U
NIVERSIDAD
P
ERUANA
C
AYETANO
H
EREDIA
Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán Neira
“PUENTES CANTILEVER”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
LIZBETH EMPERATRIZ CHENG ABUSABAL
LIMA – PERÚ 2006
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dr. Antonio Balarezo Razzeto.
SECRETARIO : Dr. Martín Kcomt Yep.
ASESOR :
Dr. Arturo Kobayashi Shinya.
FECHA DE SUSTENTACIÓN : 13 DE FEBRERO DEL 2006
A mi asesor, Dr. Arturo Kobayashi
Shinya: por ser más que un maestro, un
verdadero amigo; y por su apoyo incondicional que no olvidaré.
Al Dr. David Loza Fernández: ejemplo de sabiduría y generosidad.
LISTA DE ABREVIATURAS
1. MPa : Mega Pascales.
2. GPa : Giga Pascales.
3. N : Newtons.
ÍNDICE DE FIGURAS
Pág.
Figura Nº 1:
Foto clínica en la que se observa la rehabilitación oral enun periodonto reducido, con puente con pónticos distales en cantilever.
02
Figura Nº 2:
Radiografías a 2 años de la rehabilitación oral con múltiples puentes cantilever de un paciente con pérdida de inserción periodontal severa, en el cual la prótesis ha servido para ferulizar las piezas afectadas.05
Figura Nº 3:
Otro caso radiográfico, luego de 2 años de la rehabilitación oral, en que se evidencia perdida de soporte óseo y ferulización de las piezas con múltiples puentes cantilever.06
Figura Nº 4:
Caso en el que se puede observar que cuando la movilidad dentaria es compatible con la función, la prótesis tiene la función de reponer dientes perdidos y además los dientes son beneficiados con la ferulización.06
Figura Nº 5:
Ejemplo de un Análisis de Elemento Finito bidimensional en un puente cantilever17
Figura Nº 6:
Ejemplo de un análisis de puente cantilever en tres dimensiones ( X,Y,Z) con el método de Elemento Finito.18
Figura Nº 7:
Al actuar las fuerzas oclusales sobre un extremo libre, la base de la dentadura comprime mayormente la parte distal del reborde, produciendo mayor reabsorción ósea a este nivel.Figura Nº 8:
Ejemplo de un Análisis de Fotoelasticidad en una PPR de extremo libre.22
Figura Nº 9:
Implante del Sistema Bränemark.24
Figura Nº 10:
Radiografía de alta calidad (digital) luego de la colocación y oseointegración de 2 implantes no paralelos entre sí.25
Figura Nº 11:
Ejemplo de un caso con puentes cantilever implanto-retenidos en el sector anterior.ÍNDICE DE CONTENIDOS
Pág.
I.- INTRODUCCIÓN 01
II.- MARCO TEÓRICO 02
II.1 DEFINICION 02
II.2 CRITERIOS PARA LA CONFECCIÓN DE UN PUENTE
DE SISTEMA CANTILEVER 03
II.2.1 Aspectos Periodontales 03
II.2.2 Consideraciones Oclusales, Biomecánicas Y Físicas 07 II.2.3 Indicaciones 08 II.2.4 Contraindicaciones 08
II.2.5 Ventajas 08
II.2.6 Desventajas 09
II.3 GENERALIDADES EN LA CONFECCIÓN DE PUENTES
CANTILEVER 10
II.3.1 Preparación Dentaria 10
II.3.2 Prótesis Provisional 10
II.3.3 Cementación 11
II.4 FACTORES NECESARIOS PARA LA LONGEVIDAD Y
ÉXITO DE UN PUENTE CANTILEVER 12 II.5 EVALUACIÓN DE PUENTES CANTILEVER CON
MÉTODOS COMPUTARIZADOS DE BIOINGENIERÍA
APLICADOS EN ODONTOLOGÍA 15
II.5.1 Elemento Finito 16
II.5.2 Fotoelasticidad 19
II.6- LOS PUENTES CANTILEVER VERSUS LAS PRÓTESIS
PARCIALES REMOVIBLES DE EXTREMO LIBRE 20 II.7- PUENTES CANTILEVER E IMPLANTES 23 II.7.1 Puentes Cantilever versus Implantes 23 II.7.2 Puentes Cantilever Implanto-Retenidos 24
II.8.- FUENTES CANTILEVER EN PACIENTES GERIÁTRICOS 27
II.9.- FALLAS Y COMPLICACIONES 28
III.- CONCLUSIONES 29
RESUMEN
Los puentes de sistema cantilever son una alternativa altamente satisfactoria a las prótesis parciales removibles (PPR) y a los puentes convencionales. Los pacientes comprometidos periodontalmente pueden beneficiarse mucho con la utilización de ésta técnica, al igual que los pacientes a los cuales no se les puede someter a un cirugía de implantes. Además, los cambios en los patrones culturales en cuanto odontología respecta, hacen que los pacientes busquen una solución a sus problemas oclusales con una alta exigencia estética. Los puentes cantilever son una excelente solución para éstos pacientes, devolviéndoles además la función masticatoria.
En el presente trabajo se dará conocimiento de todos los aspectos que se deben tener en cuenta antes de confeccionar un puente cantilever, así como los resultados observados en diversos estudios, que nos indican el grado de éxito de estos puentes en distintas situaciones; el beneficio que brindan éstos a pacientes con diversos tipos de complicaciones orales, sus ventajas y desventajas; y sus diversas aplicaciones.
• PALABRAS CLAVES:
CANTILEVER / PRÓTESIS PARCIAL FIJA CANTILEVER / UNIDADES CANTILEVER / PILARES.
I.- INTRODUCCIÓN
El objetivo del presente trabajo es dar a conocer todas las consideraciones previas y posteriores que se deben tomar en cuenta al confeccionar un puente cantilever, para su aplicación clínica de manera exitosa.
Según algunos autores, como Himmel et al, los puentes Cantilever sobre un soporte periodontal adecuado tiene aplicación universal, pero se utilizan con mayor énfasis como una alternativa a las prótesis parciales removibles de extremo libre, las cuales son normalmente rechazadas por los pacientes; aunque por lo general las restauraciones protésicas para pacientes geriátricos son las prótesis parciales removibles o totales.
