen especial interés en el estudio de las enfermedades de la san-gre.

Anamnesis

Formas de presentación de las hemopatías

Las enfermedades de la sangre pueden afectar, básica-mente, elementos celulares (hematíes, leucocitos, plaque-tas), plasmáticos (inmunoglobulinas, factores de la coagula-ción), órganos hematopoyéticos (médula ósea) y órganos linfoides (ganglios linfáticos, bazo). Debido a las diversas funciones que tales elementos llevan a cabo (transporte de oxígeno, defensa frente a infecciones, coagulación), sus tras-tornos darán lugar a una serie de manifestaciones que pue-den englobarse en diversos síndromes, cuyas principales

ca-racterísticas se resumen en la tabla 14.1. En la actualidad, una forma nada infrecuente de presentación de las enferme-dades hematológicas es la práctica, por motivos diversos, de análisis que –de forma totalmente inesperada– ponen de ma-nifiesto una anomalía que conduce al diagnóstico de una en-fermedad todavía asintomática.

El intervalo de tiempo transcurrido entre la aparición de

los primeros síntomas y el momento en el que el enfermo busca atención médica es orientativo del proceso. Como norma general, en todas las hemopatías agudas (leucemias agudas, aplasia medular, agranulocitosis, crisis hemolíticas) este intervalo suele ser breve. Por el contrario, en las hemo-patías crónicas (anemias por déficit de los factores de madu-ración eritrocitaria, linfomas de bajo grado de malignidad, leucemias crónicas) dicho intervalo puede ser largo, de me-ses o incluso años.

Antecedentes familiares

Su mayor interés reside en los trastornos de carácter heredi-tario (p. ej., hemofilias, enfermedad de Rendu-Osler, anemias

hemolíticas hereditarias). Respecto a las enfermedades de la hemostasia, la existencia de antecedentes familiares de he-morragia en un paciente con una diátesis hemorrágica hará pensar en una enfermedad hereditaria. Por el contrario, la ausencia de tales antecedentes no descarta en modo alguno dicha posibilidad. Algunas hemopatías malignas, especial-mente los síndromes linfoproliferativos, pueden incidir, de forma excepcional, en determinadas familias.

Antecedentes personales

Las enfermedades previas tienen interés en sí mismas y también con el fin de interpretar de forma correcta

alteracio-Principios generales de la exploración del enfermo

hematológico

E. Feliu Frasnedo, M. Rozman Jurado, J.L. Aguilar Bascompte, J.F. San Miguel, R. González Sarmiento,

A. Ríos González, C. Piera Peña y J. Setoain Quinquer

* E. Feliu Frasnedo Síndrome anémico Astenia Palidez Disnea Palpitaciones Sensación vertiginosa Edemas maleolares Cefaleas Síndrome granulocitopénico Infecciones

Angina febril y necrótica (agranulocitosis)

Gingivitis, aftas bucales (granulocitopenias crónicas) Síndrome de insuficiencia medular global

Síndrome anémico (astenia, palidez, disnea) Síndrome granulocitopénico (infecciones)

Síndrome trombocitopénico (hemorragias cutaneomucosas)

Síndrome adenopático

Adenopatías

Compresiones (linfedema, obstrucción de la vena cava superior) Fiebre, sudación, pérdida de peso (linfomas)

Erupciones cutáneas (mononucleosis, viriasis, linfadenopatía angioinmunoblástica)

Síndrome esplenomegálico

Distensión del hipocondrio izquierdo Pancitopenia (hiperesplenismo)

Adenopatías (síndromes linfoproliferativos) Síndrome disglobulinémico

Dolores óseos y fracturas patológicas Infecciones

Componente “M”

Aumento de la VSG, anemia, hematíes en “pilas de monedas”

Síndrome hemorrágico

Púrpura espontánea (plaquetopenia, fragilidad capilar)

Hematomas, hemartrosis y hemorragias mucosas (coagulopatía)

Antecedentes familiares (hemofilias)

Hemorragia incoercible en actos quirúrgicos o puntos de venipuntura, metrorragias (coagulación intravascular diseminada)

Síndrome poliglobúlico

Rubicundez facial, cianosis Somnolencia

Esplenomegalia, prurito (policitemia vera)

Obesidad, tabaquismo (policitemias secundarias)

nes presuntamente hematológicas (p. ej., una resección gás-trica o intestinal amplia o un síndrome de malabsorción por esprue pueden ser la causa de una anemia megaloblástica o ferropénica; una litiasis biliar en un paciente joven sugiere una anemia hemolítica hereditaria, mientras que una próte-sis valvular cardíaca justifica una anemia hemolítica de cau-sa mecánica). Las enfermedades previas e intercurrentes, por otra parte, pueden condicionar el tratamiento de los enfer-mos con hemopatías (p. ej., la sospecha del origen tubercu-loso de un síndrome febril prolongado en un paciente con una enfermedad autoinmune que recibe tratamiento con glu-cocorticoides, la contraindicación de administrar determina-dos citostáticos en pacientes con cardiopatía, hepatopatía o con insuficiencia renal).

Entre los hábitos tóxicos, el tabaquismo inveterado puede explicar la existencia de poliglobulia. Los individuos alcohó-licos, por otro lado, padecen con frecuencia anemias debi-das a déficit alimentario o presentan simplemente una ma-crocitosis que no puede explicarse por otro mecanismo. En los pacientes con anemias megaloblásticas o ferropénicas también procede investigar sus hábitos dietéticos. Los indivi-duos que consumen drogas por vía parenteral pueden pre-sentar, además de otras muchas manifestaciones, plaqueto-penia de carácter inmune.

En las mujeres se tendrán siempre en cuenta el ritmo y las características menstruales y el número de embarazos. A me-nudo las únicas causas posibles de las anemias ferropénicas que se observan en las mujeres son las hipermenorreas, los embarazos múltiples y las lactancias naturales prolongadas. La toma de anovulatorios puede ocasionar folicopenia y ma-crocitosis. Los dispositivos intrauterinos ocasionan con fre-cuencia hemorragias menstruales intensas.

Un apartado de extrema importancia es la toma de medi-camentos. Muchos fármacos pueden producir aplasia medu-lar (tabla. 14.2), granulocitopenia o trombocitopenia. La au-tomedicación es una costumbre todavía muy extendida en España, y las personas tienden a considerar que los produc-tos farmacéuticos que toman con regularidad (p. ej., analgé-sicos, tranquilizantes, preparados antigripales) no son “au-ténticos” medicamentos.

Se interrogará siempre sobre la exposición a productos tó-xicos, particularmente derivados del benzol, que se hallan bajo muy diversas formas (pinturas, disolventes, barnices, in-secticidas, quitamanchas) y pueden causar hemopatías gra-ves, como aplasia medular y leucemia aguda. A menudo no

se da importancia a sustancias que se manejan en el hogar, como tintes del cabello, cosméticos y productos utilizados en los hobbies y que también pueden ser tóxicos

hematopo-yéticos. La intoxicación crónica por plomo (saturnismo) se acompaña a veces de anemia hemolítica. La ingesta de ha-bas puede desencadenar crisis hemolítica en individuos con déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa; los agricultores que manejan insecticidas pueden sufrir una aplasia medular, y los radiólogos y trabajadores de centrales nucleares, una leucemia.

Una vez realizadas la anamnesis y la exploración física y antes de proceder a la solicitud de las pruebas analíticas y complementarias, es necesario dar una explicación al pa-ciente sobre la orientación diagnóstica acerca de su dolen-cia. En este punto es muy importante no alarmar al paciente,

sino procurar tranquilizarlo, sobre todo ante cuadros leucé-micos. Es especialmente importante ser muy cauteloso con el término leucemia, ya que éste puede tener un impacto

muy nocivo sobre el enfermo. Por otra parte, es bien sabido que algunas formas de leucemia, por ejemplo la leucemia linfática crónica, tienen una evolución tan lenta y durante tantos años sin requerir tratamiento, que si se utiliza este término de entrada podría confundirse al paciente y a sus fa-miliares. En muchas ocasiones ayuda mucho al médico expresarse en términos de síndrome linfoproliferativo o mie-loproliferativo crónico, otras veces el término leucosis es

mu-cho menos duro que el de leucemia.

También contribuye a ayudar emocionalmente a los enfer-mos explicarles que tras las pruebas complementarias se planteará su caso en una sesión en la que participarán los médicos del servicio para determinar si todos están de acuer-do con el diagnóstico y plantear cuál es el mejor tratamiento que se ha de seguir.

Exploración física

A continuación se resumen los aspectos de la exploración física más pertinentes en relación con las enfermedades de la sangre.