Los puentes cantilever
requieren de dos o más pilares. El único caso documentado que permite un solo pilar es cuando se desea reemplazar un incisivo lateral superior utilizando el canino como pilar (puente en bandera). Estas restauraciones se practican cuando el incisivo central se encuentra intacto y es estético, o cuando es imposible la colocación de un implante. También los premolares pueden ser reemplazados con este tipo de puentes, para evitar involucrar los caninos con restauraciones fijas convencionales, sin embargo se requieren 2 pilares: el primer y segundo molar en este caso.
Un puente cantilever se prefiere para el reemplazo de molares y así evitar la confección de una PPR, en estos casos la función del puente es evitar la posible extrusión de los dientes de la arcada antagonista y mejorar la estabilidad que se obtendrá cuando se va a confeccionar una PPR en dicha arcada. Sin embargo se sabe que un puente cantilever no devuelve la eficiencia masticatoria de manera superior a la PPR que desea ser evitada. También para estos casos en que se requiere reemplazar molares, son una alternativa a las prótesis fijas convencionales los implantes oseointegrados, éstos puentes se consideran una posibilidad cuando el tratamiento con implantes está contraindicada anatómica, médica, económica o psicológicamente. (1)
II.-MARCO TEORICO
II.1 DEFINICION
Los puentes cantilever, son prótesis parciales fijas con uno o más pilares en un extremo y ninguno en el otro. (1) (Ver Figura Nº1)
Figura Nº1
Foto clínica en la que se observa la rehabilitación oral en un periodonto reducido, con puente con pónticos distales en cantilever.
II.2 CRITERIOS PARA LA CONFECCION DE UN PUENTE DE
SISTEMA CANTILEVER
II.2.1 ASPECTOS PERIODONTALES:
En cuanto a los aspectos periodontales para la confección de un puente cantilever, estos se pueden enfocar de dos formas: Antes de la colocación del puente y después de la colocación del puente.
• Antes de la Colocación del Puente
Los puentes fijos, en la forma de puentes con pónticos múltiples en cantilever pueden ser usados perfectamente para rehabilitar denticiones con zonas edéntulas. Antes de iniciar un tratamiento con prótesis fija, es necesario cumplir o seguir criterios específicos. La enfermedad periodontal avanzada, si se trata, no descarta una prótesis parcial fija con múltiples pónticos en cantilever. Incluso en algunos casos, la disposición de los pónticos en cantilever puede aumentar la estabilidad de la dentición remanente. La literatura refiere que el concepto de puentes cantilevers fue descrito por primera vez por Rochette en 1973 como una técnica para ferulizar piezas antero-inferiores periodontalmente comprometidas. (9, 10) En algunos casos la movilidad dentaria en la enfermedad periodontal puede llegar a alcanzar proporciones tales, que la dentición implicada podría no soportar más las fuerzas masticatorias. En estos casos la terapia periodontal y la ferulización para estabilizar los dientes es necesaria. Sin embargo, en algunos casos no es posible eliminar completamente la movilidad dentaria y el tratamiento podría ser dado por finalizado siempre y cuando no aumente la movilidad de la prótesis parcial fija y el paciente pueda tener una buena función y se sienta cómoda con ella.
La oclusión traumática, que se expresa en un espacio periodontal ampliado, hipermovilidad de una pieza dentaria o de varias en conjunto, no se considera automáticamente una contraindicación para la confección de un puente cantilever con varios pónticos.
La higiene dental debe ser considerada el factor más importante en la durabilidad de las restauraciones protéticas. (9)
• Después de la Colocación del puente:
En cuanto a la respuesta periodontal de los pilares que soportan a los puentes cantilever, los últimos estudios muestran resultados bastante alentadores (10). Rashid et al realizó un estudio para evaluar la respuesta periodontal de 60 pacientes con un total de 84 puentes cantilever cementados con resina. En este estudió se evaluaron los siguientes factores: descementación del puente, adaptación marginal, utilizando un método modificado de Coyne y Wilson (1994); índice de placa, utilizando un método modificado de Silness y Loe (1964); índice gingival también utilizando el método modificado de Silness y Loe; profundidad al sondaje; y movilidad dentaria, utilizando el Índice de Movilidad Dentaria de Miller. En todos los factores se utilizó la pieza del lado contralateral como control.
Los resultados de este estudio demostraron que el 92% de los puentes nunca se había descementado; la adaptación marginal de los puentes se consideró como ideal en un 86% de los casos; no se detecto caries en ninguno de los márgenes de los retenedores de los puentes en este estudio; un 23% de los pilares demostraron tener movilidad dentaria de Grado I (sólo un poco mayor que la fisiológica) pero las piezas control del lado contralateral presentaron entre un 18 y 21% de la misma movilidad que los pilares por lo que se consideró que tenían el mismo nivel de salud periodontal. Se encontró inflamación gingival y profundidad al sondaje mínimas, pero estadísticamente significativa al comparar los pilares con las piezas control.
La explicación para el acumulo de placa e inflamación gingival encontrados en la piezas pilares, lo cual mostró un índice de placa superior al de las piezas control, puede ser debido simplemente a la dificultad de los pacientes para la higiene oral en la región de los pónticos.
En cuanto a la adaptación marginal de los pilares cementados con resina, sólo el 7% de los puentes presento exceso de cemento por lo cual este factor no se consideró estadísticamente significativo. Y por último se concluyó que el 93% de
los puentes fueron clínicamente exitosos durante el periodo del estudio, con una respuesta periodontal favorable. (10)
Por otro lado, según Mezzomo , la ferulización con prótesis fija que es capaz de reducir la movilidad dentaria a un nivel compatible con la comodidad y la función, (Ver Figuras 2, 3, 4) pero que no necesariamente la elimina, puede servir para reemplazar dientes perdidos, tiene la capacidad de redireccionar las fuerzas oclusales haciéndolas más favorablemente distribuidas y mejor toleradas por las estructuras periodontales. Las prótesis removibles no están indicadas como ferulización en una pérdida de soporte periodontal horizontal severa. (15)
En ésta secuencia de imágenes veremos diversos casos clínicos documentados que corroboran esta afirmación:
Figura Nº2
Radiografías a 2 años de la rehabilitación oral con múltiples puentes cantilever de un paciente con pérdida de inserción periodontal severa, en el cual la prótesis ha servido
para ferulizar las piezas afectadas.
Figura Nº3
Otro caso radiográfico, luego de 2 años de la rehabilitación oral, en que se evidencia perdida de soporte óseo y ferulización de las piezas con múltiples puentes cantilever.
Extraído de Mezzomo E. Rehabilitación Oral para el clínico. (1997)
Figura Nº4
Caso en el que se puede observar que cuando la movilidad dentaria es compatible con la función, la prótesis tiene la función de reponer dientes perdidos y además los
Extraído de Mezzomo E. Rehabilitación Oral para el clínico (1997)
II.2.2- CONSIDERACIONES OCLUSALES, BIOMECÁNICAS Y FÍSICAS Existe consenso en que es esencial el aumento de los pilares con una reducción en el número y tamaño de los pónticos.
Aunque los pilares deban tener un soporte periodontal adecuado, los investigadores han demostrado que un puente cantilever con extensiones distales, puede ser confeccionado con un mínimo soporte periodontal si la oclusión es estable y armónica. En general los puentes cantilever son más convenientes en oclusiones con el menor estrés posible, como por ejemplo en el caso de una prótesis total en el maxilar antagonista. (9)
Randow et al. realizó en un estudio en Suecia en 1986, evaluando 316 puentes cantilever confeccionados entre 1975 y 1976. En este estudió, evaluó diversas consideraciones oclusales y físicas durante un periodo de 7 años y describió múltiples fallas encontradas. Estas fueron: caries (18-31%), fallas técnicas (8-34%), enfermedad periodontal (7-12%), problemas pulpares (5-23%), estéticos (10-16), entre otros. Describió que hubo mayor número de fallas técnicas (fractura y/o pérdida de retención) en los pacientes con puentes cantilever de mayor extensión. Y así mismo relacionó estás fallas al número de pónticos de los puentes cantilever y al tiempo que tenían éstas prótesis en boca; y también a la vitalidad pulpar del pilar distal de los puentes.
Por último describió que no hay un número de fallas clínicas (como descementación) estadísticamente significativas en puentes cantilever, entre una dentición natural antagonista estable y una prótesis total antagonista, ya que ambas transmiten fuerzas funcionales altas hacia el puente. (6)
Se sabe que las fuerzas transmitidas hacia los pónticos son absorbidas por el pilar más cercano al diente a reemplazar casi en un 50%. (1)
La mecánica de los puentes cantilever requiere que el pilar más cercano al diente a reemplazar tenga un adecuado soporte periodontal ya que la mayor carga funcional se produce directamente en éste. El pilar más alejado del póntico debe ser
extremadamente retentivo para resistir la desviación vertical impartida por el póntico. (9)
II.2.3.- INDICACIONES:
• Para evitar la confección de una PPR extremo libre (1) • Cuando está contraindicada la colocación de implantes (1)
• Como ferulización de piezas con movilidad dentaria y/o con soporte periodontal reducido. (15)
• Para evitar la extrusión de piezas antagonistas.(1)
• Para aumentar la estabilidad de la dentición remanente (9) • Cuando se desea evitar desgastar estructura dentaria sana (1).
II.2.4.- CONTRAINDICACIONES:
Según Botelho (11) estas son las situaciones en las que un puente cantilever está contraindicado:
• Pilares que requieran protección de sus cúspides o con restauraciones mayores a Clase II.
• Pacientes con historia de movilidad dentaria y/o enfermedad periodontal no controlada.
• Pilares de molares endondónticamente tratados y debilitados. • Pacientes sin enfermedad periodontal pero con pobre higiene oral. • Pacientes con parafunción.
• Pacientes médica o psiquiátricamente comprometidos.
II.2.5.- VENTAJAS:
• La preparación es más conservadora.
• Los precios del laboratorio son menores. • Su confección es más rápida. (11)
II.2.6.- DESVENTAJAS:
• No es recomendable para el reemplazo de múltiples piezas. (1)
• Para planificar el tratamiento se requiere conocer específicamente la biomecánica del puente cantilever (brazo retentivo, brazo de palanca, oclusión antagonista, selección de piezas pilares, etc.) (7, 9)
• El material de confección debe ser sumamente rígido. (9)
• Como en otros tipos de prótesis, se requiere que los pacientes tengan una buena salud periodontal o control de la enfermedad antes de empezar el tratamiento. (1)
II.3.-GENERALIDADES EN LA CONFECCION DE PUENTES
CANTILEVER
II.3.1 PREPARACIÓN DENTARIA
El objetivo de la preparación de pilares para un puente cantilever, es al igual que en cualquier tipo de restauración protética, tratar de ser lo más conservadora posible, evitando que ésta sea extensa o compleja. Hay muy poca información sobre la preparación dentaria de un puente cantilever y además los estudios longitudinales sobre la preparación y la longevidad de los puentes son de tiempo muy corto (11). Sin embargo Schweikert, describe que la técnica de preparación dentaria preferida en estos casos es la de pluma o filo de cuchillo. Esta es una técnica simple que facilita la toma de la impresión definitiva. Los dientes pilares deberán ser preparados casi paralelos unos a otros para obtener suficiente retención para el puente cantilever. Los dientes tratados endodónticamente deben ser observados y utilizados con mucho cuidado como pilares distales, porque pueden estar muy debilitados. Si no se puede obtener suficiente retención, éstos no deben ser utilizados como pilares distales. (9) En un estudio realizado por Randow et al en el que se evaluó las fuerzas ejercidas sobre una pieza vital y no vital con un puente cantilever, se encontró que, las piezas no vitales tuvieron un umbral del dolor hasta dos veces mayor que el de las piezas vitales tomadas como control y también sometidas a las fuerzas oclusales de un puente cantilever. (23)
Una consideración importante es que por lo general, un segundo molar no se debe reemplazar por un póntico en cantilever. Su posición en el arco podría causar sobre el puente una acción de palanca demasiado fuerte. (9)
II.3.2 PRÓTESIS PROVISIONALES
En cuanto a las prótesis provisionales, deberá examinarse la movilidad del puente durante todas las excursiones mandibulares. Se debe ajustar la oclusión de manera que se obtenga estabilidad. Ocasionalmente todo el puente podría mostrar alguna movilidad. El puente permanente podrá ser colocado tan pronto como la movilidad deje de evidenciarse durante un periodo y no interfiera con la capacidad masticatoria del paciente. (9)
II.3.3 CEMENTACIÓN
Para la fase de cementación tradicionalmente se ha venido recomendando la utilización de fosfato de zinc, o ionómero de vidrio. Estos materiales son resistentes a la deformación plástica, lo cual es una consideración importante cuando se trata de puentes cantilevers con varios pónticos. (9)