Aspecto general. El aspecto del paciente con una

hemo-patía varía notablemente según la enfermedad que sufre. Así, por ejemplo, el paciente con una anemia crónica, des-cubierta de forma casual, tiene un aspecto prácticamente normal, sin signo alguno de enfermedad. Por el contrario, los pacientes con hemopatías agudas suelen presentar prue-bas evidentes de enfermedad grave (úlceras necróticas en mucosas, hemorragias, fiebre, adenopatías, visceromega-lias). La simple inspección física, por otro lado, permite en ocasiones descartar rápidamente una hemopatía y orientar el diagnóstico hacia otro tipo de proceso (p. ej., anemia del hipotiroidismo, pancitopenia de las hepatopatías crónicas con hiperesplenismo).

Examen de la piel y las mucosas. La coloración de la piel

y, sobre todo, de las mucosas orienta acerca de la concentra-ción de hemoglobina en sangre. En las anemias, es caracte-rística la palidez. En las poliglobulias, la piel y las mucosas son de color rojizo o violáceo. La coloración cutánea, sin embargo, se puede modificar por múltiples circunstancias, sobre todo por vasoconstricción o vasodilatación periféricas. Asimismo, la palidez puede quedar enmascarada o ser difícil de apreciar en pacientes con ictericia, enfermedad de Addi-son, hipercarotinemia, insuficiencia renal o hiperlipoprotei-nemia. El contacto con el aire libre y el sol pueden producir un color falsamente “sano”. Por ello, es mejor examinar las mucosas. Las conjuntivas (si no están inflamadas), las encías y, sobre todo, el lecho ungueal y las manos, son las mejores zonas para valorar clínicamente la concentración de hemo-globina en la sangre.

Las lesiones de tipo purpúrico (petequias, equimosis) en la piel, en la mucosa bucal o en el fondo del ojo son propias de la plaquetopenia. Las petequias sobreelevadas y con com-ponente inflamatorio sugieren una vasculitis. Por el contra-Antirreumáticos y analgésicos Fenilbutazona Oxifenilbutazona Aminopirina Indometacina Sales de oro Antiinfecciosos Cloramfenicol Sulfametoxipiridazina Sulfisoxazol Cotrimoxazol Meticilina Penicilina Anticonvulsionantes Fenitoína Mesantoína Antidiabéticos Clorpropamida Tolbutamida

TABLA 14.2.

Principales fármacos que pueden producir aplasia

medular

PRINCIPIOS GENERALES DE LA EXPLORACIÓN DEL ENFERMO HEMATOLÓGICO

rio, las grandes sufusiones hemorrágicas y los hematomas que aparecen tras mínimos traumatismos pueden tener su origen en un déficit de los factores de coagulación. La hemo-rragia persistente por puntos de venipuntura o inserción de catéteres o a través de una herida quirúrgica en un enfermo con un proceso grave hará sospechar una coagulación intra-vascular diseminada.

La cianosis puede traducir la existencia de metahemoglo-binemia, sulfahemoglobinemia o, lo que es más común, el aumento de la concentración de hemoglobina reducida en sangre.

La ictericia cutaneomucosa puede aparecer –siempre que la bilirrubinemia sea superior a 2-3 mg/dL– en las hemólisis. Es más fácil advertir su existencia en las mucosas, sobre todo en la conjuntiva. La exploración con luz artificial puede ha-cer que ictericias moderadas pasen inadvertidas. Los pacien-tes con hemólisis crónicas pueden presentar úlceras crurales y facies con rasgos orientaloides.

En la piel de los pacientes con hemopatías se pueden ob-servar lesiones papulosas infiltrativas constituidas por blastos (leucémides), células plasmáticas (plasmocitomas) o células hematopoyéticas inmaduras (metaplasia mieloide). Asimis-mo, en los enfermos con granulocitopenia pueden observar-se infecciones cutáneas, como ectima gangrenoso, herpes zoster, hidrosadenitis o candidiasis. Muchas infecciones sue-len localizarse en las regiones periorificiales.

El examen de la cavidad bucal puede poner de manifiesto

úlceras necróticas en los casos de granulocitopenia intensa. Las hemorragias gingivales pueden orientar hacia una pla-quetopenia o hacia un trastorno de los factores de coagula-ción. Una lengua roja y depapilada es común en las anemias carenciales, megaloblásticas y ferropénicas, en fases avanza-das. En éstas puede haber también rágades bucales. En los casos de ferropenia extrema las uñas pueden adoptar forma cóncava (coiloniquia).

En la exploración del enfermo hematológico tiene gran importancia examinar detenidamente si existen o no adeno-patías, hepatomegalia y esplenomegalia. A menudo, sin

em-bargo, el hallazgo de las adenopatías o visceromegalias no traduce la existencia de una enfermedad hematológica sino de otro tipo.

Bibliografía especial

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Estudios de laboratorio*

La mayoría de laboratorios disponen en la actualidad de autoanalizadores electrónicos que permiten determinar, con un grado de fiabilidad muy elevado, los principales paráme-tros hematológicos de la sangre periférica, como el recuento celular (hematíes, leucocitos y plaquetas), la determinación de la concentración de hemoglobina, el hematócrito, el volu-men corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpuscular media (HCM) y la concentración corpuscular media de he-moglobina (CCMH). La fórmula leucocitaria se obtiene tam-bién mediante lectura automatizada y hay que reconocer que se ha llegado a un grado de perfeccionamiento considerable en este campo, lo que permite reducir el número de fórmulas leucocitarias manuales que se efectúan actualmente en el la-boratorio de hematología. Sin embargo, el ojo humano toda-vía sigue siendo insustituible para detectar buena parte de las alteraciones morfológicas que se pueden presentar en una ex-tensión de sangre periférica. En las tablas 14.3 a 14.5se indi-can los principales parámetros hematológicos.

Velocidad de sedimentación globular

Los valores normales de velocidad de sedimentación glo-bular (VSG) oscilan entre 3 mm en la primera hora en el va-rón y 20 mm en la mujer, y su principal característica es su inespecificidad. Hay que ser cauteloso al valorar incremen-tos moderados de la VSG, especialmente en los ancianos, ya que en ellos este parámetro tiende a aumentar sin que esto indique necesariamente la existencia de enfermedad. El in-cremento de la VSG está en relación directa con la rapidez con la que los hematíes se agregan y sedimentan. Este

fenó-TABLA 14.3.

Valores normales de hematíes, hemoglobina, hematócrito e índices corpusculares en el adulto

Mujer Varón

Hematíes (×1012_{/L) 4,8 ± 1,0 5,5 ± 1,0}

Hemoglobina (g/L) 140 ± 20 160 ± 20

Hematócrito (L/L) 0,42 ± 0,05 0,47 ± 0,06

Volumen corpuscular medio (fL) 90 ± 7 90 ± 7

Hemoglobina corpuscular media (pg) 29 ± 2 29 ± 2

Concentración corpuscular media de hemoglobina (g/L) 340 ± 2 340 ± 2

RDW* (%) 12 ± 2 12 ± 2

*Siglas inglesas correspondientes a red distribution wide, o amplitud de distribución eritrocitaria que da una idea del coeficiente de variación del tamaño de los he-matíes.

TABLA 14.4.

Valores normales de leucocitos y fórmula leucocitaria

(%) Promedio Mínimo Máximo

Leucocitos - 7,5 4,5 11,5 Neutrófilos segmentados 55-70 4,8 2,5 7,5 Neutrófilos no segmentados 0,2-6 0,015 0,01 0,02 Eosinófilos 1-4 0,28 0,05 0,5 Basófilos 0,2-1,2 0,08 0,01 0,15 Linfocitos 17-45 3,0 1,3 4,0 Monocitos 2-8 0,5 0,15 0,9 *J.L. Aguilar Bascompte

meno depende de varios factores, como la disminución del VCM o del número de hematíes, así como de su forma y del aumento de fibrinógeno y de ciertas globulinas plasmáti-cas. Fisiológicamente las únicas situaciones en que la VSG aumenta son la menstruación y el embarazo.

Son muchos los procesos patológicos que se acompañan de un incremento de la VSG. Así, puede hallarse elevada en las infecciones agudas y crónicas, la polimialgia reu-mática, las colagenosis y las neoplasias. Las enfermedades hematológicas que causan un mayor aumento de la VSG son las disglobulinemias (mieloma y macroglobulinemia de Waldenström), los linfomas (en especial la enfermedad de Hodgkin) y las leucemias. Las anemias también provocan aumentos de la VSG, mientras que las poliglobulias la dis-minuyen.