En los primeros días de la odontología adhesiva, no se recomendaba la cementación con resinas, debido a que se habían encontrado muchas fallas clínicas. En la actualidad los puentes adheridos con resina en general se utilizan con mucha frecuencia ya que ha habido mejoras en cuanto al diseño de las restauraciones lo que por consecuencia produce mayor longevidad de éstas. Varios estudios de adhesión al esmalte de puentes convencionales y puentes cantilever están enfocados a la evaluación del nivel de adhesión de la resina a las aleaciones metálicas grabadas y a la adhesión de los cementos resinosos al esmalte grabado. Van Dalen et al en un estudio realizado, describe que la utilización de resinas para cementación de puentes cantilever es muy recomendable; y describió que la fuerza de adhesión de la resina a diversas aleaciones de puentes cantilever es generalmente de 40 MPa lo cual requeriría una fuerza 1000 N para descementarse y que la fuerza de adhesión de la resina al esmalte grabado es de 20 MPa lo cual a su vez requeriría de una fuerza de 500 N para su descementación; aunque añade que aún no se conocen completamente el mecanismo de éstas adhesiones. Por último concluye que en la actualidad la resina es el material más recomendado para cualquier tipo de cementación protética. (17). No se recomienda la utilización de los cementos de carboxilato, porque son menos resistentes a la deformación plástica, y con el tiempo podría descementarse el puente cantilever. (8)
II.4.-FACTORES NECESARIOS PARA LA LONGEVIDAD Y
ÉXITO DE UN PUENTE CANTILEVER
Muchos de los casos de fracaso en los puentes cantilever se deben a que no existen las condiciones adecuadas en la boca del paciente. Durante la etapa de diagnóstico varias fallas y faltas en la evaluación de las condiciones del paciente pueden conducir a un fracaso. Por lo tanto es importante para un adecuado diagnóstico y selección de la prótesis que se realice una exhaustiva historia clínica médica y dental, un buen examen clínico intraoral y extraoral, evaluación radiográfica completa de la boca y análisis de la oclusión con modelos articulados.
Wright et al describe que el éxito de un puente cantilever depende en gran medida de la salud periodontal del paciente, es decir si tenemos un paciente periodontalmente comprometido, debemos esperar hasta que el paciente adquiera un buen hábito de higiene oral y el compromiso periodontal cese para empezar nuestro tratamiento protético definitivo. Además de esto el o los pilares deberán tener una longitud adecuada y morfología radicular favorable. Las piezas tratadas endondónticamente deben tener una buena estabilidad radicular.
Es muy importante que la dentición antagonista a un puente cantilever sea favorable como por ejemplo en el caso de una prótesis total, ya que se busca el mínimo de fuerzas ejercidas sobre el puente. En cambio pacientes con contactos prematuros, interferencias oclusales, o hábitos parafuncionales no son ideales para una restauración con puentes cantilevers y se deben tratar con extremo cuidado.
Las fuerzas aplicadas a los pónticos son resistidas por la pieza pilar evitando movimientos de rotación e inestabilidad. Generalmente se recomienda que el puente tenga dos pilares por lo menos y que reemplace solamente a una pieza, claro que esto varía de acuerdo a la situación clínica de cada paciente.
Acerca de los conectores, que son zonas muy débiles en un puente, se recomienda que estos tengan una forma de U en vez de forma de V más filosa y que además sean suficientemente gruesos para que tengan la fuerza y rigidez necesarias que eviten cualquier tipo de deformación o fractura en esta zona, pero sin bloquear el acceso del paciente a la higiene de su puente.
Varios estudios clínicos han demostrado que generalmente se observa inflamación de la mucosa circundante al puente, y esta reacción puede ser aún más severa cuando se trata de un puente de un solo pilar, incrementando así la posibilidad de movimiento y mayor trauma de la mucosa durante la función masticatoria. Una respuesta óptima de los tejidos blandos dependerá más del diseño del póntico y de la higiene del paciente que del material del que se fabrique. La cara gingival del póntico debe tener un diseño que permita un contacto mínimo con la mucosa, evitando que este haga presión con la misma. El diseño del póntico debe proveer además un adecuado soporte para los labios, la lengua y acceso para la higiene del paciente.
Por último para el éxito de un puente cantilever se debe tener en cuenta que no se debe dar por terminado el tratamiento luego de la cementación. Un ajuste oclusal adecuado y controles periódicos, sobre todo de higiene oral son importantísimos, ya que es imposible el éxito de la restauración protésica sin la colaboración del paciente. (7)
Laurell y Falk realizaron un estudio retrospectivo en el que obtuvieron resultados alentadores. Analizando a un grupo de 34 pacientes con 36 puentes cantilever extensos encontraron que, un solo paciente presentó fractura de un pilar vital y en otro paciente se presentó la pérdida de la prótesis debido a un colapso periodontal en la fase de mantenimiento, la cual se debió a problemas psicosociales del paciente. 34 de las prótesis analizadas resultaron intactas y los pacientes no presentaron ningún problema periodontal ni complicaciones técnicas. En este estudio describieron que los pacientes en los que se presentó fracaso de los puentes presentaban una dentición antagonista natural completa. También se describen ciertos aspectos que se tomaron en cuenta y permitieron el éxito de los puentes. En cuanto a la oclusión explicaron que debían establecerse contactos en protusiva y lateralidad canina pura, y esto implicaba que las caras palatinas de los incisivos y los caninos tuvieran una forma funcional en vez de una morfología más anatómica que en algunos casos podría permitir interferencias durante los movimientos excursivos mandibulares y explicaron que la falta de contactos en protusiva de las piezas anteriores en los casos de puentes cantilevers bilaterales con extensiones distales resultaba en un incremento de las fuerzas masticatorias sobre los pónticos e incremento en la flexión sobre los pilares distales y claramente un riesgo de fractura para las piezas pilares o pérdida de retención de los pilares distales. Los movimientos de lateralidad fueron guiados al
sector anterior y caninos y evitando contacto alguno en los lados de trabajo y no trabajo sobre los pónticos de los puentes, para minimizar las fuerzas laterales y evitar la torsión y flexión lateral sobre los pilares. (8)
Erwing citó los siguientes criterios como cruciales para un puente cantilever exitoso: soporte periodontal y alveolar adecuado, tamaño y forma radicular aceptables, suficiente largo en la corona de los pilares y una relación arco-arco armoniosa. (4) Wright y Yettram concluyeron que un puente cantilever debe tener por lo menos dos pilares y no reemplazar más de una pieza dentaria. Y aunque la literatura al respecto no especifica soluciones biomecánicas para mejorar el pronóstico de un puente cantilever, se ha hecho énfasis en la necesidad de analizar las condiciones biológicas de cada paciente. (5)
Himmel (1), sugiere que el pronóstico mejorará si:
1. Las raíces de los pilares son largas y tienen un soporte óseo adecuado.
2. Las preparaciones dentarias de los pilares tiene buena longitud y paredes paralelas.
3. Si las piezas son vitales.
4. Si el número de pilares aumenta y el número de pónticos disminuye. 5. Si los retenedores son bilaterales y los pónticos son unilaterales. 6. La oclusión es armónica.
7. Las coronas son tipo Venneer.
8. Los conectores del pilar distal adyacentes al póntico son gruesos. 9. La higiene del paciente es ejemplar.
10. El material restaurador es extremadamente rígido. 11. El material de cementación tenga gran fuerza extensible.
II.5. EVALUACION DE PUENTES CANTILEVER CON
METODOS COMPUTARIZADOS DE BIOINGENIERIA
APLICADOS EN ODONTOLOGIA
Las investigaciones en bioingeniería han conseguido grandes avances actualmente, especialmente cuando se utilizan los recursos computarizados disponibles actualmente. En el área médica estas aplicaciones son infinitamente variadas, como por ejemplo en la ayuda a cirugías controladas con precisión, el mapeo de imágenes médicas identificando posibles problemas en estructuras vitales, en la evaluación de fuerzas de estructuras óseas o prótesis, análisis estadístico de procedimientos clínicos, entre otras aplicaciones. Dentro del área de la odontología, se observa una gran necesidad de recursos computarizados para el análisis y evaluación de fuerzas sobre restauraciones, que pueden ser implantes o en dientes naturales. (18)
Spiekermann et al describen los principales métodos para investigación y análisis biomecánico:
1. Análisis de Elemento Finito, que ofrece una manera de calcular la concentración y distribución de stress y deformación de los componentes de un sistema, a través de una estructura bi o tridimensional computarizada.
2. Análisis de Fotoelasticidad, que utiliza luz monocromática polarizada.
3. Mediciones de Carga “in vivo” o “in vitro” donde se obtienen datos más precisos sobre las fuerzas ejercidas sobre un sistema, a través del uso de sensores apropiados llamados extensiometros.
4. Estudio de resistencia de unión de estructuras, realizados a través de exámenes de cizallamiento, tracción y compresión. (19)
En este trabajo se revisarán los estudios de puentes cantilevers que utilizaron los métodos de Elemento Finito y Fotoelasticidad, por considerarse los más adecuados para analizar el comportamiento biomecánico de éste tipo de prótesis, y que se describen seguidamente:
II.5.1- ELEMENTO FINITO:
Como un avance de la informática, se volvió más eficiente la simulación de fenómenos físicos a través de los programas de computadora. En ciertas estructuras, algunas evoluciones son perceptibles, como en el análisis de conjuntos mecánicos bastante complejos, donde se puede evaluar la distribución de tensiones y sugerir mejorías para el análisis. (Ver figura Nº5) Uno de los métodos más conocidos de simulación numérica, utilizados en análisis de estructuras mecánicas actualmente es el Análisis de Elemento Finito. Considerada una técnica muy eficiente en la solución de problemas de ingeniería, éste método se ha vuelto indispensable en la actualidad. La diversidad de sus aplicaciones ha crecido tanto que ha resultado en un aumento de la utilización del método en otras áreas de investigación, específicamente aquellas directamente relacionadas con problemas de ingeniería.
Básicamente el Análisis de Elemento Finito, toma un problema complejo y los subdivide en varios otros (elementos de forma geométrica predeterminada) resolviendo y combinándose adecuadamente para ofrecer una solución para todo el conjunto. Su inicio se dio en la época de los años ’60, como ayuda a la industria aéreo-espacial y hoy tiene una gran gama de aplicaciones. Primero se desenvolvió en análisis bidimensionales para problemas más simples y ahora ha evolucionado para modelos tridimensionales para análisis más complejos. (Ver Figura Nº6)
Sin embargo, el Análisis de Elemento Finito no está libre de desventajas. Algunas simplificaciones o suposiciones deben ser hechas para dar solución a un posible problema. Algunas de ésas suposiciones pueden influir significativamente en los resultados: 1) Geometría de huesos o implantes a ser integrados, 2) Propiedades físicas de los materiales dentales como modulo de elasticidad, 3) Condiciones de fijación, 4) Tipo de interfase entre hueso e implantes, etc.
Para el Análisis del Elemento finito se utilizan valores aproximados encontrados en la literatura (GPa). Es común que todos los materiales involucrados sean considerados homogéneos e isotrópicos, donde las propiedades de los materiales son las mismas en todas las direcciones. En un trabajo realizado en la Universidad de Toronto, se pudo observar el comportamiento biomecánico de una prótesis mandibular a través del Análisis del Elemento Finito. Fueron estudiadas diversas variables como: grado de
curvatura de los implantes, extensión de un puente cantilever, compresión de los pilares, rigidez de una estructura o número de implantes, etc.