A pesar de la inespecificidad de esta prueba, ningún indi-viduo puede considerarse sano si tiene la VSG claramente elevada, lo cual obliga a buscar la causa de este incremento. Por el contrario, la normalidad de este parámetro no excluye la posible existencia de enfermedad. La VSG resulta muy útil

en el control evolutivo de las enfermedades, de manera que mientras se mantenga alterada se considerará que el proceso no está totalmente curado.

Hematíes

Los hematíes se denominan también eritrocitos o glóbulos rojos debido al color que presentan, en ausencia de tinción, a causa de la hemoglobina (Hb) que contienen. Se trata de corpúsculos con forma de disco bicóncavo, constituidos por una membrana que delimita un espacio en cuyo interior hay fundamentalmente agua y Hb, así como enzimas y algunos iones. La función principal de los hematíes es el transporte de oxígeno desde los alveolos pulmonares hasta los tejidos. Su cifra normal varía entre 5,5 ± 1 ×1012_{/L en el varón y 4,8 ±} 1 ×1012_{/L en la mujer. Sin embargo, para valorar los estados} de anemia o de poliglobulia resulta de mayor utilidad la de-terminación de la concentración de Hb (160 ± 20 g/L en el varón y 140 ± 20 g/L en la mujer) o el valor hematócrito (0,47 ± 0,06 L/L y 0,42 ± 0,05, respectivamente). Este último pará-metro resulta extremadamente útil, puesto que su determina-ción es muy sencilla y rápida, y proporciona informadetermina-ción so-bre el estado de la masa globular sanguínea. El hematócrito desciende en las anemias y en los estados de hemodilución y aumenta en las poliglobulias así como cuando existe he-moconcentración.

Los reticulocitos son hematíes jóvenes recién salidos de la médula ósea y que todavía conservan algunas organelas cito-plasmáticas, como las mitocondrias, los ribosomas y restos del aparato de Golgi. Para poder verlos con el microscopio es necesario teñirlos mediante un colorante sin fijación previa (colorante supravital), como el azul de cresil brillante. En es-tas condiciones aparecen teñidos de color azul con un pun-teado más o menos abundante, oscuro y agrupado en forma de retículo que se conoce como sustancia reticulofilamento-sa y que corresponde en realidad a restos de ribosomas con artefactos. El tamaño de estas células es superior al de los he-matíes adultos. Su número en sangre periférica oscila entre 0,5 y 1,5% de los hematíes maduros o, en cifras absolutas, de 25 a 75 ×109_{/L. El aumento de reticulocitos en sangre} periféri-ca es periféri-característico de las anemias de tipo regenerativo, en las que la médula ósea produce más serie roja en respuesta a la pérdida eritrocitaria (hemorragia) o a su destrucción pato-lógica (hemólisis). Por el contrario, su número desciende constantemente en las anemias de origen medular (anemias arregenerativas), en las que existe una insuficiente produc-ción eritrocitaria por aplasia o displasia de la médula ósea o por ocupación de ésta por células que comprometen la eritro-poyesis (mieloptisis). El aumento del número de reticulocitos puede advertirse, simplemente, mediante la observación al microscopio de una extensión de sangre periférica correcta-mente teñida con la tinción panóptica. En efecto, en estos ca-sos pueden verse hematíes con un color ligeramente azulado (policromasia o policromatofilia) o bien con un fino puntea-do de color azul (punteapuntea-do basófilo). Ambas alteraciones del aspecto del hematíe obedecen al contenido ribosómico del hematíe joven comentado anteriormente, pero que adoptan una forma distinta a la del reticulocito por el hecho de que la tinción panóptica implica la fijación previa del eritrocito.

Dado que la cifra de reticulocitos puede estar aumentada por un incremento real en su número o como consecuencia de un descenso de los hematíes maduros, en los casos de anemia es preferible corregir la cifra de reticulocitos median-te la siguienmedian-te fórmula:

Reticulocitos corregidos (%) =

= Recuento (%) × Hematócrito del paciente Hematócrito normal

El VCM se puede calcular mediante la fórmula siguiente:

VCM = Hematócrito ×10 N.o_{de hematíes (}× ₁₀12_/L)

TABLA 14.5.

Valores hematológicos normales

Velocidad de sedimentación globular (VSG) Varón: 1-3 mm/h

Mujer: 1-20 mm/h Reticulocitos: 25-75 ×109_/L

Hierro sérico: 50-150 µg/dL (9,0-27 µmol/L) Transferrina: 200-400 mg/dL

Índice de saturación de la transferrina: 20-50% Ferritina sérica: 15-300 ng/mL Inmunoglobulinas IgG: 900-1.500 mg/dL IgA: 140-290 mg/dL IgM: 70-250 mg/dL IgE: 0,01-0,03 mg/dL IgD: 0,3-40 mg/dL Volumen sanguíneo Varón: 70 mL/kg Mujer: 70 mL/kg Volumen plasmático Varón: 40-50 mL/kg Mujer: 40-50 mL/kg Volumen eritrocitario Varón: 30 mL/kg Mujer: 25 mL/kg Carboxihemoglobina Fumadores: 2,1-4,2% No fumadores: 0-2,3%

Metahemoglobina: máximo < 1% del total de la Hb Fragilidad osmótica Hemólisis moderada: 0,45-0,39% Hemólisis total: 0,33-0,30% Haptoglobina: 0,4-2,08 gHb/dL Hemoglobina fetal: < 2% Hemoglobina A₂: 1,8-3,8% Vida media eritrocitaria: 120 días T5051Cr: 25-30 días*

Ácido fólico sérico: 6-20 ng/mL Ácido fólico eritrocitario: 160-700 ng/mL

Vitamina B₁₂sérica: 200-900 pg/mL (148-664 pmol/L)

Prueba de Schilling: eliminación de vitamina B12radiactiva por

orina después de administrar vitamina B12parenteral, superior

al 5% de la dosis administrada Plaquetas: 150-450 ×109_/L

Tiempo de sangría Ivy: 2,5-9,5 min Duke: 1-4 min

Retracción del coágulo: comienza a los 15-20 min. Total a los 60 min

Tiempo de coagulación (Lee-White): 5-11 min Tiempo de protrombina (Quick): 12-14 seg Tiempo de tromboplastina parcial

Sin activar: 68-82 seg Activado: 35-43 seg Tiempo de trombina: 15-20 seg

*T5051Cr: período de semivida eritrocitaria determinada mediante hematíes

PRINCIPIOS GENERALES DE LA EXPLORACIÓN DEL ENFERMO HEMATOLÓGICO

Este índice eritrocitario permite clasificar las anemias en macrocíticas (VCM > 97 fL), normocíticas (VCM = 83-97 fL) o microcíticas (VCM < 83 fL). La coexistencia de hematíes de diferentes tamaños se denomina anisocitosis. Conviene saber que el VCM no permanece constante a lo largo de la vida. En efecto, en el recién nacido el VCM es de unos 90 fL. Inmedia-tamente después desciende hasta alrededor de 80 fL para as-cender y alcanzar los valores definitivos del adulto en la ado-lescencia.

El contenido hemoglobínico promedio de cada hematíe se expresa por la HCM, que se calcula mediante la siguiente fórmula:

HCM = Hb (g/dL) ×10 N.o_{de hematíes (}× ₁₀12_/L)

A los hematíes con una HCM disminuida se los denomina hipocrómicos (fig. 14.1). El índice que expresa la concentra-ción de Hb de cada hematíe se conoce como CCMH y se cal-cula mediante la siguiente fórmula:

CCMH = Hb (g/dL) ×100 Hematócrito (%)

Debido a que casi siempre que aumenta el contenido he-moglobínico del hematíe (HCM) se debe a un aumento de su volumen (VCM) (es decir, a mayor continente mayor con-tenido), la CCMH permanece normal. Es por este motivo que resulta inapropiado hablar de hematíes hipercrómicos. Ex-cepto en situaciones muy concretas, como la esferocitosis hereditaria, la drepanocitosis y la hemoglobinopatía C, la CCMH rara vez supera los 36 g/dL, valor que está próximo al del límite superior de la solubilidad de la Hb. Mayores con-centraciones harían que ésta cristalizara.