Se debe observar que la integración por Elementos Finitos, a pesar de ser bastante eficiente no se convierte en una solución única e independiente para el análisis de conjuntos de estructuras. Una de las etapas más importantes y difíciles se encuentra en la fase en la que se deben representar todos los detalles de una estructura o modelo a ser simulado. (18)
Figura Nº5
Ejemplo de un Análisis de Elemento Finito bidimensional en un puente cantilever
Extraído de J Oral Rehabil (1998)
En un estudio realizado por Awadalla et al en el que analizó las fuerzas verticales en un puente cantilever por medio del análisis de elemento finito de tres dimensiones pudo encontrar que las fuerzas verticales aplicadas a la pieza pilar en un puente cantilever son resistidas vertical y horizontalmente. Además, como ya han descrito otros autores, encontró que el pilar más cercano al póntico es el que recibe más del 50% de las fuerzas. Estas fuerzas que son mayormente de compresión, comprimen la raíz del pilar y el hueso circundante a ésta. También pudo encontrar, que el pilar más distal al póntico recibe fuerzas tensionales lo cual genera stress en la raíz de la pieza y en el hueso que la rodea. (20)
En otro estudio, realizado por Romeed et al utilizando el método del elemento finito, se encontró que el comportamiento mecánico de un puente convencional de tres piezas es más favorable que utilizar un puente cantilever de dos pilares, en términos de desplazamiento y máxima distribución de stress. La biomecánica de un puente cantilever de dos extensiones distales, fue más favorable que la de un puente cantilever con dos pónticos mesiales bajo las mismas condiciones de fuerzas oclusales. Y describió que el diseño de un puente cantilever de dos pilares debe seguir siendo investigado, poniendo particular atención en e diseño del conector, el margen de los pilares y la forma de cómo evitar contactos prematuros sobre el póntico del puente. (21)
Figura Nº6
Ejemplo de un análisis de puente cantilever en tres dimensiones ( X,Y,Z) con el método de Elemento Finito.
II.5.2.- FOTOELASTICIDAD:
Algunos autores intentan evaluar tensiones de manera experimental. Una de las primeras formas de evaluar esas tensiones en estructuras mecánicas complejas, fue utilizar el análisis de Fotoelasticidad. El proceso de Fotoelasticidad es bastante interesante pues permite observar la distribución de tensiones en toda una estructura permitiendo una percepción general de todas esas tensiones. En esta técnica se observan a través de franjas de diferentes colores, la localización de las tensiones dentro de un modelo experimental. Se puede inferir la cantidad de deformación resultante de una determinada fuerza haciendo una comparación con las áreas libres de tensión. (Ver Figura Nº8) Entre tanto, modelos más complejos con diferencias de densidades en la estructura de anclaje (resina fotoelástica) y otros elementos de modelos, son difíciles de obtener. Se han realizados diversas investigaciones con respecto a este análisis, como por ejemplo observar la influencia de una extensión distal de un puente cantilever sobre las tensiones existentes en los implantes, cuando los puentes son implanto-retenidos. (18)
En un estudio realizado por Wang et al, utilizando el Análisis de Fotoelasticidad, describió que la distancia mesiodistal de la superficie oclusal del póntico de un puente cantilever, es un punto clave para disminuir el stress del pilar distal. También encontró, que después de un incremento de la reabsorción del hueso alveolar de un pilar distal, el eje rotacional de ésta pieza se mueve apicalmente. Aunque muchos estudios longitudinales han demostrado que piezas periodontalmente comprometidas pueden soportar las fuerzas de un puente cantilever extenso, hizo énfasis en que el soporte periodontal de los pilares distales debe ser evaluado críticamente en el uso de puentes cantilever. (22)
II.6.- LOS PUENTES CANTILEVER VERSUS LAS PROTESIS
PARCIALES REMOVIBLES DE EXTREMO LIBRE
En el campo protésico, uno de los casos más difíciles es el constituido por las prótesis parciales removibles (PPR) con extremo libre (9).
Las Clases I y II de Kennedy son los casos denominados “extremo libre” por la ausencia del pilar posterior. (14)
Un factor negativo es que, ésta situación permite que una vez que la prótesis esté en su sitio realice, en presencia de fuerzas oclusales, un movimiento hacia los tejidos en la parte del reborde alveolar produciendo la tracción hacia distal del pilar próximo al espacio edéntulo; la base de la dentadura comprime los tejidos gingivales vecinos al pilar y por las características de movimiento de la prótesis, se produce una mayor compresión de reborde alveolar en su posición distal con la consiguiente mayor reabsorción ósea a este nivel (14). (Ver figura Nº7)
Otro factor importante en cuanto a las PPR, es el rechazo de los pacientes por temor a perder la prótesis durante la función masticatoria o fonética, lo cual les genera una situación de inseguridad y tensión y es ésta la principal razón para no rehabilitarse con una PPR. (9)
Además se presentan casos en que los pacientes tiene considerable dificultad para adaptarse a una PPR, y la capacidad para adquirir esta adaptación disminuye con la edad. (9)
Según Loza (1992) se han planteado muchas propuestas para solucionar el problema del extremo libre como el uso de rompefuerzas, rebasado funcional, distribución amplia de fuerzas, etc. (14)
Se han realizado diversos estudios comparativos en cuanto a Prótesis Parciales Removibles y puentes cantilever, en los que se observan resultados mucho más alentadores con el uso de puentes cantilever que con una PPR convencional.
Por ejemplo, Budtz-Jorgensen et al. hicieron un reporte sobre 27 pacientes tratados con prótesis totales y puentes cantilevers con extensiones distales. Todos los pacientes, incluyendo los que habían sido anteriormente tratados con prótesis parciales removibles expresaron una gran mejoría en la función masticatoria y en la
estabilidad de sus prótesis totales. Después de dos años, todos los puentes estaban intactos y los pilares asintomáticos. (2)
Budtz-Jorgensen e Isidor, compararon 27 pacientes tratados con puentes cantilevers mandibulares con extensiones distales y 26 pacientes con prótesis parciales removibles mandibulares y concluyeron que los síntomas de disfunción mandibular se agravaron en el grupo con prótesis parcial removible durante los 2 años que duró el estudio. La oclusión fue satisfactoria en un 90% en el grupo tratado con puentes cantilevers, mientras que en el grupo tratado con PPR fue de tan sólo 76%. (3)
Figura Nº7
Al actuar las fuerzas oclusales sobre un extremo libre, la base de la dentadura comprime mayormente la parte distal del reborde, produciendo mayor reabsorción ósea a este
nivel.
Figura Nº8
Ejemplo de un Análisis de Fotoelasticidad en una PPR de extremo libre.
Extraído de Seno C. Análise comparativa, pelo método dos elementos finitos bidimensional, das tensões geradas nas estruturas de suporte de prótese parcila removível de extremidade
II.7.-PUENTES CANTILEVER E IMPLANTES
II.7.1.- LOS PUENTES CANTILEVER VERSUS IMPLANTES:
En los últimos años la ciencia de los implantes ha logrado una técnica de aplicación clínica segura y predecible, usando implantes oseointegrados. No obstante, hay algunos factores anatómicos que limitan la aplicación de los implantes. La reabsorción extrema del reborde residual en distal de los caninos inferiores puede hacer casi imposible la creación de retención suficiente para un implante oseointegrado sin perjudicar o lesionar estructuras vitales. En las partes distales del maxilar superior, pueden surgir problemas similares. Aunque se podría argumentar que con los implantes oseointegrados se puede obtener estabilidad adicional para una prótesis fija con férula de arco cruzado, es necesario considerar muchos aspectos anatómicos y técnicos. (9)
Los implantes oseointegrados requieren que el odontólogo esté perfectamente familiarizado con los aspectos anatómicos y técnicos del procedimiento. Esto significa que en la mayoría de los casos, el paciente tiene que ser remitido al especialista. Según Bränemark el implante insertado requiere de un periodo de cicatrización de aproximadamente 6 meses para que se presente una remineralización y organización apropiada de los tejidos duros. En caso contrario, el implante, prematuramente cargado, será rodeado de tejido conectivo no remineralizado, que no posee la misma capacidad mecánica y biológica que un implante oseointegrado. Aunque en la actualidad existen implantes de carga inmediata. (12) (Ver Figura Nº9) Por lo general, la anatomía del área anterior de los maxilares no presenta problema para la inserción de los implantes. Sin embrago, la pérdida prematura de los dientes posteriores, puede crear una situación de reabsorción avanzada del reborde residual, en la cual es difícil o aún imposible, la colocación de los implantes. En algunos casos este proceso es acelerado por una PPR de extremo libre pobremente diseñada. En tales casos, la prótesis fija con cantilevers múltiples es considerada como una alternativa a los implantes. Tratar con implantes a estos pacientes podría generar el riesgo de una parestesia persistente, o también la penetración del seno con el peligro de sinusitis crónica.
Desde el punto de vista de la prótesis general, no existe una diferencia importante entre el tratamiento de pacientes con una prótesis fija convencional y aquellos con cantilevers múltiples. Todas las normas básicas de prótesis referentes a la relación céntrica, guía anterior, Curva de Spee, etc deben ser seguidas de manera estricta, si se quiere obtener un resultado exitoso y duradero. (9)
Figura Nº9
Implante del Sistema Bränemark.
Extraído de Bränemark P.I. Osseointegration and Autogenous Onlay Bone Grafts (2001)
II.7.2.- PUENTES CANTILEVER IMPLANTO-RETENIDOS:
Las primeras restauraciones con implantes para arcos edéntulos muchas veces implicaban también dispositivos de tipo cantilever, ya sea con estructuras de barra/clip o prótesis híbridas atornilladas o fijas/ removibles.
El principal objetivo de las prótesis implanto-retenidas son asegurar las necesidades estéticas y funcionales del paciente con un mínimo de incomodidad y pocas complicaciones posibles.
Las restricciones estéticas, pobre calidad de hueso en regiones específicas y la necesidad de un buen grosor de hueso para el injerto son consideraciones importantes a tomar en cuenta.
En general, es adecuado utilizar 2 o más pilares para el implante cuando se va a realizar un tratamiento con puentes cantilever. El alineamiento de los implantes que sean suficientemente paralelos para la inserción de prótesis múltiples ha sido siempre
un reto. Este problema ha sido controlado con una mejor comunicación entre el cirujano y el rehabilitador, técnicas de inserción predecibles, restricciones mejor evaluadas y componentes protésicos más durables.
Sin embargo, hay condiciones en las que la alineación de los implantes es complicada. Por ejemplo, alinear un implante en el sector central del maxilar superior con otro situado en el área canina; es difícil debido a la angulación del hueso. Los implantes muchas veces no están bien alineados entre sí pero con el diseño innovador de los puentes cantilever, los implantes no necesariamente necesitan ser paralelos.
Figura Nº 10
Radiografía de alta calidad (digital) luego de la colocación y oseointegración de 2 implantes no paralelos entre sí.
Extraído de Bränemark P.I. Osseointegration and Autogenous Onlay Bone Grafts (2001).
El incisivo lateral superior y los incisivos mandibulares son áreas difíciles para la colocación de un implante por su dimensión tan estrecha. Los implantes con áreas de dimensiones estrechas son utilizadas para prótesis sobre implantes individuales pero no para prótesis múltiples. Los implantes son usualmente evitados en las zonas antes mencionadas. La colocación de implantes de diámetro grueso en zonas centrales con puentes cantilever para el incisivo lateral son preferibles en la ausencia de múltiples piezas anteriores. (Ver Figura Nº11) Igualmente, un incisivo lateral puede reemplazarse con un puente cantilever implanto-retenido en la zona canina y es más adecuado con la inserción de dos implantes adyacentes.
Figura Nº11
Ejemplo de un caso con puentes cantilever implanto-retenidos en el sector anterior.
Extraído de J. Prosthet. Dent. 2000
La calidad y cantidad de hueso deseado para la inserción de un implante pueden ser frecuentemente determinadas por radiografías de alta calidad. (Ver Figura Nº10) Algunas veces una zona no muy favorable para la colocación de implantes puede solucionarse rediseñando la prótesis con la alternativa de incluir puentes cantilever con los implantes, y puede eliminarse la necesidad de colocar un implante en aquellas zonas en las que puede haber una pobre oseointegración.
En los casos de implantes perdidos por no haber logrado oseointegrase, puede evitarse la reinserción del implante perdido si se decide incluir un póntico cantilever en la zona del implante que fracasó.