El diámetro del hematíe adulto normal es de 7,82 ± 0,62 µm (normocito). Cuando supera este valor promedio, se de-nomina macrocito. Con el uso generalizado actual de los au-toanalizadores en hematología, la macrocitosis se valora por el aumento del VCM. Sin embargo, nunca hay que olvidar la observación en el microscopio de la morfología eritrocitaria, ya que la simple valoración del VCM como indicativo de anemia macrocítica puede enmascarar la existencia de una reticulocitosis (p. ej., en las anemias hemolíticas), la cual puede elevar el VCM sin que propiamente pueda hablarse de anemia macrocítica. También son causa de macrocitosis (fig. 14.2) el alcoholismo y las hepatopatías (sobre todo la ic-tericia obstructiva), las anemias megaloblásticas, las enfer-medades pulmonares crónicas, algunas anemias refractarias, las neoplasias (debido al efecto competitivo de algunos fármacos empleados en la quimioterapia anticancerosa con los factores madurativos eritrocitarios), el tabaquismo y la

toma de anovulatorios. En las anemias megaloblásticas (ane-mia perniciosa) aparecen hematíes de gran tamaño con elevado contenido hemoglobínico (megalocitos). En algu-nas ocasiones el empleo de aparatos automáticos puede de-tectar falsas macrocitosis. En el caso de los pacientes con crioaglutininas tiene lugar la aglutinación de los hematíes que determina elevaciones del VCM con descenso paradóji-co de la cifra de aquéllos. En estas situaciones basta mante-ner la muestra de sangre en la estufa a 37 °C y volver a pa-sarla por el autoanalizador para que la falsa macrocitosis desaparezca.

La presencia de hematíes de pequeño tamaño se conoce con el nombre de microcitosis (VCM < 83 fL). Contrariamen-te a lo que sucede con la macrocitosis, que puede Contrariamen-tener múl-tiples orígenes, en la práctica la microcitosis suele deberse a dos causas: la anemia ferropénica y la talasemia, por este or-den de frecuencia. Aparte de estas dos situaciones, determi-nadas enfermedades, como las anemias sideroblásticas y algunas anemias asociadas a procesos crónicos, también pueden originar microcitosis, aunque no tan pronunciadas como en la anemia ferropénica y la talasemia.

La observación al microscopio de la sangre periférica per-mite en ocasiones poner de manifiesto la tendencia de los hematíes a agruparse formando hileras o ristras a modo de “pilas de monedas”. Esta disposición debe hacer pensar en la existencia de una disproteinemia, como es el caso del mielo-ma múltiple o la mielo-macroglobulinemia de Waldenström.

También cabe tener en cuenta que los hematíes pueden cambiar de forma en determinadas situaciones patológicas. La coexistencia de hematíes con formas distintas a las nor-males se denomina poiquilocitosis, término excesivamente genérico que sólo da idea de la existencia de un cambio de la morfología normal de los hematíes, sin informar sobre la existencia de una forma en concreto. El glóbulo rojo normal presenta una forma de disco bicóncavo que, al microscopio óptico, lo hace aparecer como un corpúsculo celular con un halo oscuro periférico y una zona clara en el centro (discoci-to). Esta forma del hematíe –que implica un exceso de mem-brana para el agua y la Hb que debe contener– es la ideal para mantener las propiedades viscoelásticas de esta célula, lo cual, junto a la ausencia de núcleo, le permiten deformar-se hasta límites insospechados para poder pasar por cual-quier territorio de la microcirculación por estrecho que sea.

Las alteraciones de la forma del hematíe pueden ser muy variadas y su observación al microscopio óptico puede po-ner sobre la pista de determinadas enfermedades. En efecto, la aparición de hematíes de forma esférica, sin la caracte-rística zona clara central y de color más oscuro, debe hacer pensar en una esferocitosis hereditaria o en determinadas anemias hemolíticas de origen autoinmune (fig. 14.3). La presencia de ovalocitos o eliptocitos (fig. 14.4) puede indicar Fig. 14.1. Sangre periférica. Hematíes hipocrómicos de un enfermo

con anemia ferropénica. Obsérvese el aumento de la claridad central.

Fig. 14.2. Anisocitosis. Junto a hematíes normales se observan otros de gran tamaño (macrocitos).

la posible existencia de un proceso hereditario (eliptocito-sis), aunque otros procesos más comunes, como la anemia ferropénica, la anemia megaloblástica y algunos síndromes mieloproliferativos crónicos pueden cursar con eliptocitos en sangre periférica. Los estomatocitos son hematíes que pre-sentan una depresión central a modo de estoma o boca y pueden observarse en el alcoholismo y en anomalías heredi-tarias de la membrana eritrocitaria (hidrocitosis, estomatoci-tosis). Cabe decir que es preferible valorar la posible

existen-cia de estomatocitos mediante el microscopio electrónico de barrido o bien en hematíes en suspensión fijados con glutar-aldehído, ya que en las extensiones de sangre periférica con-vencionales aparecen con frecuencia falsas estomatocitosis por artefactos. Los hematíes en diana (dianocitos o codoci-tos) reciben este nombre por tener en la zona clara central un área oscura que les confiere el aspecto de una diana. Se pueden observar en la talasemia y otras hemoglobinopatías (Hb C), hepatopatías, hiperlipoproteinemias, anemia ferropé-nica y después de la esplenectomía. Los drepanocitos o célu-las falciformes, como su nombre sugiere, adoptan una forma alargada, de extremos puntiagudos y ligeramente incurvada, que remeda la forma de una hoz (fig. 14.5). Aparecen de for-ma exclusiva en la drepanocitosis o anemia de células fal-ciformes (hemoglobinopatía S, característica aunque no ex-clusiva de individuos de etnia negra). Los esquizocitos o hematíes fragmentados (fig. 14.6) se observan en las anemias de tipo mecánico (valvulopatías, prótesis valvulares, conge-lación, quemaduras, púrpura trombótica trombocitopénica, coagulación intravascular diseminada). La presencia de da-criocitos o hematíes en forma de lágrima o de raqueta debe hacer pensar en un síndrome mieloproliferativo crónico, como la mielofibrosis idiopática (fig. 14.7), si bien puede ob-servarse también en otras enfermedades que cursen con es-plenomegalia.

Los hematíes pueden presentar alteraciones de la colora-ción, de las que la más frecuente es la hipocromía. Esta ano-malía traduce un descenso de la HCM y suele asociarse a mi-crocitosis. Aparece de forma característica en la anemia ferropénica (acompañada de poiquilocitosis), en las enfer-Fig. 14.3. Esferocitosis. Abundantes hematíes de pequeño tamaño y

con desaparición de la zona clara central (esferocitos).

Fig. 14.5. Anemia de células falciformes. Sangre periférica en la que se observan varios hematíes drepanocíticos (en forma de hoz).

Fig. 14.6. Anemia microangiopática. Hematíes fragmentados y ani-sopoiquilocitosis. También se observa un eritroblasto

Fig. 14.4. Eliptocitosis. Se observan numerosos hematíes de forma elíptica.

Fig. 14.7. Anisopoiquilocitosis y hematíes en lágrima (dacriocitos) en un caso de mielofibrosis.

PRINCIPIOS GENERALES DE LA EXPLORACIÓN DEL ENFERMO HEMATOLÓGICO

medades que cursan con anomalías de la utilización del hie-rro y en la talasemia. La anisocromía o doble población eri-trocitaria traduce la existencia de hematíes con coloración distinta (concretamente hematíes hipocrómicos y normocró-micos). Esta alteración es frecuente en las anemias sidero-blásticas, pero puede observarse también en los pacientes que han recibido transfusiones, así como en la fase inicial del tratamiento con hierro en el transcurso de una anemia fe-rropénica. Para terminar, cabe decir que la presencia de es-ferocitos en sangre periférica confiere a estas células un tinte más oscuro (en cierto modo un aspecto hipercrómico), como consecuencia de la pérdida de la zona clara central al tener forma esférica.

A veces se identifican en los hematíes inclusiones de ori-gen diverso. Éstas pueden deberse a la precipitación de la Hb (fig. 14.8), como ocurre en la alfatalasemia o en determi-nadas hemoglobinopatías inestables. A estas inclusiones de origen hemoglobínico se las conoce con el nombre de cuer-pos de Heinz y se objetivan con facilidad al teñir los hema-tíes con azul de cresil brillante. Los cuerpos de Howell-Jolly son inclusiones redondeadas, densas y en general únicas, de-bidas a fragmentos de cromosomas procedentes de mitosis eritroblásticas anómalas. Se observan en pacientes esplenec-tomizados, en el hiposplenismo, en el saturnismo y en las anemias megaloblásticas y refractarias. El punteado basófilo se observa en los trastornos de la síntesis del hem, como el saturnismo, los estados diseritropoyéticos, así como en algu-nas eritroenzimopatías (déficit de pirimidina 5’ nucleotida-sa). Los anillos de Cabot son inclusiones filiformes dispuestas en forma de anillo o de ocho invertido, cuyo origen parece residir en restos de filamentos del huso acromático de la mi-tosis. Su presencia traduce un trastorno profundo de la eritro-poyesis. Finalmente, pueden apreciarse inclusiones de natu-raleza extraeritrocitaria como es el caso de determinados hemoparásitos, entre los cuales el más frecuente es el del gé-nero Plasmodium.

Leucocitos

Los leucocitos son auténticas células puesto que poseen todos los atributos que las caracterizan (membrana, citoplas-ma y núcleo) y la función que desempeñan es la defensa del organismo frente a las agresiones del medio externo. Su nombre hace referencia a que no poseen color propio por carecer de proteínas coloreadas. Los que normalmente se encuentran en la sangre periférica son de tres tipos: polimor-fonucleares, linfocitos y monocitos. Los polimorfonucleares (también denominados granulocitos, en clara referencia a los gránulos que poseen en el citoplasma), tienen el núcleo segmentado y, según las características tintoriales de sus grá-nulos, se dividen en neutrófilos, eosinófilos y basófilos. Los otros dos tipos son los linfocitos y los monocitos, cuyo nú-cleo no está segmentado. El recuento porcentual de los

dife-rentes leucocitos que circulan por la sangre se conoce como fórmula leucocitaria (tabla 14.4).

El tamaño de los granulocitos neutrófilos oscila entre 12 y 14 µm y su núcleo está formado por cromatina madura y densa. Con la tinción panóptica (May-Grünwald-Giemsa), el citoplasma presenta un color ligeramente rosado y está ocu-pado por una fina granulación puntiforme de color neutro. Sus precursores –que al igual que los de las otras células san-guíneas están en condiciones normales en la médula ósea– se denominan mieloblasto, promielocito, mielocito, meta-mielocito y cayado (también llamado banda o no segmenta-do). Este último estado madurativo es el predecesor inmedia-to del polimorfonuclear y recibe este nombre en alusión a la forma del núcleo (curvado o arqueado), que recuerda un ca-yado; su aumento se conoce como desviación a la izquierda y traduce una granulopoyesis acelerada, la cual puede ocu-rrir en infecciones, quemaduras, intervenciones quirúrgicas y acidosis diabética, entre otras. En ocasiones estas formas en banda se acompañan de metamielocitos, mielocitos y eritro-blastos e incluso de alguna célula blástica. Esto ocurre en los síndromes mieloproliferativos, en las reacciones leucemoi-des y en las reacciones leucoeritroblásticas secundarias a he-morragias agudas, invasión medular por células neoplásicas o infecciones graves (sepsis).

La hiposegmentación de los neutrófilos puede deberse a un trastorno hereditario (anomalía de Pelger-Huët) o tam-bién puede ocurrir de forma adquirida (seudo-Pelger) en el transcurso de síndromes mielodisplásicos y de leucemias mieloides. La granulación tóxica es un trastorno que consiste en un aumento de la granulación primaria de los neutrófilos y se observa sobre todo en las infecciones. Por el contrario, la desgranulación de estas células suele ocurrir en los síndro-mes mielodisplásicos y en los síndrosíndro-mes mieloproliferativos crónicos. Los cuerpos de Döhle son inclusiones citoplasmáti-cas de color azul claro, de forma ovalada o rectangular, que oscilan entre 1 y 3 µm de longitud y que están constituidas por agregados de retículo endoplásmico rugoso. Suelen ob-servarse en infecciones, anemias refractarias y síndromes mieloproliferativos crónicos. La hipersegmentación de los neutrófilos (más de cinco lóbulos nucleares), especialmente si se acompaña de aumento del tamaño de estas células (pleocariocitos), es un signo morfológico que suele observar-se en las anemias megaloblásticas por déficit de ácido fólico y en la anemia perniciosa. En ocasiones el núcleo de los neu-trófilos segmentados presenta apéndices en forma de palillo de tambor (cromatina sexual). Se observan en las mujeres en un número mínimo de 6 por cada 500 polimorfonucleares. Se supone que corresponden a un cromosoma inactivado.

Los granulocitos neutrófilos poseen una dotación enzimá-tica abundante, de la cual cabe destacar dos enzimas por su especial interés en el diagnóstico: la mieloperoxidasa (pre-sente en la granulación primaria) y la fosfatasa alcalina. La primera tiene gran interés, puesto que permite diferenciar las leucemias agudas mieloblásticas (en las que está presente) de las linfoblásticas, que no la poseen. La fosfatasa alcalina granulocitaria (FAG) –que se cree que se localiza en alguna fracción tubular submembranosa, pero no en la granulación secundaria, como se suponía– tiene también un notable va-lor diagnóstico, ya que se halla aumentada en múltiples en-fermedades como la aplasia medular, la mielofibrosis idiopá-tica, el brote blástico de la leucemia mieloide crónica, la policitemia vera, las leucemias agudas, la enfermedad de

Hodgkin, la tricoleucemia, las urticarias, las infecciones y las neoplasias. El embarazo y los tratamientos con progestáge-nos y glucocorticoides también aumentan el índice de FAG. Por el contrario, éste se halla disminuido en la leucemia mie-loide crónica, la hemoglobinuria paroxística nocturna, los síndromes mielodisplásicos, la eritroleucemia y la hipofosfa-tasia infantil. En la práctica, este índice resulta muy útil, ya que permite diferenciar la mielofibrosis idiopática y las reac-ciones leucemoides (en las que la FAG aumenta) de la leu-cemia mieloide crónica, en la que se encuentra de forma ca-racterística disminuido.

Fig. 14.8. Alfatalasemia. Precipitados de HbH en el interior de los hematíes.

Los granulocitos eosinófilos tienen 10-12 µm de diámetro y poseen el núcleo típicamente bilobulado. El citoplasma de color ligeramente azulado está ocupado por una granulación gruesa, microesferular, que con la tinción panóptica presen-ta un típico color ocre-anaranjado (granulación eosinófila o acidófila). Cuando los eosinófilos son destruidos, las estruc-turas cristaloides que poseen sus gránulos permanecen intac-tas y se unen entre sí, lo que da lugar a unas partículas deno-minadas cristales de Charcot-Leyden, que suelen observarse en secreciones y exudados de origen alérgico.

Los polimorfonucleares basófilos miden 10-13 µm de diá-metro. Su citoplasma, de color rosado, posee gran cantidad de granulación gruesa que cubre habitualmente el núcleo y que, mediante la tinción de May-Grünwald-Giemsa, adopta un color azul-negruzco muy característico. Con cierta fre-cuencia estas células pueden aparecer con pérdida parcial de sus gránulos, lo que se debe a una duración insuficiente del proceso de fijación de la muestra de sangre que se ha de examinar.

Los linfocitos son células de tamaño pequeño (6-8 µm), aunque en ocasiones pueden ser un poco más grandes (lin-focitos grandes: 10-25 µm). El núcleo nunca presenta seg-mentación y es redondeado, con una discreta zona invagina-da. El citoplasma suele ser escaso, basófilo (de color azul claro) y forma una delgada banda perinuclear. En ocasiones puede presentar una fina granulación citoplasmática azuró-fila.

El estudio de la morfología linfocitaria reviste gran interés para el diagnóstico de los síndromes linfoproliferativos cróni-cos debido a que buena parte de ellos presentan expresión hemoperiférica. Así, la observación del tamaño de estas célu-las permite comprobar que es pequeño en la leucemia linfá-tica crónica y, por el contrario, grande en la leucemia prolin-focítica. El contorno nuclear también aporta información, puesto que es redondo en la leucemia linfática crónica de lí-nea B mientras que en los síndromes linfoproliferativos de línea T suele ser tortuoso. La relación nucleocitoplasmática está aumentada en la leucemia linfática crónica y dismi-nuida en la tricoleucemia. La observación del borde libre citoplasmático permite advertir la existencia de finas prolon-gaciones filiformes en la tricoleucemia o en el linfoma esplé-nico B con linfocitos vellosos circulantes. En la mononu-cleosis infecciosa se observan células linfoides de tamaño mediano a grande, con el citoplasma abundante e hiperba-sófilo (a menudo adaptado a los hematíes circundantes) y el núcleo con la cromatina escasamente condensada. Convie-ne no confundir estas células con los linfoblastos de la leuce-mia aguda infantil.

Los monocitos son las células de mayor tamaño que circu-lan en la sangre periférica normal. Tienen un diámetro apro-ximado de 14-20 µm. El núcleo casi siempre es reniforme y está formado por una cromatina laxa y de aspecto ondulado (cromatina “peinada”). El citoplasma es amplio, de color gris pálido y posee una granulación azurófila muy fina y abun-dante.