Como conclusión se puede decir que los puentes cantilever implanto-retenidos son exitosos en situaciones clínicas específicas. (13)
II.8-PUENTES CANTILEVER EN PACIENTES GERIATRICOS
Diversos estudios epidemiológicos han demostrado que las piezas antero-inferiores se mantienen en boca por mayor tiempo y que los caninos son los más persistentes de todos. Sin embargo, los pacientes de edad avanzada generalmente presentan solo piezas mandibulares y son generalmente rehabilitados con prótesis totales o prótesis parciales removibles. Los dientes mandibulares remanentes sirven como piezas pilares para la PPR, que también recibe retención de la mucosa que recubre al hueso alveolar. Estudios longitudinales sobre el tema han demostrado que éstas piezas pilares pueden mantenerse saludables con una adecuada higiene oral y de la prótesis. Bajo esta premisa el único factor de riesgo en el tratamiento con PPR es la reabsorción ósea.
En pacientes con pérdida de soporte periodontal significativo, una prótesis total de sobredentadura puede ser más favorable que una PPR convencional con el objetivo de reducir el trauma en los dientes pilares. Finalmente el límite mínimo de número de piezas mandibulares necesario para un adecuado soporte oclusal para una prótesis total de sobredentadura no ha sido determinado. (16)
En un estudio realizado por Budtz-Jogersen et al se evaluó a 27 pacientes edéntulos en el maxilar superior y que tenían de 3 a 9 dientes mandibulares. Previo al tratamiento todos los pacientes recibieron tratamiento periodontal, que incluyó la eliminación quirúrgica de bolsas periodontales mayores de 5mm. El estado periodontal de los pacientes fue evaluado cada 6 meses durante los 2 años que duró este estudio. Los 27 pacientes recibieron rehabilitación oral en céntrica con prótesis total superior con oclusión balanceada y 41 PPR. 8 pacientes fueron tratados con puentes cantilever de extensión distal. 19 pacientes fueron tratados con uno o dos puentes cantilever unilaterales. El resultado de éste estudio fue que todos los pacientes rehabilitados con puentes cantilevers apreciaron el hecho de tener una prótesis fija en vez de removible y además encontraron que la función masticatoria así como la estabilidad de la prótesis total superior había mejorado después de la cementación de los puentes. Por lo tanto éste estudio demostró que los puentes cantilever con extensiones distales son una alternativa favorable a la PPR convencional en pacientes geriátricos. (16)
II.9.-FALLAS Y COMPLICACIONES
Se ha visto un gran incremento en los últimos tiempos en el uso de prótesis parciales fijas. Se tiende a pensar que las razones más importantes para esto es una mejoría en la salud oral de la población y el deseo de la mayoría de personas adultas e incluso de edad avanzada de conservar la mayor cantidad posible de sus dientes; además de los beneficios sicológicos y sociales de usar una prótesis fija en vez de una prótesis removible. Debido a que el costo de la confección de una prótesis fija con relación a una prótesis removible es mucho mayor los pacientes generalmente tienen expectativas altas sobre el pronóstico de su tratamiento. (6)
En un estudio realizado en Suecia por Randow et al en 1986 se analizaron diversas fallas técnicas y complicaciones clínicas en pacientes con puentes cantilever confeccionados entre 1974 y 1976. Un número de 281 pacientes fueron divididos en 3 grupos: el primero que fue tratado con puentes fijos convencionales, el segundo con puentes cantilevers de un solo póntico y el tercero con puentes cantilevers de dos pónticos. En este estudio se pudo observar que la complicación más frecuente fue la presencia de caries en los tres grupos y que ésta fue mucho mayor en el tercer grupo que en los dos primeros. Otra complicación que se encontró con alta frecuencia fue problemas endodónticos. En cuanto a complicaciones de tipo periodontal, la frecuencia de éstas fueron mucho mayores en el grupo que utilizaba puentes fijos convencionales y puentes cantilevers de un póntico que en el grupo de puentes cantilevers de doble póntico; y esto puede haberse debido a que los puentes cantilevers fueron inicialmente desarrollados para pacientes con poco soporte alveolar. En cuanto a las fallas técnicas encontradas se observó fracturas de los pilares, fracturas de las prótesis y fallas en la retención. En este estudió se pudo ver que el mayor número de fallas técnicas era mayor en los grupos con puentes cantilever. También demostró que hubo menor número de fallas cuando el puente presentaba menos extensión y mayor número de pilares. Por otro lado describió que, como en los casos de bruxismo, los periodos de contactos dentarios son mayores, la confección de prótesis de sistema cantilever para pacientes con parafunción debía ser evitada, ya que el aumento de stress y fatiga esta íntimamente relacionado con los casos de fracturas de los puentes. (6)
III.-CONCLUSIONES
1. Las estructuras protéticas que más tensiones reciben en el puente cantilever, son los conectores adyacentes al pilar más cercano al espacio edéntulo, por lo cual se recomienda que tengan mayor grosor.
2. El material de restauración empleado para la confección de un puente canntilever debe ser lo más rígido posible.
3. Una buena selección de los casos es fundamental para el éxito de los puentes cantilever.
4. Para la indicación de puentes cantilever es deseable un estado periodontal saludable, el cual puede tener un soporte normal o reducido.
5. Los puentes de tipo cantilever idealmente se diseñan con dos piezas de anclaje como mínimo.
6. No es muy aconsejable utilizar piezas tratadas endodónticamente como pilar de un puente cantilever, ya que existe riesgo de fractura debido a la disminución de la propiocepción.
7. La higiene oral debe ser considerada como el factor más importante para la longevidad de un puente cantilever, y de cualquier prótesis en general.
8. Los puentes cantilever implanto-retenidos son exitosos en situaciones clínicas específicas.
9. La confección de puentes cantilevers en pacientes con parafunción debe tratar de evitarse, ya que el aumento de stress y fatiga está íntimamente relacionado con los casos de fractura de los puentes.
10. Los puentes cantilever son una alternativa bastante satisfactoria a la confección de PPR de extremo libre, los cual es descrito en diversos estudios en los cuales la opinión de pacientes corrobora este hecho; por lo que se apoya su aplicación clínica.
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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