Plaquetas

Las plaquetas son los elementos formes de la sangre de menor tamaño (suelen tener 2-3 µm de diámetro) y se origi-nan por fragmentación del citoplasma de sus precursores medulares (megacariocitos). Con la tinción de May-Grün-wald-Giemsa presentan una coloración rosada. Normalmente en un campo de 1.000 aumentos pueden observarse de 10 a 14 plaquetas. Sin embargo, esta estimación semicuantitativa no puede sustituir el recuento directo de plaquetas, bien sea en cámara cuentaglóbulos o mejor mediante el empleo de contadores automáticos. La cifra normal de plaquetas en sangre periférica está comprendida entre 150 y 450 × 109_/L. Se habla de trombocitopenia cuando la cifra de plaquetas es inferior a 100 × 199_{/L. El término hipotrombocitosis se} em-plea para designar las cifras de plaquetas de 100-150 ×109_/L. La morfología de las plaquetas puede presentar alteraciones tanto congénitas como adquiridas (síndrome de

Bernard-Soulier, anomalía de May-Hegglin, síndromes mielodisplási-cos, enfermedad de Werlhof).

Bibliografía especial

VIVESLL., AGUILARLL. Manual de laboratorio en hematología. Barce-lona, Salvat 1987

Examen de la médula ósea*

El examen de la médula ósea es fundamental para el estu-dio del paciente hematológico y puede realizarse de dos ma-neras: mediante el aspirado medular y mediante la biopsia ósea.

El aspirado medular es imprescindible para estudiar las ca-racterísticas de las células hematopoyéticas, precursoras de los elementos formes de la sangre periférica. En ocasiones este procedimiento es suficiente para el diagnóstico o segui-miento del paciente y, además, permite obtener células en suspensión que pueden ser estudiadas por medio de diferen-tes técnicas. Mediante la biopsia ósea se obtiene un fragmen-to de hueso cuyo estudio ofrece una idea de la estructura de la médula y la distribución de sus diferentes componentes, normales y patológicos. Su práctica es necesaria para el diag-nóstico o el estudio de extensión de la mayoría de las hemo-patías.

Aspirado medular

El aspirado medular consiste en puncionar el esternón o la cresta ilíaca con un trocar o una aguja corriente provista de mandril y aspirar con una jeringa, obteniendo una pequeña cantidad del contenido de la médula ósea (en general, basta con 0,5 mL, aunque si se desea procesar la muestra mediante diversas técnicas pueden llegar a aspirarse más de 5 mL). Di-cho contenido se extiende sobre unos portaobjetos y habi-tualmente se tiñe con una tinción panóptica, en general May-Grünwald-Giemsa, y se examina al microscopio óptico. Al hacerlo, se observa el grumo medular, que en condiciones normales contiene células y grasa en igual proporción (figs. 14.9 y 14.10). La mayor parte del componente celular lo re-presentan los precursores de la serie granulocítica y de la se-rie eritroide en diferentes estadios madurativos, siendo la proporción granulocítica-eritroide normal de 3:1. También existen precursores megacariocíticos, linfocitos, células plas-máticas y macrófagos (figs. 14.11 y 14.12). El recuento di-ferencial de los elementos que componen la celularidad medular recibe el nombre de mielograma, cuyos valores

nor-males se indican en la tabla 14.6.

Sobre las extensiones de médula, además de la tinción convencional pueden practicarse tinciones especiales: reac-ciones citoquímicas, estudio mediante anticuerpos monoclo-nales y estudios microbiológicos (tinción de Ziehl-Neelsen, entre otras).

Además, parte del contenido medular obtenido puede conservarse, junto con un anticoagulante en ocasiones acompañado de un medio de cultivo, en uno o varios tubos, para poder estudiar las células mediante otras técnicas: culti-vos microbiológicos, citogenética, ultrastructura, inmunofe-notipado, biología molecular y cultivos in vitro de las células

hematopoyéticas.

En determinadas ocasiones es imposible obtener grumo o sangre medular al practicar un aspirado medular. Esta cir-cunstancia recibe el nombre de “punción blanca” o “pun-ción seca”. Cuando esto ocurre, no indica que la médula sea hipocelular, sino que también puede corresponder a una médula normocelular o, incluso hipercelular. En estos casos lo mejor es practicar una biopsia medular. Dos son las

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ciones que con mayor frecuencia se asocian a punciones blancas: a) infiltración masiva de la médula ósea por células

atípicas o “médula empaquetada”, generalmente en enfer-mos con leucemia aguda o metástasis de neoplasias epitelia-les, y b) procesos que cursan con fibrosis medular, sobre

todo mielofibrosis idiopática, tricoleucemia y enfermedad de Hodgkin con afectación medular.

Biopsia de médula ósea

El aspirado medular ofrece información sobre las caracte-rísticas citológicas de los precursores hemopoyéticos, pero no sobre su distribución en el interior de la cavidad medular, en tanto que el estudio de la médula ósea obtenida median-te biopsia da una idea acerca de su estructura y de la disposi-ción de sus distintos componentes (fig. 14.13). Además, per-mite detectar lesiones de naturaleza focal, que no suelen descubrirse mediante el aspirado medular.

La biopsia medular se practica habitualmente mediante una aguja o trépano manual (Jamshidi, Silverman) en la cres-ta ilíaca anterior o posterior. Se obtiene un cilindro óseo de 3-4 mm de diámetro y de longitud variable, en general de 1-5 cm. Dicho fragmento se procesa según el método clásico de descalcificación e inclusión en parafina o mediante el procedimiento de inclusión en material plástico (metilmeta-crilato), que permite observar mejor los detalles celulares y no requiere descalcificación previa. Se corta luego en finas láminas (de 3-10 µm de grosor), que se colocan sobre porta-objetos y se tiñen. Las tinciones que se practican habitual-Fig. 14.9. Aspirado de médula ósea normal. A pequeño aumento

(May-Grünwald-Giemsa, ×100) se observan precursores hematopoyé-ticos y células grasas en igual proporción.

Fig. 14.12. Aspirado de médula ósea. Mieloma múltiple. Abundan-tes células plasmáticas atípicas.

Fig. 14.11. Aspirado de médula ósea en un caso de leucemia agu-da. Se observa la infiltración masiva por blastos. (May-Grünwald-Giemsa, ×1.000).

Fig. 14.13. Biopsia medular. Junto a una trabécula ósea se observa tejido hematopoyético y células grasas en proporción normal.

Fig. 14.10. Aspirado de médula ósea normal. A gran aumento (May-Grünwald-Giemsa, ×1.000) se identifican claramente los precur-sores de las diferentes estirpes celulares.

TABLA 14.6.

Mielograma normal

Porcentaje

Serie granulocítica 49-65

Serie eritroblástica 18-33

Serie megacariocítica 0,05-0,2

Sistema mononuclear fagocítico 1-3 Linfocitos y células plasmáticas 5-10 Otras células (macrófagos, células cebadas) 0-2

mente son tres: una tinción panóptica con hematoxilina-eosi-na o con Giemsa para valorar la celularidad, otra de Wilder o de impregnación argéntica que permite observar las fibras de reticulina y una tercera, tricrómica de Masson, para objetivar las fibras de colágeno. En situaciones que lo requieran tam-bién pueden practicarse técnicas citoquímicas o inmunohis-toquímicas sobre los cortes de médula obtenida mediante biopsia. Esto ocurre en los casos en los que no se haya podi-do obtener células para su estudio mediante el aspirapodi-do me-dular, bien porque la punción ha sido seca, bien porque la afectación medular por una enfermedad determinada es par-celar o focal. Antes de introducir el cilindro óseo extraído en el fijador es muy recomendable arrastrarlo por encima del portaobjetos obteniendo improntas de la biopsia medular. Dichas improntas se tiñen de manera habitual con May-Grün-wald-Giemsa y permiten observar las características citoló-gicas como si se tratara de un aspirado medular. Esto es esencial en los casos de punción blanca, pues es la única manera de observar con detalle las células individualizadas. Además, la práctica de improntas de la biopsia ofrece otra ventaja, y es que su tinción y observación al microscopio puede hacerse de forma inmediata después de la práctica de la biopsia, ofreciendo de esta manera una idea preliminar acerca de su resultado, que si bien en muchas situaciones no es concluyente, en otras puede permitir el diagnóstico del paciente.

La médula ósea obtenida por biopsia se observa en primer

lugar a pequeño aumento (×40), valorando la arquitectura medular, las trabéculas óseas, la relación celularidad/grasa y la presencia de estructuras anormales: nódulos linfoides, áreas infiltradas o fibrosadas y granulomas, entre otras. En se-gundo lugar, suele observarse a mayor aumento (× 100), para valorar la presencia y la cantidad de las tres series he-matopoyéticas y, por último, se observa a un aumento toda-vía superior (en general, ×400), para determinar las caracte-rísticas de la celularidad y la presencia de células anormales.

El tipo de alteración observada en los cortes de médula es fundamental para el diagnóstico de algunas enfermedades hematológicas, especialmente la aplasia medular (fig. 14.14) y los síndromes mieloproliferativos crónicos (fig. 14.15), y para el pronóstico de otras, como la leucemia linfática cróni-ca (figs. 14.16 y 14.17). También se emplea sistemáticamente en el diagnóstico de extensión de la enfermedad de Hodgkin y de los linfomas no hodgkinianos. Además, su práctica en pacientes con pancitopenia o síndrome febril de etiología desconocida puede permitir el diagnóstico de linfoma o car-cinomatosis con invasión medular.

El aspirado y la biopsia medulares son técnicas comple-mentarias, ya que si bien la biopsia permite estudiar una zona extensa de la médula y observar lesiones focales y pa-trones infiltrativos característicos, el aspirado medular es muy superior en los aspectos puramente citológicos. Así pues, como norma nunca debería solicitarse una biopsia si antes no se cuenta con un aspirado.

Técnicas citoquímicas

Se basan en reacciones químicas sencillas que permiten poner de manifiesto algunos de los contenidos de las células Fig. 14.14. Biopsia medular en la anemia aplásica. Nótense el

pre-dominio del tejido graso y la ausencia de celularidad hematopoyética.

Fig. 14.16. Biopsia medular. Leucemia linfática crónica. Patrón no-dular.

Fig. 14.15. Biopsia medular. Mielofibrosis idiopática. Además de la intensa fibrosis medular, se observa el ribete osteoide expresivo de la neoformación ósea.

Fig. 14.17. Biopsia medular. Leucemia linfática crónica. Patrón difu-so.

PRINCIPIOS GENERALES DE LA EXPLORACIÓN DEL ENFERMO HEMATOLÓGICO

hematopoyéticas, en general enzimas o metales pesados. Hay múltiples técnicas citoquímicas, si bien aquí sólo se ci-tarán las más útiles para el diagnóstico de las hemopatías y, por tanto, más habituales en la práctica diaria.

Anemias

Para el estudio de las anemias es indispensable la tin-ción de hierro medular o tintin-ción de Perls. Con ella se

valo-ran: a) el hierro macrofágico, que es el que contienen los

macrófagos del grumo medular, y que da una idea de los de-pósitos de hierro del organismo, y b) los sideroblastos, que

son los eritroblastos o precursores de la serie roja que contie-nen hierro. La proporción de sideroblastos en una médula normal es del 30-60%. Un tipo especial de éstos son los si-deroblastos en anillo, en los cuales el hierro se observa formando una corona alrededor del núcleo de la célula. Esta disposición traduce el depósito de hierro dentro de las mi-tocondrias, fenómeno que recibe el nombre de sideroacres-tia, y que puede observarse mediante microscopia electró-nica.

El resultado del estudio del hierro medular puede ofrecer tres tipos de alteraciones:

Ferropenia. Consiste en una disminución o ausencia de

hierro macrofágico, con escasez o ausencia de sideroblastos. Es el patrón típico de la anemia ferropénica pura y puede ob-servarse en casos de ferropenia que todavía no presentan anemia.

Bloqueo medular del hierro. En este caso el hierro

macrofá-gico se encuentra aumentado, mientras que los sideroblastos están disminuidos o ausentes. Es típico de la anemia de las enfermedades crónicas, como infecciones, neoplasias o en-fermedades del colágeno.

Sobrecarga férrica. El hierro macrofágico está aumentado,

al igual que el número de sideroblastos. Se observa en las anemias refractarias o síndromes mielodisplásicos, en los que además puede observarse un número variable de sideroblas-tos en anillo, en general inferior al 5%. Cuando éssideroblas-tos superan el 15% (pueden llegar a valores muy superiores), definen una entidad, la denominada anemia refractaria sideroblástica o si-deroacrésica. El patrón de sobrecarga férrica también se ob-serva en otras anemias que cursan con exceso de hierro, como anemias hemolíticas, megaloblásticas, aplásicas, talase-mias o hemocromatosis.

El índice de FAG es básicamente útil para el diagnóstico

di-ferencial de los síndromes mieloproliferativos crónicos, pero también puede contribuir al de las anemias. Para llevarlo a cabo se realiza sobre una extensión de sangre periférica la reacción citoquímica que detecta esta enzima y se practi-ca un recuento sobre 100 leucocitos polimorfonucleares neu-trófilos valorando su positividad de 0 a 2. Así, el índice de FAG puede variar desde 0 a 200, siendo sus valores normales de 20 a 40. El índice de FAG está característicamente aumen-tado en la anemia aplásica, mientras que disminuye en la he-moglobinuria paroxística nocturna y en los síndromes mielo-displásicos.

Síndromes mieloproliferativos crónicos

La prueba citoquímica que mejor caracteriza a los sín-dromes mieloproliferativos crónicos es el índice de FAG. Este índice está típicamente disminuido en la fase crónica de la leucemia mieloide crónica, con valores por lo común pró-ximos a cero, y en ocasiones se normaliza o aumenta al ocurrir la transformación blástica. Por el contrario, se en-cuentra aumentado en los restantes síndromes mielopro-liferativos crónicos: policitemia vera, trombocitemia esencial

y mielofibrosis idiopática. Así pues, es útil tanto para realizar el diagnóstico diferencial entre ellos, como con otras entida-des (p. ej., reacciones leucemoientida-des o poliglobulias secun-darias).

Los síndromes mieloproliferativos crónicos suelen cursar con un patrón medular de ferropenia, debido al hiperconsu-mo de hierro en la médula ósea que causa la proliferación celular aumentada.

Síndromes linfoproliferativos crónicos y discrasias

plasmocelulares

Los síndromes linfoproliferativos crónicos de origen inmu-nológico T se caracterizan citoquímicamente por una positi-vidad elevada para las hidrolasas ácidas (fosfatasa ácida, be-taglucuronidasa), de localización centrosómica. Por el contrario, los que tienen un origen inmunológico B suelen cursar con una positividad disminuida para dichas hidrola-sas (inferior al 5% de las células). La tricoleucemia tiene un comportamiento citoquímico característico que suele ser de gran ayuda para su diagnóstico: intensa positividad para la fosfatasa ácida, resistente al tartrato, y negatividad de la beta-glucuronidasa, junto a una elevación del índice de FAG.

Las células plasmáticas del mieloma múltiple y de la leu-cemia de células plasmáticas suelen presentar una intensa positividad para las hidrolasas ácidas.

Leucemias agudas

La técnica citoquímica que se ha de realizar ante una leu-cemia aguda es la de la mieloperoxidasa. Ésta será positiva en las leucemias agudas no linfoblásticas (LANL) y negati-va en las linfoblásticas (LAL).

Si se trata de una LANL, la reacción de la Naftol-ASD-aceta-to-esterasa positiva y su inhibición mediante el fluoruro de sodio informarán acerca del componente monocítico entre la celularidad blástica (LAM4y LAM5). La reacción del ácido peryódico de Schiff (PAS) será positiva en los eritroblastos de la LAM₆, y en los blastos de la LAM₇.

Si, por el contrario, se trata de una LAL, la reacción del PAS será con frecuencia positiva a mazacotes en la LAL1y la LAL₂y negativa en la LAL₃. En caso de que la LAL₁o la LAL₂ sean de origen inmunológico T (lo que se sospechará morfo-lógicamente por la extremada irregularidad nuclear), la reac-ción de la fosfatasa ácida tendrá una positividad centrosó-mica.

Bibliografía especial

HERNÁNDEZNIETOL, ROZMANC (eds). Biopsia medular en la clínica he-matológica. Barcelona, Salvat, 1980.

WOESSNERS, LAFUENTER, FLORENSAL (eds). La citología óptica en el diagnóstico hematológico. Barcelona, Médici, 1991.

Ultrastructura*

El estudio mediante el microscopio electrónico de trans-misión (MET) es también muy útil para el diagnóstico de cualquier hemopatía, pues permite valorar algunos detalles de las células mejor que el microscopio óptico. Además, al-gunas entidades presentan unas características ultrastructura-les típicas, cuya alteración ultrastructura-les confiere gran valor diagnósti-co, y que se citan a continuación:

Anemias. En la anemia refractaria sideroblástica el estudio

ultrastructural permite observar el hierro dentro de las mito-condrias de los sideroblastos “en anillo”, fenómeno denomi-nado sideroacréstica y que da nombre a la enfermedad. Las anemias diseritropoyéticas congénitas se clasifican en subti-pos en función de las características ultrastructurales; así, la característica “doble membrana” del tipo II no es observable mediante el microscopio óptico.

Síndromes linfoproliferativos crónicos. En la tricoleucemia

las características prolongaciones citoplasmáticas o “pelos” son mucho más evidentes mediante el microscopio electró-nico y, además, en el citoplasma de estas células se observan unas estructuras características conocidas como complejo ri-bosómico lamelar. En la linfocitosis crónica de células T, las células muestran en su citoplasma las denominadas estructu-ras tubulares paralelas.

Enfermedades del sistema mononuclear fagocítico. Los

ca-racterísticos cuerpos de Langerhans (cuerpos de Birbëck) de las histiocitosis X sólo se observan mediante MET.

Leucemias agudas. En casos de difícil identificación del

origen de los blastos, los métodos de citoquímica ultrastruc-tural son de gran utilidad. Así, en los blastos mieloides la reacción de la mieloperoxidasa (MPO) es positiva en el re-tículo endoplásmico rugoso, la cisterna perinuclear, el siste-ma de Golgi y las granulaciones. Por su parte, en los blastos de la leucemia aguda megacarioblástica (LAM7) la reacción de la peroxidasa plaquetaria es positiva en el retículo endo-plásmico rugoso y la cisterna perinuclear y negativa en el sis-tema de Golgi y en los gránulos.

El inmunomarcaje ultrastructural con oro coloidal permite la detección de antígenos intracelulares y de membrana y se aplica al estudio de las leucemias agudas, leucemias biclona-les o bifenotípicas, crisis blástica de la leucemia mieloide crónica y síndromes mielodisplásicos.

El estudio mediante el microscopio electrónico de barrido permite observar la superficie de las células y se aplica fun-damentalmente a la observación de la morfología eritrocita-ria en las anemias hemolíticas.

Bibliografía especial

ROZMANC, WOESSNERS, FELIUE, LAFUENTER, BERGALL (eds). Cell ultras-tructure for hematologists. Barcelona, Ediciones Doyma, 1993.

Estudio inmunofenotípico*

Las células del sistema hematopoyético fueron los prime-ros inmunógenos utilizados en la producción de anticuerpos monoclonales (AcMo). Algunos de estos AcMo reaccionan con antígenos bien definidos, específicos para una determi-nada línea celular e incluso para un estadio madurativo con-creto; otros detectan antígenos más ampliamente distribui-dos pero, pese a ello, pueden ser de utilidad diagnóstica en el contexto de un panel apropiado de AcMo. De esta forma, los AcMo permiten establecer el origen de la mayoría de las leucemias y los linfomas, siendo de especial valor los casos en los que la morfología y la citoquímica no son concluyen-tes. Los estudios inmunofenotípicos no sólo tienen utilidad diagnóstica sino también en la investigación de la enferme-dad mínima residual y del comportamiento de las poblacio-nes linfocitarias tanto en las hemopatías como en el trasplan-te de médula ósea. Por otro lado, los antígenos definidos mediante AcMo son muchas veces expresión de funciones celulares (adherencia, proliferación, activación), por lo que su identificación aporta información sobre aspectos funcio-nales de las células hematopoyéticas. En los últimos años en el arsenal de los estudios inmunofenotípicos se ha incluido la posibilidad de detectar el producto proteico de algunos oncogenes, como bcl-2, c-myc, bcr/abl o p53, mediante

AcMo apropiados.

Técnicas de estudio inmunofenotípico

La detección de antígenos inicialmente se realizó por la técnica de inmunofluorescencia indirecta utilizando el mi-croscopio de fluorescencia y posteriormente por inmunocito-química [inmunoperoxidasa o inmunofosfatasa alcalina (fos-fatasa alcalina antifos(fos-fatasa alcalina o FAAFA)] sobre células fijadas. En los últimos años la citometría de flujo (CMF) ha adquirido gran difusión debido fundamentalmente a su rapi-dez, objetividad y facilidad para emplear dobles y triples marcajes directos (véase más adelante). No obstante, persis-ten algunos problemas para la detección de antígenos cito-plasmáticos mediante CMF, y no debe olvidarse que en las células hematopoyéticas precursoras los antígenos aparecen primero en el citoplasma y luego en la membrana (p. ej., el

CD22 en linfocitos B, el CD3 en linfocitos T y el CD13 en las células mieloides); por ello, la inmunocitoquímica (FAAFA) sigue teniendo gran valor, especialmente para la detección de antígenos citoplasmáticos. A continuación se analiza de forma esquemática la contribución del inmunofenotipo al conocimiento de las distintas hemopatías.

Leucemias agudas

Las leucemias agudas linfoblásticas (LAL) fueron las pri-meras neoplasias en las que los estudios inmunológicos resul-taron beneficiosos; ya inicialmente se clasificaron en B, T o nulas (no-T no-B) según expresaran inmunoglobulina de superficie (SIg), formaran rosetas con hematíes de carnero o carecieran de ambos marcadores, respectivamente. Más tar-de, el descubrimiento de un antígeno presente en el 70% de las LAL infantiles permitió definir un nuevo fenotipo, el “co-mún”, al que pertenecía la mayoría de las LAL nulas. Ade-más, todas las LAL menos las SIg+ expresaban la enzima intra-nuclear desoxinucleotidiltransferasa terminal (TdT). A lo largo de la década de los ochenta se obtuvieron numerosos AcMo, que detectan antígenos de línea linfoide B y T, demos-trándose que la mayoría de las LAL no-T no-B (comunes y nulas) son de origen B. En la diferenciación B los primeros antígenos que aparecen son CD19 en la membrana y CD22 en el citoplasma (CD22c). Inmediatamente después apare-cen CD10 y CD20; más tarde, el linfocito B adquiere la cade-na pesada µde inmunoglobulina en el citoplasma para ex-presarla finalmente en la membrana. De acuerdo con estos marcadores, las LAL de origen B se clasifican actualmente en: B temprano (CD19+ CD22c+), B común (CD10+); pre-B (CIg+) y B (SIg+) (tabla 14.7). Debe señalarse que aunque todas son de origen B, el término LAL-B se reserva para el fenotipo más maduro SIg+. Las LAL de origen T se dividen en dos grandes grupos: pre-T y tímicas. Las pre-T se identifican por la ex-presión del antígeno CD7 en la membrana o el CD3 en el ci-toplasma, que son los marcadores T más tempranos. Las res-tantes LAL-T son de origen tímico, expresan el receptor de hematíes de carnero (CD2) y adquieren en el estadio de ti-mocito cortical/común los antígenos CD1, CD4 y CD8. El esta-dio de timocito medular/maduro (CD3s+, CD4+ o CD8+, pero sin coexpresión de estos dos últimos antígenos) es más pro-pio de linfoma linfoblástico que de la LAL-T (tabla 14.7). Los estudios inmunofenotípicos se han intentado correlacionar tanto con la clasificación morfológica como, más reciente-mente, con el patrón de reordenamiento de los genes de inmunoglobulina y del receptor de célula T (TCR). Con res-pecto a la morfología sólo existe correlación entre subtipo FAB-L3 y LAL-B Ig+ (véase Leucemias agudas). El reordena-miento de SIg y TCR se asocia lógicamente a LAL-B y T, res-pectivamente, si bien en el 10-20% de los casos se detectan reordenamientos cruzados, sobre todo en el caso de los ge-nes T γy δ. Además, el reordenamiento de las inmunoglobuli-nas y del TCR es posterior a la aparición de los antígenos CD19, CD22c y CD7, CD3c, por lo que los estudios inmunofe-notípicos tienen mayor utilidad para la clasificación de las LAL.

Algunos subtipos inmunológicos se asocian a alteraciones citogenéticas específicas, lo que ha motivado un intento de clasificación integradora: morfología (M), inmunofenotipo (I) y citogenética (C) (MIC) (véase Leucemias agudas). En la LAL pre-B es frecuente la t(1;19); en la LAL-B (SIg+), la t(8;14) y la t(14;18); en la LAL-B temprana y las leucemias mixtas, la t(4;11), y en la LAL-T la t(1;14).

En las leucemias agudas no linfoblásticas (LANL) el estu-dio inmunofenotípico tiene aparentemente menor utilidad que en las LAL. Los primeros antígenos que se detectan en la diferenciación hematopoyética mieloide normal son CD33 y CD13. Al igual que ocurre en la linfopoyesis, el CD13 se ex-presa primero en el citoplasma y después en la membrana. Los antígenos CD15 y CD14 son específicos del granulocito y del monocito maduros, respectivamente. Sin embargo, se co-expresan en los precursores mieloides, lo que cuestiona su * J.F. San Miguel